ULTRASSONOGRAFIA DA VESÍCULA BILIAR

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar a anatomia da vesícula biliar (VB) e do duto cístico, além de suas principais variações anatômicas;
• reconhecer e diagnosticar as doenças benignas e malignas da parede da VB;
• reconhecer e diagnosticar alterações no conteúdo da VB;
• diagnosticar colecistolitíase;
• diagnosticar as colecistites aguda e crônica e suas complicações;
• identificar as alterações pós-cirúrgicas mais comuns e lesões iatrogênicas.

Esquema conceitual

Introdução

Devido ao seu conteúdo líquido e à topografia favorável à ultrassonografia (USG), a VB deve ser rotineiramente avaliada no exame de abdome, sendo frequentemente o único método de imagem necessário para o diagnóstico de diversas alterações.

O médico radiologista/ultrassonografista deve, portanto, conhecer a anatomia da VB, suas variações anatômicas e as principais doenças benignas e malignas a ela relacionadas.

Anatomia da vesícula biliar

A VB é um apêndice das vias biliares, um reservatório cuja função é armazenar e concentrar a bile que será despejada no duodeno na presença de alimentos provenientes do estômago, em especial os gordurosos (Figura 1).¹

Na maioria das pessoas, a VB situa-se na face visceral do fígado entre os lobos direito (LD) e esquerdo, ou mais precisamente entre os segmentos V (LD) e IVb (lobo quadrado), nos quais se encontra aderida. Além do fígado, a VB situa-se próxima ao hilo hepático e às suas estruturas (veia porta, hepatocolédoco, dutos linfáticos e artéria hepática), bem como a outros órgãos próximos, como duodeno, antro gástrico, cólon transverso, omento maior, reborda costal e parede abdominal anterior. Em alguns pacientes, a região fúndica ultrapassa o nível da borda inferior do fígado, dobrando-se cranialmente, penetrando no recesso subfrênico direito.

O recesso hepatorrenal constitui outra localização passível de acomodar a vesícula, que, nesse caso, também se aproxima do rim direito. Vesículas alongadas apresentam mobilidade excessiva, podendo mudar de posição nos diversos decúbitos e em ortostatismo. Raramente, pode-se observar a VB intra-hepática, ou seja, completamente envolta pelo fígado. Tal condição deve ser mencionada no laudo, especialmente quando há indicação de colecistectomia (retirada cirúrgica da VB).

A vesícula apresenta diversas formas, mas sempre exibe uma extremidade fina, o infundíbulo, voltada para o hilo hepático, o qual continua no duto cístico, que por sua vez se une ao duto biliar comum formando o hepatocolédoco. A outra extremidade da vesícula é fechada e côncava, sendo denominada “fundo”, situando-se geralmente próximo à borda inferoanterior do LD hepático. Entre ambas as extremidades, há o corpo da VB. Frequentemente, a VB exibe septos ou dobras da parede.

A parede da VB é muito fina, composta por mucosa formada por epitélio colunar simples e criptas de Luschka, seguidas pela lâmina própria fibrovascular, além da fina camada muscular profunda e da serosa, que se funde à capsula de Glisson — ou seja, a vesícula não apresenta muscularis mucosae e submucosa.² À USG, apresenta-se como uma linha ecogênica (branca) com não mais que 3mm de espessura, envolvendo a bile, que é completamente anecoide (preta) (Figura 2A–E).

O comprimento da VB é muito variável: em geral até 8cm, podendo chegar a até 12cm, mas o diâmetro transverso não deve ultrapassar 4cm; se maior, deve-se suspeitar de obstrução da via de saída. O volume vesicular em geral não ultrapassa 65cm³, com redução expressiva após refeições ricas em gordura (Figura 3).

A VB normal não dói durante a compressão dirigida (o que não deve ser confundido com o desconforto normal da palpação).

O duto cístico conecta a VB à árvore biliar extra-hepática (ver Figura 2A–E), medindo de 2 a 4cm de comprimento por 1 a 5mm de diâmetro, apresentando diversas variações anatômicas, algumas delas de considerável importância, em razão de seu potencial de induzir o cirurgião a erro durante a colecistectomia. Por ser fino e tortuoso o duto cístico, sua visibilização por USG ou mesmo por tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) pode ser capciosa.³

O local da junção do duto cístico ao duto biliar comum varia bastante, indo do hilo hepático à papila de Vater, sendo na face lateral em cerca de metade das pessoas e na face anterior ou posterior em cerca de 1/3 das pessoas. Em até 18% das pessoas, a inserção pode se dar na face medial.³ O duto cístico apresenta valvas espirais (de Heister), motivo pelo qual pode reter cálculos migrados.

A irrigação da VB é feita pela artéria cística, um ramo da artéria hepática, mas com frequentes variações anatômicas. A drenagem venosa se dá através do leito da VB diretamente para ramos portais no parênquima hepático, podendo inclusive ser observados lagos venosos entre ambos. As veias se tornam mais nítidas na presença de hipertensão portal, e especialmente na trombose portal crônica, quando podem ser recrutadas para nutrir o fígado a partir de veias colaterais provenientes do mesentério ou do território esplenopancreático (Figura 4A–F).

A drenagem linfática se dá preferencialmente para os linfonodos de Lund e de Calot localizados no triângulo de Calot (delimitado pelo duto cístico, pelo duto hepático comum e pela superfície hepática), bem como para os linfonodos do ligamento hepatogástrico ou periportais, que são de difícil identificação ecográfica na maioria dos adultos.⁴ Quando normais, os linfonodos são fusiformes, regulares, com ecogenicidade semelhante à do fígado. Por vezes, em pacientes magros, pode-se distinguir o córtex hipoecogênico simétrico ao redor do hilo ecogênico.

Esses linfonodos podem aumentar de volume em resposta aos diversos tipos de hepatite, colangite e colecistite, mantendo, nesses casos, o aspecto fusiforme ou tornando-se ovoide. Já na eventualidade da infiltração tumoral, é comum tornarem-se globosos e acentuadamente hipoecogênicos, podendo ainda perder limites e adquirir aspecto coalescente (Figura 5A–I).

Técnica do exame (sondas, decúbitos, Doppler, redução de artefatos, contrast-enhanced ultrasound)

O foco do aparelho deve ser colocado logo abaixo da vesícula, mas em alguns casos, especialmente na avaliação da região fúndica, pode ser elevado. Usualmente o exame em crianças maiores e adultos é realizado com sonda convexa com frequência entre 3 e 5MHz, mas, em pessoas lactentes, crianças pequenas e mesmo em adultos muito magros, pode ser realizado com sondas de maior frequência, tanto lineares quanto convexas. Aparelhos mais modernos que trabalham com imagem de harmônica tecidual e cruzamento de feixes produzem imagens mais limpas, com menos artefatos.

Em razão de sua posição adjacente à porção anterior da face visceral do fígado, a VB é facilmente visibilizada pela USG na maioria das pessoas em jejum. O exame deve ser realizado em adultos com a sonda convexa de abdome inicialmente em decúbito dorsal, com o membro superior direito elevado até a cabeça, o que permite a avaliação trans-hepática por via intercostal. A vesícula também pode ser visibilizada por via subcostal durante inspiração profunda. Essas manobras devem ser realizadas para deslocar alças intestinais com gases que possam estar obstruindo o feixe ultrassonoro ou produzindo artefatos no lúmen, como o falso barro biliar ou mesmo imagens sugestivas de cálculos (Figura 6A–C).

