USO DE BIOMARCADORES NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• explicar a origem dos biomarcadores usados no diagnóstico e prognóstico da pré-eclâmpsia (PE);
• identificar as situações em que os biomarcadores são úteis para o diagnóstico de PE entre gestantes com suspeita da doença e para o prognóstico da condição;
• interpretar os resultados dos testes de biomarcadores realizados por gestantes com suspeita de PE;
• discutir o custo–efetividade do uso de biomarcadores para o manejo de pacientes com suspeita de PE.

Esquema conceitual

Introdução

A PE é uma doença multifatorial caracterizada por intensa resposta inflamatória e lesão endotelial sistêmica determinadas por estresse do sinciciotrofoblasto.¹

Diversas formas de apresentação clínica fazem da PE uma síndrome com diferentes fenótipos.² Por isso, o diagnóstico da condição, em muitos casos, é desafiador, e seu enfrentamento é motivo de preocupação mundial. Os países de baixa ou média renda, como o Brasil, são aqueles que apresentam os desfechos maternos e perinatais mais graves e impactantes.^3,4 No Brasil, há uma grande dificuldade na adoção de protocolos específicos e seguros para o manejo de pacientes com síndromes hipertensivas, bem como uma inexplicável dificuldade na aplicação de medidas preventivas, como a prescrição de ácido acetilsalicílico (AAS) e cálcio.^5,6

Na fisiopatologia da PE, o desequilíbrio angiogênico figura como a descoberta mais promissora para o diagnóstico e o prognóstico da doença. A placenta passa a liberar na circulação materna uma grande quantidade de fatores antiangiogênicos, principalmente o soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFLT-1).⁷ Por sua vez, os fatores angiogênicos, como o placental growth factor (PLGF), estão reduzidos na PE. A dosagem desses biomarcadores pode reduzir o tempo entre a suspeita e a confirmação diagnóstica e identificar as pacientes em maior risco para desfechos adversos.^8–10

As moléculas de sFLT-1, na fisiopatologia da PE, se ligam às moléculas de PLFG e impedem que estas realizem a homeostase endotelial, perpetuando as lesões provocadas pelos fatores inflamatórios e necróticos liberados pela placenta disfuncional.⁸ Os níveis de PLGF, então, declinam de maneira progressiva.

A aplicabilidade clínica da avaliação dos fatores angiogênicos passou a ser mais consistente a partir dos estudos de Chappell e colaboradores¹¹ e de Zeisler e colaboradores¹² com pacientes com suspeita de PE. No primeiro, os autores demonstraram que um PLGF inferior a 100pg/mL foi capaz de identificar as pacientes com diagnóstico de PE que necessitariam da antecipação do parto em até 14 dias após seu diagnóstico.¹¹ No segundo, uma razão sFLT-1/PLGF menor ou igual a 38 permitiu descartar o diagnóstico com bastante segurança, apresentando um valor preditivo negativo (VPN) de 99%.¹²

É preciso ressaltar que, nos casos supracitados, são considerados os fenótipos clássicos de PE, com hipertensão arterial, comprometimento de órgãos-alvo e, principalmente, presença de proteinúria. Assumindo-se a PE como uma síndrome de diferentes fenótipos, é preciso ter cuidado nessa interpretação, mas definitivamente a aplicabilidade clínica dos biomarcadores tem um grande potencial e precisa ser compreendida.¹³

Em termos práticos, a utilização dos biomarcadores foi aprovada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), permitindo a cobertura dos custos. A partir desse momento, tornou-se necessário criar protocolos para orientar esse uso.¹⁴

No Reino Unido, a diretriz nacional atualizada do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) incluiu, para mulheres com suspeita de PE não confirmada por exames rotineiros, a recomendação de uso da razão sFLT-1/PLGF ou apenas do PLGF para auxiliar na definição diagnóstica da condição entre 20 semanas e 34 semanas e 6 dias de gestação.¹⁵ Outros colegiados internacionais também incorporaram a utilização da razão sFLT-1/PLGF em suas diretrizes.¹⁶ Recentemente, os biomarcadores foram aprovados pela Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos.