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VIA AÉREA DIFÍCIL NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

Cecília Leon Calderon

Gustavo Potratz Gonçalves

Hélio Penna Guimarães

epub-BR-PROMEDE-C4V2_Artigo3

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

identificar uma possível via aérea difícil (VAD);
construir um plano sequencial de atuação, a partir do cenário em que se encontra;
obter melhores resultados, minimizando traumas e mais complicações relacionadas à falha na intubação orotraqueal (IOT).

Esquema conceitual

Introdução

Segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (em inglês, American Society of Anesthesiologists [ASA]), a falta de habilidade do manuseio de via aérea (VA) representa em torno de 30% das causas de óbito ou sequela grave, e, devido a isso, foi criado um fluxograma que evitasse maior tempo de hipóxia, ajudando e guiando o médico assistente para que realize a abordagem da VA de forma segura.

Definições

A seguir, estão descritas as definições adotadas pela ASA vigentes até o momento (Quadro 1).¹

QUADRO 1

definições adotadas pela American Society of Anesthesiologists
Via área difícil (VAD)	Situação clínica na qual o profissional treinado tem dificuldade em intubar um paciente, manter ventilação manual sob máscara facial, ou ambos.
Ventilação difícil com máscara facial ou dispositivo supraglótico	Não é possível oferecer ventilação adequada por um ou mais dos seguintes fatores: selo inadequado do dispositivo; vazamento excessivo de gás ou resistência aumentada a entrada e saída de gás.
Laringoscopia difícil	Não é possível visualizar nenhuma porção das cordas vocais depois de múltiplas tentativas com laringoscopia direta — convencional. Não necessariamente significa que será uma intubação difícil, assim como a boa visualização das estruturas laríngeas não garante a intubação (p. ex., estenose traqueal).
Intubação traqueal difícil	Intubação traqueal que necessitou de múltiplas tentativas na presença ou ausência de doenças traqueais.
Falha de intubação	Falha na colocação do tubo traqueal após múltiplas tentativas.

// Fonte: Adaptado de Malhotra (2016).¹

A incidência de VAD é infrequente, mas não é rara. Foi descrito, em 2013, em um trabalho multicêntrico em quatro centros diferentes, com 492.239 casos, onde se evidenciou dificuldade de laringoscopia em 4,4%, dificuldade na ventilação com máscara em 2,5% e os dois fatores associados — 0,4%, ou seja, quatro a cada mil intubações.²

Avaliação — preditores de via aérea difícil

É de suma importância que uma VAD seja identificada pelo médico assistente, seja ele emergencista, intensivista, anestesiologista etc., para que ele tenha em mente diversas estratégias e alcance o sucesso na intubação.

No entanto, nem sempre uma VAD é facilmente reconhecida, e a intubação poderá ser difícil sem ser predita, podendo, ainda, estar associada com dificuldade na ventilação do paciente, levando a um cenário mais dramático, com maior risco de aspiração pulmonar.³

Na identificação da VAD, deve-se levar em consideração:

fatores anatômicos de cada paciente;
habilidades técnicas do profissional;
fatores ambientais — onde uma equipe treinada e equipamentos prontamente disponíveis, podem fazer muita diferença durante o processo de intubação.

Deve-se considerar, também, condições clínicas do paciente, por exemplo, se o procedimento for realizado em um setor de emergência, provavelmente será mais desafiante, devido à instabilidade hemodinâmica, ventilatória, uso de colar cervical, em casos de trauma etc.

Algumas condições clínicas podem predispor uma IOT difícil, como:⁴

espondilite anquilosante;
artrite reumatoide;
paciente vítima de trauma (maxilofacial, trauma de coluna cervical);
patologias congênitas (Marfan, acondroplasia etc.);
acromegalias;
obesidade;
gestantes;
grandes queimados;
tumores de cabeça e pescoço;
processos inflamatórios (epiglotite, angina de Ludwing);
abscessos.

O Quadro 2, a seguir, apresenta 11 exames preditores de VAD.³ Essa avaliação não necessita de equipamento, não é invasiva e pode ser realizada rapidamente.

