ABORDAGEM DO ADULTO COM TOSSE PELO MÉDICO GENERALISTA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• classificar a tosse pelo seu tempo de duração;
• revisar as principais causas de tosse aguda, subaguda e crônica em adultos;
• realizar o diagnóstico diferencial de tosse em adultos;
• conduzir a avaliação clínica e complementar adequada da tosse;
• identificar os sinais de alarme para investigação diagnóstica complementar imediata;
• propor o tratamento sintomático e a terapêutica específica para a causa da tosse.

Esquema conceitual

Introdução

A tosse é um reflexo protetor vital que previne a aspiração e auxilia na desobstrução das vias aéreas. Entretanto, a tosse excessiva ou prolongada é um sintoma comum e incapacitante que afeta cerca de 5 a 10% da população adulta.¹ Cerca de 8% das consultas nos serviços de atenção primária à saúde devem-se ao desconforto relacionado à tosse.^1,2

As infecções do trato respiratório e a bronquite aguda correspondem a 60% dos casos de tosse e, embora sejam comuns e não graves em sua maioria, as consequências econômicas são importantes: as infecções do trato respiratório são responsáveis por cerca de 20% dos casos de incapacidade para o trabalho e por cerca de 10% dos afastamentos do trabalho por motivo de doença.²

A tosse pode ser produtiva ou seca e pode ser classificada nos adultos de acordo com o seu tempo de duração:³

• tosse aguda: duração menor que 3 semanas;
• tosse subaguda: duração de 3 a 8 semanas;
• tosse crônica: maior que 8 semanas de duração.

A tosse aguda é causada principalmente por infecções do trato respiratório superior ou gripe comum, cuja etiologia mais comum é viral (adenovírus, rinovírus, vírus influenza e parainfluenza, coronavírus, vírus sincicial respiratório, coxsackievírus). A bronquite aguda é outra causa comum de tosse de curta duração.²

As causas mais comuns de tosse subaguda são a tosse pós-infecciosa, a síndrome da tosse das vias aéreas superiores ([STVAS] — rinossinusites) e as exacerbações de doenças prévias, como a asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).^1,4

A tosse crônica está frequentemente relacionada a doenças prévias, como asma e DPOC, ao tabagismo, a alérgenos ambientais, à STVAS, ao uso de medicamentos da classe dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) e a patologias extrapulmonares, como a doença do refluxo gastresofágico (DRGE).⁵

Quando persistente e excessiva, a tosse pode prejudicar seriamente a qualidade de vida e causar vômitos, dores musculares, fraturas de costelas, incontinência urinária, cansaço, síncope e depressão. Também traz efeitos psicossociais, como constrangimento e impacto negativo nas interações sociais. Nesse sentido, a avaliação diagnóstica e o tratamento devem ser instituídos especialmente nos casos de sintomatologia prolongada.⁵

Mulher, 40 anos, professora, parda, solteira, comparece ao serviço de saúde com sintoma de tosse há cerca de 15 dias. A tosse tem expectoração amarelo-esverdeada, eventualmente com raias de sangue, e ocorre pela manhã e à noite com maior frequência.

A paciente relata também redução do olfato, coriza às vezes hialina, às vezes amarelada e com raias de sangue, dor no peito associada à tosse, cefaleia e dor constante tipo pressão em região da face. Relata persistir com episódios de febre de até 38,5°C e que o mal-estar teve início com um quadro gripal há 2 semanas, que piorou ao longo do tempo. Os sintomas tiveram início com febre de 38°C por 2 dias, tosse, coriza, mialgias e cefaleia.

Nesse período, buscou atendimento médico e recebeu tratamento com paracetamol, soro fisiológico nasal, spray nasal de corticoide e corticoide via oral com a recomendação de utilizar por 5 dias. Os sintomas, exceto a tosse, cederam inicialmente, mas voltaram a piorar com o final do tratamento. A radiografia de seios da face realizada não mostrou alterações.

A paciente nega patologias crônicas, cirurgias prévias e faz uso somente de medicamento anticoncepcional. Não fuma, nega conviver com pessoas que fumem e trabalha em uma sala com janelas e boa ventilação, sem ar-condicionado. Tem um histórico de asma na infância, mas não tem crises desde os 15 anos. Relata estar bastante incomodada com a tosse e que o sintoma tem interferido na sua rotina de trabalho.

O exame físico mostrou:

• bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, tosse com bastante frequência;
• pressão arterial (PA): 120x80mmHg;
• frequência cardíaca (FC): 76bpm;
• temperatura axilar (Tax): 38,2°C;
• frequência respiratória (FR): 20irpm;
• saturação de digital de oxigênio (SatO₂): 98%;
• dor à compressão dos seios maxilares, principalmente à direita;
• oroscopia: ausência de hiperemia, tonsilas de tamanho usual, sem placas, gota pós-nasal purulenta;
• rinoscopia: edema e hiperemia de mucosas, secreção nasal purulenta;
• ausência de adenomegalias cervicais;
• ausculta cardíaca (AC): ritmo regular, dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros;
• ausculta pulmonar (AP): murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sem ruídos adventícios;
• abdome: inocente, indolor, sem organomegalias, ruídos hidroaéreos presentes;
• extremidades sem edemas, aquecidas e com bons pulsos periféricos;
• pele sem lesões, xerodermia em membros inferiores.

