MANEJO AMBULATORIAL DE PESSOAS COM CIRROSE HEPÁTICA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar fatores de risco e/ou condições clínicas para desenvolvimento de cirrose hepática;
• detectar precocemente fatores de risco para desenvolvimento de problemas hepáticos;
• desenvolver competências para orientar medidas de prevenção;
• realizar abordagem integral a pessoas com problemas hepáticos;
• revisar técnicas de identificação de alcoolismo e outros fatores de agressão externa ao fígado;
• desenvolver atitudes de escuta e empatia;
• propor medidas não farmacológicas para tratamento de casos de cirrose;
• instituir condutas farmacológicas para tratamento de casos de cirrose.

Esquema conceitual

Introdução

O fígado é um órgão sólido que pode pesar entre 1 e 1,5kg e tem, entre suas principais funções, a de filtro, endócrina, participação no processo de coagulação e hemodinâmica, pois chega a comportar entre 1 a 1,5L de sangue por minuto, o que é fundamental para o equilíbrio pressórico do corpo humano. É um órgão que pode sofrer várias agressões e/ou inflamações crônicas, que provocam sucessivas regenerações como cicatrizes, que se expressam histopatologicamente após um determinado tempo como fibrose ou cirrose hepática, assumindo uma consistência endurecida ao exame.

Mesmo que essas agressões sejam constantes, pode levar algum tempo até que surjam manifestações clínicas relevantes, o que coloca os médicos que atuam em serviços ambulatoriais em posição estratégica para detecção precoce do problema, mas exige atenção para uma abordagem ampla e atenção a fatores de risco cotidianos, como obesidade, e para incluir os problemas hepáticos entre as possibilidades de complicações a longo prazo. Os sintomas agudos, portanto, não são características da cirrose hepática.

Além da obesidade, há vários fatores de risco relevantes para o desenvolvimento de cirrose, sendo o mais importante o consumo regular de álcool. Não se pode confundir com sintomas de cirrose uma pessoa que consome álcool em excesso, que pode urinar mais pela inibição do hormônio antidiurético (ADH), além da alteração do metabolismo da glicose. As manifestações clínicas que mais levam os pacientes à consulta devem-se ao efeito tóxico do acetaldeído, que é o resultado do metabolismo primário do álcool pelo fígado, é tóxico para vários sistemas orgânicos e dá sintomas agudos.

É importante destacar esse ponto, pois, em atendimentos de rotina, o paciente pode tocar no assunto do consumo de álcool por meio de perguntas sobre cirrose, pois há um entendimento na população de que se trata de um grave problema e sem cura. O clínico atento abordaria a questão do abuso do álcool no momento, evitando minimizar o problema e informando, por exemplo, que a cirrose é um problema que demora a aparecer.

O organismo é adaptado para metabolizar 10g de álcool por hora, algo equivalente ao teor alcoólico contido em uma lata de 300mL de cerveja. A sua ação sobre o parênquima hepático ao longo dos anos agride justamente um órgão com ampla capacidade regenerativa, o que é desencadeador do processo de cicatrização com fibrose, substituindo o tecido saudável, perdendo a vitalidade funcional dos hepatócitos e comprometendo sua vasta rede circulatória.

A perda dessa capacidade vai desencadear alterações regionais e sistêmicas no aparelho circulatório, o que vai se expressar em fases avançadas com dilatação venosa e sangramentos intestinais altos, que podem ser as primeiras manifestações clínicas decorrentes do processo cirrótico.

Ganham importância cada vez maior a esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), relacionada à obesidade e ao diabetes melito, mas também a condições clínicas complexas, que envolvem vários órgãos e sistemas, como a síndrome metabólica.

Há também as condições infecciosas causadoras de cirrose, como a hepatite B, que conta com boa cobertura vacinal com impacto em diferentes ciclos de vida, sobretudo na transmissão vertical (mãe para filho), e a hepatite C, já passível de um bom controle clínico, pois está disponível o tratamento medicamentoso com excelentes resultados.

Sobre o manejo da DHGNA, há mais consensos que divergências entre as sociedades científicas, como European Association for the Study of the Liver (EASL), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) e American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Todas concordam que o diagnóstico pode ser feito com a demonstração de esteatose hepática por imagem, deixando claro o exame histológico como equivalente, mas não obrigatório.¹

Apesar da concordância com o uso de imagens, outros estudos defendem que atualmente não há evidências suficientes para apoiar o uso de imagens para diagnosticar a EHNA. Mais estudos são necessários sobre elastografia por ultrassonografia (USG), ressonância magnética (RM) e técnicas não elastográficas, que são até hoje os métodos mais promissores.² O desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (CHC) deve ser monitorado de perto por USG, RM e tomografia computadorizada (TC), independentemente dos diferentes tipos de doenças hepáticas.

A cirrose é a décima causa de morte em todo o mundo e é uma condição mórbida em que diferentes órgãos são afetados, além do próprio fígado, rins, coração, circulação arterial, pulmões, intestino e cérebro. Como consequência, os pacientes desenvolvem complicações, que resultam em internações hospitalares frequentes e alta morbimortalidade. Justamente por ser uma doença complexa, os pacientes com cirrose requerem monitoramento constante e rigoroso dentro e fora do hospital, bem como participação de equipes multiprofissionais nos cuidados hospitalares e ambulatoriais e na educação de pacientes e familiares.^1,3

O tratamento da cirrose requer regimes de medicação complexos para tratar doenças hepáticas subjacentes, complicações da cirrose e condições comórbidas. A cirrose é uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos EUA e, de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, foi responsável por 31.903 mortes somente em 2010. As estatísticas mais atuais mostram que, na Europa e nos EUA, é responsável por cerca de 170 mil e 50 mil mortes por ano, respectivamente.^1,3–6

O padrão de referência para o estadiamento da fibrose hepática é uma biópsia, que atribui uma pontuação que varia de F0 (sem fibrose) a F4 (cirrose). Esse procedimento tem duas desvantagens significativas: é invasivo e avalia apenas uma pequena área do fígado. Outros métodos diagnósticos menos invasivos ou não invasivos vêm sendo adotados, sobretudo, utilizando-se imagens, como a técnica deep learning.⁷

Em fases iniciais, a cirrose é assintomática, mas pode apresentar sintomas pouco específicos, como cansaço, fraqueza, insônia, sonolência, icterícia discreta, aumento do volume abdominal, edema de membros inferiores, aumento de volume das mamas (mesmo em homens), dilatação de pequenas veias, hiperemia palmar, confusão mental e agressividade. Há potencial de evoluir para câncer de fígado e insuficiência hepática.

A ativação das células estreladas hepáticas (HSCs) é o evento central subjacente à fibrose hepática. Além de HSCs, vários estudos têm apoiado a contribuição potencial de células derivadas da medula óssea e miofibroblastos nesse processo.⁸ Os estudos recentes mostraram a reversibilidade do processo de fibrose hepática, desde que retirado o estímulo causador da lesão. Em fases mais avançadas, as alterações apresentam-se como três problemas principais: ⁹

• perda das suas funções básicas, incluindo de coagulação;
• circulação sanguínea ocorre com mais dificuldade, causando desequilíbrio da pressão arterial (PA) sistêmica com veias maiores que ficam ingurgitadas e com aumentado risco de sangramento;
• degeneração gordurosa e formação de nodulações e tumores também silenciosos, mas detectáveis por exames de imagem.

Dois desafios, portanto, impõem-se para os clínicos. O primeiro é como saber se a pessoa que está na sua frente em um atendimento em ambulatório tem potencial ou já desenvolveu cirrose, por se tratar de uma doença silenciosa em fases iniciais, pois o fígado tem reserva funcional muito grande, suportando agressões externas por muitos anos.

Detectando-se o problema, é possível uma abordagem não farmacológica, como controle do abuso de álcool e alimentação adequada, com baixo teor de sódio e proteínas, o implica em habilidades de comunicação individual e com a família, bem como conhecer recursos comunitários, como os alcoólicos anônimos (AA), pois há possibilidade de frear o processo ou revertê-lo. Poucos medicamentos, porém, terão efeito nessa fase.

O segundo desafio para o clínico é controlar as complicações de um caso de cirrose já instalada. Nessa fase da doença, as medidas não farmacológicas continuam importantes, mas os medicamentos ganham maior relevância, como aqueles que buscam controle das complicações hemodinâmicas e renais, dos distúrbios de coagulação, de alterações de bioma intestinal que podem levar a quadros neurológicos, além das comorbidades especialmente relacionadas à ação do álcool sobre o músculo cardíaco.

