Introdução

Os transtornos disruptivos estão entre os transtornos psiquiátricos mais comuns na infância e geram impactos tanto na adolescência quanto na vida adulta. Tais transtornos tipicamente são classificados com base nos comportamentos de transgressão a normas e a condutas desafiadoras excessivas e antissociais, que causam muito incômodo e sentimentos negativos fortes nas pessoas, como raiva, frustração e ansiedade, de grande prejuízo no ambiente social, em geral, com implicações graves.^1–3 

É esperado que, ao longo do desenvolvimento, crianças e adolescentes apresentem problemas de comportamento externalizantes (que se expressam predominantemente em relação a outras pessoas, como provocações e agressões) ou internalizantes (que se expressam predominantemente em relação ao próprio indivíduo, como medo e tristeza excessivos).⁵ Porém, quando tais comportamentos se tornam uma constante, com um padrão persistente e repetitivo, podem ser caracterizados como um transtorno.⁶

No que se refere à prevalência, os transtornos disruptivos tendem a ser mais comuns no sexo masculino do que no feminino. Além disso, manifestam-se na infância e na adolescência, sendo raros os casos em que se iniciam na idade adulta.⁷ 

O estudo de Araújo⁸ tinha como um dos objetivos, descrever a taxa de transtorno de conduta (TCtranstorno de conduta)/transtorno opositivo desafiador (TODtranstorno opositivo desafiador) de crianças e adolescentes em quatro municípios, nas regiões metropolitanas de quatro capitais do Brasil (Fortaleza, Goiânia, Belo Horizonte e Manaus). A amostra composta por 1.550 famílias apontou que a taxa de prevalência de transtornos disruptivos (TODtranstorno opositivo desafiador/TCtranstorno de conduta) na amostra total foi de 2,3%. Entre crianças e adolescentes do sexo masculino, a taxa foi de 3,1%, e, entre crianças e adolescentes do sexo feminino, foi de 1,2%.

No TCtranstorno de conduta, os critérios focam principalmente comportamentos que violam os direitos dos outros ou conflitos com normas sociais e figuras de autoridade. No TODtranstorno opositivo desafiador, os critérios são ligados mais a problemas na regulação emocional e comportamental.⁷ Ou seja, no TCtranstorno de conduta, tipicamente pode haver comportamentos que infringem a lei, como, por exemplo, pequenos furtos sem confronto com a vítima, enquanto, no TODtranstorno opositivo desafiador, pode haver dificuldade de manejo da raiva, abrangendo mais comportamentos questionadores e desobedientes, como, por exemplo, perder a calma e não obedecer às regras estabelecidas pelos pais.

É importante ressaltar também que há uma relação do ponto de vista de desenvolvimento entre os transtornos. Na maior parte dos casos, o TCtranstorno de conduta teria preenchido previamente critérios para o TODtranstorno opositivo desafiador, ao menos nos casos em que o primeiro surge antes da adolescência. Entretanto, o contrário não é esperado, ou seja, a maioria das crianças com TODtranstorno opositivo desafiador não desenvolverá TCtranstorno de conduta.⁷ Adicionalmente, Kazdin¹⁰ aponta que crianças com TCtranstorno de conduta ou TODtranstorno opositivo desafiador demonstram prejuízo significativo no seu funcionamento em casa, na creche, na escola e na vida social. 

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de 

 

• identificar os comportamentos disruptivos;
• reconhecer os critérios diagnósticos dos transtornos disruptivos na infância segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5);
• identificar as diferenças entre TODtranstorno opositivo desafiador e TCtranstorno de conduta;
• reconhecer os modelos cognitivo-comportamentais de cada transtorno disruptivo;
• identificar as principais técnicas cognitivo-comportamentais indicadas para o manejo dos transtornos disruptivos na infância/adolescência.

