Sustentando o coração ferido: terapia focada na compaixão e o cultivo da motivação de cuidado

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• apresentar o conceito de compaixão dentro da Terapia Focada na Compaixão (TFC);
• descrever os principais conceitos e teorias da TFC;
• revisar os quatros domínios fundamentais do funcionamento da mente dentro dessa abordagem: motivações, emoções, competências e comportamentos;
• identificar as quatro camadas do processo terapêutico na TFC e os recursos empregados em cada uma delas;
• mostrar a aplicação prática da abordagem da TFC em um caso de alto autocriticismo.

Esquema conceitual

Introdução

A coragem para lidar com o sofrimento e agir em função de aliviá-lo ou preveni-lo é essencial para transitar pela vida humana. A TFC foi desenvolvida para ajudar os pacientes na compreensão do sofrimento de forma mais compassiva, diminuindo a vergonha e o autocriticismo subjacentes e aumentando os recursos internos ao desenvolver estratégias mais efetivas e úteis para aliviar o sofrimento.

Ao utilizar técnicas de geração de pensamentos alternativos da terapia cognitiva com pacientes com altos níveis de vergonha e autocriticismo, Gilbert,¹ criador da TFC, deparou-se com o fato de que esses pacientes não se beneficiavam emocionalmente de substituir pensamentos distorcidos por pensamentos funcionais.

Ao indagar pelo tom emocional por trás desses pensamentos alternativos, Gilbert¹ constatou que a voz interna na mente dos pacientes proferia os pensamentos funcionais de forma agressiva, fria ou analítica. Uma forma de resolver essa situação foi conduzir os pacientes a praticar tons de voz gentis e tranquilizadores para permitir-lhes acessar seu efeito emocional e facilitar a reestruturação cognitiva. Dessa maneira, foi criada a TFC,² direcionada, especialmente, para pacientes com problemas crônicos e complexos de saúde mental ligados a vergonha e autocriticismo.

Neste capítulo, o leitor terá uma compreensão das teorias que embasam essa abordagem, conhecer os principais procedimentos de intervenção, bem como poderá observar como se faz uma intervenção no autocriticismo. No que tange aos aspectos teóricos, a TFC é especialmente sensível às implicações de um cérebro complicado pela evolução. Quanto aos aspectos práticos, a TFC apresenta uma intervenção terapêutica por camadas. Ademais, a TFC inclui um treino específico para desenvolver uma mente compassiva, a qual permitirá ao paciente gerir emoções difíceis e lidar com as dificuldades de vergonha e autocriticismo.

Terapia focada na compaixão: uma psicoterapia da compaixão

“A compaixão é a coragem de descer à realidade da experiência humana.”

Paul Gilbert

Viver uma vida humana não é fácil. Mesmo nascendo em condições favoráveis, de fácil acesso a alimentos, moradia, amor, educação e oportunidades para atingir os próprios objetivos, em algum momento da vida, a pessoa chegará à doença, ao envelhecimento e à morte. Perdas e lutos deixarão o coração aflito e ferido. Portanto, ter uma vida humana significa se deparar com o sofrimento.³

A tendência humana é fugir daquilo do sofrimento. A maioria dos pacientes que chegam à psicoterapia desenvolveram alguma das seguintes estratégias para evitar seu sofrimento. Alguns deles desconhecem o que causa seu sofrimento e não sabem como se ajudar (ignorância). Outros sabem o que causa seu sofrimento, porém não fazem nada a respeito disso (indiferença, “saber, mas não agir” é uma forma de insensibilidade), e outros pacientes têm o propósito de causar sofrimento (crueldade, causar dano a si mesmo ou a outros). Todas essas são estratégias pouco efetivas, porém muito usadas para lidar com o sofrimento.

Gilbert,² criador da TFC, considera que uma maneira de lidar com essas condições de resistência e rejeição ao sofrimento está associada a dois elementos fundamentais, explicados a seguir. O primeiro consiste em desenvolver uma mente consciente (mindfulness) que permita o reconhecimento do sofrimento e como o que acontece na mente pode causar as dificuldades mentais. O segundo, por sua vez, está associado à intenção genuína de compreender o que está causando o sofrimento e fazer algo para aliviá-lo, chamado de motivação compassiva. Ambos os elementos permitirão desenvolver recursos internos que ajudem a transitar pelas experiências dolorosas da vida, o que é fundamental para seres humanos.

Sendo a TFC uma psicoterapia integradora que adota o modelo biopsicossocial e evolutivo do sofrimento humano, a abordagem apresenta as seguintes características únicas:³

• psicoeducação sobre os cérebros complicados (tricky brain);
• modelo de regulação emocional com enfoque especial na afiliação e no sistema nervoso parassimpático;
• enfoque específico nas funções e formas complexas de autocriticismo e em emoções autoconscientes, destacando as distinções entre os diferentes tipos de vergonha e culpa;
• as motivações, competências e identidades centradas na compaixão como sistemas organizadores internos;
• utilização da autoidentidade como meio para organizar e desenvolver motivos e competências compassivas;
• o trabalho com medos, bloqueios e resistências à compaixão (MBRs), a sentimentos positivos e, especialmente, às emoções de afiliação.

Cabe dizer que a ciência e os processos subjacentes à TFC são consilientes, o que significa que buscam conciliar o conhecimento de disciplinas diferentes, como psicologia evolutiva e social, para entender o funcionamento humano.⁴ Mesmo utilizando muitos ensinamentos do budismo e a teoria dos arquétipos junguianos, suas raízes derivam de uma base científica na psicologia evolutiva, na neurociência da emoção e psicologia social, ligada à neurofisiologia do cuidado (dar e receber), na teoria do apego e na terapia cognitivo-comportamental (TCC).²

Dessa forma, a TFC está enraizada em uma análise evolutiva e funcional dos sistemas motivacionais sociais básicos (por exemplo, viver em grupos, formar hierarquias e níveis hierárquicos, buscar sexo e parceiros, ajudar e compartilhar com alianças e cuidar de parentes) e diferentes sistemas emocionais funcionais (por exemplo, para responder a ameaças, buscar recursos e estados de contentamento/segurança).⁵

Nesse sentido, a TFC procura favorecer o fluxo da compaixão em três direções: a compaixão para consigo mesmo (autocompaixão), a compaixão para com os outros e a compaixão recebida dos outros.⁷ Em resumo, o objetivo da TFC é ajudar os pacientes a usarem suas habilidades cognitivas para aumentar as motivações de colaboração e apoio e as emoções de contentamento e segurança. Consequentemente, a TFC procura mudar mentalidades sociais competitivas para aquelas baseadas na cooperação e no cuidado, que promovem apoio, confiança e conexão, em vez de vergonha e autocriticismo.⁵

Além disso, a TFC promove o desenvolvimento do sistema emocional de contentamento para aumentar as emoções de paz, bem-estar, segurança e calma.² Em 2022, Gilbert, em parceria com Simos, publicou um novo livro de TFC, Compassion Focused Therapy: Clinical Practice and Applications, no qual acrescenta ao objetivo central da TFC, apresentado acima, o intuito de cuidar do bem-estar e promover o florescimento de si mesmo e dos outros.⁸

Compaixão: a coragem para aliviar o sofrimento

A palavra “compaixão” provém da palavra da língua latina compati, que significa “sofrer com”. No sentido evolutivo, a compaixão evoluiu do comportamento de cuidado presente em mamíferos, o qual permitiu que a mãe estivesse mais atenta às necessidades do seu filhote, providenciando alimento, refúgio e proteção. Esse algoritmo permitiu o desenvolvimento de processos fisiológicos associados à produção de ocitocina e regulação do sistema parassimpático via nervo vago.⁹

Para Gilbert,⁵ portanto, a compaixão é entendida como um sistema motivacional enraizado no cuidado dos mamíferos. Como motivação, a compaixão foi definida em termos de um algoritmo básico de estímulo-resposta: a sensibilidade ao sofrimento (estímulo) e a motivação de aliviar ou preveni-lo (resposta).⁶ Adicionalmente, a compaixão não é uma emoção específica nem é o mesmo que “motivação de cuidado”, mas representa uma união de motivação de cuidado com uma gama de inteligências sociais complexas, recentemente evoluídas, com texturas emocionais que dependem do contexto.¹⁰

Muitas vezes a compaixão está associada erroneamente a pena ou “dó”, indulgência ou submissão. Essas condições associadas fortemente a uma condição de status ou ranking fogem da compaixão e seu sentido proposto na TFC. De fato, a compaixão expressa-se em um ambiente de interação entre iguais, onde um entende que o outro sofre da mesma forma do que ele. Em um sentido positivo, a compaixão associa-se com pró-sociabilidade, com a diferença de que a compaixão requer a presença de sofrimento, e a pró-sociabilidade está mais associada à cooperação.¹¹

São três as qualidades da compaixão segundo a TFC: a sabedoria do não julgamento, que permite o reconhecimento da complexidade da mente e de ter um cérebro humano, e que percebe que muito do que acontece no interior das pessoas não é sua culpa, senão fruto da evolução e das experiências, positivas ou negativas, que estiveram além do seu controle. A segunda qualidade é a coragem ou força interior, que está relacionada com a fortaleza interior, dando um senso de estabilidade para se enfrentar os desafios a partir de um sentido de maturidade e autoridade. Por fim, a terceira qualidade seria o compromisso com o cuidado (motivação cuidadora), a busca pelo alívio do sofrimento em uma busca pelo bem-estar e florescimento próprio e dos outros.⁸

A título de curiosidade, no início da TFC, Gilbert tinha identificado a gentileza como terceiro elemento da compaixão, mas, em seu último livro publicado com Simos, o autor fez a mudança para o compromisso compassivo, entendendo que o cultivo da compaixão implica um esforço e uma dedicação para estar sempre em função de aliviar ou prevenir o sofrimento e suas causas.⁸

Terapia focada na compaixão e evidências científicas

A seguir serão discutidos os efeitos da TFC e os mecanismos neurais relacionados à compaixão.

A terapia focada na compaixão e seus efeitos

Em sua essência, a TFC é um modelo de terapia biopsicossocial e contextual integrado e informado pela evolução.¹² Uma vez que a pesquisa em psicoterapia está organizada de duas formas — processo e resultado, a TFC procurou ser forte na pesquisa de processos antes de migrar para a investigação de efeitos, levando em conta o fato de ser uma abordagem recente. Nesse sentido, a terapia tem como alvo os processos transdiagnósticos específicos, como variabilidade da frequência cardíaca, mentalização, vergonha e autocriticismo, comportamento pró-social e mudança motivacional.⁴

Em geral, existe um corpo crescente de pesquisas que tem achado que a compaixão se associa positivamente com¹³

• felicidade;
• satisfação com a vida;
• conexão social;
• otimismo;
• curiosidade;
• sabedoria;
• enfrentamento adaptativo.

As pesquisas que avaliaram a efetividade da TFC iniciaram com revisão sistemática realizada por Leaviss e Uttley,¹⁴ relatando que a TFC produziu efeitos favoráveis em uma variedade de desfechos clínicos, como depressão, estresse, ansiedade, vergonha, comportamento submisso, principalmente para aqueles com altos níveis de autocriticismo. Os resultados também sugeriram que a TFC foi mais aceitável entre as amostras clínicas em comparação com a população geral.

Uma revisão mais recente da TFC foi publicada por Millard e colaboradores,¹⁵ que focou nos efeitos da TFC em populações clínicas. Como resultado, obteve-se que as intervenções usando a TFC melhoraram significativamente os principais resultados de autocompaixão e autoconfiança e reduziram significativamente o autocriticismo, o medo da autocompaixão e a sintomatologia clínica desde o início até o pós-intervenção. Essa revisão destaca o potencial da TFC para reduzir a sintomatologia clínica, sobretudo da depressão e, particularmente, dos transtornos alimentares.