QUADRO 2

Avaliação pré-anestésica das vias aéreas e achados não desejáveis
Parâmetros	Achados indesejáveis
1) Comprimento dos incisivos superiores	Relativamente longos.
2) Relação entre incisivos mandibulares e maxilares ao fechar normalmente a mandíbula	Arcada superior protusa (incisivos maxilares anteriores aos mandibulares).
3) Relação entre incisivos mandibulares e maxilares durante a protusão voluntária da mandíbula	Paciente não consegue trazer os incisivos mandibulares adiante dos incisivos maxilares.
4) Distância entre interincisivos	Menor do que 3cm.
5) Visibilidade da úvula	Não visível quando o paciente protrai a língua.
6) Conformação do palato	Altamente arqueado ou muito estreito.
7) Complacência do espaço mandibular	Endurecido, firme, ocupado por massa ou não elástico.
8) Distância tireomentoniana	Menor que a largura de três dedos médios.
9) Comprimento do pescoço	Curto.
10) Largura do pescoço	Grosso.
11) Extensão do movimento de pescoço e cabeça	Paciente não consegue tocar o tórax com a ponta do queixo ou não consegue estender o pescoço.

// Fonte: Adaptado de Malhotra (2016).¹

Há duas classificações muito usadas no diagnóstico e para tomada de decisão frente a uma VAD, são elas:

Mallampati;⁵
Cormack-Lehane.⁶

Ao avaliar o Mallampati do paciente, o ideal é avaliá-lo com o paciente sentado, pedindo para que ele faça abertura máxima da boca, com a saída completa da língua (Figura 1).

FIGURA 1: Classificação de Mallampati. // Fonte: Adaptada de Ortenzi (2006).³

Samsoon e Young, em 1987, propuseram a distinção em quatro classes para o teste de Mallampati:⁵

classe I — palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
classe II — palato mole, fauce e úvula visíveis;
classe III — palato mole e base da úvula visíveis;
classe IV — palato mole totalmente não visível.

Surgiu o conceito da classe zero no teste de Mallampati por Ezri e colaboradores,⁷ quando se visualizava qualquer parte da epiglote. A incidência foi de 1,18% somente em pacientes do sexo feminino.

A classificação de Cormack-Lehane trata-se de uma classificação laringoscópica muito empregada, e considera-se como laringoscopia difícil as que são classificadas em graus 3 e 4:⁶

grau I — glote bem visível;
grau II — somente a parte posterior da glote é visualizada;
grau III — somente a epiglote pode ser visualizada, nenhuma porção da glote é visível;
grau IV — nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

A Figura 2, a seguir, ilustra a classificação de Cormack-Lehane.

FIGURA 2: Classificação de Cormack-Lehane.⁶ // Fonte: Adaptada de Carmona e colaboradores (2012).⁸

Há manobras que podem melhorar a visualização da VA pela laringoscopia direta, por exemplo,alaringoscopia bimanual e compressão da cartilagem cricoide ou tireoide, e a manobra conhecida como backward-upward-rightward pressure (BURP).⁹

Outro preditor de VAD é um mnemônico chamado LEMON, adotado atualmente como ferramenta recomendada de avaliação da VA no Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS).¹⁰

O mnemônico consiste em:

L (look) — olhe externamente. Identifique traumas faciais, alterações anatômicas, sangramentos, pacientes obesos, pacientes com pescoço curto, pequena abertura bucal, situações em que a intubação será mais desafiadora;
E (evaluate) — avalie. Com a regra 3–3–2. Essa regra é derivada de estudos para que a laringoscopia direta seja bem-sucedida. As seguintes relações devem ser observadas;
M (Mallampati) — escore de Mallampati, já mencionado anteriormente. O ideal é realizá-lo com o paciente sentado, porém, em pacientes em decúbito dorsal, o escore pode ser estimado ao solicitar que o doente abra a boca completamente e faça protusão da língua;
O (obstruction) — obstrução. Qualquer situação que leve a uma via área obstruída tornará uma intubação e/ou ventilação difíceis. Por exemplo, epiglotitie, abscesso peritonsilar, etc.;
N (neck mobility) — mobilidade cervical. Ela é avaliada ao solicitar que o doente flexione o pescoço até encostar o queixo no peito e, em seguida, estendê-lo como se fosse olhar para o teto.