Esquema conceitual

Embora, nos casos mais graves de TODtranstorno opositivo desafiador, os sintomas do transtorno se manifestem em múltiplos ambientes, há situações em que os sintomas podem se limitar a apenas um ambiente, sendo frequentemente emitidos no contexto doméstico.⁷ 

O comportamento desafiador inclui tanto o ato de ignorar uma demanda como o não cumprimento passivo de uma tarefa que foi solicitada ou que se espera que a criança/o adolescente realize, bem como resistência ativa física ou verbal. Para Barkley e colaboradores,¹¹ os comportamentos desafiadores podem ser verbais, físicos ou agressivos.

As crianças e os adolescentes com TODtranstorno opositivo desafiador, por vezes, são rebeldes, teimosos, apresentam explosões de raiva, não aceitam sua culpa nem a responsabilização por sua má conduta, incomodam deliberadamente os demais, envolvendo-se constantemente em brigas, o que acaba fazendo com que sejam rejeitados pelos seus pares no ambiente escolar. Costumam ter muita dificuldade para aceitar regras, o que, muitas vezes, gera discussões com adultos, e acabam se recusando a obedecê-las. Além disso, se as coisas não saem da forma como gostariam, perdem facilmente o controle.^12,13

Segundo o DSM-5,⁷ devem ser identificados, pelo menos, quatro sintomas de qualquer das categorias caracterizadas como humor raivoso, comportamento questionador e índole vingativa. Entre os sintomas, encontram-se:

 

• perder a calma;
• questionar figuras de autoridade;
• desafiar pedidos e regras ou negar-se a obedecê-los;
• emitir comportamentos para incomodar as pessoas;
• frequentemente culpar terceiros por seus erros e maus comportamentos;
• irritabilidade;
• estar enraivecido constantemente;
• apresentar comportamentos vingativos e rancorosos.

Outro ponto importante é que os referidos comportamentos devem estar associados a sofrimento, seja para o indivíduo ou para os outros, ou, ainda, causar impactos em áreas importantes da vida, como, por exemplo, o funcionamento social ou escolar. O Quadro 1 apresenta os critérios diagnósticos para o TODtranstorno opositivo desafiador, de acordo com o DSM-5.

 

Explosões de raiva para uma criança pré-escolar, por exemplo, seriam consideradas sintomas do TODtranstorno opositivo desafiador somente se tivessem ocorrido acompanhadas de, pelo menos, três outros sintomas do transtorno na maioria dos dias, nos seis meses precedentes, e se tivessem contribuído para o prejuízo significativo associado ao transtorno. Por fim, outra consideração consiste que, com frequência, os sintomas do transtorno fazem parte de um padrão de interações problemáticas com outras pessoas, uma vez que, como são comuns entre irmãos, esses comportamentos devem ser observados nas diferentes interações interpessoais.⁷ 

Embora seja prevalente em meninos, o TODtranstorno opositivo desafiador também pode se manifestar nas meninas; porém, com particularidades, uma vez que meninas com TODtranstorno opositivo desafiador podem demonstrar sua agressividade por meio de palavras em vez de ações e de outras maneiras indiretas. Por exemplo, as meninas com TODtranstorno opositivo desafiador são mais propensas a mentir, não cooperar e até mesmo espalhar rumores sobre outras crianças e adolescentes, enquanto os meninos tendem a perder a calma e a discutir com adultos.¹⁴

No que se refere aos fatores de risco, famílias em que os cuidados da criança passam por sucessão de diferentes responsáveis, o TODtranstorno opositivo desafiador acaba sendo mais prevalente. Além disso, as práticas parentais desempenham papel importante para várias teorias causais do transtorno. Aponta-se que o TODtranstorno opositivo desafiador seria mais prevalente em famílias que adotam práticas educativas inadequadas, que abrangem:¹⁵

 

• agressividade;
• ausência de regras;
• regras inconsistentes e/ou em excesso e rígidas;
• negligência;
• instabilidades nos ambientes familiares;
• exposição a espaços impróprios para crianças.

