Esse conteúdo é exclusivo para assinantes do programa.

Busque dentro do artigo

TOMADA DE DECISÃO NA FISIOTERAPIA ESPORTIVA: UMA ABORDAGEM BIOPSICOSSOCIAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Ricardo Ribeiro Badaró

epub-PROFISIO-ESP-C13V2_Artigo3

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

aplicar os conceitos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), da prática baseada em evidências (PBE) e da aliança terapêutica (AT) na prática clínica;
associar conceitos essenciais para a tomada de decisão clínica na prática;
tomar decisões baseadas no raciocínio biopsicossocial;
elaborar programas terapêuticos individualizados, com vistas à obtenção de melhores resultados clínicos;
abordar o paciente em uma perspectiva biopsicossocial, oferecendo a melhor opção terapêutica com o melhor relacionamento terapeuta–paciente/atleta.

Esquema conceitual

Introdução

Toda abordagem terapêutica deve ser autorregulada e centrada no raciocínio clínico. O fisioterapeuta precisa ser detentor de um conhecimento que vá além do aspecto técnico, o qual deve ser respaldado pela ciência e, por isso, exige formação e atualização constantes. Além disso, outros atributos são esperados do profissional:

formação pessoal;
capacidade de entendimento de pessoas;
sensibilidade para reconhecer sinais que, muitas vezes, não são ditos;
habilidade para expor ao outro as melhores abordagens possíveis e estabelecer uma relação com respeito e confiança.

Conceitos e habilidades devem ser utilizados em um planejamento terapêutico a ser reconhecido e treinado para uma formação e uma atuação de excelência. Essas qualidades precisam ser aprendidas e repetidas sistematicamente, de forma que sejam melhoradas a cada dia. Como em um sistema autorregulado, cada ponto frágil identificado deve poder ser ajustado automaticamente, a exemplo do que se vê em um sistema de controle dinâmico.

Neste capítulo, será apresentada uma visão ampla do raciocínio clínico, com a integração de todos os conceitos básicos da perspectiva biopsicossocial, incluindo aspectos da CIF, da PBE e da AT. Por meio dessas habilidades, na prática, é possível alcançar a melhor tomada de decisão clínica.

Este capítulo aborda um marco no abandono da prática baseada no raciocínio biomédico, em que a doença está no centro do processo, com a migração para a tomada de decisão baseada na visão biopsicossocial e tudo que a envolve. Essa perspectiva abrange desde a visão imparcial de cada um de seus componentes em relação à relevância até a atuação individualizada, com tratamentos em conformidade com os fatores cinético-funcionais do paciente/atleta.

Tomada de decisão clínica: conceitos essenciais

A tomada de decisão clínica é um processo que deve seguir passos bem definidos, em uma sequência desejável. Frequentemente, a aderência a esses passos gera os melhores resultados. É inegável que fisioterapeutas esportivos precisam estar preparados para tomar uma decisão assertiva sobre qual procedimento terapêutico será o melhor para determinado paciente.¹

Um fisioterapeuta pode estar ciente de que o fato de uma técnica ter suporte científico não significa que todos os pacientes se beneficiarão dela. Essa afirmativa leva à necessidade de uma PBE. Uma revisão sistemática mostrou que muitos fisioterapeutas apoiam o uso da PBE, apesar de não apresentarem uma prática de alta qualidade e consistente — falta de tempo, falta de habilidades e percepções errôneas foram citadas como barreiras. Pode-se dizer, então, que a PBE deve ser extensivamente ensinada durante os cursos de fisioterapia.²

Em saúde, o processo de tomada de decisão é um elemento crucial, seja no plano assistencial individualizado, seja no plano das políticas nacionais. Decidir buscar atendimento, como tratar e como empregar os recursos humanos e financeiros determina a qualidade do cuidado e seu custo pessoal e social.³

As ações de saúde resultam da avaliação e da escolha entre múltiplas possibilidades sobre o que fazer e como fazer, as quais devem manter um mínimo de articulação entre si. Caso contrário, se uma proposta de conduta inadequada for selecionada, não importa a competência com que seja efetuada, a qualidade do cuidado estará comprometida. Da mesma forma, se uma proposta for adequada, mas sua execução falhar, a qualidade do cuidado também será inviabilizada.³

Na prática clínica, o que se costuma observar é que a necessidade de assegurar a execução dos procedimentos é amplamente defendida por profissionais e gestores, ao passo que pouca atenção é dada à avaliação do processo de decisão.³

A PBE envolve a compreensão de três componentes:

melhores evidências científicas;
experiências e capacidades do profissional;
expectativas, preferências e valores do paciente.

Esses componentes têm igual importância e devem estar integrados para o alcance de melhores tomadas de decisão clínica centradas no paciente. Para isso, é necessário que os fisioterapeutas se atualizem continuamente quanto às novas evidências, busquem novas formações/capacitações profissionais e criem uma boa relação terapeuta–paciente, conceito conhecido como AT.

Os elementos do tripé da PBE devem se regular, com o objetivo de associar a melhor evidência científica à boa capacidade de atuação profissional e à participação do paciente no processo.

A importância atual dos componentes da PBE evidencia a necessidade dos fisioterapeutas esportivos utilizarem um modelo biopsicossocial. Tal modelo surgiu com o intuito de modificar o foco das abordagens na saúde, que antes eram voltadas a um raciocínio biomédico voltado às características anatomopatológicas e às consequências das doenças. Esse novo modelo integra as dimensões biológicas, individuais e sociais da saúde das pessoas. Nessa perspectiva, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu a CIF.⁴

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

Atualmente, a CIF é considerada uma ferramenta essencial para guiar a atuação dos fisioterapeutas, que são profissionais cujo enfoque é voltado principalmente aos aspectos cinético-funcionais. A utilização da CIF na prática clínica fisioterapêutica possibilita investigar todos os componentes biopsicossociais envolvidos no processo de funcionalidade e incapacidade humana, o que potencializa abordagens terapêuticas integrais e centradas nas especificidades de cada indivíduo.⁴

A CIF abrange os seguintes domínios da saúde:⁴

funções e estruturas do corpo;
atividades e participação;
fatores pessoais e ambientais.

Todos eles interagem entre si, agem e sofrem ações dos demais, apresentando a mesma relevância para descrever o processo de funcionalidade e incapacidade, que deve ser avaliado e analisado como interativo e evolutivo.⁴ Porém, essas interações nem sempre ocorrem de forma previsível e linear, o que enfatiza a necessidade de uma abordagem biopsicossocial centrada no paciente.

Sem as relações da PBE, a utilização de um modelo biopsicossocial e a formação de uma AT eficaz, não é possível obter uma boa tomada de decisão clínica.

A CIF constitui uma abordagem com múltiplas perspectivas para descrever a funcionalidade e a incapacidade como um processo interativo e evolutivo.⁵ Essa classificação demonstra ser o instrumento mais eficaz e necessário na prática clínica dos fisioterapeutas, por sua abordagem biopsicossocial abrangente e individualizada do processo de funcionalidade das pessoas.

Outros instrumentos avaliativos devem ser utilizados como complementares à abordagem da CIF, mas não de maneira isolada, por não terem a capacidade de determinar a relação entre todos os aspectos que estão envolvidos e interagindo com a condição clínica e a capacidade funcional do paciente; essa capacidade se restringe à CIF.

A avaliação cinético-funcional é muito conhecida no âmbito acadêmico e na prática clínica da fisioterapia esportiva. Essa avaliação equivale à realização de testes e à aplicação de escalas funcionais, com o objetivo de mensurar diversos dados importantes para a atuação fisioterapêutica. Tal instrumento deve ser correlacionado com a abordagem biopsicossocial da CIF, visando a uma tomada de decisão clínica mais abrangente, eficiente e direcionada.

Como visto, as avaliações em fisioterapia não devem se limitar a instrumentos comumente utilizados que mensuram fatores isolados, como

mobilidade articular;
força muscular;
flexibilidade;
independência funcional.

As avaliações em fisioterapia devem conter a análise de estruturas e funções do corpo, atividades e participação social e fatores ambientais e pessoais em conjunto, considerando a influência de cada um desses aspectos sobre os demais e a correlação de todos eles com a funcionalidade do paciente, como é preconizado pelo modelo biopsicossocial da CIF.

Ao considerar a interação dos componentes esquematizado pelo modelo da CIF (Figura 1),⁴ evidencia-se que uma mesma doença ou lesão musculoesquelética pode implicar diferentes alterações funcionais, que dependerão dos outros componentes explicativos do modelo biopsicossocial. Como uma mesma condição de saúde pode ocasionar diferentes repercussões funcionais, as intervenções não devem ser baseadas somente no diagnóstico clínico patológico; é necessária uma abordagem fisioterapêutica distinta e individualizada para cada paciente.

FIGURA 1: Interação entre os componentes da CIF. // Fonte: Adaptada de Organização Mundial de Saúde (2003).⁴

Considere-se, por exemplo, a avaliação de um atleta/praticante de atividade física com o diagnóstico clínico de dor lombar. Se o modelo proposto não for usado, provavelmente a condição de saúde será o único alvo do tratamento fisioterapêutico; os outros componentes possivelmente terão pouca importância. Essa abordagem é coerente com o modelo biomédico, que não deve mais ser empregado.