Homem, 62 anos, taxista, branco, casado, busca atendimento por tosse há 3 meses. Relata que a tosse é seca e ocorre mais à noite, interferindo na qualidade do sono. Não consegue relacionar um evento específico ao início dos sintomas. Nega infecções respiratórias nesse período, contato com pessoas com doenças respiratórias como tuberculose, exposição ambiental ou ocupacional a alérgenos específicos.

É tabagista desde os 14 anos de idade, de cerca de dois maços de cigarro ao dia, e consome bebidas alcóolicas todos os finais de semana (cerca de cinco latas de cerveja aos sábados e domingos). É obeso, tem o diagnóstico de diabetes melito desde os 45 anos, apresenta hipertensão arterial sistêmica há 2 anos, há 5 meses sofreu um infarto agudo do miocárdio e realizou angioplastia com colocação de stent em artéria coronária direita.

Faz uso dos seguintes medicamentos:

• metformina 850mg + sitagliptina 50mg a cada 12 horas;
• clortalidona 25mg pela manhã;
• enalapril 20mg a cada 12 horas;
• metoprolol succinato 50mg pela manhã;
• atorvastatina 40mg à noite;
• ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg no almoço;
• clopidogrel 75mg pela manhã.

Os dois primeiros medicamentos estavam em uso há pelo menos 1 ano. Os demais foram prescritos após o infarto.

O paciente não tem histórico de febre, perda de peso ou mal-estar geral associado à tosse. Também não apresenta rouquidão, hemoptise ou sintomas gastrintestinais associados. Relacionou a tosse ao tabagismo, porém considerou que o sintoma era recente, passou a causar desconforto, piora na qualidade de vida e inibição do convívio social e, por isso, resolveu buscar atendimento.

Relata que fuma há muitos anos, que sabe dos males relacionados ao cigarro e que já tentou cessar, mas recaiu em 1 mês e se mostra disposto a tentar novamente. O teste de Fagerström foi de 6 pontos (dependência moderada ao tabagismo). O exame físico mostrou:

• bom estado geral, mucosas úmidas e coradas;
• peso: 110kg;
• altura: 1,69cm;
• IMC: 38,5kg/cm²;
• cintura abdominal: 120cm;
• circunferência da panturrilha: 41cm;
• PA: 110x60mmHg;
• FC: 58bpm;
• Tax: 36,3°C;
• FR: 18irpm;
• SatO₂: 97%;
• oroscopia: ausência de hiperemia, tonsilas de tamanho usual, sem placas, ausência de gota pós-nasal;
• rinoscopia: palidez de mucosas, ausência de secreções;
• ausência de adenomegalias cervicais;
• AC: ritmo regular, dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros;
• AP: murmúrios vesiculares reduzidos, sem ruídos adventícios;
• abdome: inocente, indolor, sem organomegalias, ruídos hidroaéreos presentes;
• extremidades: sem edemas, aquecidas e com bons pulsos periféricos;
• baqueteamento digital nas mãos.

Terapêutica

Objetivos do tratamento

Os objetivos do tratamento da tosse são o controle do sintoma e a melhora na qualidade de vida do paciente, por meio da identificação e do manejo adequado das condições associadas à sua causa ou da realização de testes terapêuticos para as causas mais comuns de tosse.

Condutas

No caso clínico 1, o médico assistente optou por iniciar tratamento com antibiótico, considerando o diagnóstico de rinossinusite aguda bacteriana, devido aos sintomas, ao desconforto da paciente e ao tempo de evolução dos sintomas. Explicou à paciente que as infecções bacterianas podem se sobrepor às infecções virais e que, embora autolimitada, a rinossinusite aguda requer manejo medicamentoso específico quando os sintomas são pronunciados.

O médico assistente prescreveu amoxicilina + clavulanato* 800 + 125mg a cada 12 horas por 10 dias. Associado a isso, manteve budesonida* spray nasal 64μg, 2 jatos em cada narina 1x/dia, lavagem nasal com soro fisiológico 0,9% e paracetamol* 750mg a cada 6 horas, se fosse necessário para a dor.

Reforçou que não havia sinais de gravidade no caso da paciente e que a epistaxe e a hemoptise provavelmente deviam-se à coriza e tosse intensas e ao fato de a paciente assoar o nariz com muita frequência. Orientou que não eram necessários novos exames complementares e solicitou que a paciente retornasse ao consultório em 7 dias.

No caso clínico 2, o médico assistente considerou o histórico de tabagismo do paciente e optou por solicitar uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, visando excluir uma neoplasia pulmonar. Solicitou ainda uma espirometria para avaliar a função pulmonar e exames laboratoriais para avaliar o controle do diabetes.

Os resultados dos exames são apresentados a seguir. A TC de tórax mostrou:

• áreas de enfisema centrolobular e parasseptal em ambos os pulmões, com predomínio nos lobos superiores;
• áreas de consolidação e opacidade em vidro fosco localizadas nos lobos superior (segmento posterior), médio e inferior do pulmão direito, que está reduzido de volume;
• brônquios dilatados e tortuosos de permeio;
• 3 pequenos nódulos nos lobos pulmonares superiores, calcificados (granulomas residuais);
• traqueia e brônquios fonte de calibre normal;
• volume cardíaco dentro dos limites da normalidade;
• calcificações parietais nas artérias aorta e subclávia esquerda;
• ausência de linfonodomegalias mediastinais e/ou hilares.