A terapia focada na compaixão e os mecanismos neurais da compaixão

Um dos maiores desafios na TFC é ajudar os pacientes a entenderem que a psicoterapia não é apenas uma terapia da “fala”, mas que precisa abordar questões de mudanças no sistema nervoso autônomo e no cérebro com processos como neuroplasticidade. Para ajudar os pacientes a equilibrar seu sistema nervoso autônomo, desenvolver o tônus vagal⁹ ou construir novos neurocircuitos, são necessários tempo e práticas específicas.⁸

O desenvolvimento do self compassivo, associado a práticas como ritmo de respiração tranquilizador, tons de voz, expressões faciais compassivas e foco compassivo, é fundamental na TFC.

Funções da mente na terapia focada na compaixão

A TFC sustenta-se na ciência básica da mente, disso derivando que a mente desenvolve quatro principais domínios de funcionamento que são recíprocos e interativos:⁸

• as motivações ou tarefas vitais (prevenção de danos, aquisição de recursos e descanso), associadas às mentalidades sociais (cuidado, cooperação, competição, sexo);
• as emoções, que servem e orientam as motivações, criam os estados corporais para a atenção e ação e enviam e respondem a sinais sociais (sistemas de regulação emocional);
• as competências, que incluem, além das competências para a ação, competências cognitivas, como o raciocínio e a consciência da consciência;
• os comportamentos e ações corajosas, percebendo o que não ajuda e mudando para o que é útil.

Esses quatro domínios devem ser observados tanto na história do paciente quanto na experiência atual e são referências para entender sua situação. Dessa forma, constituem o foco da intervenção psicoterapêutica. Assim a terapia pode ser orientada para ajudar os pacientes a desenvolver motivações de cuidado, facilitar a compreensão da relação entre seus motivos e suas emoções, algumas úteis e outras nem tanto, desenvolver a mente compassiva e suas competências e, da mesma forma, auxiliá-los a se desenvolverem por meio de práticas comportamentais.⁸

O terapeuta TFC deve se atentar para essas quatro funções, que terão facilitadores e inibidores e que serão altamente relevantes para o bom desenvolvimento da terapia, de modo a possibilitar o crescimento, a mudança e o florescimento do paciente.⁸ A seguir, serão apresentados cada um desses domínios e suas especificidades.

Papel central das motivações e mentalidades sociais

Para se compreender o papel central das motivações e das mentalidades sociais no surgimento e na evolução dos problemas de saúde mental, deve-se levar em conta o papel da evolução na formação dos cérebros humanos, bem como o papel desempenhado pelos sistemas motivacionais sociais.

O cérebro complicado (tricky brain)

Em relação a outras abordagens terapêuticas, a TFC diferencia-se pelas ênfases na compaixão e na conceituação dos problemas humanos em termos da evolução. Há uma tentativa explícita de ajudar os pacientes a compreenderem como os cérebros humanos evoluíram para produzir motivações e emoções básicas.³

Há mais de 2 milhões de anos, os mamíferos começaram a desenvolver uma série de competências cognitivas para raciocinar, refletir, antecipar, imaginar, mentalizar e criar um sentido do self socialmente contextualizado. Essas novas competências podem causar grandes dificuldades na organização dos sistemas emocionais e motivacionais.² Nesse sentido, a TFC sugere que o cérebro humano evoluído é, portanto, potencialmente problemático devido, justamente, a seu desenho básico, podendo desencadear comportamentos destrutivos e problemas de saúde mental, o que, na TFC, é identificado com o nome de “tricky brain” (cérebro complicado).

Entretanto, também os mamíferos, em especial os humanos, desenvolveram motivações e emoções para o comportamento afiliativo, solidário e altruísta, o que pode organizar o cérebro de tal maneira que compense significativamente seus potenciais destrutivos. A TFC destaca a importância de desenvolver a capacidade das pessoas para acessar, tolerar e dirigir os motivos e as emoções afiliativas para si mesmo e para os outros e para cultivar a compaixão como um meio de organizar o “cérebro complicado” humano de forma pró-social e saudável.⁵

O conceito de cérebro triuno de MacLean¹⁷ apresentou o cérebro como constituído por três partes, como reflexo das diferentes etapas de sua evolução: cérebro réptil, responsável pelas funções básicas de sobrevivência, instintos agressivos e reprodutivos; cérebro paleomamífero, que corresponde ao sistema límbico, à emoção, à memória e ao aprendizado; cérebro neomamífero (neocórtex), associado à consciência de si mesmo, ao pensamento simbólico, à resolução de problemas e às funções superiores. Mesmo que o funcionamento do cérebro não seja tão simples assim, as contribuições de MacLean ajudaram no desenvolvimento dentro da TFC dos conceitos de cérebro “novo” (neocórtex) e cérebro “antigo” (réptil e mamífero), como têm sido nomeados nessa abordagem.

Assim, o cérebro antigo é poderoso, ao passo em que direciona a mente para desenvolver emoções básicas (como medo e raiva) e motivações arquetípicas (cuidado, competição e desejo sexual). Contudo, ele não é muito bom em distinguir fantasias de estímulos reais externos e internos. Assim, pode assemelhar-se a um “capacete” de realidade virtual, no qual as diferenças entre a realidade e a ficção não são percebidas.¹

Ajudar os pacientes a compreenderem como evoluíram as diferentes partes do cérebro, as formas como serviram aos antepassados e as maneiras como esse cérebro antigo interage com o cérebro novo pode ser algo libertador. Essa psicoeducação esclarece o “porquê” de suas emoções serem extremamente difíceis de serem reguladas, o que auxilia no processo de desculpabilizar os pacientes.

Este procedimento constitui um dos propósitos da TFC: ajudar os pacientes a deixar de se culparem pelas coisas que não puderam decidir ou escolher, como o funcionamento do cérebro, torna-se uma oportunidade para desenvolver habilidades que permitam experienciar os desafios da vida de formas mais satisfatórias e significativas. Esse “tom” terapêutico pode ser bem expresso na frase de Gilbert: “Você não tem culpa de como é sua mente, das paixões, terrores e raivas que podem fluir nela, mas você precisa assumir a responsabilidade de treiná-la para sua própria felicidade e a dos outros”.¹

Mentalidade de ranking versus mentalidade de cuidado e cooperação

Na TFC os motivos são os principais organizadores da mente, então as motivações são um aspecto-chave dessa abordagem. Os sistemas motivacionais desenvolvem competências para processar informações congruentes com os objetivos desse motivo. Assim, por exemplo, para comer, os animais têm que detectar e distinguir comida de veneno. As motivações sexuais requerem a capacidade de perceber, rastrear e processar sinais específicos que indicam oportunidades para o acasalamento. Os sistemas de apego requerem mecanismos de atenção que são sensíveis à proximidade com os outros que cuidam e sistemas fisiológicos que reagem a sinais de cuidado, como segurar, abraçar e acariciar, ou separação e ausência.⁸

Os problemas de saúde mental estão comumente ligados a diferentes sistemas motivacionais sociais e suas heurísticas de processamento. Eles podem estar ligados a excesso e/ou falta de atividade em qualquer um desses sistemas, pelo modo como eles se corregulam, se misturam e amadurecem.⁸

Além da perspectiva evolutiva, a teoria do apego constitui uma das principais bases da TFC. Essa teoria afirma que as relações com os outros podem proporcionar uma base segura, como uma plataforma que possibilite sair e explorar o mundo, assumir riscos, e um porto seguro, o qual oferece abrigo, apoio, acolhimento, ajuda e tranquilidade quando se enfrentam dificuldades.³ A TFC pretende justamente ajudar aos pacientes a experimentar e desenvolver uma base segura e um porto seguro internos.

Como já foi apontado anteriormente, ter uma vida humana significa experimentar um conjunto de emoções difíceis de manejar. Isso se torna ainda mais complicado quando há um histórico de trauma e abuso na infância. Nesses casos, as experiências sociais infantis talvez não moldem a habilidade para experimentar segurança e regular as emoções e podem configurar uma identidade baseada na inadequação e insuficiência. Desse modo, as experiências nos vínculos iniciais impactam na capacidade dos pacientes de se sentirem tranquilos e conectados uns aos outros em vez de ameaçados, nutridos e sustentados pelos outros em vez de violentados, de tratarem a si mesmos com amabilidade e carinho, e não como indesejáveis e isolados.¹

O cérebro humano é altamente evoluído para o processamento social, e esses mecanismos estão sendo cada vez mais bem compreendidos e integrados à psicoterapia.⁵ Entre os processos mais centrais que regulam a emoção e o senso de identidade estão aqueles ligados a papéis sociais como status, senso de pertencimento, afiliação e cuidado.

Emoções na terapia focada na compaixão

A seguir será discutido o papel das emoções na TFC, destacando-se os três sistemas de regulação do afeto e as emoções autoconscientes (vergonha e culpa). Será, ainda, detalhado o modelo do autocriticismo.

Os três sistemas de regulação do afeto

Orientar-se em direção a encontrar-se com o sofrimento requer uma capacidade para tolerá-lo. Assim como outras terapias, em especial a Terapia Comportamental Dialética (em inglês, Dialectical Behavior Therapy [DBT]), a TFC enfatiza a tolerância ao mal-estar e a regulação emocional.³

Desse modo, a TFC tem como base um modelo de três sistemas de regulação emocional (Figura 1), orientado pela ideia de que, por causa da evolução, foram se desenvolvendo três tarefas e motivos básicos da vida: evitar danos, lesões e perdas; adquirir recursos para sobrevivência e reprodução; descansar e digerir. As emoções apoiam essas tarefas e motivos vitais.⁸ Assim, as emoções são agrupadas em três “famílias”, da seguinte forma: o sistema de ameaças (representado pela cor vermelha), o sistema de realizações e busca de recompensas (representado pela cor azul) e o sistema de calma, afiliação e conexão (representado pela cor verde).

O primeiro, o sistema de ameaças (ou sistema vermelho), está associado às emoções de medo, raiva e nojo, as quais têm a função de identificar e responder às ameaças, procurando a proteção e a busca de segurança. Sua lógica está guiada pela premissa “é melhor prevenir do que remediar”, daí seu caráter defensivo.

A ativação do sistema de ameaça deve-se à amígdala e ao eixo hipotálamo-pituitária, os quais acionam o mecanismo de luta, fuga ou imobilização, por meio da adrenalina e do cortisol, quando aparece algum perigo. Cabe dizer que este é o sistema mais antigo e o que mais rapidamente se ativa nos seres humanos devido à premissa da sobrevivência instaurada no cérebro pela evolução, cujo propósito é manter a vida, e não necessariamente a felicidade. No caso do sistema de ameaças, tê-lo inflado indica um estado de hipervigilância, reatividade e respostas fisiológicas próprias do sistema nervoso simpático. Se ele estiver muito pequeno, isto também pode indicar um problema, pois de fato o indivíduo pode se envolver em condutas de risco para si e para os outros.¹

O segundo sistema, chamado de sistema de realizações e busca de recompensas (sistema azul), gera emoções associadas a euforia, excitação, vitalidade e entusiasmo. Sua ativação está associada à dopamina, a qual estimula os núcleos de recompensa do cérebro. Este sistema tem foco nos incentivos e recursos: querer, buscar e alcançar fazem parte dos seus propósitos. Em relação à regulação emocional, se seu tamanho for menor, isto pode trazer ao paciente falta de entusiasmo, diminuição da vitalidade, anedonia e falta de propósito para viver.¹

Um tamanho maior do círculo azul também pode ser problemático. Um esforço desmedido para atingir as metas conduz a estresse, esgotamento e pode facilmente cair no campo das adições (ao trabalho, a substâncias psicoativas ou à comida).¹

Já o terceiro sistema foi identificado com a cor verde, tendo sido chamado de sistema de calma, afiliação e conexão. As emoções associadas a este sistema são a segurança, a sensação de conexão e a tranquilidade. Na sua fisiologia, está associado ao sistema nervoso parassimpático, o qual regula as respostas de luta e fuga do simpático e tem relação com o tônus do nervo vago. Este nervo conecta o coração com o tronco cerebral e ajuda na regulação da ansiedade diante de situações de risco para oferecer cuidado e carinho. Expressa-se através da ação da ocitocina, da progesterona e de outros neurotransmissores ligados a apegos afiliativos.¹

Uma emoção que representa um desafio na sua categorização dentro dos três sistemas de regulação do afeto é a tristeza. Ela pode estar associada à ameaça, no sentido de que geralmente se associa a experiências de perda e desilusão. Entretanto, seu perfil psicológico e fisiológico é diferente da ira ou do medo, emoções de ameaça, as quais geram maior tensão. Em contraste, a tristeza implica tipicamente baixos níveis de ativação, particularmente do sistema azul (desativação do sistema de realizações e busca de recompensas). No caso da tristeza, o sistema verde também pode estar menos acessível, de tal modo que isso pode levar ao isolamento. Pacientes com tristeza relacionadas à depressão maior talvez possuam uma maior ativação do sistema vermelho, dado que a depressão pode implicar ansiedade significativa por perdas que ameaçam a forma de viver.³

Entre os três sistemas de regulação ocorrem interações. Dessa forma, é possível encontrar pacientes que desenvolvem uma ativação do sistema de realizações e busca de recompensas por meio de uma ativação do sistema de ameaças. Nesses casos, apresentam-se altos níveis de vergonha e autocriticismo. O que está por trás dessa estratégia é uma motivação para alcançar as metas a partir de uma evitação do fracasso, do medo de falhar ou de se sentir inferior, baseando-se na mentalidade social competitiva. Parte do trabalho em TFC é ajudar os pacientes a ativarem o sistema azul com base no sistema verde, alterando as motivações competitivas em direção a motivações compassivas.

