- Introdução
O uso da ventilação mecânica (VMventilação mecânica) convencional em recém-nascidos (RNrecém-nascidos) foi muito utilizada a partir da década de 1970. Inicialmente, essa terapêutica não produziu bons resultados em decorrência das elevadas taxas de pneumotórax, da mortalidade associada e das graves sequelas pulmonares em recém-nascidos pré-termo (RNPTrecém-nascido pré-termos), que foram descritas como displasia broncopulmonar (DBPdisplasia broncopulmonar).1 Essas complicações eram comuns porque não se utilizava corticoide antenatal ou surfactante pós-natal, não se conhecia com detalhes os mecanismos de lesão pulmonar induzida pela VMventilação mecânica nem o uso de técnicas de VMventilação mecânica protetoras.
Mais recentemente, com um conhecimento maior da fisiologia respiratória dos RNrecém-nascidos aliado aos avanços tecnológicos obtidos no desenvolvimento dos ventiladores, tornou-se possível o uso de técnicas que evoluíram do uso da ventilação não sincronizada limitada a volumes correntes (em inglês, tidal volume [VT]) não medidos para a ventilação sincronizada com medidas mais ou menos precisas do VT.
O avanço tecnológico resultou em menores taxas de extravasamento de ar, de mortalidade2 e de modificação na apresentação da DBPdisplasia broncopulmonar, com a descrição da “nova” displasia, na década de 2000.3 Recentemente, a modalidade de ventilação limitada a volume ganhou grande destaque, tendo como seu maior exemplo o volume garantido, no qual foi demonstrada, também, redução na incidência de DBPdisplasia broncopulmonar e de complicações neurológicas graves em relação a outras modalidades de ventilação mecânica invasiva (VMIventilação mecânica invasiva) em RNPTrecém-nascido pré-termos.4
Na maioria das vezes, a sincronização e a medida do VT dependem de sinais de fluxo e pressão detectados entre o circuito do ventilador e a cânula de intubação, embora possam ser detectados no corpo do ventilador, o que não permite uma perfeita sincronização entre a respiração do RNrecém-nascido e o disparo do ciclo do ventilador, particularmente em RNPTrecém-nascido pré-termos extremos, que produzem mínimas oscilações negativas de fluxo ou pressão, abaixo da capacidade de detecção de alguns equipamentos de rotina em unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs).5
A dificuldade de sincronização não ocorre apenas por ausência de disparo do ventilador ao esforço respiratório do paciente, mas também por disparos sem respiração correspondente (quando há fluxo turbulento no circuito do ventilador, por exemplo, por acúmulo de água no circuito), podendo ocorrer também disparos tardios ou tempos inspiratórios mecânicos (isto é, regulados pelo ventilador) muito curtos ou muito longos.5
Outra dificuldade dos ventiladores convencionais se refere ao fato de que, com exceção do modo volume garantido, não há variabilidade do pico de pressão inspiratória (PPIpico de pressão inspiratória) fornecido pelo ventilador mecânico, nem em resposta às mudanças de complacência do sistema respiratório nem em relação à variabilidade fisiológica da respiração.6
Já foi determinado que, de modo geral, para os sistemas biológicos, as flutuações e o ruído dos padrões fisiológicos (isto é, a variabilidade de determinado evento ao longo do tempo) são benéficos.6 Isso é válido não apenas para o sistema respiratório (frequência respiratória [FR], PPIpico de pressão inspiratória e pressão média de vias aéreas),7–9 sendo encontrado, por exemplo, com o uso de pressão positiva contínua nas vias aéreas (em inglês, continuous positive airway pressure [CPAP]) de bolhas e na ventilação de alta frequência, mas provavelmente também para outros sistemas, como o cardiovascular (frequência cardíaca [(FC)] e pressão arterial sistêmica.
Dessa forma, o desenvolvimento de um novo modo ventilatório que é disparado diretamente pela atividade elétrica do diafragma (AEdiatividade elétrica do diafragma) apresenta algumas vantagens teóricas, como melhor sincronia com o centro respiratório em relação ao início e ao final de cada ciclo respiratório, além de ajuste da pressão inspiratória também a cada ciclo, permitindo grande variabilidade dos parâmetros da ventilação, que é benéfica ao paciente.10
Nesse sentido, o modo de ventilação assistida com ajuste neural (em inglês, neurally adjusted ventilatory assist [NAVA]) representa um novo conceito em assistência ventilatória invasiva e não invasiva em neonatologia, com o potencial de ser mais fisiológico e menos agressivo para os pulmões em desenvolvimento.
- Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:
- compreender o que é NAVA e seu funcionamento;
- reconhecer os novos conceitos teóricos e de nomenclatura associados à NAVA;
- compreender o processo de instalação da sonda de NAVA e os ajustes para o início da ventilação;
- analisar, de forma crítica, os ajustes da ventilação e do desmame do paciente em modo NAVA invasivo ou não invasivo;
- identificar o estágio atual da pesquisa com o uso de NAVA no modo invasivo e não invasivo na neonatologia.
- Esquema conceitual
