Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- abordar, de forma estruturada e objetiva, os sintomas vestibulares no idoso, tanto no ambiente de consultório quanto no setor de emergência;
- identificar quando os sintomas vestibulares deverão ser abordados como manifestação de uma doença única e quando deverão ser abordados como uma síndrome geriátrica (“síndrome do desequilíbrio do idoso”);
- reconhecer sinais de alerta e saber quando solicitar avaliação do otoneurologista ou exames de neuroimagem em idosos com vertigem;
- considerar a limitação do tratamento farmacológico para os casos de vertigem crônica;
- saber quando indicar reabilitação vestibular e quando indicar exercícios de fortalecimento muscular e treino de propriocepção.
Esquema conceitual
Introdução
Os sintomas vestibulares podem ser divididos em quatro subtipos, que são vertigem (ilusão de movimento), tontura (sensação de orientação espacial perturbada sem ilusão de movimento), sintomas vestibulovisuais (sintomas visuais decorrentes de patologia vestibular) e sintomas posturais (sintomas do equilíbrio relacionados à manutenção da estabilidade postural).1
Esses sintomas correspondem a uma queixa comum do paciente idoso, tanto no consultório médico quanto no setor de emergência. Cerca de 30% dos idosos acima de 65 anos e cerca de 50% daqueles acima de 85 anos convivem com esses sintomas.2
São inúmeras as condições clínicas que podem levar o idoso a apresentar sintomas vestibulares, algumas delas de maior gravidade, como arritmias, acidente vascular cerebral (AVC) envolvendo circulação posterior (vertebrobasilar), tumores de fossa posterior e outros.
Mesmo quando a causa é uma condição benigna, o paciente idoso com sintomas vestibulares tem risco aumentado de quedas e perda de funcionalidade e de qualidade de vida. Assim, é essencial a abordagem correta dessa condição para minimizar as quedas e, consequentemente, o risco de contusões, traumatismo craniano e fraturas trocantéricas no idoso.
O equilíbrio corporal é obtido por uma complexa função sensório-motora, que tem como objetivo estabilizar o campo visual e manter a posição ereta. O sistema vestibular é um componente fundamental na manutenção desse equilíbrio, em conjunto com os sistemas visual e proprioceptivo e o cerebelo.
Um conflito de informações recebidas pelo sistema nervoso central produz uma perturbação do equilíbrio, exteriorizando-se como tontura e/ou desequilíbrio corporal. Além disso, a integridade do sistema musculoesquelético é essencial para uma resposta eferente adequada às perturbações do equilíbrio.
As alterações do equilíbrio nos idosos podem ser causadas por uma condição clínica única ou podem ser de natureza multifatorial e cumulativa. Idosos mais robustos tendem a ter sintomas vestibulares causados pelas mesmas condições que afetam pacientes adultos de meia-idade. Idosos mais frágeis, ao contrário, tendem a ter sintomas vestibulares por causa multifatorial, um somatório de alterações fisiológicas do envelhecimento e doenças adquiridas ao longo da vida, em especial doenças vestibulares, neurológicas, metabólicas, musculoesqueléticas e psiquiátricas.
Determinar a causa dos sintomas vestibulares no idoso é tarefa árdua, não somente pelas inúmeras doenças que podem levar a esses sintomas, mas também pela possibilidade de haver etiologia multifatorial. Além disso, os pacientes têm dificuldade de descrever o que estão sentindo. A abordagem clássica dos sintomas vestibulares baseia-se na descrição dos sintomas e na sua classificação como vertigem, pré-síncope, desequilíbrio ou tontura inespecífica.3
Ocorre, no entanto, que a descrição dos sintomas vestibulares pelos pacientes não é algo confiável e também não há uma boa correlação com o diagnóstico final.4 Para se ter noção da dimensão do problema, um estudo clínico mostrou que 50% dos pacientes mudaram a classificação dos seus sintomas vestibulares ao serem reavaliados 10 minutos depois de uma classificação inicial.5 Essa dificuldade de diagnóstico é uma das principais razões que levam o clínico a se sentir frustrado ao abordar um idoso com esse tipo de queixa.
Existem, no entanto, outras formas de se abordar os sintomas vestibulares levando em conta dados mais objetivos, como início dos sintomas, duração, gatilhos, comorbidades e outros. Ao se apoiar em dados mais objetivos, a chance de obter um diagnóstico correto aumenta,6 pelo menos nos casos em que o diagnóstico etiológico é mais importante.