Como a descompensação da função hepática de depuração sanguínea de toxinas, de medicamentos e de outras substâncias pode também ficar comprometida, o clínico precisa estar atento para não prescrever fármacos com potencial de hepatotoxicidade, fazer ajustes de dose naqueles necessários e retirar os desnecessários, dominando habilidades para desprescrição, bem como deve compreender e orientar o paciente e a sua família sobre os limites e as possibilidade de transplante hepático.

A fibrose hepática decorrente de doenças hepáticas crônicas, virais ou metabólicas, é um grande desafio para a saúde global. Correlacionando com a progressão da doença hepática, a fibrose é um fator-chave para o resultado da doença hepática e risco de CHC.^9,10 Apesar dos diferentes mecanismos de lesão hepática primária e respostas celulares específicas da doença, a progressão da doença hepática fibrótica segue padrões compartilhados entre as principais etiologias da doença hepática.¹⁰

As descobertas científicas na última década transformaram a compreensão dos mecanismos da fibrose hepática. A remoção ou a eliminação do agente causador, como controle ou cura da infecção viral, mostraram que a fibrose hepática é reversível, no entanto, ocorre muito lentamente ou muito pouco frequente para evitar complicações com risco de vida, em particular, na fibrose avançada.¹⁰

Assim, existe uma enorme necessidade médica não atendida de terapias antifibróticas para prevenir a progressão da doença hepática e o desenvolvimento de CHC. No entanto, embora muitos agentes candidatos antifibróticos tenham mostrado efeitos robustos em modelos animais experimentais, os seus efeitos antifibróticos em ensaios clínicos foram limitados ou ausentes. Não existe, portanto, terapia aprovada específica para fibrose nem para cirrose hepática.¹⁰

Marília, 44 anos, comparece à consulta de retorno com Dra. Mariane, 39 anos. A paciente tem alguns exames para mostrar. Entre eles, uma USG a preocupa, pois mostra como resultado a presença de esteatose hepática, sendo que o médico que realizou o exame lhe disse que significava que tinha gordura no fígado.

A paciente faz uso de estatinas para controle de hipercolesterolemia e de clonazepam 4mg à noite, pois “não consegue dormir”. O seu peso no momento da consulta era de 78kg e, como sua altura era de 165cm, o cálculo de IMC foi de 28,65, o que significa excesso de peso, sendo que o peso ideal estaria entre 50,37kg e 68,06kg. Os sinais vitais eram os seguintes:

• PA de 132x94mmHg;
• frequência cardíaca (FC) de 102bpm/min;
• frequência respiratória (FR) de 23ipm;
• temperatura axilar (TA) de 36,6ºC;
• saturação digital de oxigênio de 96%.

Os exames complementares encontram-se na Tabela 1.

Tabela 1

EXAMES LABORATORIAIS DA PACEINTE DO CASO 1
Exame	Resultado/valor de referência
Eritrócitos (103/μL)	4,54 (4,5–6,5)
Hemoglobina (g/dL)	14,1 (13–17,7)
Leucócitos (103/μL)	5,2 (4,8–10)
VCM (fL)	82,2 (80–100)
HCM (pg)	28,9 (>27)
CHCM (g/dL)	34,1 (32–36)
RDW (%)	13,2 (11,5–14,5)
Plaquetas (103/μL)	154,6 (150–500)
TP seg	13,1 (11,5–14,6)
TTPA seg	26 (25,1–34,7)
PCR (mg/L)	9 (<10)
Triglicerídeos (mg/dL)	112 (<173)
Colesterol total (mg/dL)	185 (<201)
HDL (mg/dL)	45 (40–60)
LDL (mg/dL)	117,7 (<130)
Albumina (g/L)	39 (34–48)
Glicose (mg/dL)	88 (74–106)
Ureia (mg/dL)	19 (13,0–43)
Creatinina (mg/dL)	0,7 (0,5–1,0)
Sódio (mmol/L)	139 (136–145)
Potássio (mmol/L)	4,2 (3,5–5,1)
Bilirrubina total (μmol/L)	13,7 (1,7–20,5)
Bilirrubina direta	4,1 (<5,1)
Bilirrubina indireta (μmol/L)	9,3 (1,7–17,1)
Gama-GT (U/L)	60 (<64)
Fosfatase alcalina (U/L)	77 (53–128)
TGO/AST (U/L)	36 (15–41)
TGP/ALT (U/L)	50 (17–63)
HBSAg	Não reagente (Não reagente)
Anti-HBSag	>10UI/mL (>10UI/mL)
Sorologias para hepatites agudas	Negativas

// Fonte: Elaborada pelo autor.

Em relação aos exames de imagem, a USG da paciente mostrou sinais de esteatose hepática (Figura 1).

Dr. Cristiano, 38 anos, atendeu Tadeu, 65 anos. Este inicialmente foi atendido em um serviço de emergência (pronto atendimento) devido a um episódio de hematêmese e houve a necessidade de ser encaminhado a um hospital para internação, onde ficou por 7 dias. Ao chegar à consulta com Dr. Cristiano, Tadeu mostrou os resultados de exames e a prescrição. Segundo constava na nota de alta, o episódio tinha pontuação de 2 pelo escore de Glasgow-Blatchford (Tabela 2).¹¹

Tabela 2

AVALIAÇÃO DE SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL ALTO ESCORE DE GLASGOW-BLATCHFORD11 DO PACIENTE DO CASO 2
Fatores de risco	Resultados	Pontuação
Ureia (mg/dL)	<39 = 0 ≥39 e <48 = 2 ≥48 e <60 = 3 ≥60 e <150 = 4 ≥150 = 6	0
Hemoglobina (g/dL)	Homem ≥13 = 0 Homem ≥12 e <13 = 1 Homem ≥10 e <12 = 3 Mulher ≥12 = 0 Mulher ≥10 e <12 = 1 Homem ou mulher <10 = 6	1
PA sistêmica (mmHg)	≥100 = 0 100 a 109 = 1 90 a 99 = 2 <90 = 3	0
Pulso ≥100bpm	<100 = 0 ≥100 = 1	0
Apresentação com melena	NÃO = 0 SIM = 1	0
Apresentação com síncope	NÃO = 0 SIM = 1	0
Hepatopatia	NÃO = 0 SIM = 1	1
Insuficiência cardíaca	NÃO = 0 SIM = 1	0
TOTAL		2

// Fonte: Elaborada pelo autor.

O médico falou em outros tratamentos, entre estes o transplante hepático, mas sem entrar em detalhes, pois deixou claro que haviam outras possibilidades terapêuticas naquele momento.

Os sinais vitais eram os seguintes:

• PA de 110x74mmHg;
• FC de 98bpm/min;
• FR de 26ipm;
• TA de 37,2ºC;
• saturação digital de oxigênio de 94%.

Os exames complementares encontram-se na Tabela 3.

Tabela 3

EXAMES LABORATORIAIS DO PACIENTE DO CASO 2
Exame	Resultado/referência
Eritrócitos (103/μL)	3,44 (4,5–6,5)
Hemoglobina (g/dL)	12,1 (13–17,7)
Leucócitos (103/μL)	5,2 (4,8–10)
VCM (fL)	72,2 (80–100)
HCM (pg)	25,9 (>27)
CHCM (g/dL)	34,1 (32–36)
RDW (%)	10,2 (11,5–14,5)
Plaquetas (103/μL)	54,6 (150–500)
TP seg	13,1 (11,5–14,6)
TTPA seg	26 (25,1–34,7)
PCR (mg/L)	9 (<10)
Triglicerídeos (mg/dL)	112 (<173)
Colesterol total (mg/dL)	185 (<201)
HDL (mg/dL)	45 (40–60)
LDL (mg/dL)	117,7 (<130)
Albumina (g/L)	39 (34–48)
Glicose (mg/dL)	88 (74–106)
Ureia (mg/dL)	19 (13,0–43)
Creatinina (mg/dl)	0,7 (0,5–1,0)
Sódio (mmol/L)	139 (136–145)
Potássio (mmol/L)	4,2 (3,5–5,1)
Bilirrubina total (μmol/L)	13,7 (1,7–20,5)
Bilirrubina direta	4,1 (<5,1)
Bilirrubina indireta (μmol/L)	9,3 (1,7–17,1)
Gama-GT (U/L)	60 (<64)
Fosfatase alcalina (U/L)	77 (53–128)
TGO/AST (U/L)	36 (15–41)
TGP/ALT (U/L)	50 (17–63)
HBSAg	Não reagente (Não reagente
Anti-HBSag	>10UI/mL (>10UI/mL)
Sorologias para hepatites	Negativas

// Fonte: Elaborada pelo autor.

Em relação aos exames de imagem, o exame de USG do paciente mostrou sinais de cirrose hepática (F4), como demonstrado nas Figuras 2A e B, nas quais, para melhorar a compreensão, manteve-se a imagem de um fígado normal. Na endoscopia digestiva alta, o paciente apresentou varizes esofagianas (Figura 3).

