Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer os fatores de risco modificáveis para demência;
- identificar os aspectos de tratamento dos quadros demenciais, principalmente da doença de Alzheimer;
- orientar o manejo terapêutico das demências a partir dos medicamentos sintomáticos disponíveis.
Esquema conceitual
Introdução
Segundo a Alzheimer's Disease International (ADI), a cada 3 segundos, surge um novo caso de demência no mundo. Estima-se que, atualmente, o número de pessoas com demência seja de 55 milhões, podendo chegar a 82 milhões em 2030 e 152 milhões em 2050.1
O Relatório Mundial de Alzheimer, lançado em setembro de 2021 pela ADI, tem como tema central o diagnóstico das demências. Nele, foi publicado que 75% dos casos de demência não são diagnosticados — configurando um dado alarmante. Isso significa que 41 milhões de pessoas estão sem diagnóstico. Conclui-se, então, que o número de pessoas não tratadas seja semelhante.1 A forma mais comum de demência é a doença de Alzheimer (DA), cuja evolução é de, em média, dez anos para o estágio pré-clínico, quatro anos para o estágio prodrômico e seis anos para a fase demencial, totalizando em torno de 20 anos de duração do quadro.2
Vários fatores genéticos estão envolvidos na DA, sendo 70% dos casos relacionados a eles.3 Os casos de início precoce apresentam um padrão autossômico dominante e estão relacionados principalmente a mutações de proteína precursora do amiloide (APP) — presente no — cromossomo 21—, presenilina 1 (cromossomo 14), presenilina 2 (cromossomo 1) e apolipoproteína B (cromossomo 19), sendo sua forma alelo E4-E4 o principal fator de risco para DA.4 Vários outros genes também estão envolvidos, como SORL1, ABCA1, clusterina e TREM2.5
A fisiopatologia se baseia na deposição das proteínas beta-amiloide e TAU. A proteína beta-amiloide é produzida e depositada após uma clivagem anômala de APP pela BACE1 (em inglês, beta-site APP cleaving enzyme 1) e, posteriormente, por uma gama secretase, gerando fibrilas amiloides insolúveis que se acumulam na forma de placas amiloides.
Já a proteína TAU, responsável pela integridade de microtúbulos e pela manutenção do fluxo axonal, sofre um processo de hiperfosforilação, gerando emaranhados neurofibrilares. Ambas as alterações ocasionam morte neuronal e demência.6 Outros mecanismos também estão envolvidos no desenvolvimento de lesões, como neuroinflamação, perdas sinápticas, integridade da barreira hematoencefálica e alteração do sistema glinfático.7,8
O diagnóstico da DA permanece essencialmente clínico, sendo útil a utilização de exames de imagem, como ressonância magnética (RM) de crânio com avaliação de hipocampos, e exames funcionais, como tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) ou tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) de crânio, sendo o hipometabolismo temporo-parietal indicativo de DA.9 Além de, também, para punção lombar com análise de líquor para proteínas TAU beta-amiloide e TAU (diminuição da beta-amiloide e aumento da proteína TAU são característicos da DA). Esses recursos podem ser utilizados, mas questões técnicas e do próprio paciente podem dificultar a avaliação.10