A espirometria apresentou:

• capacidade vital forçada (CVF) normal;
• volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) 60% do previsto pós-broncodilatador;
• índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) de 0,5.

Observou-se ausência de variação significativa após o uso do broncodilatador. Os achados espirométricos sugerem distúrbio ventilatório obstrutivo moderado.

Os exames laboratoriais mostraram:

• glicemia em jejum: 258mg/dL;
• HbA1c: 9%;
• colesterol total: 298mg/dL;
• HDL-c: 36mg/dL;
• triglicerídeos: 450mg/dL;
• creatinina: 1,2mg/dL;
• EQU: ++ glicose;
• relação albumina/creatinina na urina: 0,2;
• TGO: 51mg/dL;
• TGP: 68mg/dL;
• GGT: 300mg/dL.

Além disso, o médico modificou a prescrição do paciente, substituindo o enalapril pela losartana* potássica na dose de 100mg/manhã. Também reforçou ao paciente que reduzisse o número de cigarros ou preferencialmente cessasse o tabagismo e orientou sobre as principais etiologias da tosse no seu caso específico, como os medicamentos em uso, o tabagismo ou as doenças pulmonares, como o câncer de pulmão e a DPOC. Uma reavaliação clínica foi agendada para 45 dias após o manejo inicial.

Acertos e erros nos casos

A tosse aguda é causada principalmente por infecções respiratórias virais, e o seu curso costuma ser autolimitado. Nesses casos, costuma estar associada à dor de garganta, coriza, cefaleia, a mialgias, fadiga e eventualmente febre. A tosse na bronquite aguda, outra causa comum de tosse aguda, é primeiro seca e depois produtiva.²

Não há diferenças claras entre o resfriado comum e a bronquite aguda (envolvimento do trato respiratório inferior). Em dois terços dos casos, um resfriado é autolimitado e não dura mais do que 2 semanas, enquanto na bronquite a tosse pode persistir por várias semanas. Os casos de gripe, por sua vez, costumam estar associados à febre alta, a mal-estar pronunciado e a dores musculares.²

São considerados sinais de alarme associados à tosse, segundo Irwin e colaboradores:³

• hemoptise;
• tabagistas com mais de 45 anos com tosse de início recente ou mudança no padrão de tosse prévia ou associada à mudança no padrão da voz;
• adultos de 55 a 80 anos com carga tabágica de 30 maços-ano e que ainda mantêm o tabagismo ou que cessaram nos últimos 15 anos;
• dispneia, especialmente ao repouso ou à noite;
• rouquidão;
• sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, edema periférico com ganho de peso;
• disfagia;
• vômitos;
• pneumonia recorrente;
• AP e/ou radiografia de tórax anormais.

Outras sociedades consideram ainda a presença de adenopatia cervical e alteração do estado geral como sinais de alarme.⁷

Além dos sinais de alarme, a presença de alterações — como dispneia abrupta, taquipneia, taquicardia, uso da musculatura acessória e febre alta — indica a necessidade de avaliação imediata em serviços com recursos para diagnóstico e manejo de condições que possam trazer risco de vida (por exemplo, asma/DPOC graves, tromboembolismo pulmonar, pneumonia).³

Com relação ao tratamento inicial da tosse aguda, é sensato manter uma ingestão hídrica adequada e abstenção do tabagismo ativo ou passivo. Os resultados dos ensaios clínicos randomizados são inconsistentes no que diz respeito à eficácia dos enxágues/sprays nasais com solução salina ou inalação de vapor no controle da tosse.²

A tosse que acompanha um resfriado e uma bronquite ou rinossinusite agudas geralmente desaparece sem qualquer tratamento medicamentoso específico. O paciente deve ser informado de que a doença é autolimitada e inofensiva, portanto, nenhum medicamento precisa ser administrado. No entanto, podem ser prescritos medicamentos para o alívio dos sintomas, se o paciente assim o desejar.

Nos casos de gripe, o tratamento com inibidores da neuraminidase é possível nas primeiras 48 horas. A evidência sobre a eficácia não é conclusiva, no entanto, devido à baixa relação custo-benefício, essas substâncias podem ser recomendadas em pacientes individuais (por exemplo, em casos de supressão imunológica, múltiplas comorbidades).²

Os corticoides tópicos nasais ou sistêmicos não são recomendados, assim como não há evidência de benefício do uso de antibióticos para o resfriado comum ou para a persistência da rinite purulenta aguda em adultos.⁹

O diagnóstico de rinossinusite aguda em adultos é baseado na presença e gravidade dos sintomas, como:⁹

• obstrução nasal ou congestão nasal;
• secreção nasal ou gotejamento pós-nasal, geralmente mucopurulento;
• dor ou pressão facial;
• dor de cabeça;
• diminuição/perda de olfato.

Para o diagnóstico de rinossinusite aguda bacteriana, são considerados:⁹

• secreção alterada;
• dor local intensa, medida pela escala analógica visual;
• febre maior que 38ºC;
• VHS/PCR elevada.