Na regra 3–3–2,

o primeiro 3 avalia a abertura da boca, onde a distância entre os dentes incisivos deve ser de, pelo menos, três dedos;
o segundo 3 refere-se à distância entre o osso hioide e o mento, e esta deve ser de pelo menos três dedos;
a distância entre a proeminência tireóidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos dois dedos.

O julgamento e a experiência clínica determinará se o médico deve ou não realizar intubação com auxílio medicamentoso.

A única ferramenta validada para identificação de VAD nos doentes críticos é o escore de MACOCHA,¹¹ que mescla fatores relacionados ao paciente, à patologia e ao operador. Os sete componentes e as devidas pontuações da classificação de MACOCHA são os seguintes:

M (Mallampati) — classificação III ou IV de Mallampati. Cinco pontos;
A (apnoea syndrome) — presença de apneia do sono. Dois pontos;
C (cervical spine limitation) — limitação de movimentação cervical. Um ponto;
O (opening mouth < 3cm) — abertura da boca < 3cm. Um ponto;
C (coma) — um ponto;
H (hypoxaemia) — hipóxia (SpO₂ <80%). Um ponto;
A (anaesthetist non-trained) — médico/anestesista em treinamento. Um ponto.

A pontuação varia entre 0 e 12, onde zero significa que a intubação é fácil, e 12, muito difícil. Uma pontuação maior ou igual a 3, no escore de MACOCHA, já prediz uma intubação difícil nos pacientes criticamente enfermos, e o uso de videolaringoscopia deverá ser considerado.

ATIVIDADES

Posicionamento

O coxim deve ser posicionado em região occipital do paciente, para que ocorra um alinhamento do pavilhão auricular externo com manúbrio esternal, assim, alinham-se os eixos oral, laríngeo e faríngeo. Conhecido com a posição olfativa Sniffing Position (Figuras 3A e B).

FIGURA 3: Sniffing position. // Fonte: Adaptada de Brandão e colaboradores (2012).¹²

Em pacientes obesos, o coxim deve iniciar em região subescapular e formar um trapézio para melhor exposição da VA do paciente.

Abordagem e algoritmo de via aérea difícil

O algoritmo criado pela ASA diminuiu significativamente as complicações decorrentes da manipulação das vias aéreas superiores.¹³ O objetivo principal na abordagem do paciente é manter um regime de oxigenação adequado, evitando as consequências deletérias da hipoxemia e outros eventos adversos, como trauma de VA e lesões de dentes.

Se a via área difícil é reconhecida, a recomendação dada pela ASA é de que a intubação do paciente seja feita com ele acordado, após sedação leve e anestesia tópica, conforme sugere o fluxograma da Figura 4, a seguir.

FIGURA 4: Fluxograma de abordagem da VAD reconhecida baseado na American Society of Anesthesiologists. // Fonte: Malhotra (2016).¹

Se a VAD não for reconhecida, o fluxograma a seguir (Figura 5) sugere como se deve proceder quando a IOT falha, após indução anestésica, priorizando oxigenação enquanto limita o número de intervenções, visando minimizar trauma e mais complicações.

IOT: intubação orotraqueal.

FIGURA 5: Fluxograma de abordagem da VAD baseado na American Society of Anesthesiologists. // Fonte: Adaptada de Malhotra (2016).¹

Dispositivos e técnicas de controle de vias aéreas

A seguir, estão elencados os dispositivos utilizados no controle das vias aéreas e seus respectivos usos.

Bougie

Bougie é um guia introdutor maleável, com as seguintes características: deve ter em torno de 65–70cm, ponta angulada em aproximadamente 30º, romba, atraumática, constituído por um material maleável, porém, não excessivamente flexível, para que seja possível a percepção do guia enquanto atravessa os anéis traqueais.

A introdução do bougie é realizada via laringoscopia direta. Ele é comumente acionado após a primeira falha de IOT. Tem taxa de sucesso de aproximadamente 84,1%.¹⁴

Indicado para pacientes classificados com Cormack-Lehane grau II a IV. Ao ser inserido na traqueia, introduzir o bougie até sua impactação nas vias aéreas, durante a passagem pela traqueia, deve-se sentir os “cliques” que ocorrem pelo contato com os anéis traqueais, caso não ocorram esses sinais, considerar que o dispositivo está locado no esôfago. Uma vez na traqueia, introduzir a cânula traqueal através do bougie.