Terapêutica

Objetivos do tratamento

No caso clínico 1, o tratamento visa:

• evitar exames complementares desnecessários;
• evitar intervenções medicamentosas e não medicamentosas sem impacto;
• definir fatores de risco para desenvolvimento de cirrose hepática;
• desprescrever medicamentos com potencial hepatotóxico;
• avaliar adequadamente a função renal e hepática;
• orientar dieta adequada ou encaminhar para nutricionista quando conveniente;
• orientar medidas de prevenção primária (por exemplo, vacinação) e secundária.

No caso clínico 2, o tratamento visa:

• classificar adequadamente episódios de sangramento;
• desprescrever medicamentos com potencial hepatotóxico;
• reduzir situações que necessitem de internação hospitalar;
• tomar condutas para evitar novos episódios de sangramento;
• avaliar adequadamente a função renal e hepática;
• prescrever medicamentos para diminuir pressão portal;
• definir riscos de insuficiência hepática;
• estabelecer periodicidade de consultas e exames complementares;
• coordenar o cuidado junto à equipe multiprofissional;
• orientar sobre atitudes em caso de novos sangramentos ou sinais de descompensação;
• orientar medidas de prevenção secundária e terciária.

Condutas

Condutas no caso 1

O médico assistente optou por uma abordagem ambulatorial, que consistia em medidas educativas, deixando bem claro para o paciente e a sua família a relação da DHGNA com o controle da obesidade. Ele compartilhou a decisão com a paciente e os seus familiares, definindo a meta de peso entre 50,37kg e 68,06kg em um período de 1 ano.¹⁴

O médico tentou identificar o risco de alcoolismo com uso do CAGE (Quadro 1). Como houve apenas uma pergunta positiva, portanto, não achou necessário utilizar o AUDIT para definir o padrão de consumo recente de álcool e nem considerou necessário propor intervenções nesse sentido.

Quadro 1

IDENTIFICAÇÃO DO RISCO DE ALCOOLISMO COM PROTOCOLO CAGE DA PACIENTE DO CASO 1
C — (cut down)	Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade (cut down) de bebida ou parar de beber? 0 — (X) não 1 — (  ) sim
A — (annoyed)	As pessoas o(a) aborrecem (annoyed) porque criticam o seu modo de beber? 0 — (X) não 1 — (  ) sim
G — (guilty)	Se sente culpado(a) (guilty) pela maneira com que costuma beber? 0 — (X) não 1 — (  ) sim
E — (eye opened)	Costuma beber pela manhã ao acordar (eye opened) para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 0 — (X) não 1 — (  ) sim
Resultado: Se 2 ou mais questões foram respondidas afirmativamente, procure um profissional de saúde para conversar sobre seu modo de consumo. Não foi necessário aplicar o AUDIT.

// Fonte: Adaptado de Universidade de São Paulo (2022).¹⁵

No decorrer da consulta, o médico identificou que a paciente utilizava um medicamento fitoterápico (chá-verde — Camellia sinensis) de uso contínuo consumido em cápsulas, uma tomada diária. A paciente disse que se sentia muito bem com ele, pois a deixava com a sensação de estar “desinchada e mais magra”. O médico insistiu nos riscos potenciais de hepatotoxicidade e estabeleceu metas para desprescrição, apesar de não se tratar de um caso de polifarmácia, pois a paciente usa menos de cinco medicamentos, que é o critério mais aceito.^16,17

O médico suspendeu as estatinas que o paciente tomava e reduziu a dose de clonazepam em, no máximo, o equivalente a 0,25mg de clonazepam por semana, ajustando a velocidade da redução de acordo com a tolerância da pessoa. Quando a dose diária estiver abaixo do equivalente a 1mg de clonazepam, deve-se tornar o processo mais lento, reduzindo o equivalente a 0,1mg de clonazepam por semana.

No caso da paciente, a abordagem será voltada para desprescrição de benzodiazepínico, não havendo necessidade de se abordar polifarmácia, mas há um risco para tal, e o monitoramento deve ser constante, sobretudo em relação à automedicação e ao uso de fármacos com potencial risco de hepatotoxicidade.¹⁸

Mesmo que não comentado nas primeiras consultas, pois a prioridade era desprescrever o benzodiazepínico (clonazepam), poderiam ser avaliados quadros ou sintomas depressivos, pois os problemas crônicos tendem a se associar com essa condição de saúde mental. Assim, uma das alternativas terapêuticas medicamentosas seria o uso de antidepressivos, o que, mesmo assim, mereceria uma avaliação criteriosa por parte do médico assistente.

O médico fez as primeiras orientações dietéticas, mas, mesmo com dificuldade de referência, acabou por encaminhar a paciente para nutricionista. Fez nova solicitação de exames complementares, como provas de função hepática e exame de imagem, para serem realizados o mais próximo do retorno à consulta, o qual ficou agendado para daqui a 6 meses.

O médico ainda questionou o interesse na realização de atividades físicas, e a paciente disse que gostava de hidroginástica, mas que havia parado por conta da pandemia há quase 2 anos. Fez o encaminhamento ao educador físico para uma reavaliação, já que havia o serviço em um módulo de orientação ao exercício próximo da unidade de saúde, mas já indicando no encaminhamento a retomada das atividades de hidroginástica, pela preferência da paciente, o que poderia influenciar positivamente a aderência à terapia não medicamentosa.

Retomando a questão de um possível quadro depressivo, deve-se lembrar que a atividade física é um importante elemento para a melhoria das alterações de humor. O médico assistente deve reavaliar a terapia proposta e alguma modificação nas próximas consultas.

Mesmo com a insistência da família, ele não prescreveu nenhuma medicação e aproveitou a oportunidade para reforçar os riscos de automedicação, mesmo com medicamentos ditos naturais. Recomendou que fizessem contato com ele antes de usar qualquer produto farmacológico, de origem laboratorial ou mesmo fitoterápica, e forneceu o número de contato para se cadastrarem no sistema de telemonitoramento de pacientes crônicos, o que facilitaria o contato, não necessitando agendar consultas para retirada de dúvidas.

Condutas no caso 2

Como a classificação do paciente é de um sangramento moderado, vale a pena utilizar β-bloqueadores. Sobre as medidas em caso de sangramento digestivo, o médico orientou a família que, mesmo com o uso da medicação e em caso de novo sangramento, procurasse imediatamente o serviço de emergência.^19–21

Durante a internação, não foi preciso realizar a ligadura endoscópica varicosa (EVL), pois se tratou de um sangramento único e autolimitado, mas deixou claro que, em um próximo episódio, poderia ser necessária. Conversou com a família sobre a possibilidade de utilizar um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS), que recentemente foi introduzido na prática clínica.^19–21

Foram também realizadas a otimização nutricional e a educação do paciente sobre seu problema de saúde. O médico prescreveu vaptans, afirmando que era uma nova terapia e comprometeu-se a revisar o caso e analisar se havia alguma informação ou conduta nova que pudesse ser incorporada.

Entre os exames, foram solicitados USG hepática e de vias biliares, hepatograma, provas de coagulação, hemograma e exames para avaliar a função renal. O médico tentou identificar o risco de alcoolismo com o uso do CAGE (Quadro 2). Com três perguntas positivas no CAGE, aplicou o questionário AUDIT (Quadro 3) para definir o padrão de consumo recente de álcool e propor intervenções.

Quadro 2

IDENTIFICAÇÃO DO RISCO DE ALCOOLISMO COM PROTOCOLO CAGE DO PACIENTE DO CASO 2
C — (cut down)	Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade (cut down) de bebida ou parar de beber? 0 — (  ) não 1 — (X) sim
A — (annoyed)	As pessoas o(a) aborrecem (annoyed) porque criticam o seu modo de beber? 0 — (  ) não 1 — (X) sim
G — (guilty)	Se sente culpado(a) (guilty) pela maneira com que costuma beber? 0 — (  ) não 1 — (X) sim
E — (eye opened)	Costuma beber pela manhã ao acordar (eye opened) para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 0 — (X) não 1 — (  ) sim
Resultado: Se duas ou mais questões forem respondidas afirmativamente, procure um profissional de saúde para conversar sobre seu modo de consumo.