Emoções autoconscientes: vergonha e culpa

Dentro da TFC, a vergonha pode ser entendida como a sensação de ser inadequado, rejeitado, um agente social indesejável. Dentro da abordagem, distinguem-se dois tipos de vergonha: a vergonha interna e a vergonha externa. A vergonha externa está associada à experiência de si mesmo como existindo negativamente na mente dos outros, mentalizando que os outros veem a si mesmo como inferior, inadequado, repugnante e inútil e que podem rejeitar, excluir ou mesmo atacar o self.¹⁹

A reação emocional da pessoa com tais percepções pode ser de medo e/ou de raiva, levando a estratégias submissas ou agressivas em relação a quem o faz se sentir envergonhado. Por essa razão, o comportamento é orientado a tentar influenciar positivamente a mente do outro tentando gerar uma imagem boa do self, por exemplo, apaziguando ou exibindo qualidades desejáveis para evitar rejeição ou conflito.¹⁹

Já a vergonha interna pode ser vista como uma resposta defensiva internalizante à vergonha externa, na qual o indivíduo pode começar a se identificar com a mente do outro e se envolver em autoavaliações e sentimentos negativos, vendo a si mesmo da mesma forma que os outros (como imperfeito, inferior, indesejado e nojento). Vale a pena ressaltar que o autocriticismo talvez seja um dos produtos de vergonha interna após episódios de vergonha externa na infância e adolescência, como bullying, por exemplo.¹⁹

No conjunto das emoções autoconscientes, a TFC distingue a vergonha, a humilhação e a culpa. As duas primeiras estão muito associadas ao self e à defesa dele. Por sua vez, a culpa tem mais relação com a própria conduta e com a consciência do dano e sua reparação.⁸

As mentalidades que acompanham cada uma dessas emoções têm propósitos diferentes. Assim, no caso da vergonha, a atenção é dirigida internamente a rechaçar o self, com pensamentos de julgamentos negativos sobre a totalidade do self, sentimentos de ansiedade, paralisia, confusão, raiva contra si mesmo e comportamentos submissos.¹

Na humilhação, a atenção é direcionada externamente e se concentra na ameaça ou dano ao self infligido pelos outros. Os pensamentos estão centrados na injustiça com sentimentos de raiva, desejo de vingança e comportamentos de desprezo pelo outro.¹

A culpa, por sua vez, direciona a atenção externamente ao dano causado, com empatia para com o outro. Por fim, a culpa caracteriza-se por dirigir a atenção externamente, focando no dano feito aos outros com empatia, acompanhada de sentimentos de pesar, remorso e tristeza, unidos a comportamentos de busca por reparação do dano.¹

Modelo do autocriticismo

O autocriticismo é uma característica central em muitos problemas de saúde mental, associado a sintomas depressivos, psicóticos, ansiedade social, transtornos alimentares e de personalidade.²⁰ Em função disso, é considerado um fator transdiagnóstico subjacente a várias psicopatologias. A TFC propõe um modelo do desenvolvimento do autocriticismo baseado em uma perspectiva cognitivo-evolutiva. Gilbert⁵ considera o autocriticismo como um fenômeno localizado dentro da mentalidade social competitiva, baseado em uma relação de dominação e subordinação entre duas partes do self. A parte dominante julga, critica e ataca de forma hostil e intolerante a parte submissa, que se sente inferior e derrotada.

É relevante destacar o elemento emocional que acompanha o autocriticismo quanto às suas formas e funções. Gilbert¹ identificou três formas de autocriticismo. A primeira forma concentra-se nos sentimentos de inadequação, associados a decepção e inadequação, denominada de self inadequado. A segunda forma, que se relaciona com experimentar ódio direcionado para o próprio self, caracterizada por sensação de nojo, rejeição e raiva de si e pelo desejo hostil de destruir o próprio self, é chamada de self odiado, estando altamente associado a populações clínicas. Uma terceira forma foi adicionada por Gilbert¹⁹ em um livro mais recente de TFC e é chamada de self silenciado, que alerta sobre os potenciais riscos de sair de uma posição inferior e visa manter o self em uma postura subjugada em relação aos outros.

Além das três formas de autocriticismo, a TFC identifica três funções. Uma é a de autocorreção, na qual a pessoa se engaja em um comportamento de autocriticismo com o objetivo de direcionar suas ações da maneira que acha certa, por exemplo, cumprir as responsabilidades e impedir que cometa erros. A segunda função, associada à autopunição, própria do self odiado, caracteriza-se por um desejo de destruição e vingança, conduzindo a ações de autoagressão, por exemplo, autolesões. A terceira função é a de autoinibição, voltada para manter o self subordinado e impedir tentativas de se promover.¹⁹

No estudo de caso deste texto, o leitor poderá contemplar esses passos na prática clínica da TFC. A TFC ocupa-se de apresentar aos pacientes um caminho mais compassivo, que oferece uma via diferente para reparar os próprios erros e inadequações, com base em uma perspectiva de autocorreção compassiva, centrada no desejo de ser o melhor que se pode ser e trazendo um olhar construtivo sobre as próprias capacidades presentes. Dessa forma, são reconhecidos e validados os retrocessos, e mostra-se uma direção positiva de crescimento e evolução, totalmente oposta ao autocriticismo destrutivo.¹

Competências de engajamento e de ação: treino da mente compassiva

O corpo de procedimentos e intervenções da TFC distingue a abordagem internamente entre os aspectos terapêuticos e o treino da mente compassiva (TMC). Os aspectos terapêuticos seriam o desenvolvimento do vínculo terapêutico, a formulação de caso, a psicoeducação e o contrato terapêutico para definir os objetivos, as tarefas e as metas terapêuticas. Já o TMC envolve procedimentos específicos para treinar a mente compassiva, como²¹

• trabalho corporal;
• respiração;
• postura;
• expressão facial;
• tom de voz;
• uso de visualizações;
• habilidades ou competências psicofisiológicas;
• comportamentos;
• desenvolvimento da sabedoria;
• coragem para se relacionar com o que é temido;
• compromisso com as tarefas que requerem ser enfrentadas para avançar na vida.

A motivação para a compaixão pode, portanto, dar origem a um sentido de identidade, um self que alguém tenta tornar-se e pelo qual queira viver. Trata-se de uma parte do self que se converte em uma base segura, que oferece coragem, apoio e validação, e um porto seguro, que favorece o vínculo seguro, a regulação do afeto e o aterramento do paciente. Este self compassivo estaria ligado a uma vida consciente de tal maneira que se tentasse ser útil e não prejudicial e, assim, se regulassem outros motivos concorrentes dentro de si mesmo.⁵ Para conseguir isso, pode-se praticar o desenvolvimento da mente compassiva.

Desenvolver uma mente compassiva por meio do TMC envolve consolidar 12 competências para se atingir a melhor versão do paciente. As competências de engajamento são direcionadas a desenvolver a coragem de entrar em contato com o sofrimento e envolvem²¹

• a sensibilidade às necessidades e aos sentimentos próprios e dos outros;
• o cuidado com o bem-estar, que envolve a motivação para o cuidado com a intenção de aliviar o sofrimento e facilitar o florescimento;
• o não julgamento, que implica não criticar, envergonhar, condenar ou rejeitar;
• a simpatia, que envolve se sentir emocionalmente tocado pelo sofrimento do outro;
• a empatia, que diz respeito a sentir afeto semelhante ao do outro e a utilizar as capacidades cognitivas para imaginar as reações alheias;
• a tolerância ao sofrimento, associada a ser capaz de sustentar, conter e estar com o sofrimento e com suas emoções difíceis ao invés de evitá-los ou rejeitá-los.

Por sua vez, as competências de ação (Figura 2) estão relacionadas aos recursos necessários para aliviar e prevenir o sofrimento. Estas competências implicam aprender²¹

• a prestar atenção compassivamente;
• a cultivar emoções pró-sociais e se relacionar compassivamente com emoções protetivas e defensivas;
• a desenvolver comportamentos compassivos, não somente como ações, mas também em relação ao corpo, que incluem as expressões faciais, a postura e a fala;
• a usar o imaginário mental em uma direção compassiva, com imagens de lugar seguro e uma figura compassiva ideal;
• sensações compassivas, como sorrir levemente, ter um ritmo de respiração tranquilizador, tocar ou abraçar intencionalmente e de maneira especial;
• pensar compassivamente, desenvolvendo o raciocínio compassivo, que permite ao paciente ter uma perspectiva, mais sábia e compassiva, de suas dificuldades.

Um dos procedimentos terapêuticos mais importantes, mas também mais complexos, é integrar a TFC com o TMC. Alguns pacientes precisam de apoio terapêutico considerável e uma introdução suave ao TMC, enquanto outros podem participar no processo terapêutico sem fazer muito TMC e vice-versa. Uma dificuldade comum é quando o TMC não se integra à terapia, mas fica como algo extra ou “adicionado” à terapia. O relevante aqui é que, quando se tem clareza sobre o processo terapêutico, o conteúdo pode variar em relação ao que seja útil e necessário para o paciente.²¹

Um elemento essencial é o uso do corpo para apoiar a mente, por isso a relevância do trabalho com o corpo e seus estados fisiológicos. Dessa forma, uma atividade excessiva do sistema autônomo simpático pode não permitir que se executem os algoritmos próprios da mentalidade social de cuidado, associados ao sistema nervoso parassimpático. Por esse motivo, ensinam-se as práticas corporais que pretendem estimular este sistema, entre as quais estão²¹

• postura;
• aterramento;
• ritmo de respiração tranquilizador;
• expressões faciais;
• tom de voz.

Todas elas se orientam a criar a base fisiológica na qual possa se desenvolver a mente compassiva.²¹

Da mesma forma, é usada a mente para apoiar o corpo, através de práticas como as imagens mentais da cor compassiva e do lugar seguro, o trabalho com memórias compassivas e a compreensão das competências de engajamento e ação do self compassivo e suas qualidades (força, sabedoria e compromisso), além da mudança de padrão de ativação corpo-mente.²¹

Comportamentos

O quarto domínio básico do funcionamento da mente para que o clínico em TFC avalie o paciente seria o comportamento. Na TFC, os comportamentos são entendidos como saídas de um sistema. Gilbert⁸ afirma que os sistemas motores que regulam, capacitam e impulsionam o movimento têm implicações importantes para os estados mentais.

Dependendo das situações do contexto e da forma como estão texturizadas emocionalmente, há repercussões para sistemas motores, que podem ficar orientados à inibição, desmobilização ou ativação. A desmobilização, por exemplo, pode surgir ao se experimentar segurança. Ela pode ser gerada pela experiência de quietude, calma e abertura associada a práticas meditativas. Contudo, o sistema motor pode ser também ativado quando se experimentam sentimentos de conexão, surgindo vontade de se movimentar, dançar, sair, pular, festejar ou fazer sexo.