Não há evidências que justifiquem o uso de antibióticos em pessoas com rinossinusite aguda pós-viral. Para as pessoas com diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda, é necessária uma seleção cuidadosa de pacientes para evitar o uso desnecessário de antibióticos e efeitos colaterais a eles relacionados. Se utilizados, os betalactâmicos são os antibióticos recomendados.⁹

Também é importante lembrar que a presença de secreção purulenta na secreção nasal ou no escarro não pressupõe isoladamente a origem bacteriana das infecções respiratórias.⁹

A Figura 1 mostra a abordagem de pacientes com tosse aguda.

Em áreas endêmicas, a tuberculose deve ser considerada em pessoas com tosse e/ou outros sintomas característicos, como hemoptise e sintomas sistêmicos. Para esses pacientes, estão indicadas a pesquisa de BAAR no escarro e a realização da radiografia de tórax.⁶

A coqueluche deve ser lembrada como uma causa de tosse mais prolongada, geralmente subaguda e pós-infecciosa. O seu diagnóstico requer um alto índice de suspeita. A tosse com duração de 2 semanas ou mais — junto com paroxismos de tosse, "grito" inspiratório e êmese pós-tosse — pode sugerir coqueluche.^2,10

A tosse crônica é mais comumente causada pela STVAS (secundária ao gotejamento pós-nasal), DRGE ou asma. As causas subjacentes incluem rinite, nasofaringite aguda e rinossinusite. Os pacientes podem queixar-se de rinorreia, pigarro frequente, sensação de gotejamento na parte posterior da garganta ou ausência de sintomas. A visualização de secreções na nasofaringe posterior é sugestiva. Como a história e o exame físico podem ser inespecíficos na STVAS, o tratamento empírico pode ser a única forma de confirmar o diagnóstico.¹⁰

A tosse relacionada à asma geralmente é acompanhada de sibilância e dispneia, embora a tosse possa ser o único sintoma na tosse variante da asma. Os fatores sugestivos de asma incluem história familiar de asma, história pessoal ou familiar de atopia e piora dos sintomas de tosse com a exposição a vapores, fragrâncias, poeira, mofo e ar frio.¹⁰

A tosse secundária à asma também pode ser sazonal ou seguir uma infecção do trato respiratório superior. A espirometria auxilia no diagnóstico ao identificar a variação do fluxo aéreo após o uso de broncodilatador.¹⁰ Os sinais e sintomas sugestivos de asma também ocorrem em pessoas com DPOC. O histórico de tabagismo está presente. A espirometria é diagnóstica, e a produção de expectoração purulenta também pode estar presente.⁵

A bronquite eosinofílica não asmática é caracterizada por tosse crônica em pacientes sem sintomas ou evidência objetiva de obstrução variável do fluxo aéreo, responsividade normal das vias aéreas em teste de broncoprovocação e eosinofilia no escarro. Os estudos mostraram que essa condição é responsável por 10 a 30% dos casos encaminhados para investigação da tosse crônica subespecialista. Não responde a broncodilatadores, mas sim a corticoides inalatórios.⁵

Existe uma relação complexa entre tosse crônica e DRGE. Os mecanismos são variados, incluindo o fato de a tosse persistente e recorrente levar ao aumento da pressão intra-abdominal, bem como ao relaxamento do esfincter esofágico inferior, podendo, portanto, induzir o refluxo gastresofágico, aumentando a possibilidade de desenvolvimento de um ciclo vicioso de tosse-refluxo. Cerca de 40% dos pacientes com DRGE se apresentam com tosse somente, sem outros sintomas gastrintestinais.^10,11

Quanto ao manejo, uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados — que buscou determinar se a terapia para a DRGE poderia melhorar ou eliminar a tosse em adultos com tosse crônica e persistentemente problemática — concluiu que os inibidores da bomba de prótons (IBPs) não demonstraram nenhum benefício quando usados de forma isolada e que estudos, incluindo modificação da dieta e redução de peso, levaram a uma melhora nos resultados da tosse.^10,11

A tosse crônica pode ocorrer em até 20% dos pacientes tratados com IECA, com até 5% deles precisando interromper a medicação por causa da tosse. O mecanismo envolve a geração excessiva de bradicinina, um agente tussígeno potente, e a hiper-responsividade extratorácica das vias aéreas. Esses pacientes devem ser submetidos a uma avaliação cuidadosa para as causas de tosse crônica. Se a tosse pelo uso de IECA for confirmada, pode ser gerenciada pela cessação do medicamento e, se necessário, a troca para um bloqueador de receptor da angiotensina.¹²

Outras classes de medicamentos, como as gliptinas, também podem causar nasofaringites e tosse como efeito adverso.⁷ Os fármacos, como bifosfonatos ou bloqueadores dos canais de cálcio, podem piorar a DRGE preexistente, causando aumento da tosse. Os colírios de prostanoides, como latanoprosta, também podem causar tosse por descer pelo ducto lacrimal, irritando a faringe.¹

Em indivíduos tabagistas, com mais de 45 anos, que apresentam tosse de início recente ou mudança no padrão, ou ainda aqueles que persistem com tosse por mais de 1 mês após a cessação do tabagismo, uma avaliação complementar para excluir neoplasia pulmonar está indicada. Muito temido, este diagnóstico é a causa da tosse crônica em menos de 2% dos casos.