Para exemplificar o exposto, na segunda infância (que corresponde à idade dos 3 aos 6 anos), a agressão pode ser usada pelas crianças como instrumento para atingir um objetivo; porém, com uma educação ineficaz oferecida pelos pais, pode ser caracterizada como um disparador para a manutenção dessa conduta.¹⁹ 

Estudos apontam que a exposição aos maus-tratos pode estar associada a problemas de comportamento externalizante, os quais são manifestados no TODtranstorno opositivo desafiador.^8,11,21 Fava e Pacheco²² realizaram estudo transversal com 84 adolescentes, divididos em grupo caso e grupo controle, conforme o histórico de maus-tratos, a fim de investigar a relação entre maus-tratos, autoestima e problemas de comportamento externalizante.

Entre os resultados apontados no estudo de Fava e Pacheco,²² constatou-se que os indivíduos que sofreram maus-tratos apresentaram médias maiores de sintomas de externalização. Além disso, comportamento externalizante e problemas na conduta apresentaram médias significativamente maiores no grupo em que os adolescentes sofreram mais de um tipo de maus-tratos.

Modelo cognitivo

De acordo com Beck,²³ o modelo cognitivo sugere que o pensamento disfuncional do indivíduo em perceber a si mesmo, os outros/o mundo e o futuro seja comum a todos os transtornos psicológicos. Essa óptica distorcida influencia as emoções e os comportamentos diante de determinada situação.

Na Figura 1, é apresentado exemplo ilustrativo do modelo cognitivo do TODtranstorno opositivo desafiador.

Entre as diversas vias que podem ser preditoras de comportamentos de oposição, a literatura aponta que as práticas parentais inflexíveis, inadequadas ou inconsistentes influenciam o modelo cognitivo do TODtranstorno opositivo desafiador.²⁵ Essas práticas parentais disfuncionais reforçam tanto as manifestações comportamentais de oposição e negatividade da criança e do adolescente com TODtranstorno opositivo desafiador quanto suas manifestações emocionais, que envolvem explosões de raiva e instabilidade emocional, influenciando o surgimento de déficit no desenvolvimento de habilidades de resolução de problemas e de pensamentos dicotômicos.²⁵

Sabe-se o papel fundamental das dinâmicas familiares e práticas parentais na infância e na adolescência para a formação de crenças irracionais e esquemas desadaptativos. Beck²³ aponta que as crenças centrais irracionais, o modo mais profundo da estrutura cognitiva, compostas por ideias rígidas e globais, desenvolvem-se na infância, a partir de eventos negativos ou de experiências muito frequentes. Assim, crianças e adolescentes podem desenvolver visões negativas de si próprios, de seus mundos e de outras pessoas.

Reis e Ludwig²⁴ descreveram o caso de uma criança com TODtranstorno opositivo desafiador que apresentou, desde cedo, comportamentos indicativos de teimosia e irritação, que se agravaram e se somaram à agressividade e à oposição após o nascimento do irmão. O pai era autoritário, rígido e crítico, e a mãe permissiva, mas ambos superprotegiam a criança. Como foi filho único durante quatro anos, a criança aprendeu que poderia ter atenção e desejos atendidos imediatamente. Como consequência, desenvolveu-se com baixa autonomia, dependente principalmente da mãe e receosa quanto ao pai. Essa interação entre pais e filho também contribuiu para o desenvolvimento de crenças centrais de incapacidade, de não ser amado e de que os outros deveriam satisfazer seus desejos.

Ainda sobre o caso descrito por Reis e Ludwig,²⁴ dentre as crenças-regra, destacam-se as ideias de que os pais deveriam dar toda a atenção ao filho, de que tinham que atender às suas necessidades prontamente, de que as coisas deveriam ocorrer conforme a sua vontade e de que deveria ser o único a receber atenção da mãe. Vale destacar ainda as crenças intermediárias do tipo suposição — “se eu não recebo atenção da minha mãe quando eu quero, então não sou amado” — e de atitude — “posso irritar a todos para receber atenção deles”.

Mendes e colaboradores²⁷ também exemplificaram o caso de um menino de 10 anos com TODtranstorno opositivo desafiador que apresentava comportamento agressivo, opositivo e controlador em casa. Tais tipos de comportamento se manifestavam principalmente quando era contrariado, seja por não receber algo que queria ou quando as coisas não aconteciam à sua maneira. A mãe exercia uma prática permissiva — fazendo as vontades e acatando as ameaças do filho — e agressiva, uma vez que a única solução encontrada para que ele começasse a obedecê-la era bater nele com uma vara ou ameaçar que a usaria.