Máscara laríngea

A máscara laríngea (ML) é um dispositivo supraglótico, muito utilizada em intubações por curtos intervalos de tempo (ambiente cirúrgico) ou como medida provisória até se obter uma VA definitiva.

A ML é um tubo curvo, acoplado em um coxim pneumático na extremidade distal. Ela se molda às estruturas supraglóticas e se aloja na hipofaringe do paciente, e não é necessário realizar laringoscopia para sua introdução. Introduz-se gentilmente pela boca, devidamente lubrificada e com o cuff desinsuflado. Se inserida de forma correta, obtém-se acesso à VA rapidamente (Figura 6).

FIGURA 6: ML devidamente posicionada. // Fonte: Adaptada de Brandão e colaboradores (2012).¹²

A ML pode complicar quando há um acoplamento inadequado da prótese na VA do paciente ou deslocamento do dispositivo, levando a hipoventilação, vazamento e obstrução de VA.¹²

Combitubo

O tubo esôfago-traqueal (combitubo) foi primeiramente designado para uso em parada cardiorrespiratória,¹⁵ permite intubação às cegas, para uso de socorristas e paramédicos. Consiste em um sistema duplo lúmen, com dois balonetes, permite adequada ventilação independentemente se sua posição for esofágica ou traqueal, os balonetes permitem o isolamento da VA do esôfago, promovendo, assim, a ventilação.

O combitubo está disponível em dois tamanhos:¹⁶

combitube 37F — para pacientes de 1,40 a 1,80m de altura;
combitube 41F — para pacientes acima de 1,80m.

Para a introdução, o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com pescoço em posição neutra (não olfativa). Abre-se a boca do paciente com o polegar pinçando a língua contra a mandíbula, o combitubo é inserido até que a marca de referência esteja alinhada entre os dentes incisivos. Insuflar os balonetes orofaríngeo e esôfago-traqueal, conforme o tamanho escolhido (Figura 7).

FIGURA 7: Kit do combitubo. // Fonte: Adaptada de Agro e colaboradores (2002).¹⁷

Na inserção às cegas, em 95% dos casos, o combitubo estará locado no esôfago.¹⁸

Broncoscopia

A broncoscopia é considerada método de escolha em manejo de VA prevista e imprevista, desde que não esteja em situação emergencial — “não intubo, não ventilo”.

Em mãos devidamente treinadas e experientes, a broncoscopia é uma opção quando a laringoscopia direta falha inesperadamente.¹⁹ Pode ser realizada sob sedação ou apenas com anestesia tópica com lidocaína.

As desvantagens da técnica de broncoscopia são os elevados custos dos instrumentos, a fragilidade do equipamento e a necessidade de profissional habilitado, que fazem com que essa técnica não seja utilizada rotineiramente, devendo ser adotada em casos selecionados.

Ventilação a jato transtraqueal

A ventilação a jato transtraqueal é a medida salvadora quando o paciente não pode ser intubado nem ventilado. É instituída de modo provisório até estabelecimento de uma via aérea definitiva. É realizada por uma cricotireoidostomia feita com cateter especial, procedimento simples, relativamente seguro. As maiores complicações são pneumotórax e enfisema subcutâneo.

Primeiramente, deve-se identificar a membrana cricotireoidea. Posicionar o cateter em direção caudal em um ângulo de 45º em relação à pele, puncionar, e, uma vez que o ar é aspirado, indica que o cateter está na traqueia, a agulha deve ser removida e o cateter é introduzido, aspirar ar novamente para confirmar a posição traqueal, e, em seguida, conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter (Figura 8).

FIGURA 8: A) Equipamento de ventilação a jato transtraqueal — cateter. B) Tubo de ventilação a jato com regulador de fluxo. C) Paciente com ventilação a jato transtraqueal. // Fonte: Adaptada de Gulleth e Spiro (2005).²⁰

Cricotireoideostomia cirúrgica

Assim que a VA cirúrgica é indicada (cânula orotraqueal ou ML não obtiveram sucesso/não puderam ser usadas), deve-se primeiramente posicionar o paciente, colocando o coxim entre os ombros, de modo que maximize a exposição cervical; logo após, deve-se identificar a membrana cricotireoidea; realizar a incisão vertical na pele e a incisão horizontal na membrana cricotireoidea, logo, dilatar verticalmente a incisão. A incisão se mantém aberta pela inserção de um tubo endotraqueal.