No modelo biopsicossocial de avaliação, a identificação e o posicionamento de cada elemento envolvido no quadro funcional do paciente colaboram para as propostas de intervenções clínicas, pela maior facilidade na escolha dos alvos de tratamento. Da mesma forma, o acompanhamento clínico da evolução do paciente é favorecido pela possibilidade de monitoramento de uma maior quantidade de aspectos diretamente envolvidos com sua funcionalidade.

Prosseguindo no supracitado exemplo hipotético de um atleta com dor lombar, imagine-se uma jogadora de vôlei, 30 anos de idade, que apresente somente um diagnóstico clínico, lombalgia. Com base no modelo biopsicossocial, além da dor lombar crônica, pode haver diversas outras informações clínicas relevantes para a abordagem fisioterapêutica, por exemplo:

estruturas e funções do corpo — a paciente apresenta déficits de mobilidade articular na coluna lombar e tensão muscular em paravertebrais;
atividades funcionais — a paciente relata limitação funcional para ficar muito tempo sentada ou abaixar-se, por sentir dor durante o movimento de flexão da coluna, o que interfere negativamente em suas atividades da vida diária (AVDs), como amarrar o tênis, arrumar a cama ou inclinar-se na pia para escovar os dentes;
participação social — a paciente apresenta restrições para jogar vôlei, realizar musculação e não tem conseguido realizar os treinos físicos propostos pelo clube em que joga;
fatores ambientais — a paciente se defronta com uma barreira relevante, que é o fato de trabalhar como recepcionista, além de atleta, ficando muito tempo sentada e tendo que se abaixar frequentemente para pegar documentos nas gavetas dos armários, o que agrava suas dores;
fatores pessoais — a paciente é mãe solteira de dois filhos, cristã, relata crenças disfuncionais sobre sua coluna (como achar que é frágil e doente), vive extremamente estressada pelas dores constantes e está insatisfeita com sua vida por não conseguir realizar as atividades diárias, de lazer e esportivas (está com medo de ser afastada do clube de vôlei).

Prática baseada em evidências

Durante muitos anos, os fisioterapeutas atuaram com base em livros de reabilitação importados, cuja característica marcante eram as"receitas" prontas, que dispensavam a necessidade de pensar para a tomada de decisão. Era notória, nas décadas de 1960 e 1970, a importação de técnicas norte-americanas e europeias, ainda hoje utilizadas. Essas técnicas ou métodos provinham da experiência pessoal e tinham uma frágil fundamentação científica.⁶

Felizmente, a tendência supradescrita sofreu grandes mudanças. Hoje, a prática clínica é necessariamente alicerçada em pesquisa. Cada vez mais, os fisioterapeutas esportivos se interessam por pesquisa e seus resultados. A prática fisioterapêutica baseada em evidências é uma realidade e ganha cada vez mais adeptos; tornou-se rotina o fisioterapeuta fundamentar sua intervenção em pesquisas ou em revisões sistemáticas.⁷

Evidência científica

A aplicação da PBE envolve cinco passos:

1º — formular uma questão clínica (pergunta de pesquisa);
2º — buscar a melhor evidência disponível para respondê-la;
3º — avaliar criticamente a validade dos estudos;
4º — aplicar os achados das melhores evidências na prática clínica;
5º — avaliar os efeitos dessa implementação.

Passo 1

A formulação da pergunta clínica deve ser baseada na regra do acrônimo PICO:

P — paciente ou problema;
I — intervenção;
C — comparação sobre a intervenção;
O — desfecho (em inglês, outcome).

Um exemplo de aplicação desse acrônimo à formulação da pergunta clínica é o seguinte: “terapia manual (intervenção) é melhor do que exercício de fortalecimento da musculatura periescapular (comparação) para analgesia (desfecho) em pacientes com síndrome do impacto do ombro (paciente ou problema)?”.

Passo 2

No segundo passo da aplicação da PBE, que compreende a busca pela fonte de evidência que melhor responda à questão clínica específica, podem ser usadas boas bases de dados, como

Cochrane (http://www.bireme.br);
Medline via PubMed (https://www.pubmed.gov);
Physiotherapy Evidence Database (PEDro; http://www.pedro.org.au);
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs; https://lilacs.bvsalud.org/);
Scientific Electronic Library Online (SciELO; https://www.scielo.br/).

Na busca pela fonte de evidência que melhor responda à questão clínica, podem ser utilizados os descritores em ciências da saúde (DeCSs; https://decs.bvsalud.org/); o uso do melhor descritor (ou termo) resulta em uma busca mais precisa e unificada dos artigos. Ao digitar “dor lombar”, por exemplo, são obtidos seus descritores em inglês, espanhol e francês.

Na busca pela melhor evidência, ainda é possível usar os operadores booleanos:

AND — quando se quer fazer a adição dos termos, logo, ampliar a pesquisa;
OR — quando se busca um ou outro termo, ampliando a pesquisa;
NOT — quando se quer fazer a exclusão de algum termo na pergunta clínica, restringindo a busca.

Passo 3

É fundamental compreender os níveis de evidência científica. Eles são correlacionados com os níveis de uma pirâmide, da maior (topo) à menor (base) evidência (Quadro 1).

Quadro 1

Níveis de evidência científica
1º	Revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos
2º	Ensaio clínico
3º	Estudo de coorte
4º	Estudo de caso-controle
5º	Série de casos
6º	Relato de caso
7º	Opinião de especialista
8º	Pesquisa animal/in vitro

No terceiro passo da aplicação da PBE, busca-se interpretar os resultados, sua relevância e sua aplicabilidade, ou seja, fazer a busca pela pesquisa clínica de alta qualidade.

Dentre as bases de dados citadas, a PEDro possui uma escala de qualidade metodológica (0 a 10) para os estudos controlados e aleatorizados, de modo que é possível ver a pontuação atribuída ao estudo (apenas trabalhos com nota superior a 6 deveriam ser aplicados à prática).

Uma forma de avaliar um estudo envolve o fato de seu resultado ser ou não estatisticamente significante, por meio do valor de p. No entanto, não se pode restringir a interpretação a esse valor, visto que ele pode trazer interpretações erradas em amostras pequenas, por exemplo. Mais do que avaliar um p significativamente estatístico, é preciso observar o tamanho do efeito em relação ao escore da escala/questionário utilizado. Da mesma forma, um estudo não pode ser interpretado apenas pelo que é abordado em seu resumo e sua conclusão.

Não basta reconhecer cada nível de evidência científica; é essencial saber sobre suas aplicabilidades.

O efeito de uma intervenção só pode ser avaliado por meio de ensaios clínicos aleatorizados e de revisões sistemáticas com metanálises desses mesmos estudos. No entanto, para saber se uma variável é fator de risco ou não para uma disfunção/lesão, são necessários estudos de coorte prospectivos.

Com estudos transversais, é possível associar ou não uma disfunção a uma lesão, mas sem saber qual surgiu primeiro (por exemplo, um estudo que permita afirmar que a fraqueza de quadríceps ocorre em pacientes com dor femoropatelar, embora não possa afirmar qual ocorreu primeiro). Sendo assim, não se pode afirmar que algo é comprovado cientificamente com estudos transversais ou comentário clínico.

Passo 4

No quarto passo da PBE, ocorre a aplicação na prática dos achados encontrados nas evidências. Contudo, só haverá aplicabilidade nas seguintes condições:

se os perfis do paciente em análise e do estudo em questão forem semelhantes;
se houver viabilidade do tratamento na realidade do paciente;
se a avaliação indicar que benefícios possíveis do estudo superam os riscos;
se a evidência abordada inferir o que está dentro dos valores e da expectativa do paciente.

Passo 5

No último passo da aplicação da PBE, o fisioterapeuta avalia se todo o processo foi executado corretamente e se alcançou os resultados previstos.

ATIVIDADES

Capacidade/experiência profissional

Outro pilar da PBE se trata da experiência do profissional, que é justamente viver o trabalho na prática. Quanto mais exposto à prática clínica, mais o fisioterapeuta vai aperfeiçoando e desenvolvendo sua capacidade de avaliar, tratar e reconhecer a necessidade de abordar preventivamente.

Quando o profissional está inserido em um regime de trabalho adequado, na área em que realmente pretende atuar, com disponibilidade de tempo para estudar os casos clínicos que atende e buscando frequentemente atualização e cursos de aperfeiçoamento, ele consegue agregar ainda mais qualidade à prática conforme sua experiência clínica aumenta.

Os profissionais normalmente se fundamentam em múltiplos processos formativos, nas trocas de experiências com outros profissionais e nos resultados de práticas desenvolvidas anteriormente. Os elementos informais de capacitação têm se destacado em comparação à qualificação formal.

Os resultados de trabalhos que abordam a qualidade da atuação profissional evidenciam alguns dos fatores que têm impacto direto na qualidade técnica:⁷

limitações relacionadas ao tempo;
custo;
necessidade de deslocamento;
demandas profissionais;
falta de incentivo por parte dos serviços onde trabalham.

A ausência de incentivos à formação continuada também foi relatada como uma preocupação por um dos participantes do estudo de Bobreck, sendo listada como uma limitação ao desenvolvimento do trabalho.⁷

De acordo com Bosi, as práticas clínicas baseadas em evidências não buscam somente a soberania científica, tampouco cercear os profissionais no exercício de sua capacidade clínica; elas visam contribuir para a qualidade do atendimento clínico por meio de ações de formação continuada desses profissionais, como:⁸

identificar e compilar os melhores estudos;
fazer a avaliação crítica da literatura disponível;
disponibilizar essas evidências em bases de dados eletrônicas.