As neoplasias pulmonares que se apresentam com tosse são frequentemente encontradas nas vias aéreas centrais maiores. O exame físico pode incluir sibilos ou sons respiratórios diminuídos focais, que podem sugerir obstrução tumoral das vias aéreas. A sobrevida é melhor em pacientes com diagnóstico de câncer de pulmão, cujo sintoma inicial é apenas tosse, em comparação com outras apresentações.^3,10

A COVID-19 pós-aguda — caracterizada por sintomas persistentes e/ou complicações tardias da infecção por SARS-CoV-2 e dividida em COVID-19 subaguda, que inclui sintomas ou anormalidades presentes por 4 a 12 semanas após a COVID-19 aguda, e em COVID-19 crônica ou síndrome pós-COVID-19, cujos sintomas persistem além de 12 semanas da doença aguda e que não são atribuídos a outros diagnósticos — também pode ser considerada uma causa de tosse crônica.¹³

Os estudos demonstraram que a tosse persiste em até 21,3% dos pacientes após 10 a 14 semanas do início dos sintomas e em até 16,7% dos pacientes internados.^13–15 A dispneia, a fadiga, as dores articulares, a fraqueza muscular, a alteração do olfato, o déficit cognitivo, a ansiedade/depressão, a perda de cabelo, a dor torácica e a cefaleia também são sintomas que podem estar presentes após a doença aguda.¹³

Para avaliar o impacto da tosse crônica no estado de saúde do paciente, o seu curso e a resposta ao tratamento, pode ser utilizado o questionário de tosse de Leicester. Esse questionário pode ser autoadministrado e requer menos de 5 minutos para ser concluído. É composto por 19 itens, divididos em três domínios: físico, psicológico e social.

As respostas são dadas em uma escala que varia de 1 a 7 pontos, e a pontuação total é a soma de cada pontuação de domínio, variando de 3 a 21, com pontuações mais próximas de 21 indicando menor influência da tosse na qualidade de vida do paciente. O tratamento medicamentoso da tosse crônica pode utilizar como base a pontuação nessa escala.^16,17

Um algoritmo para a abordagem do paciente com tosse crônica é demonstrado na Figura 2.

Evolução dos pacientes

No caso clínico 1, ao retornar ao consultório 7 dias depois da consulta, a paciente relatou melhora importante dos sintomas. A tosse agora era mais espaçada, ocorria mais no turno da manhã e melhorava ao longo do dia, não apresentando mais secreção purulenta. O olfato havia voltado ao normal. A coriza era discreta e hialina. Estava ainda em uso de antibiótico e, embora tenha apresentado episódios de diarreia relacionados ao tratamento, estava disposta a utilizar o medicamento conforme a prescrição inicial.

No caso clínico 2, o paciente retornou ao consultório 2 meses após a avaliação inicial. Relatou diminuição nos episódios de tosse e que estava dormindo um pouco melhor, mas o alívio dos sintomas foi parcial, os quais ainda causavam desconforto.

Além disso, relatou ao médico que notou piora de pirose nos últimos 3 meses, sintoma que não havia relatado anteriormente. Não havia outros sintomas associados. O paciente mantinha o tabagismo e relatou aumento no consumo de cigarros, relacionado à ansiedade causada pela tosse e toda a investigação clínica gerada pelo sintoma.

O médico optou por iniciar um IBP (omeprazol 20mg/dia) e um β2-agonista de longa duração (formoterol* 12mcg, 2x/dia), considerando a espirometria compatível com DPOC. Além disso, fez um encaminhamento para a nutricionista, para melhor orientação de mudanças na sua alimentação.

Reforçou a importância de exercícios físicos e da redução do peso e conversou com o paciente sobre a cessação do tabagismo. O paciente decidiu cessar o tabagismo na data de seu aniversário, dentro de 20 dias, e o médico prescreveu bupropiona* 300mg/dia para auxiliar no controle dos sintomas de abstinência e reduzir a chance de recaída. Combinou com o paciente um retorno em 15 dias.

Em 15 dias, o paciente já havia consultado com a nutricionista, estava fazendo as mudanças necessárias na dieta e estava caminhando diariamente nos finais de tarde. Relatou maior disposição e bem-estar e negou irritabilidade associada à cessação do tabagismo. Está utilizando todas as medicações prescritas.

A pirose melhorou por completo. A tosse ainda estava presente, porém agora era menos frequente, não causava desconforto e ocorria pela manhã em alguns dias da semana. O tratamento foi mantido por 3 meses, e o plano terapêutico era suspender o uso de IBP e da bupropiona* e seguir com consultas periódicas para auxiliá-lo a manter-se abstinente do cigarro.

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

Os Quadros 1 e 2 mostram as principais abordagens para adultos com tosse aguda e crônica.

Quadro 1

ORIENTAÇÕES PARA O MANEJO DE ADULTOS COM TOSSE AGUDA
Causas comuns	Conduta inicial
Resfriado comum e bronquite aguda	Condição autolimitada. Tratamento sintomático.
Gripe	Prescrição de oseltamivir em casos selecionados.
Exacerbação de asma ou DPOC	Tratamento da crise com broncodilatadores e/ou anticolinérgicos de curta ação e corticoides sistêmicos. Ajustes no tratamento de base (corticoides inalatórios e/ou broncodilatadores de longa ação).
Suspeita de doença grave (sinais/sintomas de gravidade ou de alarme; p.ex., embolia pulmonar, pneumonia)	Avaliação imediata em serviço de saúde que disponibilize investigação diagnóstica e manejo definitivo.