A cricotireoideostomia é um bom método para assegurar a VA, porém, pode cursar com danos das cartilagens cricóidea, tireóidea e das cordas vocais, levando a complicações tardias, como:

estenose de traqueia;
fístula traqueoesofágica;
rouquidão;
sangramento;
traqueomalácia.

ATIVIDADES

Caso clínico

O médico de plantão indicou uma IOT em um paciente. À laringoscopia, ele se depara com uma laringoscopia Cormack-Lehane IV e não consegue intubar na primeira tentativa. Na segunda tentativa, optou pelo uso de bougie, sem sucesso. Ele decide pedir ajuda e tenta passar uma ML, porém o paciente não ventila de forma adequada.

ATIVIDADES

11. Qual a próxima etapa para o caso clínico apresentado?

Confira aqui a resposta

Por se tratar de uma situação emergencial, na qual não se ventila e não se consegue intubar, é necessária uma VA cirúrgica (por exemplo, cricotireoideostomia).

Resposta correta.

Por se tratar de uma situação emergencial, na qual não se ventila e não se consegue intubar, é necessária uma VA cirúrgica (por exemplo, cricotireoideostomia).

12. Diferencie laringoscopia difícil de intubação traqueal difícil. Neste caso, a VAD do paciente do caso clínico se enquadraria em qual definição?

Confira aqui a resposta

A laringoscopia difícil ocorre quando não é possível visualizar nenhuma porção das cordas vocais depois de múltiplas tentativas com laringoscopia direta — convencional. Não necessariamente significa que será uma intubação difícil, assim como a boa visualização das estruturas laríngeas não garante a intubação (por exemplo, estenose traqueal). Já a intubação traqueal difícil acontece quando a intubação traqueal necessitou de múltiplas tentativas na presença ou ausência de doenças traqueais. A VA desse paciente pode ser definida como via aérea difícil e laringoscopia difícil. Não pode ser definida como intubação traqueal difícil, já que a IOT não foi concretizada pela dificuldade de visualização da VA.

Resposta correta.

13. O uso da broncoscopia neste cenário do caso clínico apresentado é uma opção?

Confira aqui a resposta

Não. A broncoscopia é considerada método de escolha em manejo de VA prevista e imprevista desde que não esteja em situação emergencial — “não intubo, não ventilo”.

Resposta correta.

Não. A broncoscopia é considerada método de escolha em manejo de VA prevista e imprevista desde que não esteja em situação emergencial — “não intubo, não ventilo”.

14. Em relação ao bougie, quais sinais poderiam ser usados para se certificar que ele está devidamente locado na VA do paciente do caso clínico?

Confira aqui a resposta

O bougie deve ser inserido na traqueia até sua impactação nas vias aéreas. Durante a passagem pela traqueia, deve-se sentir os “cliques” que ocorrem pelo contato com os anéis traqueais, caso não ocorram esses sinais, considerar que o dispositivo está locado no esôfago.

Resposta correta.