A formação dos profissionais de saúde ainda está muito distante do cuidado integral. O perfil desses profissionais demonstra uma qualificação insuficiente para a mudança das práticas. Há uma necessidade crescente de educação permanente para esse público com o objetivo de ressignificar seus perfis de atuação, tendo em vista a implementação e o fortalecimento da atenção à saúde; esse é um grande desafio.⁹

É preciso investir em programas de formação continuada que se orientem pelas especificidades de cada serviço e da população por ele atendida, não apenas objetivando a transmissão de conhecimentos técnicos, mas também focalizando os aspectos pessoais, os valores e as ideias dos profissionais, os quais influenciam substancialmente as práticas desenvolvidas.⁹

Verifica-se a importância de promover a qualificação do corpo técnico dos serviços, tanto para o atendimento das questões específicas apresentadas quanto para um trabalho em lógica sistêmica e fundamentado em conhecimentos científicos, potencializando sua capacidade de adotar a PBE.

Pode-se considerar que o fisioterapeuta esportivo realiza atividades que vão além da avaliação e do tratamento de lesões. Esse profissional necessariamente deve atuar com os seguintes pontos:¹⁰

educação em saúde, para garantir que os atletas e indivíduos possam realizar suas atividades com o máximo de segurança e orientação;
atividades preventivas direcionadas e especificadas para cada contexto (esporte, modalidade ou indivíduo);
elaboração de programas de exercícios e escolha de modalidades fisioterapêuticas que possam ser mais bem utilizadas para garantir ao paciente sua plena recuperação física e funcional, que são a chave do sucesso da reabilitação.

Essas ações e condutas precisam ter como norte o uso da PBE, para que haja um equilíbrio crítico e científico sobre os riscos e benefícios conhecidos, com o uso consciente, explícito e criterioso das evidências científicas, a fim de tomar decisões mais seguras e efetivas.¹¹

O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), por meio da Resolução nº 337, de 8 de novembro de 2007,¹² reconhece a especialidade de fisioterapia esportiva e, por meio da Resolução nº 395, de 3 de agosto de 2011,¹³ disciplina a especialidade profissional de fisioterapia esportiva, definindo as grandes áreas de competência, que perpassam por aspectos associados aos seguintes pontos, entre outros:

consulta fisioterapêutica;
avaliação, diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico;
recursos terapêuticos;
condicionamento físico;
desempenho.

Além disso, o Coffito trouxe a regulação para emissão de laudos, pareceres, relatórios e atestados fisioterapêuticos, ambientes de atuação e atribuições. Desse modo, a Resolução nº 395/2011 se trata de um documento completo, que confere garantia jurídica e determina os limites da atuação profissional.¹³

O texto da Resolução Coffito nº 395/2011¹³ está disponível em: https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=3158.

É fundamental que o fisioterapeuta esportivo compreenda os pontos discutidos e seja capaz de aplicá-los de forma prudente e responsável em sua prática, aproveitando tudo o que envolve sua essência profissional e se posicionando como um profissional independente, mas capaz de enxergar o paciente como um todo e discutir com outros profissionais de forma ética e integrativa.

É preciso sempre pensar o atleta/praticante de atividade física no contexto da função, seja no sentido da prevenção, da reabilitação ou da adaptação, utilizando o movimento humano como objeto de estudo e intervenção.

Opções/preferências do paciente

O último princípio da PBE é definido como as preferências do paciente. A PBE guia o fisioterapeuta, mas sua aplicação deve ocorrer em decisão conjunta com o paciente. Se uma intervenção considerada altamente eficaz for repudiada por profissional e paciente, apesar de seu status de padrão-ouro na literatura, é improvável que ela seja amplamente aceita e eficaz. Por outro lado, se a experiência clínica e as preferências do paciente forem a favor de uma determinada conduta, mesmo que as evidências sejam baixas, haverá uma maior probabilidade de ela ser adotada.

Ao avaliar a natureza e a força das evidências, bem como seu potencial de implementação, uma combinação das três dimensões deve ser sempre o embasamento para a tomada de decisão na prática clínica do fisioterapeuta.

A análise de evidências de pesquisa exige do profissional conhecimentos e habilidades que o capacitem a ter autonomia na avaliação crítica das informações científicas que serão utilizadas para diminuir as incertezas das decisões tomadas na clínica. Nem todos os estudos são bem desenvolvidos; dessa forma, faz-se necessária uma avaliação cuidadosa de sua validade e da aplicabilidade clínica dos resultados.

Os valores e as preferências do paciente incluem as expectativas únicas que cada usuário ou membro da família traz para o atendimento com o profissional de saúde. As questões culturais são cruciais para todos os cuidados clínicos, o aconselhamento preventivo, o diagnóstico e o tratamento da doença/disfunção, porque a cultura molda as crenças, os valores e, portanto, os comportamentos relacionados à saúde. O encontro clínico é fundamentado na comunicação, por meio da qual os valores e as crenças do paciente e do clínico são compartilhados.¹⁴

Quando o foco dos cuidados de saúde está na doença, sem um contexto, há uma distorção da realidade clínica.¹⁴

Estar atento aos modos de organização e de sobrevivência das pessoas em seu cotidiano possibilita aos profissionais de saúde uma visão não fragmentada dos diversos processos envolvidos.¹⁵ De maneira convergente, considerar os dados epidemiológicos, bem como as crenças e os valores da população, se justifica pelo fato de que o ambiente exerce uma influência decisiva nos seguintes fatores:¹⁶

manifestações das doenças;
busca de tratamento;
relação estabelecida entre os pacientes/atletas e os serviços de saúde.

Sendo assim, para melhor intervir sobre os comportamentos individuais e coletivos, é essencial, particularmente para os profissionais, conhecer o contexto sociocultural no qual estão inseridos.¹⁶

Pacientes/atletas com dor crônica podem ser encorajados ou freados por crenças relacionadas à dor; esse aspecto tem uma interferência direta na adesão ao tratamento. O indivíduo com catastrofização da dor, ou seja, que apresenta uma visão distorcida e exagerada desse sintoma, tende a apresentar um comportamento mais evitador diante das condutas propostas. Logo, ele necessitará de uma abordagem específica com exposição gradual, principalmente nas situações que remetam a alguma memória dolorosa. Embora os estudos ainda sejam limitados, essa relação tende a predizer resultados mais negativos.

Aliança terapêutica

Atualmente, com a integração dos três princípios da PBE, vem crescendo a importância da conexão entre o fisioterapeuta e paciente; como dito, essa relação de confiança estabelecida é chamada de AT. Além de favorecer uma maior adesão ao tratamento, ela auxilia o paciente a ter um comportamento mais ativo durante esse processo.

A AT deve se basear em uma boa comunicação, confiança e consentimento nas decisões. Com relação ao papel do terapeuta, são qualidades que estão correlacionados com a formação de uma forte aliança:

flexível;
experiente;
honesto;
respeitoso;
digno de confiança;
confidente;
interessado;
alerta;
amigável;
calmo;
aberto.

A fisioterapia é uma área voltada para a prevenção, a avaliação e o tratamento das disfunções do corpo humano, advindas das alterações dos sistemas de movimento. Por muitos anos, prevaleceu uma atuação tecnicista, centralizada na doença, pautada em abordagens passivas, sem considerar a individualidade do paciente. Hoje, o movimento é a base; entende-se melhor a importância dos exercícios. Além disso, gradativamente cresce o protagonismo do paciente, no intuito de entender a particularidade de cada indivíduo e, dessa forma, otimizar a abordagem fisioterapêutica.

Compreender qual perfil de paciente se beneficiará de cada intervenção é uma estratégia que prediz melhores resultados. É por isso que a necessidade de definir características individuais durante o período que antecede ao tratamento tem sido crescente. A possibilidade de prever quais tipos de pacientes responderão mais positivamente a condutas específicas auxiliaria os fisioterapeutas na tomada de decisão e aumentaria a chance de sucesso com o tratamento.

A visão ampliada do paciente fica ainda mais evidente com o modelo biopsicossocial de abordagem da CIF, e não há como dissociar a AT disso. Fatores pessoais, psicológicos e relacionados à dor podem influenciar decisões diferentes diante de dois casos clínicos que compartilhem da mesma disfunção.

A especificidade de cada indivíduo deveria nortear a abordagem do fisioterapeuta ante seu paciente, somada às alterações de movimentos avaliadas. Dessa forma, seria possível visualizar, na prática, o que realmente é o modelo biopsicossocial, que não só individualiza o trabalho fisioterapêutico, mas também torna o paciente o protagonista de seu tratamento. Esse vínculo afetivo com o paciente se torna fundamental para a obtenção de melhores resultados terapêuticos.

Cabe ao profissional buscar estratégias de fortalecimento da AT por meio de treinamentos sobre relações interpessoais. Por exemplo, há indivíduos que apresentam um menor nível de atividade social e familiar, e esse fator prediz uma menor adesão ao tratamento. Sabendo disso, o fisioterapeuta pode usar algumas estratégias diante desse perfil de paciente, como

enfatizar a importância da AT;
considerar a necessidade de gerar feedbacks positivos;
quando possível, integrar seu atendimento a uma atividade em grupo, preferencialmente formado por indivíduos que compartilhem da mesma disfunção.