Em pacientes com rim e/ou fígado policístico, pode ser difícil identificar a VB, que se confunde com os inúmeros cistos, por vezes volumosos. Nesses casos, deve-se usar o Doppler colorido para localizar a veia porta no hilo hepático — o colo da vesícula deverá estar próximo. A vesícula poderá ser identificada por sua forma alongada, enquanto os cistos são globosos.

Entretanto, sem mudanças de decúbito, não se pode descartar completamente a possibilidade de cálculos — o exame deve ser realizado tanto no decúbito lateral direito quanto no lateral esquerdo, e mesmo em decúbito ventral e em ortostatismo, sobretudo em pacientes com suspeita elevada de cálculos pequenos, como aqueles com pancreatite aguda de origem desconhecida. É possível avaliar a vesícula em todas essas posições, usando janelas intercostais.

Para maior sensibilidade, o exame deve ser realizado logo após a mudança de posição, de forma a surpreender o cálculo em movimento. Entretanto, cálculos não devem ser confundidos com diminutas partículas ecogênicas que flutuam por poucos segundos durante ou logo após mudanças de decúbito (Figura 7A e B).

Pode-se realizar a prova motora da VB, embora não exista uma padronização aceita universalmente. Na USG convencional, são feitas três medidas dos maiores eixos (Figura 8A–C), e o volume vesicular é estimado pela fórmula da esferoide prolato: 4/3π.a.b.c, onde a, b e c são os três (raios) da vesícula. Na prática, a fórmula pode ser resumida em:

[(π/6).diâmetro1.diâmetro2.diâmetro3] ou [0,523.diâmetro1.diâmetro2.diâmetro3]

A avaliação pela USG 3D ou 4D constitui outra opção para fazer a volumetria. O volume da vesícula em jejum é usualmente maior em homens, em mulheres grávidas e naquelas que usam contraceptivos orais, em pacientes com cálculos e em pacientes usando alguns antidepressivos. A primeira medida é realizada em jejum; a segunda, cerca de 40 a 60 minutos após ingestão de refeição gordurosa (gemada, salgados com catupiry, queijos, iogurte). Redução de volume maior que 20% indica contração fisiológica e via biliar pérvia a jusante.⁵

A USG contrastada por microbolhas (CEUS) — de contrast-enhanced ultrasound — tem sido utilizada para o diagnóstico diferencial de pólipos, adenomiomatose e tumores vesiculares, dada sua capacidade de realçar apenas estruturas com microcirculação. Microbolhas atuam como hemácias artificiais, circundando por vários minutos, sendo visibilizadas por aparelhos com recursos especiais de hardware e software.⁶ No Brasil, dispõe-se do Sonovue^® (Bracco, Suíça), produto utilizado em diversos países do mundo, caracterizado por sua grande segurança e eficácia.⁶

Finalmente, deve-se mencionar a USG endoscópica, na qual o transdutor é acoplado ao endoscópio, permitindo a avaliação da vesícula a partir do duodeno ou do antro gástrico, bem como da via biliar extra-hepática. Sua principal vantagem está na alta frequência desse transdutor. Entretanto, é um exame mais invasivo, que deve ser realizado por endoscopista com experiência no método; portanto, é de acesso mais restrito, disponível apenas em centros especializados.⁷

Alterações do volume da vesícula biliar

Agenesia

A agenesia da VB é muito rara (cerca de 1:6.500 nascimentos), sendo em geral assintomática quando observada em adultos. Em crianças, pode-se associar a outras malformações congênitas. A não visibilização da vesícula deve levar a dois questionamentos pelo examinador:⁸

• se o paciente já foi operado — surpreendentemente, alguns esquecem ou ignoram cirurgia prévia;
• horário da última refeição.

Dependendo da refeição, o estômago pode estar se esvaziando muitas horas depois. Afastadas essas condições, a não visibilização da VB deve levar à suspeita de agenesia da VB, a qual, em alguns casos, se associa a sintomas, como cólica biliar. Nesse caso, a cirurgia é arriscada, pois o cirurgião pode lesar a árvore biliar durante a dissecção. A confirmação da agenesia é difícil, pois a não visibilização por cintilografia ou colangiografia retrógrada pode se dever à obstrução do duto cístico. A RM e a colangiopancreatorressonância magnética (CPRM) são os métodos mais indicados para o diagnóstico de agenesia.⁸

Vesícula vazia

Na colestase intra-hepática, a produção e/ou eliminação deficiente de bile leva ao não enchimento da VB durante o jejum, ou seja, a luz vesicular não se distende e as paredes permanecem colabadas. Tal aspecto não deve ser confundido com agenesia da VB ou colecistite crônica (Figura 9A e B).

Microvesícula biliar (fibrose cística, atresia biliar)

Se a VB no adolescente e no adulto medir menos que 3cm no maior eixo e 1,5cm no menor eixo, pode-se diagnosticar a microvesícula biliar. O paciente deve ser primeiramente questionado sobre a última refeição, bem como sobre cirurgia prévia, pois em alguns casos o cirurgião não consegue retirar toda a vesícula, deixando um pequeno remanescente.⁹

Excluídas as causas citadas, o diagnóstico de fibrose cística se impõe em crianças maiores e adultos (Figura 10A e B).^10,11

De 25 a 45% dos pacientes com fibrose cística apresentam microvesícula biliar, a qual pode produzir crises repetidas de dor abdominal tipo colecistite com ou sem obstrução biliar, presumivelmente em decorrência da hiperviscosidade da bile. Vale lembrar que vesículas muito pequenas, se operadas, podem induzir lesão da via biliar, pois o cirurgião pode ligar o cístico muito próximo ao duto biliar comum, levando à estenose cicatricial.¹⁰

Em RN, a atresia biliar é outra condição que se associa à microvesícula biliar, sendo observada em até 90% dos pacientes. Por si só, a redução de volume vesicular não fecha diagnóstico, pois também é observada na icterícia hepatocelular em decorrência da baixa produção de bile, o que por vezes torna a VB quase imperceptível. Entretanto, deve-se pensar em atresia biliar quando uma vesícula pequena apresenta irregularidades parietais e mucosa hiperecogênica (Figura 11A–D).¹²

Tal aspecto, apesar de bastante sugestivo de atresia biliar, não é o suficiente para fechar diagnóstico, devendo o médico pesquisar outras alterações da síndrome, como sinal do cordão triangular, vicariância arterial e aumento da rigidez hepática à elastografia.¹²

Finalmente, salienta-se que o exame da VB em RN deve ser realizado com sonda linear, e a criança deve estar em jejum de 3 a 4 horas. Para evitar a agitação produzida pela fome, o bebê pode amamentar logo antes ou durante o exame, pois a contração vesicular induzida pela presença de leite no duodeno demora alguns minutos para se manifestar.

Macrovesícula biliar (doença de Chagas, obstrução crônica, diabetes)

Algumas doenças se associam ao aumento não obstrutivo da VB, como o diabetes melito tipo II (DM2)¹³ e a doença de Chagas.¹⁴ Em ambas as condições, a neuropatia e a consequente dismotilidade levam à dilatação do órgão. A estase biliar decorrente da redução da contratilidade pode levar à formação de cálculos.