Conclusão

Apesar da existência de inúmeras estratégias disponíveis atualmente, em caso de VAD imprevista e prevista, o ideal é o reconhecimento precoce da VAD (avaliação adequada do paciente), evitando cenários dramáticos e piores desfechos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: BURP é uma manobra que pode melhorar a visualização da VA pela laringoscopia direta, pela compressão da cartilagem cricoide ou tireoide, nas posições para trás, para cima e para a direita.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: São 11 preditores de VAD, segundo Practice guidelines for management of the difficult airway. São eles: incisivos superiores relativamente longos; relação entre incisivos mandibulares e maxilares ao fechar normalmente a mandíbula, apresentando arcada superior protusa; relação entre incisivos mandibulares e maxilares durante a protusão voluntária da mandíbula; distância menor do que 3cm entre interincisivos; úvula não visível quando o paciente protrai a língua; palato altamente arqueado ou muito estreito; espaço mandibular endurecido, firme, ocupado por massa ou não elástico; distância tireomentoniana menor que a largura de três dedos médios; pescoço curto e largo; paciente não consegue tocar o tórax com a ponta do queixo ou não consegue estender o pescoço.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Ao avaliar o Mallampati do paciente, o ideal é avaliá-lo com o paciente sentado, pedindo para que ele faça abertura máxima da boca, com a saída completa da língua.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: A classificação de Cormack-Lehane trata-se de uma classificação laringoscópica muito empregada, e considera-se como laringoscopia difícil as que são classificadas em graus 3 e 4, onde, no grau 3, somente a epiglote pode ser visualizada e nenhuma porção da glote é visível, e, no grau, 4 não podem ser visualizadas nem a glote nem a epiglote.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A única ferramenta validada para identificação de VAD nos doentes críticos é o escore de MACOCHA, que mescla fatores relacionados ao paciente, à patologia e ao operador.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: O coxim deve ser posicionado em região occipital do paciente, para que ocorra um alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo. Já nos pacientes obesos, o coxim deve iniciar em região subescapular e formar um trapézio para melhor exposição da VA do paciente.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: Sniffing Position, ou posição olfativa, consiste no posicionamento adequado para o alinhamento do pavilhão auricular externo com manúbrio esternal, assim, alinham-se os eixos oral, laríngeo e faríngeo.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Apesar de a broncoscopia ser o método de escolha em manejo de VAD prevista e imprevista, não sendo uma situação emergencial, ela não é utilizada rotineiramente devido a custos elevados, falta de pessoal treinado e material frágil.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: O bougie é um dispositivo que auxilia na abordagem de vias aéreas, especialmente indicado quando, à laringoscopia, se identifica uma classificação de Cormack-Lehane 3 e 4. Um dos sinais utilizados para se certificar que o bougie está em posição correta — dentro da laringe e da traqueia, para depois servir como guia para a introdução do tubo endotraqueal — é sentir os cliques que ocorrem quando sua extremidade distal passar pelos anéis traqueais. Se, ao passar o bougie, não se sentir esses cliques, deve-se considerar que o bougie está em posição incorreta (alocado no esôfago, por exemplo).

Atividade 10

RESPOSTA: Não é necessário realizar laringoscopia para a introdução da ML, esse dispositivo é muito utilizado em intubações por curtos intervalos de tempo (ambiente cirúrgico) ou como medida provisória até se obter uma VA definitiva.

Atividade 11

RESPOSTA: Por se tratar de uma situação emergencial, na qual não se ventila e não se consegue intubar, é necessária uma VA cirúrgica (por exemplo, cricotireoideostomia).

Atividade 12

RESPOSTA: A laringoscopia difícil ocorre quando não é possível visualizar nenhuma porção das cordas vocais depois de múltiplas tentativas com laringoscopia direta — convencional. Não necessariamente significa que será uma intubação difícil, assim como a boa visualização das estruturas laríngeas não garante a intubação (por exemplo, estenose traqueal). Já a intubação traqueal difícil acontece quando a intubação traqueal necessitou de múltiplas tentativas na presença ou ausência de doenças traqueais. A VA desse paciente pode ser definida como via aérea difícil e laringoscopia difícil. Não pode ser definida como intubação traqueal difícil, já que a IOT não foi concretizada pela dificuldade de visualização da VA.

Atividade 13

RESPOSTA: Não. A broncoscopia é considerada método de escolha em manejo de VA prevista e imprevista desde que não esteja em situação emergencial — “não intubo, não ventilo”.

Atividade 14

RESPOSTA: O bougie deve ser inserido na traqueia até sua impactação nas vias aéreas. Durante a passagem pela traqueia, deve-se sentir os “cliques” que ocorrem pelo contato com os anéis traqueais, caso não ocorram esses sinais, considerar que o dispositivo está locado no esôfago.

Referências

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Como citar a versão impressa deste documento

Calderon CL, Gonçalves GP, Guimarães HP. Via aérea difícil no departamento de emergência. In: Associação Brasileira de Medicina de Emergência; Guimarães HP, Borges LAA, organizadores. PROMEDE Programa de Atualização em Medicina de Emergência: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 101–22. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-264-2.C0005

DOI

https://doi.org/10.5935/978-65-5848-264-2.C0005