Mendes e colaboradores²⁷ explicam que, durante a conceitualização de caráter lúdico (isto é, utilizam-se situações hipotéticas e personagens para realizar a psicoeducação acerca do modelo cognitivo), foram identificados pensamentos do tipo “você não manda em mim”, “sua chata, você só me bate. E agora? Viu como é bom?” e crenças intermediárias, como “se fizesse birra, então sabia que ia conseguir”, “se não estou com vontade, não quero fazer”.

 

1. Sobre os transtornos disruptivos, é correto afirmar que

A) são raros na infância.

B) geram impacto somente na adolescência.

C) são de fácil diagnóstico.

D) causam sentimentos negativos fortes nas pessoas, como raiva.

 

2. Observe as afirmativas sobre os transtornos disruptivos.

I — Nenhum comportamento disruptivo faz parte do ciclo normal de desenvolvimento infantil.

II — É esperado que, ao longo do desenvolvimento, crianças e adolescentes apresentem problemas de comportamento externalizantes ou internalizantes.

III — No que se refere à prevalência, os transtornos disruptivos tendem a ser mais comuns no sexo masculino do que no sexo feminino.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

 

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

 

3. No que se refere aos transtornos disruptivos, é correto afirmar que

A) no TODtranstorno opositivo desafiador, os critérios focam, principalmente, comportamentos que violam os direitos dos outros ou conflitos com normas sociais e figuras de autoridade.

B) no TCtranstorno de conduta, os critérios são ligados mais a problemas na regulação emocional e comportamental.

C) no TODtranstorno opositivo desafiador, tipicamente, pode haver comportamentos que infringem a lei.

D) tanto pacientes com TCtranstorno de conduta quanto com TODtranstorno opositivo desafiador são caracterizados predominantemente por comportamentos impulsivos-agressivos associados à alta vulnerabilidade emocional.

 

4. Sobre o desenvolvimento do TODtranstorno opositivo desafiador, é correto afirmar que

A) não apresenta comportamento questionador.

B) inclui sintomas que se limitam ao ambiente escolar.

C) consiste em um padrão persistente e frequente de humor raivoso e irritável.

D) não é caracterizado por comportamento desafiador.

 

5. Observe as afirmativas sobre o comportamento das crianças e dos adolescentes com TODtranstorno opositivo desafiador.

I — São, em geral, teimosos.

II — Costumam apresentar vários momentos introspectivos.

III — Na maioria das vezes, permanecem quietos.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

 

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

 

6. Sobre os comportamentos disruptivos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(  ) Crianças com TODtranstorno opositivo desafiador apresentam pouca habilidade de resolução de problemas e tentam utilizar a oposição como uma maneira de coerção de condutas.

(  ) O TODtranstorno opositivo desafiador mostra-se mais prevalente em indivíduos do sexo masculino antes da adolescência.

(  ) Estudos mostram que a exposição aos maus-tratos pode estar associada a problemas de comportamento externalizantes característicos do TODtranstorno opositivo desafiador, como, por exemplo, condutas desafiadoras excessivas em crianças e adolescentes.

(  ) Aponta-se que o TODtranstorno opositivo desafiador seria mais prevalente em famílias que adotam somente práticas educacionais agressivas com exposições aos maus-tratos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) V — V — F — V

B) F — F — V — F

C) V — V — V — F

D) F — F — F — V

 

7. Sobre o modelo cognitivo do TODtranstorno opositivo desafiador, é correto afirmar que

A) as crenças centrais irracionais se desenvolvem na adolescência, a partir de experiências muito frequentes.

B) é fundamental o papel das dinâmicas familiares e práticas parentais na infância e na adolescência para a formação de crenças irracionais e esquemas desadaptativos.

C) os esquemas iniciais desadaptativos resultam de necessidades emocionais não satisfeitas na adolescência, em grande medida, pelos principais cuidadores.

D) adolescentes com comportamentos violentos raramente têm crenças de ser injustiçados.