Vesícula multisseptada

Vesícula multisseptada é uma anomalia rara da VB, de natureza benigna, sendo mais frequente em mulheres e sintomática em cerca de 2/3 das pacientes, com início dos sintomas em geral na infância. A VB apresenta múltiplos septos internos com aspecto semelhante ao da parede (Figura 12A e B). Colecistolitíase pode ocorrer em uma minoria dos pacientes.¹⁵ Tal condição não predispõe a câncer, mas pode se associar a outras malformações do trato biliar. Esse aspecto não deve ser confundido com o espessamento observado em doenças virais, como a dengue grave (ver em “espessamento inespecífico da parede vesicular”).

Alterações do número

Raramente pode-se observar mais de uma VB. Primeiro, o examinador deve questionar a possibilidade de uma das estruturas contendo líquido não ser a VB, pois cisto hepático, duodeno ou antro gástrico contendo líquido, líquido sub-hepático encistado, vesícula em ampulheta ou, eventualmente, alça intestinal podem simular imagem de VB.

A duplicidade verdadeira pode ocorrer de duas maneiras: ou por um septo dividindo a luz da vesícula em duas lojas ou duas vesículas biliares independentes, cada uma com seu próprio duto cístico (Figura 13A–D). Para esse achado, cabe diagnóstico diferencial com cisto hepático, divertículo, dobra da mucosa, barrete frígio, cisto de colédoco, líquido pericístico, adenomiomatose focal ou bridas abdominais comprimindo a VB,¹⁶ em especial na síndrome de Fitz-Hugh-Curtis,¹⁷ que se associa à dor no hipocôndrio direito.

Alterações do número podem ser descobertas incidentalmente durante propedêutica de dor abdominal.

Alterações da forma

A VB apresenta diversas formas, algumas delas curiosas. Uma das mais peculiares é o barrete frígio (o chapéu dos frígios, frequentemente retratado em quadros da Revolução Francesa e nas moedas de R$ 1,00), que consiste na dobra da porção fúndica sobre o corpo da VB (Figura 14A e B). Frequentemente, tal condição se associa à adenomiose da porção dobrada, levando ao espessamento da parede, o qual não deve ser confundido com neoplasia, pois não precisa de cirurgia (ver adenomiose).

A vesícula em ampulheta ocorre na adenomiose segmentar do corpo, reduzindo o diâmetro desse segmento, dividindo o lúmen em duas porções (Figura 15A–E). Frequentemente se observam cálculos na porção distal.

Alterações da posição

Muito raramente a vesícula pode situar-se fora do leito vesicular na região sub-hepática. Uma possibilidade rara é a localização intra-hepática, em que a vesícula está totalmente envolta por parênquima hepático (Figura 16A–D). Nessa localização, sua contração e esvaziamento estão prejudicados, favorecendo o aparecimento de cálculos. O médico deve mencionar essa condição no laudo, alertando o cirurgião.¹⁸

Eventualmente, a VB pode sofrer torção e distorção, produzindo episódios recorrentes de dor (Figura 17A e B).

Alterações do conteúdo da vesícula biliar

Areia e barro biliar

A bile normal é um líquido viscoso levemente esverdeado e translúcido. O barro biliar é raramente observado em vesículas normais,²³ mas, na presença de estase de qualquer origem, inclusive jejum prolongado, partículas de monoidrato de colesterol e bilirrubinato de cálcio aderem ao muco, formando a chamada lama biliar, visível à USG como formação pouco ecogênica amorfa, que se move lentamente durante ou após mudanças de decúbito, por vezes com alguns diminutos focos hiperecogênicos internos e artefato cintilante ao Doppler (Figura 18A–D).

Eventualmente, pode se tornar tumefacta e aderir à parede vesicular, sendo confundida com pólipo ou câncer. Nesse caso, o exame com Doppler se impõe, em especial o Doppler de microfluxo, para pesquisa de vasos no interior da estrutura, os quais estão ausentes nos grumos de barro.⁷ CEUS permite o diagnóstico diferencial com segurança.²⁴ Embora seja achado desprovido de importância na maioria dos casos, o barro biliar pode eventualmente obstruir o duto cístico e as vias biliares, produzindo cólica biliar em até 20% dos pacientes.²³

Nesse caso, a colecistectomia pode ser necessária. Tal evento assume especial importância nos RN, sobretudo durante ou após desidratação. Uma vez removida a causa da estase biliar, o barro biliar tende a desaparecer espontaneamente.

Colangiopatia secundária à COVID-19/colangite isquêmica

Em alguns pacientes que sofreram infecção grave pela COVID-19, com internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e uso de vasoconstritores, ocorre necrose e descamação de colangiocitos com formação de moldes no interior da árvore biliar e na VB. O quadro clínico e de imagem lembra o da colangite primária, porém com maior gravidade. Os pacientes apresentam icterícia com padrão obstrutivo e sinais de disfunção hepática. À USG, os moldes são visibilizados com estruturas hipoecogênicas polipoides grosseiras no interior da VB e nos dutos biliares principais, condicionando dilatação a montante (Figura 19A–C).^25,26

A colangite isquêmica também já foi observada em outros pacientes críticos, podendo evoluir para cirrose.

Complexo ceftriaxona-bile

A ceftriaxona, antibiótico injetável utilizado em infecções graves, especialmente por anaeróbios, pode formar um complexo com a bile na luz da VB, que se apresenta com depósito de partículas hiperecogênicas, produzindo forte sombra acústica, ou seja, bastante semelhante aos cálculos biliares (Figura 20A e B).²⁷ Tal achado é mais comum em crianças e se associa a repouso no leito e jejum prolongado.²⁸ É raro ocorrer complicações como colecistite aguda e pancreatite.²⁹

Cálculos

Colecistolitíase apresenta alta prevalência mundialmente, sendo uma das indicações mais clássicas da USG do abdome, ainda hoje considerado o exame de escolha para esse diagnóstico, em decorrência da sua elevada sensibilidade e especificidade (> 95%).³⁰ O paciente típico é a mulher obesa, acima dos 40 anos, com filhos e história familiar positiva, mas essa condição pode ser encontrada em todas as idades, inclusive no feto. A hemólise crônica constitui condição que predispõe à formação de cálculos biliares. Muitos pacientes são assintomáticos, enquanto os sintomáticos apresentam sensação de “gases” na região epigástrica, ou mesmo cólicas intensas, frequentemente pós-alimentares, com maior associação a alimentos gordurosos, e noturnas (por volta de 1 a 2 horas da madrugada), acompanhadas de náuseas, algumas vezes aliviadas por vômitos.

Os cálculos da VB se apresentam tipicamente como uma ou mais formações hiperecogênicas móveis com sombra acústica posterior (Figura 21A–E). A sombra decorre da obstrução do feixe ultrassonoro — donde se depreende que, para produzir sombra acústica, o cálculo deve ser maior que seu diâmetro. Ou seja, a sombra pode estar ausente na presença de cálculos muito pequenos, sobretudo quando o aparelho faz o cruzamento das linhas do feixe.

Entretanto, cálculos biliares verdadeiros são persistentemente visibilizados; seu deslocamento não é muito rápido e, quando aglomerados, produzem sombra acústica (Figura 22A–D).

