Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer a síndrome HELLP como um fenótipo clínico e laboratorial da pré-eclâmpsia com sinais de gravidade;
- identificar a importância de considerar os quadros clínicos inespecíficos na síndrome HELLP, como as manifestações gástricas e a dor no hipocôndrio direito, a fim de evitar falhas no diagnóstico;
- discutir os benefícios da utilização do sulfato de magnésio nos casos de síndrome HELLP;
- agir com ponderação diante de casos de prematuridade viável em gestantes com a síndrome HELLP;
- descrever os novos tratamentos destinados a situações específicas da síndrome HELLP, considerando que as evidências a esse respeito permanecem inconsistentes.
Esquema conceitual
Introdução
Pré-eclâmpsia é uma doença sistêmica, caracterizada por intensa resposta inflamatória e lesão endotelial, cuja apresentação clínica envolve principalmente hipertensão arterial e proteinúria, que aparecem após a 20ª semana de idade gestacional (IG).1
A despeito de compor a apresentação clínica da pré-eclâmpsia, a proteinúria não figura mais como um critério obrigatório para seu diagnóstico; pode haver o comprometimento de outros órgãos-alvo, independentemente do envolvimento renal. É possível, portanto, observar comprometimento hepático a partir de elevação de enzimas, plaquetopenia decorrente da lesão endotelial disseminada ou, até mesmo, hipertensão de difícil controle em uma mulher previamente normotensa. Esses achados, isolados ou em associação, são mais do que suficientes para caracterizar uma gestante com pré-eclâmpsia, independentemente do estado relacionado à proteinúria.
Atualmente, considera-se que a pré-eclâmpsia possui diferentes fenótipos clínicos e laboratoriais, decorrentes do predomínio de determinados fatores envolvidos na fisiopatologia da doença, do momento gestacional e da intensidade das manifestações sistêmicas. A síndrome HELLP configura um desses fenótipos e se situa entre os mais graves. O acrônimo HELLP, derivado do inglês, tem o seguinte significado:2,3
- H — hemolysis (hemólise);
- EL — elevated liver (elevação de enzimas hepáticas);
- LP — low platelets (plaquetopenia).
A síndrome HELLP é uma condição caracterizada por intensa lesão endotelial, responsável por microangiopatia trombótica com hemólise, ativação do sistema de coagulação e consumo de plaquetas, comprometendo principalmente o fígado.2,3
A incidência da síndrome HELLP gira em torno de 10% dos casos de pré-eclâmpsia, sendo maior entre as pacientes com pré-eclâmpsia precoce (menos de 34 semanas de IG). Muitas vezes, o quadro de síndrome HELLP não é encontrado no primeiro momento da admissão de uma paciente com suspeita ou diagnóstico confirmado de pré-eclâmpsia, mas representa a evolução para sua deterioração clínica e/ou laboratorial.4
Como visto, o acompanhamento de pacientes com pré-eclâmpsia envolve o rastreamento do quadro de síndrome HELLP. Essa evolução pode não ser interrompida com o parto, fazendo com que a síndrome se manifeste no puerpério, principalmente nas primeiras 24 a 48 horas.4
Um quadro denominado síndrome HELLP parcial foi descrito a partir da identificação de apenas um ou dois dos parâmetros laboratoriais utilizados para diagnosticar a síndrome HELLP.5 Esse quadro constitui outro fenótipo da pré-eclâmpsia, também com potencial para desfechos adversos.
Utilizar o termo síndrome HELLP parcial de maneira intempestiva pode interferir na adequada interpretação de gravidade da pré-eclâmpsia e, principalmente, em sua estratificação de risco, levando a antecipação do parto e prematuridade, por vezes, iatrogênica. É preciso, portanto, manter o acompanhamento adequado e reavaliar esses casos de maneira seriada antes de tomar decisões pontuais, se as condições clínicas estiverem controladas.