O sistema motor é sensível à neuroquímica cerebral ou farmacológica. No caso da dopamina, por exemplo, ela induz estados de ativação motora, da mesma forma como fazem alguns medicamentos. Já no caso da depressão e do desamparo aprendido, por exemplo, o output no sistema motor é de desligamento e inibição da ameaça associada à sensação de incapacidade de se movimentar, que é diferente da desmobilização que acontece frente a estados de prazer. Em relação à ameaça, pode existir também a ativação do sistema motor, que serve como recurso para aliviar o estresse, luta ou fuga ou comportamento submisso.⁸

Tudo isso mostra a relevância de avaliar o movimento na situação em que o paciente chega à terapia. Mais uma vez, as funções da mente apresentam-se como interligadas, de tal modo que as emoções, as motivações e as competências podem influenciar o comportamento, neste caso, os sistemas motores. Daí a atenção que deve dar o terapeuta ao grau em que o paciente sente que pode agir ou não.

A terapia focada na compaixão e sua proposta de modelo terapêutico por camadas

A TFC é entendida por Kolts³ como um conjunto de processos e práticas em camadas que interagem e se fortalecem entre si. Seu objetivo é ajudar os pacientes a, de um lado, estabelecerem e desenvolverem compaixão por si mesmos e pelos outros e, de outro, a cultivarem um repertório de capacidades compassivas para ir ao encontro do sofrimento com coragem.

No início do processo, muitos pacientes que chegarão à terapia terão a vergonha e o autocriticismo profundamente arraigados, dadas suas experiências de vida, permeadas por ameaças, indiferença, abuso e ambivalência. As primeiras aproximações à compaixão podem gerar desconfiança, resistência e rechaço, como já foi falado anteriormente (MBRs). Contudo, assim como os sábios jardineiros, as primeiras camadas da TFC estão desenhadas para preparar o solo, de modo que, quando se semeiam as sementes da compaixão, estas caiam em terreno fértil para florescer.³

A seguir, será visto como se desenvolvem essas camadas, que não são necessariamente lineares, assim como os princípios fundamentais da TFC que elas envolvem.

Primeira camada: relação terapêutica

A primeira camada é aquela na qual ocorre a consolidação do vínculo terapêutico. Nesta fase é importante que o terapeuta cultive o self compassivo, e ele deve estar atento ao surgimento dos MBRs.

Consolidação do vínculo terapêutico (reparentalização)

Esta primeira camada possibilita fazer a “viagem terapêutica”. Consolidar o vínculo terapeuta–paciente é fundamental, pois sem vínculo a viagem não será possível. A relação terapêutica tem um papel fundamental na TFC, possuindo uma atenção especial às micro-habilidades pessoais do terapeuta que facilitem, entre outras,⁸

• a confiança;
• a investigação e os novos aprendizados por meio de perguntas abertas, capacidades de parafrasear, resumir, refletir;
• a construção de alianças;
• o uso do silêncio;
• a comunicação verbal;
• a capacidade de validação;
• o ritmo da terapia;
• a mindfulness do terapeuta.

Essas micro-habilidades são essenciais para gerar um contexto emocional favorável para o paciente, de tal forma que possa experimentar e internalizar o terapeuta de modo compassivo junto a ele.¹

A relação terapêutica é um relacionamento cocriado, dinâmico, mutável e recíproco, no qual o terapeuta é chamado a desempenhar múltiplas funções tanto na construção de alianças quanto no treinamento específico, como é o caso do TMC. A capacidade de estar compassivamente conectado com as emoções reais do paciente e sensível às motivações por trás delas é fundamental para o terapeuta. Dessa forma, cultivar uma mente compassiva molda a própria relação terapêutica, fornecendo um meio para experiências emocionais positivas que contribuem para a mudança.

Esta primeira fase da TFC desenvolve-se ao longo do processo, mas a consolidação do vínculo terapêutico no início é fundamental para avançar para a seguinte camada. Ao longo do processo, o terapeuta utiliza diferentes ferramentas para ajudar o paciente a desenvolver uma versão mais compassiva de si mesmo. Algumas delas são, entre outras,⁸

• os diálogos socráticos;
• a descoberta guiada;
• a análise funcional;
• a reestruturação;
• o desenvolvimento de tolerância emocional;
• a consciência de maturação;
• as conexões empáticas;
• a exposição a experimentos comportamentais.

O cultivo do self compassivo do terapeuta e suas implicações na criação do vínculo seguro com o paciente

Muitas vezes o terapeuta pode se converter na primeira figura compassiva para os pacientes. Portanto, a forma de falar, pensar e olhar na terapia transmite implicitamente maneiras de estar no mundo, inclusive de se relacionar consigo mesmo. É possível afirmar que o paciente, de forma não consciente, vai à terapia em busca de um vínculo seguro no qual poderá aprender e adquirir as habilidades de um self compassivo como eixo organizador para sua vida. Isso está presente em todos os tipos de terapia, porém, particularmente na TFC, tem-se a vantagem de haver consciência desse processo e, portanto, de tomar responsabilidade por ele.

Ao se reconhecer o que está acontecendo no nível implícito dessa aliança terapêutica no tratamento do paciente, aumenta-se a motivação do terapeuta de oferecer essa modelagem compassiva. Assim, o cultivo do self compassivo do terapeuta traz um benefício adicional, no sentido de que, ao desenvolver a sua mente compassiva, o terapeuta pode não só oferecer um modelo de compaixão para o paciente, mas também ter ferramentas concretas de autocuidado consigo mesmo.

Cabe agregar que a gentileza do terapeuta pode ativar o sistema de apego do paciente, o que talvez ative lembranças ligadas a sentimentos de negligência ou solidão, maus-tratos passivos, ou a experiências de abuso e vergonha, maus-tratos ativos. Esse processo pode gerar a ativação de defesas aprendidas e atuais, que talvez gerem no paciente uma resposta de luta, fuga ou inclusive de congelamento ou desfalecimento. A consciência disso ajuda o terapeuta a ver quanto o paciente pode tolerar e progredir gradualmente.⁸

Medos, bloqueios e resistências à compaixão

Em relação aos fluxos da compaixão (self para o self, self para os outros, dos outros para o self), os MBRs podem surgir em qualquer sentido.²⁶ Na metanálise de Kirby e colaboradores,²³ foram identificadas associações mais fortes entre os medos da autocompaixão e de receber compaixão com os fatores de saúde mental de vergonha, autocriticismo e depressão. Nesse sentido, os medos da autocompaixão e de receber compaixão pelos outros tendem a ter um impacto maior na saúde mental e estão mais presentes nas populações clínicas do que nas não clínicas.

Lamentavelmente, alguns pacientes aprenderam a associar a conexão interpessoal com ameaça mais do que segurança. Devido a traumas, abusos, apegos inseguros ou outras experiências dolorosas de indiferença e descuido, que geram uma aprendizagem errada de que o cuidado em qualquer fluxo é perigoso e ameaçador, os pacientes aprendem a evitar, rejeitar ou resistir à compaixão, ou são levados ao sentimento de que não são merecedores de compaixão.³ Paradoxalmente, o paciente pode querer construir conexões e se sentir seguro, porém talvez existam experiências implícitas dolorosas que o levam a se sentir ameaçado em relação a se conectar realmente.

É assaz importante que os terapeutas estejam conscientes e qualificados para trabalhar com os MBRs. No estudo feito por Steindl e colaboradores,²⁵ terapeutas de TFC experientes indicam que compreender e desenvergonhar os MBRs dos pacientes é fundamental para o sucesso da terapia.

Segunda camada: compreensão compassiva

A segunda camada corresponde à compreensão compassiva, tanto a geral quanto a particular.

Compreensão compassiva geral: o cérebro evoluído

Esta segunda camada corresponde à psicoeducação dentro da TFC, orientada à desculpabilização e ao desenvergonhamento do sofrimento, que se centra na compreensão das consequências de se ter um cérebro complicado pela evolução (tricky brain) e um sentido de self que é produto de uma construção social não escolhida.¹ Dessa forma, o paciente compreende porque grande parte do que acontece em sua mente não é culpa sua. Ao reduzir a vergonha e a culpa, os pacientes podem desenvolver um novo enfoque direcionado por motivações compassivas de cuidado e ajuda para assumir a responsabilidade consciente pela mudança. Assim, o paciente é levado a começar a escolher e cultivar diferentes “versões” de si mesmo, dando relevância à autoidentificação com o eu compassivo.

Compreensão compassiva particular: a formulação de caso

Após a compreensão do macrofuncionamento complexo da mente devido aos processos evolutivos, a terapia avança no sentido de um entendimento da microrrealidade particular do paciente por meio da formulação de caso, um processo individualizado que procura compreender a natureza, as origens e os fatores de manutenção e alívio das dificuldades do paciente.¹ Em consequência, a formulação de caso possibilita aos pacientes adquirir uma visão de como as experiências vitais da infância criaram suas estratégias de enfrentamento baseadas muitas vezes na ameaça. Dessa forma, o paciente reconhece como se foram configurando os sistemas de regulação emocional e como aprendeu a sobreviver aos medos centrais (internos e externos).²²

Essa coconstrução de caso feita por terapeuta e paciente conjuntamente, inserida em uma relação de vínculo seguro, permite ao paciente desenvolver uma narrativa coerente de suas dificuldades. Parte do sofrimento humano está vinculada à desorganização, a não poder gerar um relato que faça sentido. A formulação de caso converte-se em um exercício muito revelador, que permite a compreensão dos problemas em termos de uma mente que tem sido orientada a estratégias de vida segundo a lógica de “vale mais a pena prevenir do que remediar” e “segurança em primeiro lugar”, gerando um sentido de self texturizado por tais experiências. Essa compreensão possibilita ao paciente empatizar compassivamente e validar suas dores e sofrimentos.

Terceira camada: cultivo da atenção consciente e compassiva

Na abordagem por camadas, a terceira corresponde a dar-se conta com consciência (mindful awareness). Nas últimas décadas, a atenção plena tem se convertido em uma das práticas mais utilizadas e estudadas na psicoterapia contemporânea, particularmente nas terapias cognitivo-comportamentais de terceira geração, por exemplo DBT, Terapia de Aceitação e Compromisso (em inglês, acceptance and commitment therapy [ACT]), Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (em inglês, mindfulness-based cognitive therapy [MBCT]).²⁶

O treinamento da atenção plena pode ajudar o paciente a ter maior consciência e controle sobre sua atenção, ajudando a dirigi-la de maneira mais útil. Pode também favorecer que o paciente desenvolva habilidades para notar os movimentos da mente, especialmente no sentido de perceber mais rapidamente quando surgem pensamentos e sentimentos inúteis. Melhorando a qualidade da observação da consciência, é possível evitar que o paciente fique preso e fusionado com suas experiências, deixando de se identificar com elas.

O processo terapêutico segue nesta camada com o propósito de cultivar e construir uma mente consciente, no qual se vai trabalhando com as emoções afiliativas e aprendendo a praticar a ativação parassimpática, por exemplo através da imaginação e das práticas, como o ritmo de respiração tranquilizador. Nesta camada, desenvolvem-se os recursos de regulação e autocuidado.³

Quarta camada: compromisso com a compaixão

Na quarta camada, o compromisso com a compaixão é construído por meio das práticas compassivas.

Práticas compassivas

Na quarta camada, constrói-se a capacidade compassiva em torno do sentido de identidade, o self compassivo, com práticas comportamentais que permitam a adoção de uma perspectiva compassiva em todas as esferas da vida cotidiana do paciente, na família, no trabalho, nos relacionamentos afetivos. Aos poucos, cria-se essa identidade, partindo-se do reconhecimento de como falaria e agiria consigo mesmo e com os outros, delineando as características do self compassivo.