As cólicas são produzidas pela obstrução do duto cístico ou do colo da vesícula por cálculo durante a contração vesicular secundária a refeição copiosa; cerca de 1 a 3 horas após, a vesícula está no máximo da contração, empurrando os cálculos para o colo quando o paciente pode estar em decúbito dorsal. Cálculos no interior do duto cístico são dificilmente visibilizados, pela ausência de bile ao redor; entretanto, recursos como o artefato cintilante ao Doppler podem contornar esse problema (Figura 23A–C).

Vermes

Ascaridíase é uma das parasitoses mais frequentes no mundo. O verme apresenta tendência a penetrar orifícios, como a papila duodenal, podendo chegar até as vias biliares e a VB. Embora esse evento seja infrequente, em virtude da elevada prevalência da infestação, não é raro que o ultrassonografista se depare com essa imagem, sobretudo aqueles que trabalham em zona rural. O verme pode ser reconhecido ao se evidenciar uma ou mais estruturas tubulares formadas por duas linhas hiperecogênicas envolvendo uma linha hipoecoide, sem sombra acústica (Figura 24A–D). ³¹

Depois do tratamento, os restos dos vermes na VB podem produzir imagens bizarras e simular tumor, hipótese afastada no exame com microbolhas (CEUS).³³

Hemobilia

Hemobilia constitui importante diagnóstico diferencial para estruturas ecogênicas na VB, devendo ser cogitada a hipótese em paciente com evidência de hemorragia digestiva de origem desconhecida, dor no hipocôndrio direito e elevação de enzimas hepáticas.³⁴

Por vezes, depois de biópsia hepática, bem como no trauma abdominal com laceração hepática, podem ser vistos grumos ecogênicos na VB, por vezes simulando septos grosseiros, compatíveis com coágulos, os quais podem vir a obstruir o colédoco, onde são de difícil visibilização ecográfica (Figura 25A–D).³⁴

Pneumobilia

Pneumobilia (ou aerobilia) é o nome que se dá para a presença de gás na VB e/ou nas vias biliares, sendo reconhecida ecograficamente como linha hiperecogênica com artefato de reverberação posterior que se move rapidamente após mudanças de decúbito — ao contrário da colecistite enfisematosa, onde o gás está preso na parede e, portanto, não se move — (Figura 26A–C).³⁵

A causa mais comum de pneumobilia é a papilotomia endoscópica (procedimento realizado durante a colangiografia retrógrada para abrir a papila e permitir o acesso de sondas e drenos). Após o procedimento, frequentemente se observam bolhas de gás em diversos dutos biliares, movendo-se durante mudanças de decúbito, sempre em direção à porção mais anterior ou superior.³⁵

É possível que um grande cálculo eroda a parede vesicular e de uma alça intestinal próxima, chegando à luz, onde o peristaltismo vai impulsioná-lo até a válvula ileocecal, obstruindo-a e provocando obstrução intestinal (assim chamada “íleo biliar”).³⁵ É mais frequente em idosos, por ser provocada por um cálculo grande, que leva vários anos para se formar.

Alterações da parede da vesícula biliar

Espessamento inespecífico (edema)

Diversas condições podem levar ao espessamento da parede vesicular, entre elas:⁷

• ascite;
• hipoalbuminemia;
• hipertensão portal;
• cirrose;
• doença veno-oclusiva;
• hepatite aguda;
• intoxicação etílica;
• insuficiência renal.

Dentre as causas de espessamento parietal vesicular sem colecistite está a dengue, bem como outras viroses como a hepatite viral aguda e a chikungunya, em especial nas formas mais graves, quando a parede pode apresentar-se acentuadamente espessada, com aparecimento de múltiplas áreas anecoides separadas por linhas finas pouco ecogênicas. Entretanto, esse achado não costuma vir isoladamente, sendo acompanhado por diversas outras alterações à USG:³⁶

• derrame pleural;
• hepatoesplenomegalia;
• ascite;
• alterações clínicas da doença (febre, dor no corpo, dor nos olhos, petéquias, entre outras).

Por si só, a alteração parietal vesicular na dengue indica gravidade em quase 90% dos pacientes.³⁶ Outras doenças infecciosas podem se associar ao espessamento da parede vesicular, como a chikungunya (Figura 28A–C).

Pseudoespessamento esquistossomótico

Na forma hepatoesplênica da esquistossomose ocorre depósito de gordura no leito da VB,³⁷ envolvendo-a, levando à imagem ultrassonográfica de pseudoespessamento ecogênico da parede, o qual caracteristicamente apresenta projeções espiculadas na superfície hepática.³⁸ O estudo com RM é capaz de evidenciar a parede da vesícula com aspecto normal subjacente ao tecido adiposo (ver Figura 27E e F).

Divertículo e pseudodivertículo

Para ser um divertículo verdadeiro, a parede deve incluir todas as camadas da parede vesicular normal, ou seja, o diagnóstico de certeza exige colecistectomia e estudo anatomopatológico. Trata-se de achado raro (< 0,06% de uma série), podendo ser devido à dilatação de duto cisto-hepático ou de vacuolização incompleta da VB embrionária.³⁹ O pseudodivertículo surge no contexto da perfuração tamponada da parede vesicular na colecistite aguda, e não tem, portanto, todas as camadas da parede normal.

Adenomiomatose

Condição benigna frequente, a adenomiomatose consiste em espessamento focal ou difuso da camada mais interna da parede vesicular secundária à proliferação epitelial e à hipertrofia muscular associada a invaginações da mucosa através da camada muscular espessada, conhecidas como seios de Rokitansky-Aschoff (SRA). A adenomiomatose difusa produz aspecto semelhante ao da VB contraída, enquanto a forma focal pode ser anular (envolvendo a circunferência da vesícula no corpo, levando ao aspecto em ampulheta), segmentar (atingindo geralmente o fundo e o terço distal) ou localizada, sendo a região fúndica a mais afetada (Figura 30A–D).⁷

Pode ser observado também hiper-realce da mucosa e da serosa, conferindo à parede aspecto trilaminar.

As formas focais não devem ser confundidas com câncer; entretanto, em alguns casos pode ser necessária avaliação com CEUS ou com RM para diagnóstico diferencial. Ao CEUS, a adenomiomatose apresenta na maioria dos casos realce idêntico ao da parede vesicular normal (Figura 32A–F).⁴⁰

Pólipos

Em geral, os pólipos são estruturas pequenas, de ecogenicidade variável, que se projetam na face interna da parede vesicular, sendo observados em até 6% da população geral. Cerca de 70% dos pólipos são inflamatórios ou de colesterol.^41,42 Para afirmar que é um pólipo, a imagem deve permanecer fixa após mudanças de decúbito e em ortostatismo (Figura 33A–N). A imobilidade, entretanto, pode ocorrer também em cálculos aderidos à parede, motivo pelo qual deve-se mencionar essa possibilidade quando o pólipo for hiperecogênico e apresentar sombra acústica.

Eventualmente, grumos de barro biliar podem aderir à parede da vesícula, formando pseudopólipos — nesse caso, podem levar vários minutos para alterar sua forma ou se deslocar. Entretanto, a diferenciação é possível com USG contrastado por microbolhas (CEUS) — grumos de barro não apresentam realce, o que ocorre apenas em lesões sólidas vascularizadas (Figura 34D–F).^41,43

Pólipos benignos realçam-se de forma semelhante ao restante da VB, sem invasão do parênquima hepático adjacente. O padrão de perfusão de vaso central irradiando para a periferia é associado ao pólipo de colesterol, enquanto vasos intralesionais retificados sugerem pólipo adenomatoso.^41,43 O pólipo maligno apresenta realce heterogêneo em fase arterial seguido por lavagem do contraste — ou seja, rápida perda do sinal. A invasão hepática é evidenciada por CEUS (Figura 34A–C).