// Fonte: Adaptado de Universidade de São Paulo (2022).¹⁵

Quadro 3

IDENTIFICAÇÃO DO RISCO DE ALCOOLISMO COM PROTOCOLO AUDIT DO PACIENTE DO CASO 2
1. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool? (Escreva o número que melhor corresponde à sua situação.)	0 = nunca 1 = uma vez por mês ou menos 2 = duas a quatro vezes por mês 3 = duas a três vezes por semana 4 = quatro ou mais vezes por semana
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal?	0 = uma ou duas 1 = três ou quatro 2 = cinco ou seis 3 = de sete a nove 4 = dez ou mais
3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião?	0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase diariamente
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de que não conseguia parar de beber depois de começar?	0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase diariamente
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter bebido?	0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase diariamente
6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou beber logo de manhã para “curar” uma ressaca?	0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase diariamente
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimento de culpa ou de remorsos por ter bebido?	0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase diariamente
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido?	0 = nunca 1 = menos de uma vez por mês 2 = pelo menos uma vez por mês 3 = pelo menos uma vez por semana 4 = diariamente ou quase diariamente
9. Já alguma vez ficou ferido ou alguém ficou ferido por você ter bebido?	0 = não 1 = sim, mas não nos últimos 12 meses 2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses
10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de álcool ou sugeriu que deixasse de beber?	0 = não 1 = sim, mas não nos últimos 12 meses 2 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses
Resultado: Some o número de cada uma de suas 10 respostas, consulte em qual intervalo numérico seu resultado se encontra. Esse resultado estima o risco do seu tipo de consumo. TOTAL DE 19 PONTOS Consumo de baixo risco — 0 a 7 pontos Consumo de risco — 8 a 15 pontos Uso nocivo ou consumo de alto risco — 15 a 19 pontos Possível dependência — 20 ou mais pontos Máximo — 40 pontos

// Fonte: Elaborado pelo autor.

Condutas gerais

Abordagem atual

Os estudos recentes mostram que as mudanças no modelo de atendimento, na composição da equipe e na tecnologia podem efetivamente melhorar o atendimento às pessoas com cirrose. No ambiente ambulatorial, as abordagens incluem o envolvimento de cuidadores, a ampliação das equipes multiprofissionais e o uso de atendimento remoto utilizando recursos de telemedicina e telessaúde.²²

As abordagens de internação também têm enfocado no papel das equipes multidisciplinares, nas intervenções educacionais e nas mudanças no sistema de prontuários e registros médicos, enquanto as intervenções pós-alta incluem os atendimentos por hospitais-dia e as intervenções de coordenador de cuidados. ²²

As abordagens variam desde métricas de qualidade individual (por exemplo, aumentando a profilaxia com antibióticos) até a revisão da forma como o atendimento é prestado (por exemplo, modelos de atenção domiciliar por médicos). Mesmo que careçam de evidências mais consistentes no momento, os estudos vêm avançando para demonstrar impacto na morbimortalidade em casos de cirrose.²³

Suporte nutricional

O suporte nutricional é um dos pontos-chave para a abordagem de pacientes com DHGNA e mesmo aqueles com cirrose em fases iniciais ou terminais. Por outro lado, a diminuição de peso (consequentemente de IMC) e a perda de massa muscular são encontradas com frequência em pacientes com doença hepática em estágios avançados. Como há uma associação positiva entre desnutrição e desfechos clínicos menos favoráveis, os pacientes com doenças hepáticas com desnutrição recebem nutrição parenteral, enteral ou suplementos nutricionais orais.²³

Há obviamente um custo alto e aumento do risco de iatrogenias, assim, é preciso analisar os efeitos sobre os desfechos de morbidade e/ou mortalidade. Os dados não justificam, de forma convincente, o uso rotineiro de nutrição parenteral, nutrição enteral ou suplementos nutricionais orais em pacientes com doença hepática.²³

A alimentação adequada pobre em sódio e proteínas requer a necessidade de uma boa abordagem com um planejamento de longo prazo, que deve envolver toda a família. Até o momento, os resultados encontrados em pesquisas não são animadores, mas alguns mostram pequenos benefícios, o que não coloca em condições de prescrição em larga escala.²³

Gerenciamento de medicamentos

Os pacientes com cirrose, incluindo alguns com cirrose compensada, estão em uso de vários medicamentos, com uma média entre três e 10 medicamentos. Em pacientes com cirrose, o número de medicamentos na alta pode predizer o tempo para readmissão. Além disso, a frequência de dosagem e a necessidade de titulação ativa por sintoma e efeito tornam complexos os regimes de medicação para pacientes com cirrose.⁴

Os pacientes, em geral, têm medicamentos prescritos por mais de um médico, os quais não têm a lista completa de medicamentos e não estão necessariamente cientes das mudanças feitas por outros provedores. Quando os pacientes são hospitalizados, os medicamentos são, em geral, iniciados, ajustados ou interrompidos, com ensino e reconciliação limitados no momento da transição do atendimento.⁴ O resultado é confusão, o que pode causar danos ao paciente e readmissões.⁴

Outro aspecto relevante é a aderência medicamentosa, que está relacionada à complexidade do tratamento medicamentoso, aos efeitos colaterais relatados, aos custos e à compreensão do paciente sobre as indicações dos medicamentos, o regime terapêutico e os possíveis efeitos colaterais. Apesar de ser difícil medir a aderência, deve-se tentar, por conta de variados métodos. As taxas de adesão para pacientes da população em geral com condições crônicas variam entre 43 e 78%.⁴ Um ponto importante é evitar medicamentos que possam causar cirrose.²⁴

A verdadeira incidência de DILI é difícil de estimar, mas se tornou a principal causa de insuficiência hepática aguda (IHA) nos EUA. Os dois mecanismos de hepatotoxicidade são os intrínsecos, que são dose-dependente, e os idiossincráticos, que são mais imprevisíveis.¹⁷

A biópsia hepática não é obrigatória para o diagnóstico de DILI, mas pode excluir outras causas de doença hepática. O tratamento começa com a remoção do agente agressor, e o prognóstico de recuperação geralmente é favorável após a descontinuação do medicamento.¹⁷ Existem fatores de risco do paciente associados ao desenvolvimento de DILI, que incluem sexo feminino, idade avançada e aumento do IMC.

A DILI intrínseca é mais comumente causada pelo paracetamol, embora seja, com menos frequência, observada no ácido acetilsalicílico, na tetraciclina e na vitamina A. Os casos idiossincráticos de DILI são causados por:¹⁷

• antibióticos (45,4%): amoxicilina+clavulanato (mais comum), sulfametoxazol+trimetoprima, ciprofloxacino, isoniazida (INH);
• anti-inflamatórios não esteroides (AINEs);
• suplementos fitoterápicos e dietéticos (HDS) (16,1%): extrato de chá-verde, esteroides anabolizantes, suplementos nutricionais com vários ingredientes;
• medicamentos cardiovasculares (10%): estatinas, amiodarona;
• agentes do sistema nervoso central (SNC): valproato, fenitoína;
• fármacos antineoplásicos: inibidores da tirosina quinase, inibidores do fator de necrose tumoral, inibidores alfas, metotrexato.

Antibióticos

Vários processos que ocorrem em âmbito intestinal e sistêmico acabam por provocar alterações no microbioma intestinal em pessoas com cirrose. Trata-se de uma disbiose, ou seja, uma composição da microbiota desfavorável aos processos fisiológicos do organismo. Ocorre em várias partes do corpo e está associada a uma frequência maior de inflamação sistêmica, infecções bacterianas e desfechos piores. ²⁵

Esse aumento de condições mórbidas na cirrose é consequência de um estado de paralisia imunológica, que está em parte relacionado à estimulação constante do sistema imunológico por essa disbiose. Como é um evento dinâmico, piora com a descompensação, manifestando-se clinicamente como encefalopatia hepática, infecções ou insuficiência hepática agudizada em casos de cirrose. Nesses casos, a abordagem pode se dar em ambiente ambulatorial ou hospitalar.²⁵

As modificações dietéticas e da cavidade oral surgiram como novos fatores direcionáveis para modular o microbioma, o que pode afetar o processo inflamatório e potencialmente melhorar os desfechos. As mudanças na dieta podem estar associadas à inflamação sistêmica e endotoxemia, presumivelmente derivada do intestino nas populações que consomem mais carne e a chamada dieta ocidental de produtos refinados.²⁵

Por fim, o transplante microbiano fecal é cada vez mais estudado, buscando a modulação da composição e o funcionamento do microbioma. Portanto, uma combinação de terapias pode ser necessária para melhorar o ambiente intestinal, levando a desfechos mais favoráveis.²⁵

Acertos e erros nos casos

Em relação ao caso 1, os acertos da médica foram os seguintes:

• realizou a retirada lenta do benzodiazepínico, mesmo que a prescrição fosse em dose baixa e ficou atento a eventuais modificações no plano de desprescrição medicamentosa;
• esclareceu dúvidas sobre a relação da obesidade;
• compartilhou as decisões com a paciente;
• estabeleceu metas de redução de peso;
• utilizou parâmetros mais específicos, como cálculo de IMC;
• identificou fitoterápico com potencial de hepatotoxicidade;
• buscou triar para alcoolismo;
• estimulou a realização de atividades físicas.