O questionamento que direciona esse processo de configuração do self compassivo está mediado pela pergunta: “o que pode auxiliar?”, trazendo uma perspectiva mais construtiva à experiência. Uma pergunta-chave para o paciente durante a exploração de suas dificuldades seria: “o que diria para você, seu self compassivo, nesta situação?”. Assim, o paciente depara-se com um processo terapêutico que vai levá-lo a se aproximar, reconhecer e validar seu sofrimento e a desenvolver a coragem e a força para enfrentá-lo.

Exercícios compassivos

Neste momento da terapia, pretende-se ajudar os pacientes a desenvolverem a motivação para passar do autocriticismo e da vergonha para uma motivação compassiva que possibilite trabalhar com os desafios da vida. Um dos exercícios que se destacam é o exercício dos self múltiplos. Nele, os pacientes são guiados por uma exploração da forma como os múltiplos afetos, motivos, pensamentos formam suas experiências.

O objetivo deste exercício é aumentar a consciência e a exposição a emoções desafiadoras, o reconhecimento das diferentes perspectivas emocionais que organizam o corpo e a mente, desenvolver e expressar compaixão pelos diferentes estados emocionais, desenvolver tolerância e confiança com os aspectos mais evitados do self para que se integrem em uma imagem positiva.³

Diferenças entre terapia focada na compaixão e terapias cognitivo-comportamentais de terceira geração

Em alguns meios acadêmicos e profissionais, a TFC tem sido considerada uma intervenção de terceira geração da TCC.²⁷ Esse termo refere-se às adaptações e inovações teóricas e práticas dentro do contexto da TCC que surgiram como avanços após a primeira onda de terapia comportamental clássica, dedicada a mudar comportamentos publicamente observáveis, e a segunda onda da terapia cognitiva beckiana, focada na mudança do conteúdo dos pensamentos.

Apesar disso, Gilbert,⁶ o proponente da TFC, não a considera como uma TCC de terceira geração, em função da grande diversidade de influências teóricas que compõem essa abordagem, como a psicologia evolucionista e a teoria junguiana. Essas bases não são identificadas em outras terapias de terceira onda, como a ACT e Terapia do Esquema (TE).

Nesse sentido, serão apresentadas algumas diferenças relevantes entre a TFC e as duas propostas terapêuticas mencionadas anteriormente. A seguir, serão introduzidas brevemente essas abordagens com o objetivo de expor suas características distintivas.

A ACT está baseada em uma teoria que se originou dentro do comportamentalismo, denominada teoria das molduras relacionais, e tem como objetivo desenvolver a flexibilidade psicológica, que envolve uma postura de abertura para uma variedade de experiências encobertas, inclusive desconfortáveis, para se viver uma vida baseada em valores.²⁷ Em vez de propor a mudança no conteúdo dos eventos internos, como pensamentos, a ACT se propõe a mudar a relação do indivíduo com eles. Em vez de dar razão aos pensamentos como verdades absolutas, analisá-los, julgá-los ou tentar suprimi-los, estimula-se a aceitação desses pensamentos no contexto de uma postura de observador, reduzindo a “fusão” entre os eventos encobertos e eventos publicamente observáveis.

Embora a TFC esteja alinhada com a ACT no sentido de não reforçar estratégias de evitação ou luta contra os eventos internos, no caso do autocriticismo, a TFC é explícita em não tratar o diálogo interno hostil apenas como um fluxo de pensamentos para se aceitar de uma forma distanciada. Mais especificamente, por entender que o cérebro gerado pela evolução pode ser afetado pelo mundo interno assim como os eventos externos, na TFC, o autocriticismo é visto como uma espécie de bullying interno, sendo importante se engajar com esse processo e seu conteúdo por meio da compaixão.⁸

Nesse sentido, além de possuírem bases teóricas distintas, ACT e TFC diferem, pois a TFC não adota uma postura apenas de aceitação dos eventos encobertos e admite a possibilidade de mudança de seu conteúdo por meio do raciocínio compassivo, ou seja, por meio da geração de pensamentos alternativos a partir da tomada de perspectiva compassiva.

Já a TE foi criada por Young e colaboradores²⁸ no contexto da prática da terapia cognitiva beckiana com pacientes chamados de “caracterológicos”, ou seja, com dificuldades psicológicas de longo prazo mais associadas a traços de personalidade. Nesse sentido, foram integradas técnicas vivenciais da Gestalt-terapia e de abordagens psicodinâmicas, como o trabalho com imagens e o diálogo da cadeira, à prática da TCC clássica. Além disso, foram introduzidas outras bases, como a teoria do apego, novos conceitos, como os esquemas iniciais desadaptativos e o funcionamento com base em modos, e uma teoria de mudança baseada na relação terapêutica, envolvendo uma reparentalização limitada do paciente.

Embora TFC e TE compartilhem o surgimento dentro do contexto da terapia cognitiva e a base da teoria do apego, há diferenças nos objetivos e nos procedimentos de intervenção. Enquanto a TE busca desenvolver um adulto saudável, a TFC busca desenvolver o self compassivo, ambos com características semelhantes, mas com definições e focos distintos. Ademais, há diferença na condução dos procedimentos terapêuticos. Para lidar com o autocriticismo, por exemplo, a TE propõe uma postura mais confrontativa, ao passo que a TFC adota a compaixão pelos medos por trás do self crítico, isto é, o receio da ocorrência de desfechos negativos, não excluindo a possibilidade de adotar uma postura assertiva em relação a ele, mas desaconselhando enfrentamentos.

Outras intervenções não psicoterapêuticas baseadas na compaixão

Embora tenha se destacado como intervenção, a TFC não é a única proposta que visa a aumentar os níveis de compaixão. Diferentemente, porém, de outras intervenções, a TFC é uma proposta de psicoterapia com esse objetivo, sendo indicada para populações clínicas com altos níveis de autocriticismo e vergonha. Fazer diferenciações entre esses programas é fundamental, pois, embora possuam o nome “compaixão” em seus nomes, as definições, os métodos e as estruturas desses programas diferem significativamente.

Kirby²⁹ realizou uma comparação de intervenções baseadas em compaixão, buscando detectar a natureza dos programas e sua base de evidências para apontar semelhanças e diferenças. Nesse estudo, o autor aponta para a existência de oito intervenções focadas na compaixão, seis das quais foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados.

Nesta seção, serão apresentados apenas três programas mais proeminentes dos incluídos no artigo de Kirby,²⁹ que são os que possuem o termo “compaixão” em seu nome e podem mais facilmente ser confundidos: o Mindful Self-Compassion (MSC),¹³ o Treino de Cultivo da Compaixão (em inglês, Compassion Cultivation Training [CCT])³⁰ e o Treino de Compaixão na Abordagem Cognitiva (em inglês, Cognitively-Based Compassion Training CBCT).³¹

O MSC¹³ é uma intervenção grupal de 8 semanas desenhada especificamente para desenvolver em populações mistas, clínicas e não clínicas, a autocompaixão, a qual seria uma abertura não julgadora para ser tocado sem evitação pelo sofrimento, que é compartilhado por toda a experiência humana, com um desejo de aliviá-lo com gentileza. Segundo Kirby,²⁹ a base teórica e epistemológica do programa não está claramente explicitada, porém comporta características do budismo e de estudos de psicologia sobre os benefícios da autocompaixão.

O programa possui alguns objetivos bastante definidos, como encontrar uma voz compassiva para lidar com o autocriticismo, utilizar a autocompaixão para lidar com dificuldades associadas à fadiga do cuidado, oferecer compaixão para outros com equanimidade, necessidades não atendidas nos relacionamentos e desenvolver gratidão e apreciação.¹³

Já o CCT,³⁰ do inglês Compassion Cultivation Training, é um programa secular grupal que visa aumentar a compaixão por si, por outros e recebida de outros, em adultos, criado por Thupten Jinpa e um time de psicólogos e pesquisadores da Universidade de Stanford. O protocolo inclui uma sessão inicial opcional de orientação e oito encontros semanais de 2 horas. Nessa intervenção, a compaixão é um processo que envolve quatro componentes:

• a consciência do sofrimento;
• a simpatia de ser afetivamente tocado pelo sofrimento;
• o desejo ou a intenção de ver o alívio do sofrimento;
• a prontidão ou a motivação para ajudar.

As meditações do CCT têm uma base no budismo tibetano e trabalham, entre os principais aspectos, a bondade amorosa, a compaixão ativa e a humanidade compartilhada.³⁰

Por sua vez, o CBCT, criado em 2005 na Universidade de Emory por Lobsang Tenzin Negi, é um programa secular grupal de práticas contemplativas voltadas para aumentar a compaixão baseadas na tradição lojong (treino da mente) e lamrim (desenvolvimento espiritual) do budismo tibetano. Entre os outros programas, ele é o único que envolve meditações analíticas que implicam explicitamente reavaliação cognitiva. O protocolo envolve seis módulos distribuídos em 10 sessões de 1 hora e 30 minutos. As práticas visam trazer estabilidade atencional, insights sobre a experiência mental, autocompaixão, imparcialidade em relação aos outros, gratidão, afeição e compaixão engajada.³¹

Intervindo no autocriticismo à luz da terapia focada na compaixão

O exemplo clínico a seguir é fruto de uma junção de pacientes atendidos na abordagem da TFC por um dos autores do texto (F.L.X.S.), embora tenha sido inspirado em uma pessoa em particular. Todos os dados foram modificados com o fito de impossibilitar a identificação dos indivíduos. Neste relato, será feita uma descrição de como abordar o autocriticismo a partir das lentes da TFC de acordo com as orientações de Gilbert.⁸ Apresentam-se primeiro algumas informações sobre a pessoa atendida e sobre os processos anteriores ao trabalho com o autocriticismo antes de relatar a intervenção que é foco desta seção do texto.

Jacqueline (24 anos de idade, mulher cisgênero lésbica, nascida no interior de Goiás) chegou à terapia com queixas ligadas à depressão, reportando, sobretudo, dificuldade de se sentir motivada para fazer as tarefas do trabalho e estudar para a faculdade. Ela procrastinava bastante o início das atividades e, quando não conseguia fazê-las ou tinha um desempenho baixo, criticava-se em demasia, sentindo muita culpa. Também pontuou uma grande dificuldade de se relacionar com os amigos, com os quais possuía relações instáveis, que frequentemente se encerravam com conflitos. Além disso, Jacqueline estava convicta de que precisava de “conserto”. Tinha certeza de que havia algo muito errado com ela, de que era psicologicamente “estragada” e de que precisava descobrir qual era o seu defeito, a causa de todos os seus problemas.

A história de vida de Jacqueline possuía alguns pontos muito importantes para a compreensão do caso e que, portanto, serão relatados. A paciente tinha sido criada em um contexto em que sua mãe, uma mulher com a saúde muito debilitada, não tinha forças suficientes para colocar limites aos ataques de raiva verbais e físicos do esposo em relação à filha. Segundo a paciente, o pai tinha sido criado em uma família profundamente machista no interior de Goiás e tinha uma predileção pelo filho mais velho, em função de ele ser menino. Embora Jacqueline relatasse muitos episódios de agressão corporal por parte do pai, a paciente também possuía um amor grande por ele, a quem ela atribuía o estímulo para crescer e melhorar sua condição.

Jacqueline sempre foi bastante estudiosa e era um destaque na escola, mas seu desempenho acadêmico sofreu uma queda ao ter que conciliar os estudos na faculdade com o trabalho, que lhe permitia se sustentar para estudar em Goiânia.

Após ter percebido que o autocriticismo e a vergonha eram dois fatores intensamente presentes no relato da paciente, o terapeuta verificou a sua adequação para a TFC. O fluxo terapêutico seguiu a ordem do protocolo de Cattani e colaboradores.¹⁸ As sessões iniciais foram dedicadas a estabelecer uma relação terapêutica de base e porto seguros, fazer uma formulação de caso no estilo TFC e definir as tarefas da terapia. Houve então uma segunda fase de psicoeducação da compaixão, do cérebro complicado e dos três sistemas de emoção.

