Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- definir infecções oportunistas e identificar as principais infecções fúngicas presentes nos cenários do doente crítico pediátrico;
- identificar os principais agentes, bem como os fatores de risco mais relevantes nas infecções fúngicas em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP);
- reconhecer as principais manifestações clínicas e os achados laboratoriais e de imagem das infecções fúngicas em UTIP;
- selecionar o tratamento inicial adequado no manejo das infecções fúngicas em UTIP;
- descrever as principais terapias atuais para infecções fúngicas no doente crítico pediátrico;
- sugerir novas estratégias adjuvantes.
Esquema conceitual
Introdução
As infecções fúngicas ou micoses são causadas por fungos e exibem apresentações clínicas variáveis com envolvimento desde a epiderme, em pacientes com status imunológico adequado, a infecções graves e disseminadas, principalmente por via hematogênica em hospedeiro de resposta imunológica desregulada ou suprimida.1
Infecções fúngicas oportunistas são resultados da exposição aos microrganismos anemófilos decorrentes de procedimentos invasivos ou de uma vulnerabilidade imunológica e comumente relacionada a uma infecção hospitalar. Podem ser definidas como uma contaminação que ocorre após a admissão do paciente, manifestando-se durante a internação ou até mesmo após a alta quando a origem é relacionada aos procedimentos hospitalares.1
Os fatores de virulência dos fungos, que garantem a sua sobrevivência e permanência no hospedeiro, além da resposta imunológica do hospedeiro, representam o cerne central do processo da patologia da infecção fúngica. Os mecanismos de resposta imunológica inata, representados pelas funções de barreiras das superfícies epiteliais são associados à ação celular de macrófagos, monócitos e células dendríticas, além de fatores humorais como complemento e peptídeos.2
A resposta imunológica adaptativa é sobretudo em nível celular e de menor monta humoral, por imunoglobulinas, promovendo a diferenciação de células T auxiliares (Th) em células Th1, Th2, Th17 e Treg. O principal determinante de progressão da infecção é o resultado da interação das respostas Th1 e Th2, ou seja, a produção e o equilíbrio de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias.2
A complexidade de pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) com as mais variadas doenças de base, a mudança do perfil de morbidades e dependência tecnológica aumentaram os riscos para infecções fúngicas, por conseguinte elas são consideradas de alto risco e com potencial letal. Assim, micoses oportunistas apresentam-se como um desafio relevante para o diagnóstico e a terapia desse grupo.3
Ressalta-se como principais fatores de risco nos pacientes críticos pediátricos:4
- prematuridade;
- baixo peso ao nascer;
- estrutura da pele imatura;
- tempo de internação;
- uso prolongado ou de amplo espectro de antibióticos;
- inserção de cateteres venosos centrais (CVC);
- nutrição parenteral total e ventilação mecânica prolongada;
- uso de esteroides e ou imunossupressão adquirida ou primária;
- cirurgias de grande porte.
Apesar da elevada morbidade e mortalidade, desde o final da década de 1990, estudos demonstraram grande avanço no diagnóstico e no manejo de pacientes acometidos por infecções fúngicas em UTIP, acarretando uma série de modificações significativas na evolução e prognóstico, incluindo redução nos índices de mortalidade por doenças específicas e alterações no tempo de permanência hospitalar.5
Dados referentes às infecções fúngicas em UTIP mostram que elas possuem características próprias, com índices distintos e risco até dez vezes maior do que em outros setores hospitalares, com amplas variações de mortalidade, de 30 a 60% dos pacientes, contudo estudos indicam que a incidência tende a estabilizar-se.5
Este capítulo objetiva a discussão e a descrição de novos antifúngicos disponíveis para o manejo da infecção fúngica na criança criticamente doente, a revisão das abordagens terapêuticas já estabelecidas, a avaliação clínica contínua à beira do leito e a descrição e o diagnóstico laboratorial e de imagem, a fim de mitigar ou até mesmo evitar os desfechos desfavoráveis inerentes a esse tipo de infecção nosocomial.