- Introdução
A síndrome antifosfolípide (SAFsíndrome antifosfolípide) é uma trombofilia adquirida, descrita inicialmente associada ao lúpus eritematoso sistêmico (LESlúpus eritematoso sistêmico), em 30% dos casos. Caracteriza-se por trombose vascular e/ou por quadro obstétrico associado com a presença de anticorpos antifosfolípides. Atualmente, admite-se que a forma mais frequente dessa síndrome é a primária, porém é geralmente subdiagnosticada, e pode estar associada com outras doenças autoimunes, principalmente o LESlúpus eritematoso sistêmico, caracterizando SAFsíndrome antifosfolípide secundária.
A apresentação clínica da SAFsíndrome antifosfolípide pode variar desde casos assintomáticos, com a presença de anticorpos antifosfolípides, passando por quadros de trombose venosa profunda (TVPtrombose venosa profunda), tromboembolismo pulmonar (TEPtromboembolismo pulmonar), abortamentos de repetição, plaquetopenia e até por quadros graves, com disfunção múltipla de órgãos (três ou mais órgãos concomitantes), o que caracteriza a SAFsíndrome antifosfolípide catastrófica.1
A manifestação mais frequente da SAFsíndrome antifosfolípide é a TVPtrombose venosa profunda, seguida de TEPtromboembolismo pulmonar. O acidente vascular encefálico (AVEacidente vascular encefálico) é a trombose arterial mais comum. A plaquetopenia é uma alteração muito frequente nesses casos. Outras manifestações da SAFsíndrome antifosfolípide são enxaqueca, mielite transversa, livedo reticular e valvopatia cardíaca. O acidente vascular cerebral (AVCacidente vascular cerebral) e o ataque isquêmico transitório são manifestações neurológicas que acarretam alta morbidade e mortalidade, sendo a artéria cerebral média a mais acometida por esses eventos. É importante salientar que 20% dos casos de presença de AVCacidente vascular cerebral em pacientes com menos de 45 anos são potencialmente associados à SAFsíndrome antifosfolípide.2
O diagnóstico laboratorial da SAFsíndrome antifosfolípide é baseado na pesquisa dos anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina imunoglobulina M [IgM] e imunoglobulina G [IgG], testes funcionais, como o anticoagulante lúpico e a presença do beta-2-glicoproteína I, IgM e IgG) com intervalo mínimo de 12 semanas.
A dosagem das anticardiolipinas e a de anti-beta-2-glicoproteína I (ambas IgG ou IgM) devem ser feitas por meio do teste de ELISA padronizado e compõem um critério laboratorial se forem detectados em títulos moderados (> 40GPL ou MPL) ou altos (> 80GPL ou MPL) em duas ou mais ocasiões com intervalo mínimo de 12 semanas.
O tratamento da SAFsíndrome antifosfolípide baseia-se nas manifestações clínicas predominantes do paciente ou em perdas gestacionais e requer anticoagulação possivelmente para o resto da vida. À presença de trombose venosa aguda, deve-se primeiramente administrar heparina não fracionada por via endovenosa (EVendovenosa) ou o tipo de baixo peso molecular por via subcutânea (SCsubcutânea). Em seguida, administra-se a varfarina.
É necessário um controle rigoroso do coagulograma com o objetivo de manter o coeficiente internacional normalizado (INRcoeficiente internacional normalizado) entre 2 e 3 no caso de trombose venosa ou o INRcoeficiente internacional normalizado entre 3 e 4 em episódios de trombo arterial ou de trombos venosos repetidos. Porém, nesses casos, deve-se dar atenção ao maior risco de sangramentos.3
Em pacientes com SAFsíndrome antifosfolípide gestacional, é necessário fazer a profilaxia com ácido acetilsalicílico (AASácido acetilsalicílico) e heparina em dose profilática até o pós-parto se não houver história pregressa de trombose. No caso de a paciente ter tido trombose, o uso de heparina em dose plena é necessário.
No puerpério, a paciente deve receber heparina de 6 a 8 horas após o parto e manter a medicação durante seis semanas. A profilaxia não é realizada caso sejam perceptíveis apenas critérios laboratoriais, na ausência de critérios clínicos para a SAFsíndrome antifosfolípide. Contudo, deve ser considerada em pacientes que apresentem anticorpos antifosfolípides e outra doença associada, como o LESlúpus eritematoso sistêmico.
Em casos de refratariedade, principalmente ocasionando envolvimento hematológico com trombocitopenia persistente ou anemia hemolítica autoimune, o uso do medicamento biológico rituximabe (anti-CD20) está indicado.1
Outras indicações para o tratamento da SAFsíndrome antifosfolípide são presença de hemorragia alveolar, úlceras de pele e disfunções cognitivas. A terapêutica utilizada na SAFsíndrome antifosfolípide catastrófica baseia-se na combinação de anticoagulantes, corticoides, imunoglobulina EVendovenosa e/ou plasmaférese. Se necessário, pode-se fazer uso do rituximabe.
Atualmente, os novos anticoagulantes orais (rivaroxabana e apixabana — medicações antifator Xa e dabigatrana, inibidores diretos da trombina) têm sido utilizados como alternativa aos anteriores por causa da sua melhor segurança, da menor quantidade de interações medicamentosas e dietéticas e do seu efeito anticoagulante previsível, não demandando monitorização constante com coagulograma, entretanto estudos mais robustos sobre o seu uso na SAFsíndrome antifosfolípide são necessários.
O propósito deste artigo é apresentar a abordagem diagnóstica e terapêutica da SAFsíndrome antifosfolípide com a sua riqueza de manifestações clínicas e possibilidades de algoritmo de tratamento clínico. Além disso, visa apresentar as principais manifestações clínicas e laboratoriais da doença, com enfoque principal no tratamento, que depende do contexto clínico e usualmente envolve anticoagulação.
Nota da Editora: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão detalhados no Suplemento constante no final deste volume.
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
- identificar as principais manifestações clínicas e laboratoriais da SAFsíndrome antifosfolípide;
- estabelecer o diagnóstico da SAFsíndrome antifosfolípide;
- propor o tratamento da SAFsíndrome antifosfolípide com base nas manifestações clínicas predominantes do paciente ou nas perdas gestacionais.
- Esquema conceitual