Em relação aos erros no caso 1, poderia ter sido realizada uma orientação dietética mais adequada, visto que é o ponto-chave do tratamento, junto com a prescrição de exercícios. Mesmo sabendo que há uma limitação para o acesso à consulta com nutricionistas, insistiu no encaminhamento.

Em relação ao caso 2, os acertos do médico foram os seguintes:

• indicou consulta com nutricionista, mesmo com orientações básicas iniciais;
• colocou o transplante hepático como possibilidade, mas não abordou a questão em profundidade por ser precoce e criar expectativas indevidas na família;
• explicou sobre as condutas tomadas (e as não tomadas) no hospital;
• comprometeu-se a rever;
• fez a prescrição adequada ao momento.

Os erros no caso 2 foram os seguintes:

• realizou a retirada das estatinas, que pode ter sido precoce, apesar de evidências consistentes, uma vez que pode haver benefícios a médio e longo prazos para estabilidade da função hepática;
• comentar sobre exames;
• precipitou-se ao prescrever vaptans, já que é uma medicação promissora, mas ainda sem evidências consistentes;
• deu importância exagerada para atividade física, já que o médico deve deixar claro que as atividades físicas são importantes, mas não há evidências de que melhorem problemas hepáticos.

Evolução dos pacientes

A paciente do caso 1 reduziu 5kg, passando de 78kg para 73kg (recordando que sua altura era de 165cm), portanto, o IMC atual é de 26,81. Ainda está com excesso de peso, mas bem próximo do valor ideal, entre 50,37kg e 68,06kg. Ainda não conseguiu retirar o chá-verde, mas reduziu pela metade a dose do clonazepam (2mg), está fazendo atividades físicas (hidroginástica) ao menos 3x/semana e se mostra bem satisfeita e animada.

O paciente do caso 2 retornou com exames e não teve novo episódio de sangramento nem nenhum sinal ou sintoma de descompensação. Foi programada nova endoscopia para daqui há 1 ano,⁶ bem como programado exame de USG daqui a 6 meses.⁶

O médico observou que o paciente tinha as doses de hepatite B realizadas há 3 anos, mas o encaminhou para o setor de vacinação solicitando que se programassem as vacinas contra hepatite A, a polissacarídica pneumocócica, a vacina anual contra influenza, além de tétano/difteria/coqueluche, varicela, papilomavírus humano, herpes-zóster e sarampo/caxumba/rubéola.²⁶

Um dos elementos mais importantes da manutenção dos cuidados de saúde para os pacientes com cirrose é o rastreamento de varizes. De acordo com a AASLD, todos os pacientes recém-diagnosticados com cirrose devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta (EDA) para o diagnóstico de varizes esofágicas e gástricas.⁶

Se a EDA não revelar varizes, deve ser repetida em 2 a 3 anos. As varizes pequenas (menos de 5mm) precisam repetir a triagem a cada 1 a 2 anos, e aquelas pessoas com cirrose descompensada devem fazer uma EDA anual.⁶

Pode parecer que a restrição de fluidos seria importante para prevenir o acúmulo de ascite, mas a restrição de sódio desempenha um papel mais importante, visto que os fluidos normalmente seguem o sódio. Em geral, não é necessário limitar a ingestão de líquidos, a menos que o sódio sérico seja inferior a 120–125mmol/L.¹¹

Além de uma dieta pobre em sódio, também é importante que os pacientes cirróticos façam uma dieta com proteínas adequadas. Pensa-se que uma dieta baixa em proteínas reduzirá a quantidade de produção de amônia no intestino e, assim, tratará a HE. No entanto, foi demonstrado que a ocorrência de encefalopatia hepática não é significativamente diferente entre dietas com restrição de proteína e dietas normais de proteína.¹⁴

Os pacientes com cirrose precisam de 0,8 a 1,3g de proteína/kg/dia para manter seu equilíbrio de nitrogênio, em comparação com pacientes saudáveis, que precisam de 0,6g de proteína/kg/dia.¹⁶ Quando as necessidades de proteína não são atendidas, a degradação do músculo esquelético pode contribuir para a produção de amônia e encefalopatia hepática.⁶

Como o número de pacientes que vivem com doença hepática crônica nos EUA cresceu, também aumentou a incidência de CHC. A detecção precoce do CHC aumenta a probabilidade de sobrevivência, uma vez que aqueles com doença em estágio limitado são elegíveis para transplante de fígado ou ressecção com intenção de cura.⁶

Os exames de imagem e seromarcadores, como α-fetoproteína, foram usados no rastreamento de CHC no passado, mas há controvérsias em torno do uso contínuo de α-fetoproteína como marcador de rastreamento, porque os estudos recentes mostraram que ela carece de sensibilidade e especificidade adequadas. Portanto, em suas diretrizes de prática de 2011, a AASLD recomenda a triagem com exame de USG a cada 6 meses.⁶

Por fim, uma questão importante enfrentada pelo provedor primário de um paciente cirrótico no ambiente ambulatorial é o momento ideal para considerar o encaminhamento para o transplante. Em geral, quando o paciente desenvolve uma das manifestações da doença descompensada (ascite, sangramento gastrintestinal secundário à hemorragia por varizes ou EH), é prudente considerar o transplante.⁶

O método amplamente aceito para avaliar a progressão da doença hepática é o uso do escore Model of End Stage Liver Disease (MELD). Essa pontuação consiste em testes de soro, que é um marcador substituto da função intrínseca do fígado. Os componentes de um escore MELD são a razão normalizada internacional (INR) do paciente, creatinina e bilirrubina total. Esse valor pode variar de um valor mínimo de 6 a um valor máximo de 40.⁶

Embora não haja uma fórmula universal, algumas estratégias de redução foram recomendadas e podem servir de parâmetro.²⁷ Para doses baixas (como até 10mg de diazepam* ou 0,5mg de clonazepam*) e/ou para quem tem facilidade em tolerar a retirada, deve-se reduzir a dose em 50% a cada semana. Para doses moderadas a altas e/ou para quem tem dificuldade em tolerar a retirada, deve-se:

• reduzir a dose entre 10 e 25% a cada 2 semanas; ou
• reduzir a dose em, no máximo, o equivalente a 5mg de diazepam (ou 0,25mg de clonazepam) por semana, ajustando a velocidade da redução de acordo com a tolerância da pessoa. Quando a dose diária estiver abaixo do equivalente a 20mg de diazepam (ou 1mg de clonazepam), deve-se tornar o processo mais lento, reduzindo o equivalente a 2mg de diazepam (ou 0,1mg de clonazepam) por semana; ou
• reduzir 10% da dose original a cada 1 a 2 semanas até que seja atingida uma dose de 20% da original. Então, deve-se reduzir a uma taxa de 5% da dose original a cada 2 a 4 semanas.

Como as estratégias sugeridas incluem fracionamentos de doses, pode-se lançar mão das diversas formulações disponíveis para benzodiazepínicos (comprimidos de diferentes dosagens e formulações líquidas). As apresentações líquidas, em especial, permitem um manejo bem seguro da redução da dose.

Os períodos longos (superiores a 6 meses) devem ser evitados para que a retirada do benzodiazepínico não se torne o foco maior de preocupação da saúde da pessoa. Por mais que exista a possibilidade de ajustar a velocidade do processo de suspensão, deve ser estabelecido desde o início um calendário de retirada, buscando firmar um compromisso entre médico e paciente quanto à retirada do fármaco.²

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

Na cirrose, a dieta baixa em sódio com uma meta de menos de 2g/dia é parte das orientações terapêuticas. Os pacientes com cirrose precisam de 0,8 a 1,3g de proteína/kg/dia para manter seu equilíbrio de nitrogênio, em comparação com pacientes saudáveis, que precisam de 0,6g de proteína/kg/dia. Em geral, não é necessário limitar a ingestão de líquidos, a menos que o sódio sérico seja inferior a 120–125mmol/L.

O carvedilol (β-bloqueador não seletivo) deve ser usado na dose de 12,5mg/dia. De modo geral, a profilaxia com β-bloqueador não seletivo geralmente é iniciada com doses pequenas, com aumento progressivo a cada 3 a 5 dias, até alcançar a dose máxima tolerada (isto é, FC entre 55 e 60bpm ou surgimento de efeitos adversos, como hipotensão).²⁸

Os diuréticos orais também são úteis no tratamento da ascite, com o regime inicial típico sendo 100mg de espironolactona e 40mg de furosemida por dia (essas doses podem ser tituladas mantendo uma proporção de 100 a 40mg até um máximo de 400mg de espironolactona e 160mg de furosemida por dia).

Outra orientação no caso de cirrose é a desprescrição de benzodiazepínico (clonazepam), com retirada lenta. A dosagem terapêutica de lactulose é obtida titulando-se 25mL a cada 1 a 2 horas até que o paciente tenha duas ou mais fezes moles por dia.