// Fonte: Adaptado de Holzinger e colaboradores (2014);² Guilleminault e colaboradores (2019);⁷ Davis e Gudi (2021);¹⁰ National Institute for Health and Car Excellence (2019).¹⁸

Quadro 2

ORIENTAÇÕES PARA O MANEJO DE ADULTOS COM TOSSE CRÔNICA
Causas comuns	Conduta inicial
STVAS	Condição autolimitada. Tratamento sintomático (descongestionantes nasais, anti-histamínicos de primeira geração, corticoides nasais).
Asma	Tratamento com corticoides inalatórios associados ou não a broncodilatadores de longa ação.
Bronquite eosinofílica não asmática	Tratamento com corticoides inalatórios.
DRGE	Orientar mudanças no estilo de vida (dieta, redução de peso) e prescrição de IBP (p.ex., omeprazol).
DPOC	Tratamento com broncodilatadores de longa ação associados ou não a corticoides inalatórios.
Suspeita de doença grave (sinais/sintomas de alarme; p.ex., neoplasia pulmonar)	Avaliação diagnóstica complementar com exames de imagens do tórax.
Tuberculose	Pesquisa de BAAR no escarro, exame de imagem do tórax.
Medicamentos (p.ex., IECA, gliptinas)	Cessar ou fazer substituições quando possível.
Tabagismo	Oferecer aos pacientes medidas (medicamentos, terapia em grupos) e suporte para cessação do tabagismo.

// Fonte: Adaptado de Morice e colaboradores (2020);¹ Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2006);⁴ Michaudet e Malaty (2017);⁵ Brasil (2019);⁶ On (2020).¹⁹

Para o manejo inicial, alguns estudos demonstraram benefício do uso de mel na redução da frequência e intensidade da tosse aguda, em comparação com placebo e anti-histamínicos. A hidratação oral, os chás quentes, os colutórios ou as pastilhas para a garganta e cessação do tabagismo são medidas iniciais razoáveis. Embora essas intervenções não tenham sido avaliadas diretamente em ensaios clínicos, elas podem fornecer alguns benefícios, e os danos esperados são pequenos.¹⁸

Em um primeiro momento, o tratamento empírico da tosse subaguda ou crônica pode ser direcionado para a STVAS. Em seguida, pode-se realizar teste terapêutico para o tratamento da tosse asmática (asma, tosse variante de asma, bronquite eosinofílica) com corticoides inalatórios e posteriormente, conforme os fatores de risco, as orientações e intervenções para DRGE (ver Figura 2).⁵

Farmacoterapia

Fitoterápicos

Os compostos Andrographis paniculata, a combinação de hera, prímula ou tomilho, Echinacea e Pelargonium sidoides demonstraram algum benefício para o manejo da tosse aguda relacionada à bronquite aguda ou à gripe comum. Entretanto, faltam evidências de alta qualidade da eficácia, bem como dados de segurança para o uso de alguns desses compostos.¹⁸

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sugere que, apesar das evidências limitadas, o Pelargonium sidoides pode ter algum benefício para a tosse, e as pessoas com mais de 12 anos podem experimentá-lo para o tratamento da tosse aguda.¹⁸

Expectorantes

As evidências científicas disponíveis sugerem que a guaifenesina* reduz os sintomas de tosse em adultos e jovens com tosse aguda ou infecção do trato respiratório superior, sem aumento dos efeitos adversos. O significado clínico de qualquer benefício não é claro, mas o NICE concorda que os adultos utilizem medicamentos contendo guaifenesina* para o tratamento da tosse aguda.¹⁸

Antitussígenos

O dextrometorfano* é provavelmente o agente não opioide mais utilizado para tosse. Apesar de as evidências para seu uso serem de baixa qualidade, o medicamento pode ser utilizado como tentativa para reduzir a tosse aguda.

Antibióticos

Os guidelines do NICE recomendam a prescrição imediata de antibióticos para adultos com tosse aguda (associada a uma infecção do trato respiratório superior ou bronquite aguda) que se apresentam clinicamente muito indispostos ou que têm comorbidades crônicas ou fatores de risco para complicações (em um exame clínico face a face).¹⁸

Nesses casos, dá-se preferência para o uso de doxiciclina* (200mg/dia no primeiro dia e 100mg/dia por 4 dias) ou amoxicilina* (500mg, 3x/dia, por 5 dias) ou claritromicina* (250 a 500mg, 2x/dia, por 5 dias).¹⁸ Nos casos de rinossinusite aguda bacteriana, o tratamento inicial indicado são as penicilinas (amoxicilina* 500mg, 3x/dia, por 5 a 7 dias).