Pode-se evidenciar um ou mais pólipos na VB, mais comumente com baixa a média ecogenicidade e sem alteração na parede subjacente, que se conserva fina e ecogênica, o que sugere benignidade. Já pólipos múltiplos podem estar associados à colesterolose ou à polipose intestinal (Figura 35A–D).⁴¹

Estima-se também que apenas 6% dos cânceres de vesícula surgem em pólipos; tendo estes aparentemente prognóstico melhor, com sobrevida em 3 anos de 60 a 90%.^41,42 Não se justifica, portanto, abordagem agressiva dos pólipos, com indicação indiscriminada de colecistectomia (e consequentes riscos associados à cirurgia), o que aumenta a responsabilidade do ultrassonografista na descrição.

Em razão da sua elevada frequência, várias sociedades têm emitido documentos com sugestões de conduta para os pólipos vesiculares.^41,42

As recomendações europeias — European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR), European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES), International Society of Digestive Surgery/European Federation (EFISDS) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) — enfatizam o papel da USG na avaliação do pólipo: se menor que 10mm e na ausência de sintomas atribuíveis à VB ou de condições que elevam o risco de malignidade (idade > 60 anos; portadores de CEP, origem na China, Japão ou Coreia, ou indígena sul ou norte-americana), deve ser considerado benigno.⁴²

Os pólipos menores que 6mm não precisam de seguimento, enquanto os de 6 a 9mm devem ser seguidos com USG aos 6, 12 e 24 meses após o exame inicial. Não se sugere seguir além de 24 meses se não houver crescimento significativo. Finalmente, pólipos ≥ 10mm devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica, bem como qualquer paciente com pólipo vesicular com sintomas atribuíveis à doença da VB, após avaliação em reunião multidisciplinar.⁴²

A Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) dos Estados Unidos publicou recentemente recomendações para conduta dos pólipos considerando não só o tamanho, como outras características que, se presentes à USG, aumentam o risco de malignidade. Destas, a mais importante é a avaliação da parede subjacente ao pólipo, que, se estiver preservada, ou seja, se for uma linha ecogênica idêntica à parede adjacente, com até 3mm de espessura, traduz-se em mínimo risco de câncer (Figura 36A–F). Por outro lado, se a parede for hipoecogênica com espessura focal ≥ 4mm, o risco de neoplasia aumenta.⁴¹

Para concluir: a colecistectomia deve ser considerada em dois grupos de pacientes:

• pacientes com pólipos > 15mm com qualquer aspecto;
• pacientes com pólipos ≥ 7mm e espessamento focal da parede subjacente ≥ 4mm.

O risco de câncer permanece baixo, mesmo para os pólipos que crescem e atingem o limiar de 10mm, desde que o crescimento seja gradual ao longo de vários meses. Já o aumento substancial de tamanho em curto espaço de tempo (por exemplo, dobrar de tamanho em 6 meses) é considerado suspeito. A presença de vasos evidentes ao Doppler não altera o risco de malignidade, bem como a quantidade de pólipos. Para estimar o tamanho, a SRU recomenda arredondar seguindo as regras usuais. É importante salientar que o consenso da SRU não deve ser aplicado em pólipos de pacientes com CEP.

O Quadro 1 apresenta sugestão de conduta para pólipos da VB observados à USG.

QUADRO 1

SUGESTÃO DE CONDUTA PARA PÓLIPOS DA VESÍCULA BILIAR OBSERVADOS À ULTRASSONOGRAFIA
Característica	Risco muito baixo			Risco baixo				Risco indeterminado/sugestivo de malignidade
Fixação à parede	Pedículo fino ou não visibilizado — aspecto “bola na parede”			Séssil (base larga) ou pedículo largo				Pediculado ou séssil
Parede subjacente	Fina, com aspecto preservado			Fina, com aspecto preservado				Espessada ≥ 4mm Hipoecogênica
Tamanho do pólipo (arredondar)	≤ 9mm	10 a 14mm	≥ 15mm	≤ 6mm	7 a 9mm	10 a 14mm	≥ 15mm	≤ 6mm	≥ 7mm
Recomendação	Não seguir	USG aos 6, 12 e 24 meses	Avaliar cirurgia	Não seguir	USG aos 12 meses	USG aos 6, 12, 24 e 36 meses	Avaliar cirurgia	USG aos 6, 12, 24 e 36 meses OU Avaliar cirurgia	Avaliar cirurgia
Observações	*	**		*	**

USG: ultrassonografia. *Indica-se seguimento para pacientes com fatores de risco para câncer de VB em decorrência da etnia ou CEP, mesmo que classificados com risco baixo. **Avaliar cirurgia se aumentar ≥ 4mm em 12 meses. Se diminuir ou crescer < 4mm, parar de seguir. // Fonte: Adaptado de Kamaya e colaboradores (2022).⁴¹

Câncer da vesícula biliar

O adenocarcinoma é o tumor maligno mais comum da VB, respondendo por cerca de 1,7% de todas as mortes por câncer. Trata-se de tumor muito agressivo, em geral diagnosticado tardiamente ao surgirem os sintomas (bastante inespecíficos) ou durante colecistectomia realizada sem suspeita prévia do câncer. A USG tem sensibilidade e especificidade até 85% dos casos em algumas séries, as quais têm diversas formas de apresentação (Figura 37).⁴⁵

Em geral, o tumor é isoecogênico em relação ao fígado; em alguns casos, hipoecogênico. Seu aspecto pode ser o de massa infiltrativa segmentar ou difusa, ou de pólipos volumosos (Figura 38A–E).⁴⁵

Apenas uma minoria dos cânceres de VB se origina de pólipos. A delimitação do tumor é frequentemente imprecisa (Figura 39A–F), sobretudo quando ocorre a invasão hepática — nesse caso, CEUS torna os limites do tumor mais precisos, bem como evidencia de forma mais nítida metástases hepáticas a distância. Após injeção das microbolhas, ocorre realce transitório do tumor, seguido por lavagem iniciada na fase portal (Figura 39A–F).⁴⁵

A parede vesicular também pode apresentar sinais de colecistite crônica ou vesícula em porcelana, que se associam a risco aumentado de câncer. TC e RM são necessárias na maioria dos casos, para estadiamento e avaliação pré-operatória.