O momento seguinte da terapia compreendeu um TMC, a construção e o desenvolvimento do self compassivo e algumas sessões dedicadas a explorar o self múltiplo, principalmente em relação aos conflitos com os amigos. Nessa fase do processo, o terapeuta mostrou o vídeo “A história de Stuart” para Jacqueline, que pode ser facilmente encontrado na Internet, com o objetivo de psicoeducar sobre as diferentes versões do self que operam como “vozes internas” no diálogo que o paciente tem consigo mesmo dentro da própria mente.

Só depois de ter se verificado que o self compassivo de Jacqueline estava suficientemente fortalecido para lidar com as diferentes versões do self é que se pôde fazer o trabalho focado no autocriticismo. Fazê-lo antes desse momento poderia gerar resultados bastante limitados, uma vez que as áreas cerebrais ligadas à compaixão não teriam sido suficientemente acessadas e robustecidas.

Em geral, no início do processo, os pacientes tendem a mencionar a sensação de se sentirem “derrotados” ou “vencidos” pelo autocriticismo. No caso de Jacqueline, quando ela não conseguia cumprir uma atividade da faculdade ou do trabalho, o self crítico gerava tanta pressão sobre ela de uma forma cruel, agressiva e urgente que era comum que ela se sentisse fisicamente afetada, como se tivesse passado por violência física. Ela ficava na cama para tentar recuperar as energias depois de um episódio de autocriticismo.

Após o procedimento focado no autocriticismo, que será narrado em detalhes a seguir, a terapia seguiu um longo curso, aprofundando-se nas memórias de vergonha de Jacqueline, baseando-se em Gilbert¹ e trabalhando de maneira focada os medos da compaixão por meio do diálogo da cadeira, como proposto por Gilbert.²² Um dos últimos processos a serem desenvolvidos antes da alta, ou seja, depois que as queixas iniciais já tinham sido trabalhadas, foi a construção de um futuro compassivo, pensando não apenas em prevenir o sofrimento do porvir, mas também em aumentar o bem-estar e a consolidação das forças e dos recursos dessa paciente.

Para trabalhar com o autocriticismo, o primeiro passo foi fazer uma espécie de “tour guiado” para explorar como o self crítico se apresentava para Jacqueline. Normalmente, haveria um passo anterior focado em obter concordância da paciente em trabalhar o autocriticismo, utilizando processos típicos de entrevista motivacional com o objetivo de gerar o entendimento sobre o prejuízo desse fator e a necessidade de encontrar maneiras de lidar com ele. No entanto, na queixa de Jacqueline, o autocriticismo já estava identificado como um problema.

O trabalho motivacional é fundamental, porém, iniciar o trabalho focado no autocriticismo sem antes ter apontado seus danos e a importância de minimizar seu impacto pode gerar uma resistência desnecessária e levar ao abandono da psicoterapia nos casos de pacientes que creem atingir seus objetivos por causa do autocriticismo. O paciente pode sentir que o terapeuta está tentando remover dele algo que acredita ser necessário e vê como único recurso para não ter maus resultados na vida.

O processo de descoberta guiada do autocriticismo explorou, inicialmente, as origens, os gatilhos atuais, as formas e as consequências dele para Jacqueline. A paciente identificou que começou a se criticar no início da pré-adolescência, principalmente em resposta aos eventos de agressão do pai. Naquele momento, Jacqueline criticava a si mesma com base no que o pai a criticaria, com o objetivo de “andar na linha” e evitar novos episódios de violência. Os gatilhos atuais apareciam em situações bem semelhantes às origens, sobretudo quando cometia erros ou recebia uma crítica de outra pessoa.

Em seguida, começou-se a explorar como era a forma do self crítico para a paciente. De maneira geral, o self crítico possuía uma voz masculina e parecia estar em um estado constante de alerta, urgência e ameaça iminente. Ele dava comandos e falava de cenários terríveis que poderiam ocorrer se ela não mudasse seus comportamentos o quanto antes. Quando questionada sobre quais consequências para si quando escutava aquela voz, Jacqueline pontuava sentir-se ameaçada e, embora ficasse inicialmente agitada e energizada em função do próprio estado de pânico criado pelo autocriticismo, em pouco tempo ela se sentia exausta e paralisava.

Um dos efeitos paradoxais do autocriticismo para os pacientes pode ser justamente o observado em Jacqueline: embora pareça que essa pressão externa ativa o sistema de busca de recompensas, como há uma ativação extrema do sistema de ameaças, o paciente pode entrar em reações de fuga ou congelamento. Em outras situações, o autocriticismo parecia uma voz feminina, moralmente rígida e cruel, que sentia nojo e desprezo por Jacqueline por ela não ter conseguido ter um bom desempenho na faculdade ou ter cometido um erro no trabalho. Suas falas eram majoritariamente punitivas e incluíam insultos tão duros que faziam com que Jacqueline chorasse de vergonha e ficasse desesperançada.

O passo seguinte foi fazer uma análise funcional do autocriticismo de Jacqueline, o que, em TFC, diz respeito à exploração de motivos para um comportamento. No caso dessa paciente, o terapeuta começou essa parte do trabalho com a seguinte pergunta:

“— Jacqueline, se nós tirássemos o autocriticismo de você, supondo que nós conseguíssemos ‘livrar’ você do self crítico, fazer ele sumir e desaparecer, o que você acha que aconteceria?”

“— Eu me tornaria uma pessoa terrível.”

“— Você pode me falar um pouco mais disso?”

“— Porque eu seria uma pessoa completamente sem compromisso com nada, totalmente descuidada.”

“— Em que sentido?”

“— Em todos. Comigo e com os outros. Olha, se com esse tanto de autocriticismo, eu ainda não estou dando conta de fazer o que eu preciso da faculdade e do trabalho, tirando nota baixa e fazendo erro nas entregas, quem dirá sem? E para os outros também. Eu me tornaria uma pessoa super ‘escrota’, porque eu não ia mais nem pensar se uma coisa que eu fiz é errada ou machucou outra pessoa. As relações com os meus amigos ficariam ainda piores.”

“— Ah, sim, Jacqueline. Então será que eu me equivoco se eu disser que o autocriticismo parece que motiva você a se aprimorar na faculdade e no trabalho e a se corrigir quando você comete um erro com alguém ou não cumpre uma tarefa com alguém? Faz sentido colocar desse jeito?”

“— Sim, eu acho que é meio que o meu sistema de alerta enviando um aviso. É muito ruim, mas eu preciso dele para não me tornar uma fracassada nojenta.”

Nessa fala, pode-se ver um dos medos centrais de Jacqueline, o fracasso, que já tinha sido identificado anteriormente na formulação de caso. Esse cenário era um gerador forte de vergonha para ela, que trazia uma sensação profunda de inadequação e recuperava as memórias de ter sido rejeitada, sobretudo pelo pai, quando cometia erros. Posteriormente, no processo terapêutico, as memórias de vergonha foram acessadas nas sessões, inserindo o self compassivo para oferecer o cuidado que não esteve presente quando Jacqueline se viu rejeitada pelo outro.

“— Parece que ele está querendo te ajudar de alguma forma, não é? Mas você acha que realmente está funcionando, que está sendo útil e ajudando de verdade?”

“— Às vezes, sim. A força do ódio me motiva (risos).”

“— E também paralisa, às vezes, não?”

“— Sim, acontece bastante também. De não conseguir.”

“— Jacqueline, você ficaria aberta à ideia de experimentar uma outra forma de se motivar que não seja pelo autocriticismo? Eu não estou tentando tirar o autocriticismo de você, ok? Minha pergunta é: você toparia pelo menos experimentar uma forma de se motivar que não fosse por meio da crítica? Quem sabe isso não ajudaria mais?”

“— É, pode ser, podemos tentar sim.”

A intervenção acima, nos moldes da TFC, possui algumas características importantes que devem ser respeitadas. A primeira delas é que o terapeuta não deve confrontar o autocriticismo diretamente, pois isso geraria uma resistência desnecessária por parte do paciente, de modo que ele pode sentir que o terapeuta quer arrancar-lhe algo que acha funcional. A segunda é que se deve evitar tratar essas percepções sobre a função do autocriticismo como crenças distorcidas, embora elas possam muito bem o ser, visto que a literatura científica não aponta benefícios dessa estratégia.¹⁹

Gilbert²² pontua que abordar os pacientes desse modo cria uma textura não desejada para o trabalho terapêutico. Pode-se gerar vergonha e corre-se o risco de alimentar um embate “certo versus errado” entre paciente e terapeuta, o que alimentaria a mentalidade social competitiva na terapia. O passo seguinte foi imaginar um diálogo entre o self compassivo de Jacqueline e o self crítico dela.

“— Antes disso, eu vou pedir a você que imagine que você o seu self compassivo vão conversar com o seu self crítico. Pense em uma última vez em que ele apareceu para você, depois de um erro ou quando você tinha que fazer alguma tarefa da faculdade. Imagine agora que ele está sentado em uma cadeira ao seu lado e que você, que agora está na posição do seu self compassivo, está olhando para ele. Deixe o self crítico falar e diga para mim: atrás de toda essa pressão, cobrança, insulto, julgamento, o que você vê?”

“— Eu vejo alguém que está sofrendo. A impressão que dá é que ele está estressado, ameaçado, desesperado, com medo do fracasso e está passando isso para mim. Por trás do nojo, da raiva, do desprezo, eu vejo o medo.”

“— Sim, parece que o seu self crítico tem medo de você se tornar coisas que fariam você sentir vergonha de você mesma. Você consegue ter compaixão por ele?”

“— Consigo. Eu até reconheço uma boa intenção de fazer com que eu melhore ou pelo menos não piore.”

“— Como você acha que o seu self compassivo falaria com ele?”

“— Eu acho que ele faria igual no vídeo que você me mostrou das vozes do Stuart. Eu acho que ele olharia e diria: ‘obrigado por me lembrar do que eu tenho que fazer, eu agradeço que você tenha trazido essa informação’. Eu também acho que ele falaria assim: ‘Eu vejo o seu medo, eu vejo a sua ansiedade, eu reconheço o seu sofrimento e eu gostaria de fazer algo para aliviar’. Seria isso a coisa da motivação compassiva que você ensinou, não é?”

“— Exatamente. E como você se sente agora?”

— “Honestamente? Um pouco mais calma, menos ansiosa, menos pressionada.”

As falas acima são um pequeno fragmento que evidencia a importância do trabalho da cadeira na TFC, no qual o paciente coloca para dialogar partes diferentes do self que estão em conflito. A principal característica do trabalho da cadeira com o autocriticismo a ser ressaltada aqui é a não agressividade contra o self crítico. Em TFC, embora a assertividade compassiva seja importante para colocar limites para o self crítico, o uso da violência nesse trabalho pode acrescentar uma tensão desnecessária e adicional à já existente, intensificando a exaustão em um processo que já consome muito o paciente em nível psicológico. O objetivo não é estimular uma luta ou batalha interna para que o self compassivo “vença” o autocriticismo.

“— Agora, Jacqueline, como você acha que o seu self compassivo ajudaria você a fazer exatamente o que o seu self crítico está falando para você fazer, que é estudar para a faculdade e não procrastinar mais, só que com todas aquelas competências da mente compassiva que nós trabalhamos?”

“— Hum! Eu nunca tinha pensado nisso. Seria tipo o self compassivo me corrigindo?”

“— Sim, Jacqueline, exatamente. Isso é o que nós chamamos de ‘autocorreção compassiva’. Muitas vezes, as coisas que o self crítico pontua para nós são coisas válidas mesmo. E, às vezes, a culpa é fundamental para a compaixão. Se eu percebo que um comportamento meu está causando danos para mim e para os outros, faz sentido eu sentir culpa. E, se for realista mudar meu comportamento, eu posso me corrigir de uma forma compassiva. Mas antes disso nós vamos fazer um exercício de incorporar primeiro o self compassivo e depois você me fala como seria a autocorreção compassiva, pode ser?”

Nesse momento, Jacqueline e o terapeuta fizeram exercícios já praticados no TMC. A paciente fechou os olhos e começou entrando no ritmo de respiração tranquilizador até sentir uma sensação de estabilização, pois seu coração estava batendo muito rápido ao falar do autocriticismo e estava se sentindo fraca.