Opioides

A codeína* e a morfina* são os antitussígenos opiáceos mais usados. Em geral, esses medicamentos são reservados para as tosses intratáveis mais graves e não são recomendados nas diretrizes atuais da American College of Chest Physicians (CHEST). Entretanto, os estudos mostraram que 60mg de codeína* não foram mais eficazes que o placebo para reduzir a frequência ou gravidade objetiva ou subjetiva da tosse em indivíduos com DPOC e tosse.^19,20

A morfina* (10 a 20mg/dia), por sua vez, demonstrou diferença significativa na pontuação do questionário de tosse de Leicester em comparação com o placebo. Devido aos riscos de segurança, incluindo depressão respiratória, sonolência, dependência e sobredosagem acidental, os pacientes devem ser monitorados de perto.^19,20

Corticoides inalatórios

A European Respiratory Society (ERS) recomenda o uso por um curto período de corticoide inalatório, por 2 a 4 semanas (por exemplo, budesonida*, fluticasona*, mometasona*, triancinolona* spray nasal) em adultos com tosse crônica, devido à alta prevalência da tosse asmática (tosse variante de asma e bronquite eosinofílica).¹

Neuromoduladores

Tanto os guidelines da CHEST como da ERS recomendam o uso de gabapentina* (até 1.800mg/dia) ou pregabalina* (até 300mg/dia) para tosse crônica refratária ao tratamento. Os efeitos adversos mais comuns são visão borrada, desorientação, tontura, boca seca, fadiga e náuseas.^1,19,20

Terapia de controle de tosse

O mecanismo exato para melhora da tosse crônica com a terapia de controle da tosse não está totalmente elucidado. Os indivíduos que apresentam as seguintes condições parecem melhorar ao máximo a partir da terapia de controle de tosse:^1,19,20

• tosse não produtiva;
• sensações laríngeas anormais, como cócegas, coceira, rigidez, secura ou sensação de globus;
• tosse desencadeada por estímulos não agressivos, incluindo perfumes, ar frio ou falar;
• baixas doses de estímulos tussígenos, como vapores químicos ou fumaça.

Os resultados incluem uma menor vontade de tossir, melhores habilidades de enfrentamento, diminuição da ansiedade e depressão e redução da constrição laríngea.^1,19,20

Conclusão

A tosse é um sintoma muito frequente e está comumente relacionada às infecções das vias aéreas superiores. Na maioria das vezes, não requer intervenções terapêuticas, pois é autolimitada. Entretanto, a tosse pode se tornar persistente ou crônica e interferir na qualidade de vida dos pacientes. Uma boa história clínica é essencial para o raciocínio diagnóstico, que definirá o manejo inicial desse sintoma.

A exclusão de doenças graves, como a neoplasia de pulmão, deve ser feita logo no início da avaliação, a partir da identificação de sinais de gravidade e fatores de risco do paciente. No meio médico, a tuberculose e a coqueluche também são doenças infecciosas que devem ser consideradas, investigadas e prontamente tratadas. Além disso, está indicado o RT-PCR para COVID-19 nos casos agudos de tosse.

O tratamento sintomático é preferencial nos casos agudos. O manejo empírico para as condições mais comuns associadas à tosse crônica (STVAS, asma, DRGE) pode ser realizado de acordo com a avaliação inicial do paciente. Os medicamentos de uso contínuo para a sedação da tosse devem ser utilizados somente nos casos em que não foi possível determinar um fator específico causador do sintoma e que se tornou incapacitante para o paciente.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A paciente do caso clínico 1 apresentou um quadro inicial de infecção de vias aéreas superiores, que evoluiu para uma rinossinusite bacteriana aguda. Entre os diagnósticos diferenciais de tosse aguda, estão as infecções virais, incluindo a COVID-19, mas a DPOC não se enquadra no histórico nem no quadro clínico da paciente.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: O paciente do caso clínico 2 apresenta tosse crônica, e os sintomas apresentados poderiam estar relacionados a qualquer uma das alternativas, exceto a coqueluche. A coqueluche é uma condição que causa tosse de apresentação subaguda, cuja característica são os paroxismos de tosse, o grito inspiratório e a êmese pós-tosse.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: A tosse pode ser produtiva ou seca e pode ser classificada nos adultos de acordo com o seu tempo de duração: tosse aguda: duração menor que 3 semanas; tosse subaguda: duração de 3 a 8 semanas; e tosse crônica: maior que 8 semanas de duração.

Atividade 4

RESPOSTA: São sinais de alerta que requerem diagnóstico e manejo imediato da tosse: presença de tosse associada à dispneia, disfagia e/ou sinais/sintomas sistêmicos, como febre ou perda de peso.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A tosse pode ser o único sintoma em até 40% das pessoas que apresentam DRGE. As características da expectoração da tosse produtiva isoladamente não predizem infecção bacteriana. A tosse também pode ser o único sintoma de asma.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: De forma geral, não são necessários exames complementares na avaliação de pacientes com tosse aguda. Entretanto, considerando a pandemia de COVID-19, a presença de sintomas respiratórios agudos requer a avaliação dessa doença, por meio do teste RT-PCR para SARS-CoV-2.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O tratamento da coqueluche é realizado com azitromicina. A profilaxia antibiótica é recomendada para contatos que moram no mesmo domicílio com uma criança menor de 6 meses. Nos casos de gripe, o tratamento com inibidores da neuraminidase é possível nas primeiras 48 horas. Nos casos de resfriado comum, os analgésicos como paracetamol ou ibuprofeno são recomendados para o tratamento sintomático de dores de cabeça e musculares. As combinações de anti-histamínico + analgésico + descongestionante têm benefício em adultos. O tratamento da tosse secundária à asma inclui um broncodilatador, anticolinérgico e corticoide inalatório e um curso de corticoide oral de 1 a 2 semanas (com ou sem antibióticos).