Em até 30% dos casos, a USG pré-cirúrgica não é diagnóstica,⁴⁷ como nos tumores planos,⁴⁶ sem vegetação ou na presença de vesícula escleratrófica ou em porcelana.⁴⁸ Nesse tipo de vesícula, não é possível avaliar adequadamente a parede vesicular, em razão da presença de sombra acústica ou obliteração completa da luz.⁴⁷

Nesses casos, o diagnóstico do câncer pode não ser realizado durante a colecistectomia ou mesmo após, passando despercebido no exame anatomopatológico da peça. Em até um ano após a cirurgia, o paciente retorna com icterícia obstrutiva e/ou massa infiltrativa nos segmentos IV e V hepáticos, em virtude da recidiva do tumor oculto por tratamento incompleto (a cirurgia para câncer de vesícula envolve não só a colecistectomia, mas também a ressecção da superfície dos segmentos IV e V, bem como a linfadenectomia do ligamento hepatogástrico).⁴⁷

Apenas 10% dos tumores de VB iniciam-se no colo; 90% deles têm origem no corpo e fundo. Aqueles que se iniciam no infundíbulo, bem como os tumores corporais que invadem o colo, manifestam-se clinicamente por icterícia em virtude da invasão do pedículo hepático pelo tumor e consequente obstrução da via biliar e do duto cístico, levando à dilatação da VB, que se torna repleta de bile turva ou barro (o qual não deve ser confundido com a massa), frequentemente com cálculos grosseiros de permeio. A presença de cálculos na VB, sobretudo se > 3cm e por vários anos, aumenta o risco de câncer.^47,48 O risco é maior em mulheres a partir dos 60 anos e em asiáticos (Figura 40A–D).

Os tumores que acometem o corpo e o fundo podem se apresentar como massas vegetantes com delimitação imprecisa, invadindo com frequência o fígado adjacente. Por ser muito fina e com apenas três camadas, a invasão hepática ocorre precocemente na evolução do tumor.⁴⁹ Nesses casos, a clínica é mais vaga, consistindo em sintomas consumptivos, anemia, mal-estar e massa palpável. A icterícia vai aparecer mais tardiamente, quando o tumor invadir o hilo hepático ou por compressão da via biliar por linfonodos metastáticos. Mais raramente, nota-se grande massa polipoide na luz.⁴⁵

A superfície hepática adjacente à massa deve ser cuidadosamente examinada, pois a infiltração é muito frequente (de 42 a 71% dos casos),⁴⁸ mas seus sinais são sutis à USG, consistindo em apagamento dos ramos portais em decorrência da infiltração pelo tumor — na maioria dos casos, iso ou levemente hipoecogênico e maldelimitado. CEUS avalia com grande nitidez a extensão de massas tumorais para o fígado, bem como metástases a distância (Figura 41A–F).

Não só o fígado, como os linfonodos periportais/hepatogástricos devem ser cuidadosamente examinados, em virtude da elevada frequência de metástases — caso estejam globosos e hipoecogênicos, a hipótese de metástase se impõe.⁴⁵ A doença também pode atingir o peritônio, produzindo ascite e/ou nódulos peritoneais em cerca de 20% dos pacientes.⁴⁸

Em virtude do seu caráter infiltrativo, deve-se avaliar com Doppler ou CEUS a veia porta, os ramos portais de 1ª ordem e a artéria hepática. Se esta última estiver envolta por tecido hipoecogênico, é preciso relatar possível invasão perineural, que ocorre em até 71% dos casos,⁴⁹ podendo atingir o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior.

Tumores raros e metástases

Existem tumores mais raros acometendo a VB:^47,48

• adenocarcinoma mucinoso papilar, caracterizado por múltiplos pólipos preenchendo boa parte da luz, com invasão tardia da parede, sendo, portanto, mais indolente e com melhor prognóstico;
• adenocarcinoma mucinoso que produz grandes quantidades de mucina, tendo caráter mais invasor;
• carcinoma de células em anel de sinete, que tende a infiltrar a lâmina própria difusamente, em um padrão que lembra o da linite plástica gástrica, mas que na VB produz grandes massas polipoides e espessamento parietal em alvo;
• adenocarcinoma de células escamosas, de caráter agressivo, com invasão precoce do fígado, mas com acometimento linfonodal e peritoneal mais tardio;
• outros tumores raros são o neurendócrino, o indiferenciado, o de pequenas células, os sarcomas e os linfomas primários.

Colecistite aguda

Cerca de 20 a 40% dos portadores de colecistolitíase desenvolvem complicações, sendo a colecistite aguda a manifestação inicial em 10 a 15% dos casos.⁵⁰

Entretanto, são necessários métodos por imagem para fechar o diagnóstico, sendo a USG considerada exame de primeira linha na suspeita de colecistite aguda, já que tem ampla disponibilidade, baixo custo, segurança, facilidade de uso, ausência de caráter invasivo e boa sensibilidade no diagnóstico de cálculos, presentes na maioria dos casos. Existem acentuadas discrepâncias na acurácia do método, geralmente ligadas a variações entre critérios de seleção de pacientes, métodos, examinadores, aparelhos e padrão-ouro escolhido (outros métodos de imagem, cirurgia, evolução clínica).

Colecistite aguda ocorre na presença de obstrução do duto cístico, na maioria das vezes por cálculo no duto cístico, algumas vezes por cálculo no colédoco e raramente na ausência de cálculos (colecistite aguda alitiásica — mais comum em imunossuprimidos e diabéticos) (Figura 42). Cálculos pequenos são mais propensos a penetrar no duto cístico, enquanto os grandes tendem a obstruir o colo da vesícula. Após a obstrução do cístico, a vesícula usualmente se distende, o que pode ser reconhecido pela forma, que se aproxima à de uma lâmpada incandescente (Figura 42).

A colecistite aguda deve ser suspeitada à USG na presença de Murphy ecográfico positivo, isto é, o paciente sente dor durante a compressão da VB com o transdutor, se necessário durante a inspiração profunda. A vesícula é considerada distendida quando seu diâmetro transverso é superior a 4cm. Alguns autores avaliam como suspeito o eixo longo > 8cm, mas essa medida é muito variável e não deve ser valorizada, sobretudo se for a única alteração. O ultrassonografista deve se esforçar em evidenciar o duto cístico, procurando por imagem de cálculo em sua topografia, ou seja, entre a VB e o hilo hepático ou a cabeça de pâncreas (Figura 43A–D).

Em 10 a 20% dos casos, coledocolitíase está presente isoladamente ou associada a cálculo no duto cístico;⁵¹ logo, o colédoco deve ser cuidadosamente avaliado em todos os pacientes; caso não seja possível visibilizá-lo, isso deve ser relatado no laudo. O colédoco deve ser medido; um diâmetro acima de 6 a 8mm é considerado suspeito para coledocolitíase no contexto da colecistite aguda, em especial na presença de elevação de enzimas hepáticas, se não se pode descartar outras causas para a dilatação (lembrando que é possível que o paciente com colecistolitíase tenha tido vários episódios de passagem de cálculos, resultando em dilatação coledociana).

Além de icterícia obstrutiva e colangite ascendente, a coledocolitíase pode provocar pancreatite aguda, pela obstrução do duto pancreático principal na papila duodenal.

O conteúdo vesicular muito heterogêneo levanta a suspeita de empiema, sobretudo quando a dor se iniciou há vários dias. O Doppler pode ajudar no diagnóstico ao revelar hiperemia da parede, mas não há consenso quanto ao seu emprego, pois requer maior expertise. O aparelho deve ser de boa qualidade; a escala, reduzida para velocidades entre 5 e 12m/s; o filtro, reduzido até o mínimo necessário, para evitar artefatos; o ganho, aumentado até o máximo, sem artefatos.

A perfuração da parede vesicular pode ocorrer mais comumente na região fúndica, a menos irrigada do órgão. Considera-se que a ruptura é iminente quando a espessura da parede chega a 10mm (Figura 45A–C).

O examinador deve procurar sinais de interrupção da parede vesicular associada à coleção adjacente. Como a perfuração é usualmente gradual, o organismo tenta bloqueá-la com o omento, o que é visibilizado como uma “capa” de tecido hiperecogênico, podendo produzir um pseudodivertículo. A região é muito dolorosa à palpação dirigida.