Farmacoterapia

Os medicamentos para cirrose devem ser prescritos de acordo com as evidências mais atuais sem perder de vista o manejo da etiologia, com adequada abordagem nutricional e educação do paciente e de sua família. Sugere-se que as estatinas têm efeitos protetores sobre a progressão da cirrose, a descompensação da função hepática e a mortalidade.²⁹

Em relação aos inibidores da bomba de prótons, há controvérsia sobre a possibilidade de causarem disfunção do eixo intestino-fígado-cérebro, pois as evidências disponíveis são conflitantes. As evidências atuais indicam que a terapia de anticoagulação reduz a incidência, aumenta as taxas de recanalização de trombose da veia porta não maligna e pode impedir a fibrogênese e descompensação hepática.²⁹

Como há restrições para se indicar o transplante de fígado em casos de cirrose, a terapia farmacológica dirigida para evitar desfechos relacionados a complicações tornou-se a base do manejo de longo prazo da cirrose. Uma revisão utilizando como base a PubMed/Medline e a Cochrane Library, até dezembro de 2018, buscou identificar estudos que avaliassem a segurança, a eficácia e os mecanismos terapêuticos de agentes farmacológicos em adultos com cirrose e modelos animais de cirrose.²⁹

Betabloqueadores

Não houve grande evolução dos medicamentos na última década. Os β-bloqueadores não seletivos continuam como uma ótima opção para casos de varizes esofagianas e histórico de sangramento intestinal. Além disso, reduzem efetivamente o risco de ressangramento de varizes em pacientes cirróticos com varizes moderadas/grandes, mas parecem ineficazes para a prevenção primária do desenvolvimento de varizes e podem comprometer a função renal e a estabilidade hemodinâmica na descompensação avançada.²⁹

Antibióticos

O antibiótico seletivo do intestino rifaximina é eficaz para a profilaxia secundária da encefalopatia hepática. Os estudos recentes também indicam sua superioridade potencial ao norfloxacino para prevenção secundária de peritonite bacteriana espontânea.²⁹

Lactulose

Os dissacarídeos não absorvíveis, como a lactulose (β-galactosidofrutose), acidificam o cólon, encorajando, assim, a conversão de amônia em amônio, bem como transformando a microbiota colônica em espécies bacterianas produtoras de urease.⁶

Diuréticos

Os diuréticos continuam sendo a base do tratamento da ascite não complicada. Os primeiros estudos sugerem que os agonistas dos receptores α-adrenérgicos podem melhorar a resposta diurética na AR.²⁹

Estatinas

Apesar das preocupações iniciais com a hepatotoxicidade, a segurança da administração de estatinas foi demonstrada na cirrose compensada. Além disso, sugere-se que essa classe de medicamentos tem efeitos protetores sobre a progressão da cirrose, nos quadros de descompensação e na mortalidade.

Inibidores da bomba de prótons

As evidências se os inibidores da bomba de prótons causam disfunção do eixo intestino-fígado-cérebro são conflitantes.

Anticoagulantes

Novas evidências indicam que a terapia de anticoagulação reduz a incidência e aumenta as taxas de recanalização de trombose da veia porta não maligna e pode impedir a fibrogênese e descompensação hepática.

Sangramento de varizes

O sangramento de varizes é uma complicação da cirrose que define a descompensação. Os avanços importantes no manejo das varizes gastresofágicas ao longo dos últimos 30 anos levaram a uma diminuição significativa da morbidade e mortalidade. Os resultados na prática clínica dependem da abordagem com estratégias de melhores práticas pelos médicos e do encaminhamento apropriado para um centro terciário.³⁰

Ascite

A ascite comumente complica a cirrose, tornando-se refratária ao tratamento com diuréticos e restrição de sódio em cerca de 10% dos pacientes. A patogênese da AR é multifatorial, sendo as vias finais comuns a hipoperfusão renal e a retenção ávida de sódio. A AR tem uma implicação prognóstica negativa na história natural da cirrose.²⁵

O manejo da AR inclui restrição de sódio e paracentese regular de grande volume (LVP) com infusões de albumina, evitando disfunção circulatória induzida pela paracentese. Em ambiente apropriado, o TIPS pode ser considerado. A eliminação da ascite com TIPS pode levar à melhora nutricional, evitando a sarcopenia.²⁵

Terlipressina

A terlipressina* é um análogo da vasopressina que tem propriedades vasoativas potentes e está disponível para uso na maioria dos países há quase 20 anos. Foram estabelecidas funções e indicações emergentes no tratamento de complicações da doença hepática crônica descompensada, incluindo síndrome hepatorrenal, sangramento hipertensivo portal e interrupções na homeostase do sódio.³¹

Novos métodos de administração de terlipressina* por infusão, incluindo o efeito benéfico na redução de eventos adversos, são explorados, além de novas indicações para o uso de terlipressina* na cirrose descompensada em ambiente ambulatorial.³¹

Vaptans

Os vaptans são antagonistas não peptídicos dos receptores da vasopressina (VRA). Os vaptans não demonstraram eficácia clínica no tratamento da AR e podem causar complicações prejudiciais.

Atividade física

As revisões têm mostrado alguma controvérsia, mas os resultados mais positivos mostraram que o exercício em pacientes selecionados com cirrose pode ter um benefício potencial nas medidas de resistência e nos resultados funcionais. As mesmas revisões não mostraram efeito adverso do exercício.^32,33

Há um estudo em andamento que vai avaliar os benefícios e danos comparativos de diferentes intervenções no estilo de vida no tratamento da DHGNA por meio de uma metanálise e gerar classificações das diferentes intervenções no estilo de vida de acordo com sua segurança e eficácia.³⁴

Informação complementar

Perspectivas futuras: reversibilidade da fibrose hepática

A reversibilidade da fibrose hepática foi um assunto controverso por muito tempo, pois os estudos mostravam que a fibrose hepática seria irreversível. Os estudos mais recentes, porém, vêm mostrando evidências de que é um processo reversível se o estímulo causador da lesão for retirado. Isso tem sido demonstrado tanto em modelos experimentais de fibrose hepática como em estudos de amostras clínicas de fígado humano cirrótico.⁸

Com a retirada do agente causador, ocorre uma cascata de eventos para iniciar a reversão da resposta fibrótica. Uma diminuição nos níveis de citocinas, a perda de cicatrizes fibrosas e miofibroblastos por senescência e apoptose e um aumento na atividade da colagenase são os eventos iniciais que ocorrem durante a reversão da fibrose hepática. Uma das áreas de pesquisa ativa para desenvolver uma nova terapia é direcionar os eventos fibrogênicos no fígado.⁸

O fator de crescimento transformador beta (TGF-β1) é uma molécula bem conhecida que ocorre em eventos fibróticos em todos os órgãos. No entanto, a sua inibição sistêmica pode aumentar a inflamação geral. Assim, direcionar certas etapas na ativação de TGF-β1 pode ser útil para diminuir a resposta fibrótica no fígado.⁸

Tratamento da encefalopatia hepática aguda

Caso ocorra descompensação que necessite de internação, o nível de consciência deve ser considerado ao se admitir um paciente com encefalopatia hepática aguda (EHA) evidente no hospital.⁶

Graças aos contínuos avanços experimentais nos últimos anos, novas abordagens terapêuticas promissoras estão em curso. Uma das áreas de pesquisa ativa para desenvolver uma nova terapia é direcionar os eventos fibrogênicos no fígado.⁸

Uma das mais conhecidas é a TGF-β1, que é uma molécula bem conhecida que ocorre em eventos fibróticos em todos os órgãos. No entanto, a sua inibição sistêmica pode aumentar a inflamação geral. As pesquisas buscam direcionar certas etapas na ativação de TGF-β1 para diminuir a resposta fibrótica no fígado.⁸ Os estudos recentes mostraram que as integrinas e o fator de crescimento do tecido conjuntivo são bons candidatos para direcionar a via do TGF-β1 porque desempenham papéis significativos na liberação e ativação do TGF-β1.⁸

Outra área possível para desenvolver novas terapias é no direcionamento da reversão da fibrose. Nesse contexto, direcionar o recrutamento de macrófagos pode ser uma abordagem útil em roedores, porque é central na fibrogênese e sua regressão.⁸

Terapias alimentares

Em relação às terapias alimentares, as recentes revisões sistemáticas com metanálise mostraram benefícios da suplementação de vitamina D em pacientes com DHGNA e com hipovitaminose D.³⁵ Também em trabalho com a mesma metodologia, observou-se que os ácidos graxos ômega 3 de cadeia longa são úteis no manejo dietético de pacientes com EHNA.³⁶ Em ambos os casos, os próprios autores dos dois trabalhos sugerem aprofundamento das pesquisas sobre o tema.^35,36