Se houver possibilidade, incluir os parceiros do paciente no processo de reabilitação pode ser favorável para uma melhor aceitação e a progressão dos exercícios.

Um profissional com boas qualidades técnicas, mas que não gere empatia e vínculo com o paciente pode ter facilmente seus resultados comprometidos, a começar pela não adesão ao tratamento. Recentes pesquisas na área da fisioterapia associam a AT aos seguintes aspectos:¹⁷

desfechos clínicos positivos;
maior satisfação;
melhora da dor, da função, da incapacidade, dos níveis de depressão e do estado de saúde geral.

ATIVIDADES

Tomada de decisão clínica na prática

Como visto, a tomada de decisão do fisioterapeuta quanto ao melhor tratamento para um paciente específico deve envolver a análise e aplicação conjunta de diversos conceitos (CIF, PBE e AT).

Uma avaliação fisioterapêutica individualizada, abrangente e minuciosa, com o uso do modelo biopsicossocial da CIF, possibilita uma imagem completa da saúde e funcionalidade do paciente. Nesse contexto, devem ser consideradas as estruturas e funções corporais, as atividades e a participação do indivíduo na sociedade, além dos fatores pessoais e ambientais que possam atuar como facilitadores ou barreiras para sua saúde.

A partir da avaliação baseada no modelo biopsicossocial, para uma melhor tomada de decisão, o fisioterapeuta deve realizar a integração dos princípios da PBE na prática clínica, a saber:

necessidade de utilização das melhores evidências científicas disponíveis na literatura para o quadro clínico específico;
experiências e capacidades do profissional;
valores, opiniões e preferências do paciente.

Fazer com que todos os pilares da PBE funcionem em harmonia é um desafio constante na prática clínica, mas também está associado aos melhores resultados possíveis em curto, médio e longo prazo. Isso torna o serviço em questão um exemplo, com maiores taxas de retorno de pacientes e um maior valor agregado.

Exemplo de aplicação

Atleta amador de tênis relata dor em pontada (aguda) em região inferior da ulna direita. O exame de ressonância magnética apresentou leve irregularidade e heterogeneidade da superfície superior da fibrocartilagem triangular, eventualmente associada à laceração inicial (Figuras 2 e 3).

EVA: Escala Visual Analógica; ADM: amplitude de movimento; AVDs: atividades da vida diária; DASH: Questionário de Incapacidade do Braço, Ombro e Mão (em inglês, Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire).

FIGURA 2: Avaliação fisioterapêutica baseada no modelo biopsicossocial da CIF. // Fonte: Adaptada de Sampaio e colaboradores (2005).¹⁸

FIGURA 3: Diagnóstico cinético-funcional do paciente. // Fonte: Adaptada de Sampaio e colaboradores (2005).¹⁸

Entre as questões psicológicas que influenciam a abordagem fisioterapêutica está o lócus de controle de saúde, que define a crença do sujeito sobre quem é o responsável pelo seu tratamento. A Figura 3B cita que o atleta em questão tem lócus de controle interno, que é quando um esforço é percebido pelo indivíduo como resultante de seu comportamento. Por sua vez, o lócus de controle externo designa o sujeito que percebe seu esforço como fruto do acaso (azar, sorte ou destino) ou de pessoas poderosas (profissionais de saúde, familiares ou outra pessoa).

A partir da abordagem biopsicossocial, o profissional é capaz de elaborar um diagnóstico cinético-funcional detalhado, sem basear seu tratamento somente no diagnóstico clínico e anatomopatológico, como enfatizavam os modelos anteriores utilizados na área da saúde. A Figura 3 ilustra o diagnóstico cinético-funcional no caso do atleta citado como exemplo.

Como demonstrado, a CIF permite identificar as necessidades específicas do paciente e os objetivos que devem ser focados no tratamento a ser proposto em curto, médio e longo prazo. A proposta de fisioterapêutico para o atleta do exemplo nas figuras acima é apresentada no Quadro 2.

Quadro 2

Proposta de tratamento fisioterapêutico para o exemplo clínico, com base no modelo da prática baseada em evidências
Objetivos	Condutas
Diminuir a sobrecarga na região dolorida (parte medial do punho distal à cabeça da ulna).	Orientações iniciais de repouso parcial e redução de esforços repetitivos com as articulações acometidas nas atividades de lazer (violão) e esportiva (tênis — observar técnica e ajustar movimentos), bem como nas situações da vida diária. Correção da posição para dormir (se necessário, utilizar um imobilizador de punho durante à noite até ter consciência de não colocar o punho em flexão).
Reduzir o quadro álgico na região do ligamento triangular e nos tendões.	Laserterapia de baixa potência (definir parâmetros adequados). Mobilização do punho graus I e II (promover a analgesia).
Controlar o espasmo dos extensores do punho direito (p. ex., extensor ulnar do carpo).	Técnicas de relaxamento muscular e liberação manual e/ou instrumental. Exercícios de alongamento e fortalecimento muscular com carga leve (evoluir de isométricos para isotônicos).
Restaurar o rolamento/deslizamento medial do rádio em relação à ulna na articulação radioulnar proximal.	Mobilização medial da cabeça do rádio. Exercícios de controle motor e ativação neuromuscular dos músculos estabilizadores do punho (utilizar as cadeias cinéticas aberta e fechada).
Ganhar força muscular e proporcionar um realinhamento das fibras desordenadas dos flexores e extensores do punho	Fortalecimento muscular com exercícios resistidos com cargas mais altas e ênfase na contração excêntrica para todos os movimentos do punho. Evolução com treinamento de resistência, com elevação do número de repetições. Foco nos músculos extensor e flexor ulnar do carpo.
Restaurar a mobilidade de ossos do carpo (região medial).	Mobilização dos ossos do carpo (capitato, hamato e piramidal) graus III e IV
Corrigir a técnica no tênis.	Exercícios educativos no tênis para correção do movimento de “direita” e de movimentos excessivos do punho. Fortalecimento dos músculos do ombro e estabilização escapular para facilitação da correção da técnica e redução da sobrecarga no punho.
Realizar treinos funcionais para o retorno às atividades diárias e esportivas.	Exercícios funcionais que apliquem e simulem os estresses e as demandas presentes nas atividades funcionais do atleta, com vistas ao retorno às atividades de lazer e esportiva com as funções restabelecidas e sem queixas álgicas (p. ex., tocar violão, expor-se às atividades de treino e jogo de tênis com todos os aspectos físicos e emocionais que as envolvem).
Encorajar o paciente ao retorno ao esporte.	Orientações sobre a recuperação álgica, tecidual e biomecânica, com sensibilização para a redução do medo e o encorajamento do atleta ao retorno ao esporte. Alinhamento das expectativas do paciente ao resultado alcançado para a realização da alta da forma mais adequada.

// Fonte: Elaborado pelo autor.

As condutas do caso clínico apresentado foram listadas de acordo com os objetivos, mas elas poderiam ser até mais bem especificadas, como pela descrição do tipo de caneta e da dosagem do laser de baixa potência ou pela estruturação da carga de treinamento para o fortalecimento muscular, caracterizando-se todos os tópicos: volume, intensidade, frequência, repouso e carga.

Como as condutas precisam ser individualizadas, deve-se fazer sua programação de acordo com a avaliação e os ajustes no dia a dia do tratamento fisioterapêutico, seja no sentido de progressão, que seria o ideal, seja na regressão temporária de algum parâmetro pela necessidade de repensar as condutas.

A seguir, serão discutidos os principais passos do processo de tomada de decisão clínica do fisioterapeuta na prática.

Avaliação fisioterapêutica

Uma boa avaliação do fisioterapeuta envolve a coleta de uma anamnese detalhada, passo a passo, visando entender toda história do paciente, e a realização de um exame físico minucioso, baseado principalmente na análise dinâmica de padrões de movimentos, em testes funcionais e em todos os aspectos musculoesqueléticos relacionados. A partir disso, torna-se possível traçar um diagnóstico fisioterapêutico que reflita bem a apresentação clínica do paciente, bem como os seguintes fatores:

características pessoais e ambientais;
estruturas acometidas;
limitações funcionais;
todos os fatores biopsicossociais relacionados com as causas e consequências do problema.

O uso de escalas funcionais é de suma importância na construção da avaliação fisioterapêutica, tanto para o estabelecimento de um diagnóstico seguro e objetivo quanto para o acompanhamento, informando para o paciente sua evolução. Elas também podem ser utilizadas como critério de alta funcional.

As escalas permitem avaliar e identificar a percepção do paciente sobre sua saúde e funcionalidade, além dos seguintes aspectos:

fatores pessoais, psicológicos e culturais;
crenças;
cinesiofobia;
limitações em atividades diárias especificas.

Alia-se, assim, a visão do paciente sobre seu problema ao que foi encontrado durante a avaliação fisioterapêutica.

Considerar a visão do paciente permite que os tratamentos sejam mais direcionados e alcancem as expectativas. Os pacientes ouvidos se sentem mais acolhidos e se envolvem mais no tratamento, o que pode gerar uma melhor AT e trazer mais benefícios para a saúde do indivíduo.

As escalas a serem utilizadas devem ser escolhidas de acordo com o público-alvo, a estrutura anatômica lesionada e as queixas do paciente, para aproximar os dados coletados da pessoa em questão, facilitando, assim, sua análise e interpretação. Para uma alta segura e funcional, é necessário analisar a evolução das condições funcionais fornecidas pelos resultados das escalas, a fim de considerar critérios específicos da função do paciente e obter um parâmetro quantitativo desse desfecho.