Diante de uma USG inconclusiva, pode-se realizar outra após intervalo de 6 a 12 horas; indicar cintilografia com ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA), considerado o método com maior sensibilidade e especificidade, ou RM, cuja acurácia é semelhante à da USG. Para tanto, deve-se levar em conta a expertise e a disponibilidade local desses métodos. Finalmente, deve-se enfatizar que nenhum método isoladamente fecha o diagnóstico de colecistite aguda, sendo necessário ponderar dados clínicos e laboratoriais aos achados de imagem.⁵¹ A ecoendoscopia constitui outro método útil para o diagnóstico do cálculo em duto cístico nos casos duvidosos (Figura 46A e B).

Deve-se salientar que a USG pode sugerir diagnósticos diferenciais caso a razão da dor não seja colecistite (apendicite aguda retrocecal, cólica renal, pielonefrite, abscesso hepático, diverticulite do cólon transverso, entre outros).

A colecistite eosinofílica constitui manifestação rara das eosinofilias, sendo clinicamente indistinguível da colecistite aguda litiásica (Figura 47A–C). Nas colecistites eosinofílicas, entretanto, ocorre infiltrado parietal por eosinófilos, que correspondem a mais de 90% dos leucócitos encontrados.⁵² O paciente pode ter história de acometimento de outros órgãos por eosinófilos.

Colecistite aguda complicada

A colecistite gangrenosa constitui complicação temível da colecistite aguda, sendo associada a elevada mortalidade e mortalidade. Mais frequente em homens diabéticos é caracterizada por hemorragia intramural, úlceras da mucosa e luz com debris; logo, deve-se suspeitar quando a VB exibe úlceras parietais e/ou membranas formadas pela mucosa descamada, muitas vezes associada à coleção pericolecística, pois a perfuração é comum nesse tipo de colecistite.

Raramente a quimioembolização transarterial (TACE) do hepatocarcinoma pode se complicar com colecistite aguda por embolização inadvertida da artéria cística,⁵³ tendo evolução favorável com tratamento conservador na maioria dos casos (Figura 48A–D).

Já a colecistite enfisematosa, também mais comum em diabéticos, é causada por bactérias que produzem gases, os quais apresentam a característica de hiper-refringência. Se o gás estiver aprisionado na parede, permanecerá imóvel durante ou após mudanças de decúbito; se estiver na luz, pode deslocar-se — nesse último caso, cabe diagnóstico diferencial com fístula biliodigestiva.⁷

Colecistite crônica

A colecistite crônica é uma condição frequentemente associada à litíase de longa data, com ou sem crises anteriores, sendo reconhecida ecograficamente pelo espessamento parietal, com acentuação da estratificação parietal (Figura 49A–E). Frequentemente, o paciente relata crises repetidas de dor epigástrica intensa. A luz pode estar completamente tomada por cálculos, com pouca ou nenhuma bile evidente, produzindo forte sombra acústica.

Se a VB não tiver bile, aparecerá à USG como linha hiperecogênica curva com sombra acústica posterior no leito da VB, podendo ser difícil de distinguir do cólon com fezes compactas (Figura 49A–E). “Vesícula em porcelana” é a denominação dada à VB cuja parede encontra-se completamente calcificada, produzindo sombra acústica, impedindo avaliação da luz.

Quando a prova motora é realizada com refeição gordurosa, mesmo que padronizada, observa-se ampla variação do esvaziamento vesicular. Tem sido sugerido, portanto, fazer pelo menos três estudos antes de fechar o diagnóstico de discinesia.⁵ À USG, redução maior que 20% é considerada normal. Entretanto, a VB pode não se contrair por diversos motivos, dentre eles obstrução do duto cístico ou do colédoco, neuropatia vesicular, disfunção do esfíncter de Oddi.

A colecistite crônica xantogranulomatosa é uma variante rara caracterizada por parede íntegra, mas com acentuado espessamento parietal contendo nódulos ou faixas, envolvendo vários cálculos. O aspecto é facilmente confundido com câncer tanto pela USG quanto pela TC. RM pode diferenciar essas entidades.⁷

Alterações do duto cístico

Variações anatômicas

Variações anatômicas ocorrem em até 1/4 das pessoas, sendo que algumas delas induzem a erro de identificação durante a colecistectomia, devendo ser relatadas em caso de suspeita nos métodos de imagem. O nível de inserção pode variar bastante. Por vezes, o duto cístico desemboca no duto biliar direito, ou no esquerdo acima do hilo hepático. Também pode ocorrer de o duto cístico ser longo e anastomosar ao duto biliar comum próximo à papila de Vater. Mais raramente ainda, o duto cístico pode desembocar no duodeno.³ Em cerca de 10% das colangiografias o duto cístico corre paralelo ao duto biliar comum, por vezes envolto por tecido fibroso.

A presença de dutos biliares hepáticos anômalos drenando diretamente no cístico é observada em 1 a 2% dos pacientes, mas dificilmente será percebida à USG.^2,4

Obstrução benigna

Pequenos cálculos biliares podem se insinuar no duto cístico, permanecendo presos em seu interior pelas pregas de Heister. Consequentemente, a via de saída da vesícula ficará obstruída, induzindo à cólica biliar. Se o cálculo não se deslocar, a colecistite aguda se instalará. Entretanto, em alguns casos ocorrerá dilatação da vesícula, que se torna hidrópica, com volume aumentado. Deve-se suspeitar dessa condição se a VB não se contrai após refeição gordurosa.

A síndrome de Mirizzi, mais comum na literatura médica do que no dia a dia, ocorre quando um grande cálculo se insinua em um duto cístico, passando a comprimir o duto biliar comum, levando à obstrução das vias biliares a montante (Figura 51A–D).

Cálculos menores que 3mm podem passar pelo duto cístico e chegar ao colédoco, onde podem permanecer, produzindo cólicas, ou passar pela papila, sendo eliminados nas fezes.³ Eventualmente, podem permanecer no interior do colédoco produzindo obstruções sintomáticas intermitentes. O exame do terço inferior do colédoco deve ser realizado em decúbito dorsal e lateral esquerdo, usando a VB como janela acústica. Cálculos biliares são estruturas hiperecogênicas depositadas na porção mais profunda ou posterior, enquanto bolhas de gás, em relação às quais devem ser diferenciados, situam-se na porção mais anterior.

Fístulas cístico-duodenais

Fístulas cístico-duodenais podem ocorrer espontaneamente como resultado de erosão ductal por cálculo. A fístula dificilmente será identificada à USG, mas a suspeita deve ser levantada na presença de aerobilia e/ou gases no interior da VB na ausência de papilotomia ou cirurgia prévia. Gases apresentam-se como estruturas lineares hiperecogênicas móveis, com artefato cintilante ao Doppler colorido.

Obstrução maligna

Obstrução maligna pode ocorrer por câncer da VB ou secundariamente à compressão do duto cístico, em razão de tumores extrínsecos, principalmente as metástases linfonodais de câncer gástrico, do cólon ou linfomas. Geralmente, a via biliar extra-hepática também está acometida. A paracoccidioidomicose constitui importante diagnóstico diferencial de lesão infiltrativa do hilo hepático, que deve ser lembrada especialmente em pacientes de zona rural e na presença de linfonodos com necrose interna.