Em seguida, Jacqueline entrou nas imagens mentais de lugar seguro, estimulando a mentalidade social de cuidado para desligar momentaneamente os roteiros competitivos do autocriticismo. Depois disso, ela trouxe à mente a imagem do seu ideal compassivo, Bob, um cachorro que havia falecido alguns anos antes de ela entrar em terapia, mas que representou a maior figura de companhia e cuidado que ela teve nos últimos anos.

Esse exercício só teve um efeito tranquilizador após ter sido feito primeiro no TMC, porque, nas primeiras vezes, a sensação de luto que veio ao lembrar de Bob para ativar seu sistema de tranquilização foi tão intensa que houve uma ativação do sistema de ameaças de Jacqueline. O luto foi trabalhado em sessão, e o exercício foi repetido como um exercício de exposição até que o sistema de tranquilização fosse “desintoxicado” do sistema de ameaças.

Por fim, quando já tinha atingido algum grau de estabilidade, o terapeuta pediu à Jacqueline que ela encontrasse uma postura corporal que representasse o self compassivo. A paciente deixou as costas eretas e a região do peitoral aberta para sentir a força, a coragem e o comprometimento da compaixão, além de ter se permitido um leve sorriso no rosto. Finalmente, quando Jacqueline abriu os olhos, o terapeuta perguntou a ela:

“— Jacqueline, como você acha que o self compassivo falaria com você para corrigir a procrastinação?”

“— Seria algo do tipo: ‘Jacqueline, errar é humano. Todo mundo pisa na bola e faz sentido você procrastinar algo que traz tanta ansiedade para você. Você não quer ficar sentindo ansiedade, então você procrastina o estudo. Ninguém gosta de sentir ansiedade, então você não é uma pessoa horrível por procrastinar, mas você também sabe que a procrastinação não vai resolver os seus problemas e não vai aliviar o seu sofrimento. Então, o que você acha de ir tentando reunir sua força e sua coragem para voltar a estudar aos poucos, sem muita pressão, só fazendo o que você consegue, dentro do seu tempo para você poder ficar livre e ter aquela sensação de que você conseguiu fazer alguma coisa?’”

— “Bem diferente do self crítico, não é? Como você está se sentindo agora?”

— “Eu me sinto menos ameaçada. Eu estou até um pouco mais motivada para estudar o que eu tenho que estudar para a faculdade. Me sinto mais segura, mais capaz.”

— “Que bom, Jacqueline! Como terapeuta, eu preciso pontuar que o autocriticismo vai voltar repetidas vezes ao longo do tempo, e nós não estamos tentando fazer o self crítico sumir. Por isso, eu vou pedir para você experimentar praticar o que nós fizemos na sessão agora de trazer o self compassivo para se corrigir e se motivar. Depois me conta se isso ajudou você nas próximas sessões, ok?”

Nas semanas seguintes, o trabalho de fortalecer o self compassivo para lidar com o self crítico foi reforçado, e Jacqueline começou a mostrar melhoras nas sessões. Passou a conseguir estudar progressivamente, procrastinar menos em dias em que seu humor estava deprimido e conseguiu se concentrar mais no trabalho e na faculdade. Eventualmente, Jacqueline abandonou a necessidade de tratar a si mesma de uma forma hostil porque tinha aprendido que conseguiria fazer as mesmas coisas indicadas pelo self crítico, porém por meio da compaixão, sem os efeitos colaterais de ansiedade e exaustão que eram gerados nela.

Conclusão

A TFC é uma abordagem relativamente recente no campo das psicoterapias.² Em função de sua natureza integrativa, diversidade teórica e base empírica, a TFC passa por atualizações constantes para estar alinhada com as pesquisas mais recentes e aprimorar a qualidade do cuidado.⁶ Este texto fornece uma visão geral dessa abordagem no presente momento, a qual poderá passar por novas transformações nos próximos anos. Nesse sentido, é fundamental não tratar o panorama apresentado anteriormente como uma imagem estática de uma terapia que sempre guardará as mesmas características, mas manter a atenção às últimas atualizações na ciência e prática da TFC.

Acima de tudo, realizar atendimentos dentro desse paradigma também demanda uma autoprática por parte do terapeuta. É fundamental que a motivação compassiva seja incorporada ao raciocínio que o clínico aplica à própria vida e ao próprio comportamento enquanto psicoterapeuta. Apesar de ser uma abordagem massivamente baseada em teoria e pesquisas científicas, o aspecto experiencial da compaixão não deve ser negligenciado pelos clínicos praticantes de TFC.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: A resposta correta é a sabedoria, coragem e compromisso. A sabedoria que entende que o ser humano tem um cérebro complicado não desenhado para buscar a felicidade e que cada um está fazendo o melhor que pode fazer com o que tem. A coragem remete à força que precisa ir ao encontro do sofrimento.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A resposta é sensibilidade ao sofrimento e motivação para aliviá-lo. Daí que a TFC reconheça a compaixão como uma motivação que impulsiona a ação, e não simplesmente como uma emoção, a qual pode transcender o contágio emocional.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Segundo pesquisas, o treinamento em empatia aumenta emoções negativas e ativa os circuitos cerebrais correspondentes à empatia pela dor, como amígdala, ínsula e córtex cingulado anterior. Já o treinamento em compaixão fortalece as emoções positivas e, além da ativação de áreas associadas à empatia, ativa as áreas associadas a emoções prazerosas e o sistema de recompensa, composto por córtex orbitofrontal, estriado ventral, área ventral, núcleo accumbens, ínsula medial, putâmen e globo pálido.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Os quatro domínios que apresentam o funcionamento da mente na CFT são as motivações, que, como já foi apontado, são as principais organizadoras da mente; as emoções, que, através dos três sistemas de regulação emocional, dão suporte às três tarefas básicas vitais: evitar danos, adquirir recursos para sobrevivência e reprodução, e descansar e digerir. Um elemento-chave são as competências que permitem o desenvolvimento de uma mente compassiva por meio do cultivo das competências de engajamento e de ação. Finalmente, há os comportamentos que se convertem nos outputs do sistema. Esses quatro domínios devem ser avaliados cuidadosamente em cada paciente, pois os resultados irão direcionar o processo terapêutico e de TMC no paciente.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: O sistema de realizações e busca de recompensas está associado a emoções de euforia e vitalidade em busca de recursos, e sua diminuição está associada a estados de anedonia próprios da depressão. O sistema de ameaça é representado pela cor vermelha e está direcionado à proteção e à sobrevivência; quando se encontra muito ativado, esse sistema gera estados de hipervigilância e reatividade. São próprios do sistema de calma, afiliação e conexão, a tranquilidade, os vínculos e a conexão; nele, a produção da ocitocina e da progesterona estão presentes na experiência de segurança e vinculação afetiva.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: De acordo com o conceito de cérebro triuno, de MacLean, o cérebro humano é constituído de três partes, resultantes de diferentes etapas da evolução, que são o cérebro réptil, responsável pelas funções básicas de sobrevivência, instintos agressivos e reprodutivos; o cérebro paleomamífero, que corresponde ao sistema límbico, à emoção, à memória e ao aprendizado; o cérebro neomamífero ou neocórtex, associado à consciência de si mesmo, ao pensamento simbólico, à resolução de problemas e às funções superiores. Ainda que esta seja uma simplificação do funcionamento do cérebro, ela auxiliou no desenvolvimento dentro da TFC dos conceitos de cérebro “novo” (neocórtex) e cérebro “antigo” (réptil e mamífero).

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Segundo os conceitos de cérebro “novo” (neocórtex) e cérebro “antigo” (réptil e mamífero), na TFC o cérebro antigo é poderoso e direciona a mente para desenvolver emoções básicas, como medo e raiva, e motivações arquetípicas, como cuidado, competição e desejo sexual. Contudo, ele não é muito bom em distinguir fantasias de estímulos reais externos e internos. Isso é problemático ao se levar em conta que o cérebro antigo e o novo entram em ciclos de retroalimentação, que fazem com que as ativações próprias do primeiro tenham ressonância no segundo, gerando uma continuidade de sinais de um para outro, perpetuando sua ativação.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A teoria do apego, juntamente à perspectiva evolutiva, é uma das principais bases da TFC. Segundo ela, as relações com os outros podem proporcionar uma base segura, como uma plataforma que possibilite sair e explorar o mundo, assumir riscos, e um porto seguro, que oferece abrigo, apoio, acolhimento, ajuda e tranquilidade quando se enfrentam dificuldades. A TFC pretende justamente ajudar aos pacientes a experimentar e desenvolver uma base segura e um porto seguro internos.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: Na TFC a vergonha é compreendida como a sensação de ser inadequado, rejeitado, um agente social indesejável; nessa abordagem, distinguem-se a vergonha interna e a externa. A vergonha externa está associada à experiência de si mesmo como existindo negativamente na mente dos outros, mentalizando que os outros o veem como inferior, inadequado, repugnante e inútil e que podem rejeitar, excluir ou mesmo atacar o self. Isso pode levar a reações emocionais de medo e/ou raiva e a estratégias de submissão. A vergonha interna, por sua vez, é uma resposta defensiva internalizante à vergonha externa, na qual o indivíduo pode se identificar com a mente do outro e se envolver em autoavaliações e sentimentos negativos, vendo a si mesmo da mesma forma que os outros.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: O autocriticismo, segundo Gilbert, é considerado um fenômeno localizado dentro da mentalidade social competitiva, baseado em uma relação de dominação e subordinação entre duas partes do self, uma que é dominante e julga, critica e ataca de forma hostil e intolerante, a parte submissa, que se sente inferior e derrotada.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Em relação às formas e funções do autocriticismo, identificadas por Gilbert, a forma denominada de self inadequado se concentra nos sentimentos de inadequação, associados a sentimentos de decepção; o self odiado se relaciona com experimentar ódio direcionado para o próprio self, caracterizada por uma sensação de nojo, rejeição e raiva do self e pelo desejo hostil de destruí-lo; o self silenciado alerta sobre os potenciais riscos de sair de uma posição inferior e visa manter o self em uma postura subjugada em relação aos outros. Além dessas três formas, também foram identificadas três funções, a de autocorreção, na qual a pessoa se engaja em um comportamento de autocriticismo com o objetivo de direcionar suas ações da maneira que acha certa; a associada a autopunição, própria do self odiado, que se caracteriza por um desejo de destruição e vingança conduzindo a ações de autoagressão; a de autoinibição, voltada para manter o self subordinado e impedir tentativas de se promover.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: Estão corretas apenas as afirmativas II, III e IV. Esses três enunciados apresentam elementos fundamentais que se pretendem desenvolver no TMC. A afirmativa I diz respeito a um aspecto terapêutico da TFC, não do TMC.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Segundo Russell Kolts, a TFC deve ser entendida como um conjunto de processos e práticas que se interligam e se sobrepõem, uma acima da outra, em camadas e que configuram a intervenção terapêutica. O modelo de camadas traz a referência de que as primeiras camadas configuram os “cimentos” para que o paciente possa desenvolver a coragem de ir ao encontro do seu próprio sofrimento e gerar as mudanças que precisa para se sentir melhor. Esse processo consolida-se desde a relação terapêutica (primeira camada), passando pela compreensão compassiva (segunda camada), indo logo para o mindfulness (terceira camada) até chegar nas práticas compassivas (quarta camada).