Em nenhum momento a doença se sobrepõe aos critérios biopsicossociais como um todo. Apesar disso, a depender do atleta, um dos fatores pode ter maior relevância na situação clínica e merecer uma maior atenção. Por exemplo, considere-se um paciente/praticante de atividade física que apresente uma lesão de cápsula articular do ombro por trauma. Em determinado momento, realizar a reparação da estrutura (cápsula) pode ser o fator mais importante; em uma etapa posterior, adequar-se às situações funcionais passa a ser prioritário. Por outro lado, se o atleta apresenta uma lesão de origem não traumática, um fator ambiental, como o peso de uma raquete de tênis, pode ter maior importância.

Em um raciocínio biopsicossocial, nunca há uma sequência linear de construção de relação clínica; há sempre a necessidade de avaliar possíveis padrões de forma criteriosa e sem pré-julgamentos.

ATIVIDADES

13. Sobre o processo de adoecimento e a adesão ao tratamento, leia a afirmativa a seguir: “Pessoas saudáveis com lócus de controle externo assumem com maior frequência a responsabilidade por seus comportamentos de saúde do que aquelas com lócus de controle interno”. É correto afirmar que

A) a afirmativa está correta; pessoas com lócus de controle externo assumem a responsabilidade por seus comportamentos de saúde e aderem melhor aos tratamentos.

B) a afirmativa está incorreta, pois os conceitos estão invertidos.

C) a afirmativa está incorreta, pois o lócus de controle não tem relação com a crença referente à responsabilidade pelo tratamento.

D) a afirmativa está correta; pessoas com lócus de controle externo assumem a responsabilidade por seus comportamentos de saúde, embora tenham uma menor adesão aos tratamentos.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".

Entre as questões psicológicas que influenciam a abordagem fisioterapêutica está o lócus de controle de saúde, que define a crença do sujeito sobre quem é o responsável pelo seu tratamento. O lócus de controle interno se refere a casos em que um esforço é percebido pelo indivíduo como resultante de seu comportamento. Por sua vez, o lócus de controle externo designa o sujeito que percebe seu esforço como fruto do acaso (azar, sorte ou destino) ou de pessoas poderosas (profissionais de saúde, familiares ou outra pessoa).

Resposta correta.

Entre as questões psicológicas que influenciam a abordagem fisioterapêutica está o lócus de controle de saúde, que define a crença do sujeito sobre quem é o responsável pelo seu tratamento. O lócus de controle interno se refere a casos em que um esforço é percebido pelo indivíduo como resultante de seu comportamento. Por sua vez, o lócus de controle externo designa o sujeito que percebe seu esforço como fruto do acaso (azar, sorte ou destino) ou de pessoas poderosas (profissionais de saúde, familiares ou outra pessoa).

A alternativa correta é a "B".

Entre as questões psicológicas que influenciam a abordagem fisioterapêutica está o lócus de controle de saúde, que define a crença do sujeito sobre quem é o responsável pelo seu tratamento. O lócus de controle interno se refere a casos em que um esforço é percebido pelo indivíduo como resultante de seu comportamento. Por sua vez, o lócus de controle externo designa o sujeito que percebe seu esforço como fruto do acaso (azar, sorte ou destino) ou de pessoas poderosas (profissionais de saúde, familiares ou outra pessoa).

Formação da aliança terapêutica

O fisioterapeuta esportivo precisa analisar as evidências científicas encontradas com base em suas experiências prévias e capacidade técnica, além de ter a expertise clínica de determinar o que pode e deve ser aplicado àquele paciente em específico. Isso é facilitado pela criação de uma boa AT na coleta de informações e na relação de confiança formada com o paciente.

Para uma boa AT, torna-se imprescindível realizar uma escuta ativa e passar informações claras, compreensíveis e tranquilizantes para o paciente, relacionadas ao diagnóstico, prognóstico e tratamento necessário para a resolução do quadro clínico, quebrando crenças disfuncionais relatadas na avaliação. Esses aspectos geram uma relação de confiança, que se torna um componente de adesão à proposta terapêutica.

As informações sobre diagnóstico, prognóstico e tratamento agem como facilitadoras das mudanças de comportamento necessárias. Por exemplo, no caso clínico exemplificado, elas transmitem ao atleta a necessidade de correção da posição do punho ao dormir e do repouso parcial na fase inicial do tratamento.

A participação ativa e a adesão do paciente ao tratamento, favorecidas pela AT, demonstram ser essenciais para a obtenção de melhores resultados clínicos.

As principais evidências científicas disponíveis atualmente são baseadas principalmente em condutas ativas (exercícios terapêuticos), que devem ser realizadas em sessões de 2 a 3 vezes por semana, com resultados evidentes e satisfatórios em médio e longo prazo. Portanto, a formação de uma boa AT, associada à utilização dos modelos da CIF e da PBE, se torna indispensável em todos os processos de tomada de decisão clínica na fisioterapia, visando a uma abordagem centrada no paciente e ao alcance de melhores resultados terapêuticos.

A AT é praticamente uma obrigação do fisioterapeuta, pois não é possível uma convivência com o paciente sem uma relação de empatia e respeito. Esse ajuste diário de condução depende muito de entender o paciente e ser capaz de se adaptar e convencer das melhores práticas a serem adotadas. O profissional deve falar a linguagem do paciente e, de acordo com a exigência, ser capaz também de usar uma linguagem mais formal e técnica, mas que se faça entender.

Abordagem fisioterapêutica para prevenção e tratamento

O fisioterapeuta esportivo desempenha um papel crucial na identificação de desequilíbrios musculares, alterações posturais e déficits biomecânicos que podem levar a lesões. Por meio de avaliações individualizadas e um acompanhamento adequado, o profissional pode intervir precocemente, visando minimizar riscos e garantir uma prática mais segura e eficiente. O foco no movimento não permite que o fisioterapeuta fuja de sua essência como profissional e diferencia sua atuação em relação a qualquer outro profissional de saúde.

Além da abordagem relacionada à reabilitação e à adaptação fisioterapêutica, a definição dos padrões motores pode atuar, também, de forma preventiva. Isso vale tanto para a prevenção secundária, visando ao não retorno das lesões observadas, quanto para a prevenção primária, pela identificação adequada de disfunções que não cursem com dor ou outros sintomas específicos, mas que já possam ser alvo de decisões clínicas no intuito de evitar seu surgimento ou minimizar sua gravidade.

Qualquer atividade física gera sobrecarga em algum ponto do aparelho locomotor. Quando essa sobrecarga ultrapassa a capacidade fisiológica de recuperação, há a instalação de um processo patológico.¹⁹

O estudo da biomecânica nos esportes tem sido muito importante para a atuação preventiva em fisioterapia, pois ajuda a compreender os mecanismos de lesão e os processos mecânicos e físicos aos quais o organismo se submete.¹⁹

Todas as pessoas que praticam alguma atividade física acreditam que os movimentos repetidos e a sobrecarga gradativa afetam e podem gerar adaptações nas musculaturas e no desempenho motor (por exemplo, aumento de força e trofismo muscular). É preciso entender que os movimentos repetidos e as posturas sustentadas, que fazem parte das atividades diárias, esportivas e de condicionamento, também são capazes de provocar alterações indesejáveis nos componentes do sistema de movimento.

Movimentos repetidos e posturas sustentadas podem ocasionar alterações nos padrões de movimentos funcionais, gerando forças mecânicas alteradas e aumentando a sobrecarga e o estresse em determinadas articulações e tecidos específicos (como observado no caso clínico apresentado anteriormente). Esse processo desencadeia microtraumas cumulativos e, consequentemente, macrotraumas, lesões e dores musculoesqueléticas.

Nos casos supracitados, o que acontece é que a quantidade de acúmulo de estresse mecânico imposta ao tecido se torna maior do que sua capacidade de remodelação adaptativa, necessária para prevenir a falha e a lesão (isso explica exatamente o que aconteceu na lesão do ligamento triangular descrita no caso clínico).

A possibilidade de identificação das disfunções e de sua correção antes da manifestação por sintomas significa que a avaliação biomecânica dos padrões de movimentos também deve ser usada para guiar a prevenção de lesões musculoesqueléticas. Se a disfunção não for identificada e adaptada à realidade do paciente e os movimentos imprecisos e repetidos continuarem, ocorrerão sobrecargas e os consequentes microtraumas cumulativos, expressos por dor e alterações teciduais anatomopatológicas evidentes nos exames de imagem.

A reversão da sequência de danos exige, inicialmente, a identificação e a melhora das disfunções do movimento e de seus componentes. A caracterização e os ajustes dos movimentos durante o desempenho das atividades funcionais diárias responsáveis pela dor geram a diminuição e, até mesmo, a remoção da causa mecânica das condições musculoesqueléticas. Esse processo assume uma importância ainda maior do que a elaboração do protocolo de exercícios terapêuticos, que também são necessários para a melhoria da função dos componentes alterados do sistema de movimento e dos padrões de movimentos disfuncionais identificados na avaliação.

O tratamento por meio do modelo cinesiopatológico é baseado na educação do paciente sobre a etiologia mecânica de seu problema e na prescrição de um programa de exercícios específicos que vise à caracterização e à adaptação dos padrões de movimentos funcionais durante todas as suas atividades diárias, bem como no equilíbrio e na adequação das adaptações teciduais desencadeadas, como rigidez e flexibilidade relativa alterada, fraqueza muscular e padrões de ativação neuromuscular imprecisos.