Exames de imagem

O desenvolvimento de CHC deve ser monitorado de perto por USG, RM e TC, independentemente dos diferentes tipos de doenças hepáticas (Figura 4).^9,37 As figuras apresentam algumas imagens hepáticas com a utilização de USG, TC e RM, de forma a chamar a atenção, de forma didática, sobre as diferenças de imagem entre fígados normais e com alterações, bem como comparar com órgãos adjacentes.¹

Há boas perspectivas com a medida do tempo de chegada da veia hepática (TCVP) medida por USG com contraste (USC) para avaliar a fibrose hepática na cirrose, sendo que os estudos mostraram maior acurácia.³⁸

Inteligência artificial

Há uma busca permanente por evitar procedimentos invasivos na medida do possível, por diminuir o tempo de internação e por reduzir os riscos de iatrogenia. Nas últimas décadas, houve de fato uma impressionante evolução na qualidade dos variados equipamentos para obtenção de imagens do fígado e nos métodos de análise para diagnósticos cada vez mais precoces e precisos de condições hepáticas com potencial de risco para o desenvolvimento de cirrose hepática.³⁹

Mesmo assim, os limites humanos podem ser supridos com sistemas assistidos por inteligência artificial. Os estudos mostram que há potencial promissor para o diagnóstico de cirrose hepática e DHGNA. Esses procedimentos estão em rápida fase de validação e em breve devem entrar no cotidiano da prática clínica.³⁹

Outras condições clínicas relacionadas à cirrose

A seguir, serão abordadas as hepatites C e B crônicas, que são condições relacionadas à cirrose.

Hepatite C crônica

A hepatite C crônica afeta cerca de 70 milhões de pessoas em todo o mundo e ainda representa uma das principais causas de CHC e transplante de fígado. Na maioria dos casos, a infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) não se resolve espontaneamente. Assim, cerca de 80% dos pacientes infectados tornam-se portadores crônicos, e 20 a 30% desenvolvem cirrose hepática em 25 a 30 anos.¹⁰

Vários estudos demonstraram que a infecção crônica por HCV resulta em alterações epigenéticas e transcricionais persistentes associadas ao estágio de fibrose e risco de CHC, sugerindo que a cura viral elimina apenas parcialmente os fatores pró-fibrogênicos e carcinogênicos induzidos por vírus, em particular, aqueles envolvidos em casos de fibrose avançada.¹⁰

Hepatite B crônica

Apesar da presença de uma vacina eficaz, a infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) crônica ainda afeta em torno de 260 milhões de pessoas, sobretudo nos continentes africano e asiático. Nos adultos, a transmissão horizontal frequentemente resulta em infecção aguda, que é autolimitada na maioria absoluta dos casos, porém a transmissão vertical provoca infecção crônica.¹⁰

As opções terapêuticas disponíveis hoje em dia para pacientes infectados cronicamente incluem as terapias baseadas em interferon e os vários análogos de nucleotídeos. Embora os análogos de nucleotídeos raramente resultem em cura viral, a supressão da replicação viral retarda a progressão da doença, que pode, em alguns casos, terminar em cirrose hepática e CHC.¹⁰

Conclusão

Entre as recomendações práticas, está o manejo ambulatorial, que vem sendo cada vez mais indicado em casos de cirrose. Ao longo da última década, houve significativa redução de internações por descompensação e uma redução no tempo de hospitalização. O manejo dietético da DHGNA tem evoluído, e as opções mais promissoras são a suplementação de vitamina D, em pacientes com hipovitaminose, e os ácidos graxos ômega 3 de cadeia longa.

Apesar de não haver evidências consistentes para estimular a mudança no estilo de vida para desfechos específicos e relacionados à cirrose hepática, ela deve ser estimulada como medida de prevenção à saúde. Mesmo com a vacinação para hepatite B, é necessário manter os cuidados com a transmissão do vírus.

Apesar de não haver vacina para hepatite C, os medicamentos são eficazes para o tratamento de hepatites crônicas, porém deve haver um empenho dos profissionais e serviços de saúde para detecção de casos na população em geral, sobretudo nos que estão em fases assintomáticas. Embora nenhum teste laboratorial tenha acurácia, o diagnóstico de cirrose cada vez mais será por imagens.

Os exames de imagem vêm evoluindo, mas o padrão-ouro para o diagnóstico de cirrose hepática ainda é a biópsia com histopatológico. Porém há um avanço considerável na utilização de inteligência artificial, que pode ser um importante avanço no diagnóstico precoce de DHGNA, cirrose e outras condições que envolvem o fígado.

O entendimento sobre toxicidade de medicamentos vem se ampliando e é importante incorporar orientações sobre fitoterápicos. As medicações para o manejo ambulatorial evoluíram para doses únicas diárias, mais seletivas e com mais chance de aderência a médio e longo prazos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Além da obesidade, há vários fatores de risco relevantes para o desenvolvimento de cirrose, sendo o mais importante o consumo regular de álcool. Não se pode confundir com sintomas de cirrose uma pessoa que consome álcool em excesso, que pode urinar mais pela ADH, além da alteração do metabolismo da glicose. As manifestações clínicas que mais levam os pacientes à consulta devem-se ao efeito tóxico do acetaldeído, que é o resultado do metabolismo primário do álcool pelo fígado, é tóxico para vários sistemas orgânicos e dá sintomas agudos.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: O padrão de referência para o estadiamento da fibrose hepática é uma biópsia, que atribui uma pontuação que varia de F0 (sem fibrose) a F4 (cirrose). Esse procedimento tem duas desvantagens significativas: é invasivo e avalia apenas uma pequena área do fígado. Outros métodos diagnósticos menos invasivos ou não invasivos vêm sendo adotados, sobretudo, utilizando-se imagens, como a técnica deep learning.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A paciente apresentava IMC de 28,65 e exame que mostrava esteatose hepática. A DHGNA está relacionada à obesidade e ao diabetes melito, mas também a condições clínicas complexas, que envolvem vários órgãos e sistemas, como a síndrome metabólica.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: Os casos idiossincráticos de DILI são causados por fármacos cardiovasculares (10%), como estatinas e amiodarona.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: O CAGE é o mais adequado para triagem, já o AUDIT é usado para definir o padrão de consumo agudo. Os outros dois não existem.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: Em suas diretrizes de prática de 2011, a AASLD recomenda a triagem de CHC com exame de USG a cada 6 meses.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Como a classificação do paciente do caso clínico 2 é de um sangramento moderado, vale a pena utilizar β-bloqueadores. Sobre as medidas em caso de sangramento digestivo, o médico orientou a família que, mesmo com o uso da medicação e em caso de novo sangramento, deve procurar imediatamente o serviço de emergência.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Na tentativa de prevenir as complicações e a morbidade associada à ascite, é importante que os pacientes sigam uma dieta hipossódica para evitar a sobrecarga de volume. A educação sobre uma dieta baixa em sódio com uma meta de menos de 2g/dia é normalmente recomendada. Pode parecer que a restrição de fluidos seria importante para prevenir o acúmulo de ascite, mas a restrição de sódio desempenha um papel mais importante, visto que os fluidos normalmente seguem o sódio. Em geral, não é necessário limitar a ingestão de líquidos, a menos que o sódio sérico seja inferior a 120–125mmol/L. Além de uma dieta pobre em sódio, também é importante que os pacientes cirróticos façam uma dieta com proteínas adequadas. Pensa-se que uma dieta baixa em proteínas reduzirá a quantidade de produção de amônia no intestino e, assim, tratará a HE. No entanto, foi demonstrado que a ocorrência de encefalopatia hepática não é significativamente diferente entre dietas com restrição de proteína e dietas normais de proteína.

Atividade 9

RESPOSTA: A classe de medicamentos utilizada para reduzir o risco de ressangramento de varizes em pacientes cirróticos são os β-bloqueadores não seletivos. Os β-bloqueadores não seletivos são usados com o objetivo de reduzir o risco de ressangramento de varizes em pacientes cirróticos com varizes moderadas/grandes, mas parecem ineficazes para a prevenção primária.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Os vaptans não demonstraram eficácia clínica no tratamento da AR e podem causar complicações prejudiciais.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: O antibiótico seletivo do intestino rifaximina é eficaz para a profilaxia secundária da encefalopatia hepática. Alguns pequenos estudos recentes também indicam sua superioridade potencial ao norfloxacino para prevenção secundária de peritonite bacteriana espontânea.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: Uma revisão sistemática com metanálise concluiu que os ácidos graxos ômega 3 de cadeia longa são úteis no manejo dietético de pacientes com EHNA.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: O tratamento empírico para EHA compõe-se de dissacarídeos não absorvíveis (por exemplo, lactulose) e antibióticos.