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: No Brasil, recomenda-se o rastreamento de pessoas sintomáticas respiratórias por 3 semanas ou mais, ou independentemente da duração da tosse nas pessoas com fatores de risco para a doença, como profissionais de saúde, pessoas privadas de liberdade e pessoas que vivem com HIV/aids. Em pessoas com diagnóstico de diabetes com 2 semanas de tosse, está indicada a investigação de tuberculose.

Atividade 9

RESPOSTA: São causas comuns de tosse crônica: a STVAS, a DRGE e a asma. No país, a presença de tosse por 3 semanas ou mais requer também a investigação de tuberculose.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Na síndrome pós-COVID-19, podem estar presentes: fadiga, redução da qualidade de vida, fraqueza muscular, dor articular, dispneia, tosse, necessidade de uso de oxigênio suplementar, ansiedade/depressão, distúrbios do sono, transtorno de estresse pós-traumático, alterações cognitivas, cefaleia, palpitações, dor torácica, tromboembolismo, doença renal crônica e queda de cabelo.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: A bronquite eosinofílica não asmática é uma causa comum de tosse crônica em adultos. A conduta inicial é feita com corticoides inalatórios. O oseltamivir em casos selecionados é utilizado em caso de gripe. Os descongestionantes nasais são usados em casos de STVAS. Os broncodilatadores de longa ação são usados na DPOC.

Referências

1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigatis P, Ribas CD, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020 Nov;56(5):1951136. https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019

2. Holzinger F, Beck S, Dini L, Stöter C, Heintze C. Clinical practice guideline: the diagnosis and treatment of acute cough in adults. Dtsch Arztebl Int. 2014 May;111(20):356–63. https://doi.org/10.3238%2Farztebl.2014.0356

3. Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW. Classification of cough as a symptom in adults and management algorithms: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2018 Jan;153(1):196–209. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.10.016

4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica. J Bras Pneumol. 2006 Nov;32(Suppl 6):S403–46. https://doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002

5. Michaudet C, Malaty J. Chronic cough: evaluation and management. Am Fam Physician. 2017 Nov;96(9):575–80.

6. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Manual de Recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: MS; 2019.

7. Guilleminault L, Brouquières D, Didier A. De la toux aiguë à la toux chronique chez l'adulte: mise au point sur un motif de consultation fréquent. Presse Med. 2019 Apr;48(4):353–64. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.02.009

8. Sociedade Brasileira de Infectologia. Atualizações e recomendações sobre a COVID-19. São Paulo: SBI; 2020.

9. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb;58(Suppl S29):1–464. https://doi.org/10.4193/rhin20.600

10. Davis JA, Gudi K. Approach to the patient with cough. Med Clin North Am. 2021 Jan;105(1):31–8. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2020.08.013

11. Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, Field SK, Harding SM, Lane AP, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;150(6):1341–60. https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.08.1458

12. Gibson PG. Management of cough. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 July;7(6):1724–9. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2019.03.050

13. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, Madhavan MV, McGroder C, Stevens JS, et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 3.32 Mar;27:601–15. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01283-z

14. Moreno-Pérez O, Merino E, Leon-Ramirez JM, Andres M, Ramos JM, et al; COVID19-ALC Research Group. Post-acute COVID-19 syndrome. Incidence and risk factors: a mediterranean cohort study. J Infect. 2021 Mar;82(3):378–83. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2021.01.004

15. Garrigues E, Janvier P, Kherabi Y, Le Bot A, Hamon A, Gouze H, et al. Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19. J Infect. 2020 Dec;81(6):e4–6. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.08.029

16. Felisbino MB, Steidle LJ, Gonçalves-Tavares M, Pizzichini MM, Pizzichini E. Leicester Cough Questionnaire: translation to Portuguese and cross-cultural adaptation for use in Brazil. J Bras Pneumol. 2014 May–Jun;40(3):213–21. https://doi.org/10.1590/s1806-37132014000300003

17. Birring SS, Prudon B, Carr AJ, Singh SJ, Morgan MD, Pavord ID. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Thorax. 2003 Apr;58(4):339–43. https://doi.org/10.1136/thorax.58.4.339

18. National Institute for Health and Car Excellence. Cough (acute): antimicrobial prescribing (NG120). 2019 [acesso em 2022 maio 02]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng120/resources/visual-summary-pdf-6664861405.

19. On PC. Updates in treatment of adults with chronic cough. Am J Manag Care. 2020 Oct;26(11 Suppl):S239–45. https://doi.org/10.37765/ajmc.2020.88515

20. Gibson P, Wang G, McGarvey L, Vertigan AE, Altman KW, Birring SS. Treatment of unexplained chronic cough: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Jan;149(1):27–44. https://doi.org/10.1378/chest.15-1496

Como citar a versão impressa deste documento

Souza CF. Abordagem do adulto com tosse pelo médico generalista. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 45–69. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-651-0.C0002