Toda a construção do raciocínio clínico do fisioterapeuta esportivo deve estar centrada na funcionalidade e em todos os aspectos que a envolvem (prevenção, reabilitação, adaptação funcional).

Comunicação do prognóstico

Após realizar a avaliação e definir o diagnóstico, é obrigação do fisioterapeuta planejar e passar para o paciente um prognóstico de seu quadro clínico, fazendo com que ele entenda os seguintes pontos:

o que tem;
o que precisa fazer para melhorar;
como será realizado o processo de tratamento (programação terapêutica);
em quanto tempo vai ficar melhor.

Nesse sentido, dar um prognóstico significa responder a dúvida da maioria dos pacientes que procuram a fisioterapia: “Quando eu vou ficar bom?”. Parece ser um desafio muito grande, mas, seguindo os passos da PBE, o profissional terá parâmetros muito precisos de prognóstico, com os mais diversos desfechos e a aplicação das várias técnicas para perfis clínicos de pacientes diferentes.

Educação do paciente

Após fazer a avaliação, elaborar o diagnóstico, determinar o prognóstico e informá-lo para o paciente de maneira clara e objetiva, o fisioterapeuta deve atentar a outro ponto importante, a ser iniciado como uma conduta terapêutica. Trata-se da necessidade de educar o paciente e começar a quebrar as crenças disfuncionais que ele traz consigo sobre seu problema, identificadas durante a anamnese e o exame físico.

Como já foi citado, atualmente está mais do que provado que os fatores psicossociais influenciam as condições de saúde e a funcionalidade das pessoas. Principalmente quando se trata de pacientes crônicos, que já passaram por diversos profissionais ou tratamentos diferentes, a abordagem educativa entra como uma peça fundamental para a efetividade do tratamento.

Encorajar e empoderar o paciente diante de sua situação clínica é uma parte fundamental da abordagem terapêutica. Muitos pacientes já apresentam uma melhora relevante dos sintomas quando conseguem compreender o que está acontecendo e o que poderia ser feito para a resolução da questão.

Alta fisioterapêutica e retorno ao esporte

Todos os fatores biopsicossociais citados no caso clínico apresentado anteriormente estavam influenciando a etiologia e a manutenção da condição clínica e funcional do indivíduo. Esses fatores precisaram ser diagnosticados e abordados durante o tratamento fisioterapêutico.

Se o fisioterapeuta do caso descrito limitasse sua avaliação à parte inicial do diagnóstico médico e à queixa do paciente, seu tratamento seria baseado em técnicas e recursos locais, insuficientes para corrigir os fatores mecânicos causais do problema. Da mesma forma, se a avaliação fosse focada somente nos aspectos cinéticos-funcionais, limitados ao campo de estruturas e funções da CIF, o profissional deixaria de identificar e abordar diversos motivos psicossociais relacionados a atividades e participação social, fatores ambientais e pessoais que agem como barreiras e agravantes para suas dores e disfunções.

Não se deve liberar o paciente somente com base na melhora da dor ou na recuperação tecidual; é preciso que ele tenha autonomia e se sinta empoderado para o retorno completo às suas atividades funcionais, sem possíveis limitações e com menos risco de recidiva do problema.

O acompanhamento do estágio da lesão tecidual e o cuidado com o manejo dos fatores biomecânicos e da técnica no esporte garantem que as adaptações realizadas no ambiente da clínica sejam reproduzidas na atividade esportiva. O retorno para o esporte deve ser gradual, com a observação do padrão de desconforto relatado pelo atleta; é preciso definir se um possível relato de dor nesse período seria causado diretamente por uma questão tecidual ou por uma memória dolorosa (o paciente apresentado no caso teve dificuldade para o retorno ao tênis em razão da cronicidade da dor e da memória dolorosa, mesmo sem aspectos teciduais e biomecânicos).

Uma forma de realizar a liberação do paciente do caso clínico envolveria a redução da quantidade de sessões semanais e a exposição ao esporte, com a manutenção das correções realizadas em exercícios de fortalecimento em academia.

Deve-se pensar em uma alta fisioterapêutica que seja tecidual, biomecânica, funcional e emocional, contemplando toda a perspectiva biopsicossocial, com a reintegração total do paciente a suas atividades.

A condição financeira e o entendimento clínico/capacidade de aceitação do tratamento proposto foram fatores importantes para o sucesso terapêutico do paciente do caso clínico, funcionando como facilitadores. Em uma situação em que esses fatores sejam barreiras, o fisioterapeuta precisará reajustar sua condição e usar outras estratégias (por exemplo, adequar o tratamento à realidade financeira e dar mais informações ao paciente).

Capacitar o paciente para a autogestão de sua situação clínica é determinante em qualquer tratamento. Isso é feito por meio da educação, envolvendo desde técnicas de exercícios específicos até estratégias de enfrentamento. No esporte, a perda de confiança e o medo de não conseguir retornar para a atividade são muito comuns.

O fisioterapeuta tem assumido uma função de gestor em saúde, e não apenas de detentor de técnicas físicas. Nesse contexto, tudo o que envolve a gestão importa, incluindo diagnósticos e definições iniciais, manejo durante o processo e desfechos terapêuticos.

ATIVIDADES

14. É correto afirmar que o estudo da biomecânica nos esportes auxilia a guiar a prevenção de lesões musculoesqueléticas? Justifique.

Confira aqui a resposta

Sim, o estudo da biomecânica nos esportes tem sido muito importante para a atuação preventiva em fisioterapia, pois ajuda a compreender os mecanismos de lesão e os processos mecânicos e físicos aos quais o organismo se submete. Por meio da avaliação biomecânica dos padrões de movimentos, é possível identificar disfunções e corrigi-las antes da manifestação por sintomas. Se a disfunção não for identificada e adaptada à realidade do paciente e os movimentos imprecisos e repetidos continuarem, ocorrerão sobrecargas e os consequentes microtraumas cumulativos, expressos por dor e alterações teciduais anatomopatológicas evidentes nos exames de imagem.

Resposta correta.

15. Quais são os fatores envolvidos no tratamento baseado no modelo cinesiopatológico?

Confira aqui a resposta

Resposta correta.

16. Observe as afirmativas sobre a determinação do prognóstico do paciente submetido à abordagem fisioterapêutica.

I. O planejamento e a comunicação do prognóstico para o paciente constituem uma obrigação do fisioterapeuta.

II. Ao dar o prognóstico, o fisioterapeuta deve informar o paciente o que precisa fazer para melhorar e como será realizado o processo de tratamento, mas, inicialmente, não deve fazer previsões sobre o tempo que decorrerá até ele ficar melhor.

III. O passo a passo da PBE fornece parâmetros acurados para o prognóstico.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a II.

B) Apenas a III.

C) Apenas a I e a II.

D) Apenas a I e a III.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".

Ao planejar e passar para o paciente um prognóstico de seu quadro clínico, o fisioterapeuta deve fazer com que ele entenda os seguintes pontos — o que tem; o que precisa fazer para melhorar; como será realizado o processo de tratamento (programação terapêutica); em quanto tempo vai ficar melhor.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "D".

17. Sobre a alta fisioterapêutica e o retorno ao esporte, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

A percepção funcional do paciente é fundamental para que os objetivos terapêuticos sejam atingidos e a alta fisioterapêutica seja completa.

A observação da melhora da dor e a recuperação tecidual, associadas, constituem um critério suficiente para a liberação do paciente.

A autogestão da situação clínica pode ser útil para alguns perfis de paciente, mas não é algo essencial para o tratamento.

A educação do paciente por meio de estratégias de enfrentamento costuma ser importante, pois, no esporte, a perda de confiança e o medo de não conseguir retornar para a atividade são muito comuns.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) F — V — V — F

C) V — F — V — F

D) F — V — F — V

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".

Para alcançar os objetivos terapêuticos e uma alta fisioterapêutica completa, é necessário que o fisioterapeuta tenha uma percepção funcional do paciente. Essa percepção vai além de uma visão meramente patológica tecidual; ela envolve a exposição do paciente às suas atividades e demandas funcionais e a observação das repercussões, para que, a partir disso, o profissional tenha confiança para liberá-lo de maneira segura. Não se deve liberar o paciente somente com base na melhora da dor ou na recuperação tecidual; é preciso que ele tenha autonomia e se sinta empoderado para o retorno completo às suas atividades funcionais, sem possíveis limitações e com menos risco de recidiva do problema. Capacitar o paciente para a autogestão de sua situação clínica é determinante em qualquer tratamento. Isso é feito por meio da educação, envolvendo desde técnicas de exercícios específicos até estratégias de enfrentamento. No esporte, a perda de confiança e o medo de não conseguir retornar para a atividade são muito comuns.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "A".

Tenista, sexo feminino, 14 anos de idade chegou à clínica de fisioterapia com história de dor na parte posterior do ombro direito que já dura semanas. A paciente joga tênis desde os 8 anos e não possui histórico prévio de dor no ombro.