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: As camadas que integram o modelo terapêutico na TFC são a primeira, relação terapêutica, na qual se configura um processo aconchegante, de aceitação e validação total do sofrimento, e a presença compassiva do terapeuta é acompanhada da descoberta guiada, permitindo aos poucos que os pacientes se sintam seguros junto a uma pessoa que genuinamente se interessa por eles e que está comprometida com seu bem-estar; a segunda, chamada de compreensão compassiva, na qual os pacientes começam a compreender suas emoções e experiências de vida com aceitação não julgadora e compassiva, entendendo que não escolheram ser a pessoa que são no momento; a terceira camada, do cultivo da atenção consciente e compassiva (mindfulness), na qual os pacientes aprendem estratégias para entrar em contato com suas emoções, pensamentos e sensações físicas, além de suas motivações; a quarta camada, chamada de práticas compassivas para trabalhar com o sofrimento, na qual se explora com os pacientes desenvolver uma motivação compassiva focada no cuidado, deixando o autocriticismo de lado e ajudando-os a desenvolver uma autoidentificação com o self compassivo, em procura de uma versão mais sábia, corajosa e amável de si mesmos.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: Na fase de consolidação do vínculo terapêutico, é importante cultivar uma mente compassiva, pois ela molda a própria relação terapêutica na medida em que fornece um meio para experiências emocionais positivas que contribuem para a mudança. Nessa fase, o terapeuta é chamado a desempenhar múltiplas funções tanto na construção de alianças quanto no treinamento específico, o que requer deste a capacidade de estar compassivamente conectado com as emoções reais do paciente e sensível às motivações por trás delas.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: A compreensão compassiva corresponde à psicoeducação dentro da TFC, orientada à desculpabilização e ao desenvergonhamento do sofrimento, que se centra na compreensão das consequências de se ter um cérebro complicado pela evolução e um sentido de self que é produto de uma construção social não escolhida. Após essa compreensão, a terapia avança para a formulação de caso, que propicia um entendimento da microrrealidade particular do paciente. Essa fase é um processo individualizado que procura compreender a natureza, as origens e os fatores de manutenção e alívio das dificuldades do paciente, devendo ser construída por terapeuta e paciente conjuntamente, inserida em uma relação de vínculo seguro, que permite ao paciente desenvolver uma narrativa coerente de suas dificuldades.

Atividade 17 // Resposta: D

Comentário: O mindful check-in, ou registro consciente, é o primeiro exercício formal de atenção plena que normalmente se introduz na TFC, e consiste em levar a atenção de maneira sequencial às experiências corporais, às emoções sentidas e aos pensamentos em uma sucessão bastante rápida, com o objetivo de auxiliar o paciente a desenvolver o hábito de observar suas experiências corporais, emocionais e mentais sem julgamentos e com total aceitação.

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: A resposta correta é psicologia evolucionista, pois a TFC vê as dificuldades humanas atuais, inclusive as consideradas “patológicas”, pela lente da função que elas possuíram ao surgirem ao longo do processo da evolução humana em um modelo biopsicossocial. Embora o pensamento junguiano seja base da TFC, a teoria dos arquétipos é que possui relevância nessa abordagem, não a do inconsciente coletivo. A teoria do apego é uma base teórica compartilhada com a TE. Já a teoria das molduras relacionais é base da ACT, mas não da TFC.

Atividade 19 // Resposta: B

Comentário: O autocriticismo de Jacqueline toma as formas de self inadequado e self odiado. Por um lado, observa-se no relato um self crítico que quer impulsioná-la a corrigir a inadequação da procrastinação e a melhorar. Por outro, há uma outra parte do self crítico com características de nojo e desprezo que a odeia, quer puni-la e persegui-la quando ela comete um erro, sem necessariamente ter como fim a melhora.

Atividade 20

RESPOSTA: Além de gerar mais tensão interna para Jacqueline, o terapeuta também precisa estar alerta ao fato de que os processos de autocriticismo e vergonha podem ser aplicados a eles mesmos. Nesse sentido, se o terapeuta confrontasse o self crítico de Jacqueline, ele poderia acabar modelando em Jacqueline um autocriticismo sobre o autocriticismo. É o que ocorre quando os pacientes se criticam por serem muito autocríticos. É preciso ter o mesmo cuidado em relação às memórias e às experiências de vergonha do paciente, para não envergonhar a vergonha.

Referências

1. Gilbert, P. (2010). Compassion focused therapy: distinctive features. Routledge.

2. Gilbert, P. (2009). Introducing compassion-focused therapy. Advances in Psychiatric Treatment, 15(3), 199–208. https://doi.org/10.1192/apt.bp.107.005264

3. Kolts, R. L. (2016). CFT made simple: a clinician's guide to practicing compassion-focused therapy. New Harbinger Publications.

4. Gilbert, P. (2022). Compassion focused therapy: an evolution- informed, biopsychosocial approach to psychotherapy: history and challenge. In P. Gilbert & G. Simos (Eds.), Compassion focused therapy: clinical practice and applications (pp. 24-89). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781003035879-3

5. Gilbert, P. (2014). The origins and nature of compassion focused therapy. British Journal of Clinical Psychology, 53(1), 6-41. https://doi.org/10.1111/bjc.12043

6. Gilbert, P. (2022). Setting the scene: psychotherapy at a crossroads and a compassionate way forward. In P. Gilbert & G. Simos (Eds.), Compassion focused therapy: clinical practice and applications (pp. 3-23). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781003035879-2

7. Kirby, J. N., Tellegen, C. L., & Steindl, S. R. (2017). A meta-analysis of compassion-based interventions: current state of knowledge and future directions. Behavior Therapy, 48(6), 778-792. https://doi.org/10.1016/j.beth.2017.06.003

8. Gilbert, P. (2022). Introducing and developing CFT functions and competencies. In P. Gilbert & G. Simos (Eds.), Compassion focused therapy: clinical practice and applications (pp. 243-272). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781003035879-9

9. Porges, S. W., & Carter, C. S. (2017). Polyvagal theory and the social engagement system. In P. L. Gerbarg, P. R. Muskin & R. P. Brown (Eds.), Complementary and integrative treatments in psychiatric practice (pp. 221-241). American Psychiatric Association.

10. Gilbert, P. (2019). Explorations into the nature and function of compassion. Current Opinion in Psychology, 28, 108–114. https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2018.12.002

11. Di Bello, M., Carnevali, L., Petrocchi, N., Thayer, J. F., Gilbert, P., & Ottaviani, C. (2020). The compassionate vagus: a meta-analysis on the connection between compassion and heart rate variability. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 116, 21–30. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2020.06.016

12. Kirby, J.N., & Petrocchi, N. (2023). Compassion focused therapy – what it is, what it targets, and the evidence. In A. Finlay-Jones, K. Bluth & K. Neff, K. (Eds.), Handbook of self-compassion. Mindfulness in behavioral health (pp. 417-432). Springer. https://doi.org/10.1007/978-3-031-22348-8_23

13. Neff, K. D., & Germer, C. K. (2013). A pilot study and randomized controlled trial of the mindful self-compassion program. Journal of Clinical Psychology, 69(1), 28-44. https://doi.org/10.1002/jclp.21923

14. Leaviss, J., & Uttley, L. (2015). Psychotherapeutic benefits of compassion-focused therapy: an early systematic review. Psychological Medicine, 45(5), 927-945. https://doi.org/10.1017/S0033291714002141

15. Millard, L. A., Wan, M. W., Smith, D. M., & Wittkowski, A. (2023). The effectiveness of compassion focused therapy with clinical populations: a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 326, 168-192. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.01.010

16. Böckler, A., Tusche, A., & Singer, T. (2016). The structure of human prosociality: differentiating altruistically motivated, norm motivated, strategically motivated, and self-reported prosocial behavior. Social Psychological and Personality Science, 7(6), 530–541. https://doi.org/10.1177/1948550616639650

17. MacLean, P. D. (1990). The triune brain in evolution: role in paleocerebral functions. Springer.

18. Cattani, K., Griner, D., Erekson, D. M., Burlingame, G. M., Beecher, M. E., & Alldredge, C. T. (2022). Compassion focused group therapy for university counseling centers: a clinician’s guide. Routledge.

19. Gilbert, P. (2022). Internal shame and self-disconnection: from hostile self-criticism to compassionate self-correction and guidance. In P. Gilbert & G. Simos (Eds.), Compassion focused therapy: clinical practice and applications (pp. 164-206). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781003035879-6

20. Werner, A. M., Tibubos, A. N., Rohrmann, S., & Reiss, N. (2019). The clinical trait self-criticism and its relation to psychopathology: a systematic review – update. Journal of Affective Disorders, 246, 530–547. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.12.069

21. Gilbert, P. (2022). Compassionate mind training: key themes. In P. Gilbert & G. Simos (Eds.), Compassion focused therapy: clinical practice and applications (pp. 273-312). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781003035879-10

22. Gilbert, P. (2022). Formulation and fears, blocks, and resistances. In P. Gilbert & G. Simos (Eds.), Compassion focused therapy: clinical practice and applications (pp. 207-239). Routledge. https://doi.org/10.4324/9781003035879-7

23. Kirby, J. N., Day, J., & Sagar, V. (2019). The 'flow' of compassion: a meta-analysis of the fears of compassion scales and psychological functioning. Clinical Psychology Review, 70, 26-39. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.03.001

24. Gilbert, P., & Mascaro, J. (2017). Compassion fears, blocks and resistances: an evolutionary investigation. In E. M. Seppälä, E. Simon-Thomas, S. L. Brown, M. C. Worline, C. D. Cameron, & J. R. Doty (Eds.), The Oxford handbook of compassion science (pp. 399-418). Oxford University Press.

25. Steindl, S., Bell, T., Dixon, A., & Kirby, J. N. (2023). Therapist perspectives on working with fears, blocks and resistances to compassion in compassion focused therapy. Counselling and Psychotherapy Research, 23(3), 850-863. https://doi.org/10.1002/capr.12530

26. Carvalho, S., Martins, C., Almeida, H., & Silva, F. (2017). The evolution of cognitive behavioural therapy – the third generation and its effectiveness. European Psychiatry, 41(S1), S773-S774. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2017.01.1461

27. Hayes, S. C., & Strosahl, K. D. (Eds.). (2005). A practical guide to acceptance and commitment therapy. Springer Science and Business Media.

28. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: a practitioner's guide. Guilford Press.

29. Kirby J. N. (2017). Compassion interventions: the programmes, the evidence, and implications for research and practice. Psychology and Psychotherapy, 90(3), 432-455. https://doi.org/10.1111/papt.12104

30. Jazaieri, H., Jinpa, G. T., McGonigal, K., Rosenberg, E. L., Finkelstein, J., Simon-Thomas, E., … Goldin, P. R. (2013). Enhancing compassion: a randomized controlled trial of a compassion cultivation training program. Journal of Happiness Studies, 14(4), 1113-1126. https://doi.org/10.1007/s10902-012-9373-z

31. Ozawa-de Silva B, & Dodson-Lavelle B. (2011). An education of heart and mind: practical and theoretical issues in teaching cognitive-based compassion training to children. Practical Matters, 4, 1-28.

Autores

ANGÉLICA MILENA BARROS BERNAL // Graduada em Psicologia e Mestra em Educação e Desenvolvimento Humano pela Universidade de Manizales (UM), Colômbia. Doutoranda no Programa de Pós-graduação em Psicologia: Cognição e Comportamento na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro do Laboratório de Processos Cognitivos (LabCog). Instrutora de Mindfulness pela Universidade Federal do Estado de São Paulo (Unifesp). Instrutora de Compassion Cultivation Training (CCT) pelo Compassion Institute, Estados Unidos e Instituto Nirakara, Espanha. Terapia centrada en la compasión: formación de tres módulos, Instituto Cultivar la Mente: Salud Mental y Prácticas Contemplativas, Nível: CFT-III. Terapeuta da Terapia Focada na Compaixão (TFC) e Pesquisadora em Compaixão na área clínica e na educação.

FRANCISCO LEAL XIMENES SOUZA // Graduado em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutorando no Programa de Pós-graduação em Psicologia: Cognição e Comportamento na UFMG. Membro do LabCog da UFMG e da Associação Mente Compassiva Brasil. Psicólogo Clínico em Psicoterapia com Abordagens Cognitivo-comportamentais.

Como citar a versão impressa deste documento

Bernal, A. M. B., & Souza, F. L. X. (2024). Sustentando o coração ferido: terapia focada na compaixão e o cultivo da motivação de cuidado. In Sociedade Brasileira de Psicologia, R. Gorayeb, M. C. Miyazaki & M. Teodoro (Orgs.), PROPSICO Programa de Atualização em Psicologia Clínica e da Saúde: Ciclo 8 (pp. 93-142). Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2).