Referências

1. Leoni S, Tovoli F, Napoli L, Serio I, Ferri S, Bolondi L. Current guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review with comparative analysis. World J Gastroenterol. 2018;24(30):3361. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i30.3361

2. Besutti G, Valenti L, Ligabue G, Bassi MC, Pattacini P, Guaraldi G, et al. Accuracy of imaging methods for steatohepatitis diagnosis in non-alcoholic fatty liver disease patients: a systematic review. Liver Int. 2019;39(8):1521–34. https://doi.org/10.1111/liv.14118

3. Fabrellas N, Carol M, Palacio E, Aban M, Lanzillotti T, Nicolao G, et al. Nursing care of patients with cirrhosis: the liverhope nursing project. Hepatology. 2020;71(3):1106–16. https://doi.org/10.1002/hep.31117

4. Thomson MJ, Lok AS, Tapper EB. Optimizing medication management for patients with cirrhosis: evidence-based strategies and their outcomes. Liver Int. 2018;38(11):1882. https://doi.org/10.1111/liv.13892

5. Neong SF, Adebayo D, Wong F. An update on the pathogenesis and clinical management of cirrhosis with refractory ascites. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;13(4):293–305. https://doi.org/10.1080/17474124.2018.1555469

6. Shah NL, Banaei YP, Hojnowski KL, Cornella SL. Management options in decompensated cirrhosis. Hepat Med. 2015;7:43–50. https://doi.org/10.2147/HMER.S62463

7. Anteby R, Klang E, Horesh N, Nachmany I, Shimon O, Barash Y, et al. Deep learning for noninvasive liver fibrosis classification: a systematic review. Liver Int. 2021;41(10):2269–7. https://doi.org/10.1111/liv.14966

8. Aydin MM, Akcali KC. Liver fibrosis. Turkish J Gastroenterol. 2018;29(1):14–21. https://doi.org/10.5152/tjg.2018.17330

9. Tarao K, Nozaki A, Ikeda T, Sato A, Komatsu H, Komatsu T, et al. Real impact of liver cirrhosis on the development of hepatocellular carcinoma in various liver diseases—meta‐analytic assessment. Cancer Med. 2019;8(3):1054–65. https://doi.org/10.1002/cam4.1998

10. Roehlen N, Crouchet E, Baumert TF. Liver fibrosis: mechanistic concepts and therapeutic perspectives. Cells. 2020;9(4):875. https://doi.org/10.3390/cells9040875

11. Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:536 https://doi.org/10.1136/bmj.l536

12. Hussain A. Sonographic evaluation of liver cirrhosis: causes and pathophysiology. Adv Res Gastroentero Hepatol. 2017;8(3):42–9. https://doi.org/10.19080/ARGH.2017.08.555737

13. Worl Endoscopy Organization. Endoscopy Atlas: Colonic tuberculosis. In: WEO; 2012 [acesso em 2022 abr 29]. Disponível em: http://www.endoatlas.org/index.php?page=results_jquery&mstcat=5&subcat=.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;67(1):p328–57. https://doi.org/10.1002/hep.29367

15. Universidade de São Paulo. Questionário CAGE. São Paulo: USP; 2022 [acesso em 2022 abr 29]. Disponível em: https://sites.usp.br/acolhe/avalie-seu-consumo/questionario-cage/.

16. Sociedade Brasileira de Hepatologia. Toxicidade hepática de chás, ervas e fitoterápicos. São Paulo: SBH; 2022 [acesso em 2022 abr 29]. Disponível em: https://www.sbhepatologia.org.br/fasciculos/25.pdf.

17. LiverTox: clinical and research information on drug-induced liver injury. Bethesda: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012 [acesso em 2022 abr 29]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/.

18. Cobos E, Roldán J, Gavilán E. Desprescrição de medicamentos na atenção primária à Saúde. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, editores. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019. p. 919–29.

19. Albillos A, Zamora J, Martínez J, Arroyo D, Ahmad I, De-la-Penã J, et al. Stratifying risk in the prevention of recurrent variceal hemorrhage: results of an individual patient meta-analysis. Hepatology. 2017;66(4):1219–31. https://doi.org/10.1002/hep.29267

20. Zhang H, Zhang H, Li H, Zeng D, Sun C, Wu J. TIPS versus endoscopic therapy for variceal rebleeding in cirrhosis: a meta-analysis update. J Huazhong Univ Sci Technol. 2017;37(4):475–85. https://doi.org/10.1007/s11596-017-1760-6

21. Shi L, Zhang X, Li J, Bai X. Favorable effects of endoscopic ligation combined with drugs on rebleeding and mortality in cirrhotic patients: a network meta-analysis. Dig Dis. 2018;36(2):136–49. https://doi.org/10.1159/000484082

22. Moghe A, Yakovchenko V, Morgan T, McCurdy H, Scott D, Rozenberg-Bem-Dror K, et al. Strategies to improve delivery of cirrhosis care. Curr Treat Options Gastroenterol. 2021;24:1–11. https://doi.org/10.1007/s11938-021-00345-y

23. Koretz RL, Avenell A, Lipman TO. Nutritional support for liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(5):CD008344. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008344.pub2

24. Francis P, Navarro VJ. Drug Induced Hepatotoxicity. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2022.

25. Acharya C, Bajaj JS. The microbiome in cirrhosis and its complications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(2):307–21. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2018.08.008

26. Brasil. Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações. 5. ed. Brasília: MS; 2019 [acesso em 2022 abr 29]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_centros_imunobiologicos_especiais_5ed.pdf.

27. Biblioteca Virtual em Saúde. Como fazer a retirada de um benzodiazepínico? São Paulo: BVS; 2018 [acesso 2022 abr 29]. Disponível em: https://aps.bvs.br/aps/como-fazer-a-retirada-de-um-benzodiazepinico/.

28. Sociedade Brasileira de Hepatologia. Profilaxia da hemorragia digestiva varicosa. São Paulo: SBH; 2022 [acesso em 2022 abr 29]. Disponível em: https://sbhepatologia.org.br/associados/fasciculos_pdf/2.pdf.

29. Kockerling D, Nathwani R, Forlano R, Manousou P, Mullish BH, Dhar A. Current and future pharmacological therapies for managing cirrhosis and its complications. World J Gastroenterol. 2019;25(8):888–908. https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i8.888

30. Jakab SS, Garcia-Tsao G. Evaluation and management of esophageal and gastric varices in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis. 2020;24(3):335–50. https://doi.org/10.1016/j.cld.2020.04.011

31. Papaluca T, Gow P. Terlipressin: current and emerging indications in chronic liver disease. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(3):591–8. https://doi.org/10.1111/jgh.14009

32. Locklear CT, Golabi P, Gerber L, Younossi ZM. Exercise as an intervention for patients with end-stage liver disease: systematic review. Medicine. 2018;97(42):e12774. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012774

33. Aamann L, Dam G, Rinnov AR, Vilstrup H, Gluud LL. Physical exercise for people with cirrhosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(12):CD012678. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012678.pub2

34. Buzzetti E, Linden A, Best LMJ, Madden AM, Roberts D, Chase TJG, et al. Lifestyle modifications for nonalcohol-related fatty liver disease: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2021(6). https://doi.org/10.1002/14651858.CD013156.pub2

35. Zhou F, Zhou J, Wang W, Zhang XJ, Zhang P, She ZG, et al. Unexpected Rapid Increase in the Burden of NAFLD in China From 2008 to 2018: a systematic review and meta-analysis. Hepatology. 2019;70(4):1119–33. https://doi.org/10.1002/hep.30702

36. Musa-Veloso K, Venditti C, Lee HY, Darch M, Floyd S, West S, et al. Systematic review and meta-analysis of controlled intervention studies on theeffectiveness of long-chain omega-3 fatty acids in patients with nonalcoholic fatty liverdisease. Nutr Rev. 2018;76(8):581–602. 10.1093/nutrit/nuy022

37. Nadarevic T, Giljaca V, Colli A, Fraquelli M, Casazza G, Miletic D, et al. Computed tomography for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2021(10). https://doi.org/10.1002/14651858.CD013362.pub2

38. Kim G, Shim KY, Baik SK. Diagnostic accuracy of hepatic vein arrival time performed with contrast-enhanced ultrasonography for cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Gut Liver. 2017;11(1):93–101. https://doi.org/10.5009/gnl16031

39. Decharatanachart P, Chaiteerakij R, Tiyarattanachai T, Treeprasertsuk S. Application of artificial intelligence in chronic liver diseases: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2021;21(10):1–16. https://doi.org/10.1186/s12876-020-01585-5

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Dalla MDB. Manejo ambulatorial de pessoas com cirrose hepática. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 71–109. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-651-0.C0001