A tenista pratica o esporte todos os dias, com um dia de folga ocasional (1 a 2 dias por mês). Sua dor ocorre principalmente durante o saque nas fases de contato e de acompanhamento (follow-through) inicial, bem como durante os golpes de forehand. Ela usa uma empunhadura semi-western em sua direita — empunhadura moderna em que a mão é ligeiramente girada atrás do cabo da raquete comparada com a empunhadura eastern mais tradicional. A paciente nega quaisquer mudanças recentes na técnica ou no volume de treinamento. Ela está se preparando para uma série de torneios de alto nível, que começam em 30 dias.

A atleta não relata sintomas neurológicos distais em sua extremidade superior direita e não apresenta história de doença ou complicações pertinentes. Em uma escala de classificação numérica da dor de 0 a 10, ela classifica sua dor como 8 durante os forehands e saques e como 0 em repouso. Relata, ainda, que seu ombro parece muito fraco e cansado durante os saques e voleios. Na academia, começou um levantamento de peso tradicional incluindo supino, elevações laterais, rosca direta e flexões de braço (apoio).

A paciente foi encaminhada à fisioterapia por seu ortopedista pediátrico após a realização de uma ultrassonografia (USG) e um possível diagnóstico de síndrome do impacto. As radiografias apresentaram achados normais, com orientação da placa de crescimento normal para sua idade de desenvolvimento.

ATIVIDADES

18. Quais sinais do exame da paciente do caso clínico 1 podem ser associados ao diagnóstico suspeitado?

Confira aqui a resposta

Os sinais incluem a dor durante o saque nas fases de contato e de acompanhamento e o relato de que seu ombro parece muito fraco e cansado durante os saques e voleios.

Resposta correta.

Os sinais incluem a dor durante o saque nas fases de contato e de acompanhamento e o relato de que seu ombro parece muito fraco e cansado durante os saques e voleios.

19. Quais são as intervenções fisioterapêuticas mais apropriadas para a paciente do caso clínico 1?

Confira aqui a resposta

As intervenções incluem — orientações iniciais sobre a técnica e a redução parcial da demanda na atividade; analgesia, com a escolha de recursos como gelo, mobilização articular escapular e glenoumeral, laserterapia de baixa potência; correção de fatores biomecânicos, como estabilização escapular e fortalecimento de músculos do manguito rotador; ajuste da técnica; treinamento de resistência e funcional.

Resposta correta.

20. Cite um fator contextual da paciente do caso clínico 1 que poderia influenciar ou mudar seu manejo.

Confira aqui a resposta

A prática de tênis todos os dias é um fator contextual relevante no caso clínico 1.

Resposta correta.

A prática de tênis todos os dias é um fator contextual relevante no caso clínico 1.

M.O., do sexo feminino, de 69 anos, tem como passatempos fazer tricô, ler, ver televisão, cuidar do jardim e do quintal de sua casa. Gradualmente, surgiram dores em seu ombro esquerdo, provocando progressivamente mais incapacidade. Como a intensidade das dores aumentava cada vez mais, ela decidiu ir ao médico, que diagnosticou um conflito subacromial no ombro esquerdo. Então, ela foi encaminhada para a fisioterapia.

Durante a avaliação realizada pelo fisioterapeuta, a paciente apresentou níveis de dificuldade variados para atividades diferentes, conforme apresentado a seguir:

ligeira dificuldade — conduzir o carro; pentear-se; lavar a cabeça e as costas; vestir-se; estender a roupa;
muita dificuldade — realizar atividades no jardim e no quintal; fazer tricô;
alguma dificuldade — dormir para o lado afetado.

Essas limitações nas atividades e restrições na participação se devem à ligeira falta de força e à elevada diminuição da amplitude articular. A execução das tarefas também está condicionada à existência de muita dor no nível do ombro esquerdo. No dia a dia, tais limitações são atenuadas, uma vez que a paciente conta com o apoio do marido na execução das tarefas.

A paciente se apresenta colaborativa e motivada para o processo de reabilitação. Seu marido e os profissionais de saúde têm uma influência positiva nesse aspecto.

ATIVIDADES

21. Quais são as principais limitações de atividades da paciente do caso clínico 2?

Confira aqui a resposta

A paciente apresenta ligeira dificuldade em conduzir o carro, pentear-se, lavar a cabeça e as costas, vestir-se e estender a roupa, bem como alguma dificuldade em dormir para o lado afetado.

Resposta correta.

A paciente apresenta ligeira dificuldade em conduzir o carro, pentear-se, lavar a cabeça e as costas, vestir-se e estender a roupa, bem como alguma dificuldade em dormir para o lado afetado.

22. Cite as alterações de estrutura e função apresentadas pela paciente do caso clínico 2.

Confira aqui a resposta

As alterações de estrutura e função incluem dores no ombro esquerdo, ligeira falta de força e elevada diminuição da amplitude articular.

Resposta correta.

As alterações de estrutura e função incluem dores no ombro esquerdo, ligeira falta de força e elevada diminuição da amplitude articular.

23. Existe algum fator ambiental que influencia o caso clínico 2? Se sim, qual?

Confira aqui a resposta

Sim, no dia a dia as limitações da paciente são atenuadas, uma vez que ela conta com o apoio do marido na execução das tarefas.

Resposta correta.

Sim, no dia a dia as limitações da paciente são atenuadas, uma vez que ela conta com o apoio do marido na execução das tarefas.

Conclusão

É importante estimular e treinar cada vez mais os fisioterapeutas para a utilização da PBE na rotina diária, visando ao oferecimento de tratamentos mais adequados, eficazes, centrados nos pacientes e menos custosos. A importância atual dos princípios da PBE demonstra a necessidade de um olhar mais abrangente, individualizado e criterioso para as tomadas de decisão clínica. Nesse sentido, é indispensável o uso de um modelo biopsicossocial para nortear as abordagens do profissional, o que é possibilitado pela aplicação da CIF.

As opiniões, as preferências, os valores e as características pessoais de cada indivíduo precisam ser consideradas para a escolha do melhor tratamento a ser proposto. Diante disso, é essencial tornar o paciente um componente ativo do processo terapêutico. Os fisioterapeutas esportivos devem adquirir qualidades e capacidades pessoais para criação de uma boa AT, que tende a favorecer melhores experiências, promover a adesão ao tratamento, facilitar mudanças de comportamento e, consequentemente, propiciar melhores resultados terapêuticos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A CIF abrange os seguintes domínios da saúde: funções e estruturas do corpo; atividades e participação; fatores pessoais e ambientais. Todos eles interagem entre si, agem e sofrem ações dos demais, apresentando a mesma relevância para descrever o processo de funcionalidade e incapacidade, que deve ser avaliado e analisado como interativo e evolutivo. Porém, essas interações nem sempre ocorrem de forma previsível e linear, o que enfatiza a necessidade de uma abordagem biopsicossocial centrada no paciente.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: O componente atividades se refere a ações e tarefas executadas pelo indivíduo, como as AVDs — no caso em questão, tomar banho e cozinhar.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Depois de aplicar os achados das melhores evidências na prática clínica, é necessário avaliar os efeitos dessa implementação; essa avaliação consiste no último passo da PBE.

Atividade 4

RESPOSTA: O acrônimo PICO envolve as seguintes variáveis — P: paciente ou problema; I: intervenção; C: comparação sobre a intervenção; O: desfecho (em inglês, outcome).

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: São operadores booleanos: AND (usado quando se quer fazer a adição dos termos, logo, ampliar a pesquisa; OR (utilizado quando se busca um ou outro termo, ampliando a pesquisa); NOT (empregado quando se quer fazer a exclusão de algum termo na pergunta clínica, restringindo a busca). YES não é um operador booleano.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Os ensaios clínicos randomizados ficam atrás apenas das revisões sistemáticas quando se pensa em tomada de decisão clínica.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: Com estudos transversais, é possível associar ou não uma disfunção a uma lesão, mas sem saber qual surgiu primeiro (por exemplo, um estudo que permita afirmar que a fraqueza de quadríceps ocorre em pacientes com dor femoropatelar, embora não possa afirmar qual ocorreu primeiro). Sendo assim, não se pode afirmar que algo é comprovado cientificamente com estudos transversais ou comentário clínico. O efeito de uma intervenção só pode ser avaliado por meio de ensaios clínicos aleatorizados e de revisões sistemáticas com metanálises desses mesmos estudos. No entanto, para saber se uma variável é fator de risco ou não para uma disfunção/lesão, são necessários estudos de coorte prospectivos.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Os profissionais normalmente se fundamentam em múltiplos processos formativos, nas trocas de experiências com outros profissionais e nos resultados de práticas desenvolvidas anteriormente. Os elementos informais de capacitação têm se destacado em comparação à qualificação formal. É preciso investir em programas de formação continuada que se orientem pelas especificidades de cada serviço e da população por ele atendida, não apenas objetivando a transmissão de conhecimentos técnicos, mas também focalizando os aspectos pessoais, os valores e as ideias dos profissionais, os quais influenciam substancialmente as práticas desenvolvidas.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A Resolução nº 337/2007 reconhece a especialidade de fisioterapia esportiva. Por sua vez, a Resolução nº 395/2011 disciplina a especialidade profissional de fisioterapia esportiva, definindo as grandes áreas de competência, que perpassam por aspectos associados aos seguintes pontos, entre outros — consulta fisioterapêutica; avaliação, diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico; recursos terapêuticos; condicionamento físico; desempenho. A Resolução nº 395/2011 se trata de um documento completo, que confere garantia jurídica e determina os limites da atuação profissional.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: A alternativa A contempla todos os conceitos necessários para a tomada de decisão clínica fundamentada no raciocínio biopsicossocial e, portanto, para a prática mais correta e prudente.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: A AT deve se basear em uma boa comunicação, confiança e consentimento nas decisões. Com relação ao papel do terapeuta, são qualidades que estão correlacionados com a formação de uma forte aliança: flexível; experiente; honesto; respeitoso; digno de confiança; confidente; interessado; alerta; amigável; calmo; aberto.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: O modelo biopsicossocial surgiu com o intuito de modificar o foco das abordagens na saúde, que antes eram voltadas a um raciocínio biomédico voltado às características anatomopatológicas e às consequências das doenças. Esse novo modelo integra as dimensões biológicas, individuais e sociais da saúde das pessoas. Trata-se de uma abordagem centrada no paciente; ela não só individualiza o trabalho fisioterapêutico mas também torna o paciente o protagonista de seu tratamento. Esse vínculo afetivo com o paciente se torna fundamental para a obtenção de melhores resultados terapêuticos.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Entre as questões psicológicas que influenciam a abordagem fisioterapêutica está o lócus de controle de saúde, que define a crença do sujeito sobre quem é o responsável pelo seu tratamento. O lócus de controle interno se refere a casos em que um esforço é percebido pelo indivíduo como resultante de seu comportamento. Por sua vez, o lócus de controle externo designa o sujeito que percebe seu esforço como fruto do acaso (azar, sorte ou destino) ou de pessoas poderosas (profissionais de saúde, familiares ou outra pessoa).