Alterações pós-cirúrgicas

Achados usuais

Logo após a cirurgia, o leito da VB pode apresentar edema, tendo aspecto irregular e hiperecogênico, bem como pequena quantidade de líquido, o que não deve ser confundido com hematoma ou abscesso.⁹ Caso tenha sido deixado Gelfoam^® ou outro agente hemostático, podem-se observar estruturas fortemente ecogênicas no leito da VB. Se houver grande quantidade de líquido, especialmente com debris, em paciente sintomático, a punção se impõe para diagnóstico microbiológico de possível abscesso (Figura 52A–E).

Após colecistectomia, usualmente não se identifica o duto cístico remanescente, o qual, entretanto, em alguns casos, pode aumentar com o tempo, assumindo o aspecto de uma vesícula diminuta, por vezes contendo cálculos.

Complicações cirúrgicas (cálculo perdido, fístulas no leito da vesícula, ligadura do colédoco, abscesso, neovesícula, tumores recidivados)

Dentre as possíveis complicações da colecistectomia está a fístula biliar, a qual pode decorrer de deslocamento do clipe cirúrgico que fechava o duto cístico, ou em razão de algum diminuto duto hepatocístico (duto de Luschka) patente por não ter sido identificado ao ser seccionado. Nesse caso, a bile extravasada se acumula na região sub-hepática ou periduodenal. O paciente evoluiu mal, com dor abdominal, associada ou não à icterícia e febre, entre outros. À USG, percebe-se coleção líquida turva. A distinção entre bilioma e abscesso por imagem é muito difícil, pois ambos têm aspecto turvo. A presença de gases é sugestiva de infecção secundária, mas não específica. Somente a punção e a aspiração — e, por vezes, a cultura da secreção — são capazes de fechar diagnóstico.

Estenose da via biliar pode ocorrer quando o duto cístico é muito curto e o cirurgião faz a ligadura próximo ao duto biliar comum, ou em decorrência de uso extenso do eletrocautério, reduzindo a irrigação do hepatocolédoco. Outra complicação possível consiste na ligadura do colédoco por erro de identificação das estruturas anatômicas — erros mais comuns nas variações anatômicas, como duto cístico longo, de implantação baixa, acompanhando o colédoco, duto biliar direito anastomosando-se ao esquerdo abaixo do hilo e variações anatômicas da artéria cística.

Em alguns casos, o cirurgião pode optar por não remover a VB integralmente, em decorrência do risco de lesão inadvertida da via biliar extra-hepática ou porque a ressecção é muito arriscada no contexto de colecistite aguda grave com vesícula friável.

Mais rara e tardiamente, um cálculo biliar pode cair na cavidade, ali permanecendo, em geral sem problemas. Em alguns casos, em especial quando a cirurgia foi realizada no contexto de colecistite aguda, pode-se formar abscesso ao seu redor, notando-se imagem de coleção envolvendo formação hiperecogênica com sombra acústica, correspondendo a cálculo.⁵⁵ Tal achado é mais comum nos recessos peritoneais ao redor do fígado (Figura 53A–C).

Certo número de pacientes permanece sintomático depois da colecistectomia, sendo referenciado para diversos exames de imagem, inclusive USG. Existem inúmeras causas para a persistência dos sintomas, inclusive a possibilidade de que a dor não fosse biliar, ou seja, a colecistolitíase foi achado incidental na propedêutica de uma dor abdominal, sendo erroneamente tomada como causa. Dentre as causas de dor epigástrica ou no hipocôndrio direito passíveis de diagnosticar pela USG, estão litíase biliar intra-hepática, pancreatite crônica, tumores pancreáticos ou na via biliar, trombose venosa portal, abscessos, entre outras.⁹

Infelizmente, nem todo tumor de vesícula é diagnosticado antes da cirurgia, sobretudo no contexto de colecistite crônica. Em alguns casos, nem depois da cirurgia, mesmo no anatomopatológico. Nesses pacientes, alguns meses após pode surgir icterícia obstrutiva secundária à massa infiltrativa, obstruindo a via biliar hepática (Figura 54A e B).

Outra complicação temível da colecistectomia videolaparoscópica consiste na disseminação de tumor da VB para parede abdominal e peritônio parietal, com especial predileção para os portais dos instrumentos na região epigástrica, no hipocôndrio direito e na cicatriz umbilical (Figura 55A–D).

Drenagem percutânea da vesícula biliar

Em alguns casos de colecistite aguda, especialmente em pacientes com elevado risco cirúrgico, pode-se realizar a drenagem percutânea da VB, utilizando-se dreno pig-tail convencional.⁵⁶

O procedimento segue os mesmos princípios das drenagens de coleção em cavidade abdominal. O aspecto da bile é variável, sendo enegrecido nas obstruções crônicas, e amarelo-ouro nas infectadas, usualmente com cheiro de “ovo podre”.

Casos clínicos

Paciente apresenta os achados demonstrados na Figura 56A–C.

A Figura 57A–C apresenta exames de imagem de paciente com icterícia e prurido.

Conclusão

A VB apresenta diversas moléstias com considerável morbidade. Algumas delas são graves, e podem evoluir para o óbito.

A USG tem papel importante na avaliação da VB, sendo muitas vezes o único método de imagem necessário. Este capítulo listou as principais alterações e suas características para o diagnóstico correto, bem como algumas sugestões de conduta.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: O duto biliar comum não se associa à presença de barro na VB, pois fica acima do duto cístico; portanto, sua obstrução não leva à estase da bile na vesícula, a qual frequentemente está vazia.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: Os SRA são característicos da adenomiomatose.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A maioria dos pólipos (cerca de 70%) contém cristais de colesterol ou é de pólipos inflamatórios, até mesmo aqueles que crescem além de 10mm.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Existe um pedículo muito fino ligando o pólipo à parede vesicular, que está íntegra.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O Consenso preconiza controle em 12 meses para pólipos com pedículo fino medindo entre 7 e 9mm.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Hemólise crônica leva à esplenomegalia em razão do ritmo acelerado de destruição de hemácias. A liberação de produtos da hemoglobina leva à maior captação da heme pelo fígado e sua excreção na bile, resultando em maior concentração de cristais, cuja precipitação forma os cálculos na vesícula. Na drepanocitose, nessa idade, o baço estaria atrófico em decorrência dos múltiplos infartos. A esquistossomose mansoni se associa à esplenomegalia, mas não à colecistolitíase.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A vesícula e as vias biliares estão distendidas, sugerindo obstrução baixa. A imagem no colédoco, hiperecogênica e com sombra acústica posterior, corresponde a cálculo, obstruindo a via biliar.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: É imperioso remover a obstrução pelo cálculo, do contrário o fígado poderá evoluir para cirrose biliar secundária. Logo, a cirurgia para retirada do cálculo (coledocolitotomia) deve ser indicada e realizada o mais rápido possível (o que foi feito no caso, com normalização das enzimas hepáticas).

Atividade 9

RESPOSTA: Vesícula semirrepleta, com parede espessada com estratificação exagerada, sem cálculos ou barro biliar. Duto biliar no hilo hepático com parede acentuadamente espessada — aspecto sugestivo de colangite. Diagnóstico final: CEP. Tratamento a ser instituído: ácido ursodesoxicólico.

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Como citar a versão impressa deste documento

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