Atividade 14

RESPOSTA: Sim, o estudo da biomecânica nos esportes tem sido muito importante para a atuação preventiva em fisioterapia, pois ajuda a compreender os mecanismos de lesão e os processos mecânicos e físicos aos quais o organismo se submete. Por meio da avaliação biomecânica dos padrões de movimentos, é possível identificar disfunções e corrigi-las antes da manifestação por sintomas. Se a disfunção não for identificada e adaptada à realidade do paciente e os movimentos imprecisos e repetidos continuarem, ocorrerão sobrecargas e os consequentes microtraumas cumulativos, expressos por dor e alterações teciduais anatomopatológicas evidentes nos exames de imagem.

Atividade 15

RESPOSTA: O tratamento por meio do modelo cinesiopatológico é baseado na educação do paciente sobre a etiologia mecânica de seu problema e na prescrição de um programa de exercícios específicos que vise à caracterização e à adaptação dos padrões de movimentos funcionais durante todas as suas atividades diárias, bem como no equilíbrio e na adequação das adaptações teciduais desencadeadas, como rigidez e flexibilidade relativa alterada, fraqueza muscular e padrões de ativação neuromuscular imprecisos.

Atividade 16 // Resposta: D

Comentário: Ao planejar e passar para o paciente um prognóstico de seu quadro clínico, o fisioterapeuta deve fazer com que ele entenda os seguintes pontos — o que tem; o que precisa fazer para melhorar; como será realizado o processo de tratamento (programação terapêutica); em quanto tempo vai ficar melhor.

Atividade 17 // Resposta: A

Comentário: Para alcançar os objetivos terapêuticos e uma alta fisioterapêutica completa, é necessário que o fisioterapeuta tenha uma percepção funcional do paciente. Essa percepção vai além de uma visão meramente patológica tecidual; ela envolve a exposição do paciente às suas atividades e demandas funcionais e a observação das repercussões, para que, a partir disso, o profissional tenha confiança para liberá-lo de maneira segura. Não se deve liberar o paciente somente com base na melhora da dor ou na recuperação tecidual; é preciso que ele tenha autonomia e se sinta empoderado para o retorno completo às suas atividades funcionais, sem possíveis limitações e com menos risco de recidiva do problema. Capacitar o paciente para a autogestão de sua situação clínica é determinante em qualquer tratamento. Isso é feito por meio da educação, envolvendo desde técnicas de exercícios específicos até estratégias de enfrentamento. No esporte, a perda de confiança e o medo de não conseguir retornar para a atividade são muito comuns.

Atividade 18

RESPOSTA: Os sinais incluem a dor durante o saque nas fases de contato e de acompanhamento e o relato de que seu ombro parece muito fraco e cansado durante os saques e voleios.

Atividade 19

RESPOSTA: As intervenções incluem — orientações iniciais sobre a técnica e a redução parcial da demanda na atividade; analgesia, com a escolha de recursos como gelo, mobilização articular escapular e glenoumeral, laserterapia de baixa potência; correção de fatores biomecânicos, como estabilização escapular e fortalecimento de músculos do manguito rotador; ajuste da técnica; treinamento de resistência e funcional.

Atividade 20

RESPOSTA: A prática de tênis todos os dias é um fator contextual relevante no caso clínico 1.

Atividade 21

RESPOSTA: A paciente apresenta ligeira dificuldade em conduzir o carro, pentear-se, lavar a cabeça e as costas, vestir-se e estender a roupa, bem como alguma dificuldade em dormir para o lado afetado.

Atividade 22

RESPOSTA: As alterações de estrutura e função incluem dores no ombro esquerdo, ligeira falta de força e elevada diminuição da amplitude articular.

Atividade 23

RESPOSTA: Sim, no dia a dia as limitações da paciente são atenuadas, uma vez que ela conta com o apoio do marido na execução das tarefas.

Referências

1. Levenson SA. The health care decision-making process framework. Md Med. 2010;11(1):13–7.

2. Scurlock-Evans L, Upton P, Upton D. Evidence-based practice in physiotherapy: a systematic review of barriers, enablers and interventions. Physiotherapy. 2014 Sep;100(3):208–19. https://doi.org/10.1016/j.physio.2014.03.001

3. Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Anatomy of a decision. JAMA. 1990 Jan;263(3):441–3. https://doi.org/10.1001/jama.263.3.441

4. Organização Mundial de Saúde. Organização Panamericana de Saúde. CIF: classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. São Paulo: Edusp; 2003.

5. Fontes AP, Fernandes, AA, Botelho MA. Funcionalidade e incapacidade: aspectos conceptuais, estruturais e de aplicação da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF). Rev Port Saúde Pública. 2010;28(2):171–8..

6. Marques AP, Peccin MS. Pesquisa em fisioterapia: a prática baseada em evidências e modelos de estudos. Fisioter Pesq. 2005;11(1):43–8. https://doi.org/10.1590/fpusp.v11i1.76382

7. Bobreck A. Atuação e formação em estimulação precoce: caracterização da percepção dos profissionais em três instituições [dissertação]. São Carlos: Universidade Federal de São Carlos; 2014.

8. Bosi PL. Saúde baseada em evidências [internet]. In: DocPlayer; 2014 [acesso em 2023 nov 30]. Disponível em: https://docplayer.com.br/5874120-Saude-baseada-em-evidencias-paula-lima-bosi.html.

9. Batista KBC, Gonçalves OSJ. Formação dos profissionais de saúde para o SUS: significado e cuidado. Saúde Soc. 2011;20(4):884–99. https://doi.org/10.1590/S0104-12902011000400007

10. Thompson R. What you need to know about physiotherapy and sports physiotherapy [internet]. In: Positive Health; 2018 [acesso em 2023 nov 30]. Disponível em: http://www.positivehealth.com/article/physiotherapy/what-you-need-to-know-about-physiotherapy-and-sports-physiotherapy.

11. Manske RC, Lehecka BJ. Evidence-based medicine/practice in sports physical therapy. Int J Sports Phys Ther. 2012 Oct;7(5):461–73.

12. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução nº 337, de 8 de novembro de 2007. Brasília: COFFITO; 2007.

13. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução nº 395, de 3 de agosto de 2011. Brasília: COFFITO; 2011.

14. Montenery SM, Jones AD, Perry N, Ross D, Zoucha R. Cultural competence in nursing faculty: a journey, not a destination. J Prof Nurs. 2013 Nov–Dec;29(6):e51–7. https://doi.org/10.1016/j.profnurs.2013.09.003

15. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Brasília: MS; 2017.

16. Breilh J. Epidemiologia crítica ciência emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015.

17. Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, Adams RD. The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Phys Ther. 2013 Apr;93(4):470–8. https://doi.org/10.2522/ptj.20120137

18. Sampaio RF, Mancini MC, Gonçalves GGP, Bittencourt NFN, Miranda AD, Fonseca ST. Aplicação da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF) na prática clínica do fisioterapeuta. Rev Bras Fisioter. 2005;9(2):129–13.

19. Benjaminse A, Otten E. ACL injury prevention, more effective with a different way of motor learning? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Apr;19(4):622–7. https://doi.org/10.1007/s00167-010-1313-z

Referência recomendada

Fontes AP, Fernandes, AA, Botelho MA. Funcionalidade e incapacidade: aspectos conceptuais, estruturais e de aplicação da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF). Rev Port Saúde Pública. 2010;28(2):171–8.

Autor

RICARDO RODRIGUES DE SOUSA JUNIOR // Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre e Doutorando em Ciências da Reabilitação pela UFMG. Docente do Programa de Especialização em Fisioterapia Neurofuncional da Criança e do Adolescente da UFMG.

Como citar a versão impressa deste documento

Badaró RR. Tomada de decisão na fisioterapia esportiva: uma abordagem biopsicossocial baseada em evidências. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva e da Atividade Física; Bonetti LV, Bezerra MA, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Atividade Física: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 109–47. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1226-8.C0004