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Abordagens cirúrgicas para fixação minimamente invasiva da haste intramedular em ossos apendiculares de cães

Autores: Dayvid Vianêis Farias de Lucena, Bruno Watanabe Minto, Luís Gustavo Gosuen Gonçalves Dias

epub-PROMEVET-PA-C9V1_Artigo

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

descrever os detalhes anatômicos dos portais de acesso;
explicar a técnica cirúrgica da osteossíntese minimamente invasiva com haste intramedular (MINO, do inglês, minimally invasive nail osteosynthesis);
realizar a técnica cirúrgica da MINO com exatidão.

Esquema conceitual

Introdução

O conceito de osteossíntese minimamente invasiva (MIO, do inglês, minimally invasive osteosynthesis) baseia-se na preservação do hematoma primário da fratura, bem como no suprimento sanguíneo e na integridade dos tecidos moles adjacentes à fratura. Assim, técnicas de fixação interna e externa foram desenvolvidas a fim de proporcionar fixação estável e prolongada, e permitir a redução indireta da fratura para realinhamento do osso e do membro.¹ Essas técnicas produzem melhores resultados, com cicatrização óssea mais rápida, e reduzem o tempo cirúrgico e as taxas de complicações.^2–4

A MIO com o uso de placas (MIPO, do inglês, minimally invasive plate osteosynthesis) foi descrita pela primeira vez no tratamento de fraturas em humanos, mas logo em seguida foi adaptada ao tratamento de fraturas em cães e hoje é amplamente realizada na ortopedia veterinária. Vários estudos avaliando MIPO, principalmente em cães, foram publicados nos últimos anos. Os portais e as estruturas anatômicas adjacentes são bem descritos, e cirurgiões veterinários experientes podem realizar a técnica em todos os ossos apendiculares de pequenos animais, como úmero, rádio, fêmur e tíbia.^1,5–7

As hastes intramedulares são amplamente utilizadas para o tratamento de fraturas de ossos longos em pacientes humanos e estão sendo cada vez mais usadas em cirurgia veterinária.^8–10 Elas têm como uma das grandes vantagens a possibilidade de sua fixação por meio de dissecção mínima de tecidos moles, bem como de sua aplicação com o uso de técnicas minimamente invasivas.¹¹

Além disso, as hastes possuem excelentes propriedades mecânicas e proporcionam estabilidade à fratura diante de forças em qualquer direção. No entanto, a MINO pode ser tecnicamente desafiadora e requer uma curva de aprendizado mais acentuada em comparação com abordagens cirúrgicas abertas. A inexperiência pode resultar em tempos de operação mais longos.¹¹

O conhecimento detalhado da anatomia normal é obrigatório para que a cirurgia minimamente invasiva seja realizada com segurança e eficácia. No entanto, nenhuma descrição detalhada das abordagens cirúrgicas para aplicação da MINO foi publicada até o momento. O objetivo deste capítulo é trazer para o leitor essa informação, de forma atualizada e clara, descrevendo a abordagem cirúrgica para técnicas MINO em cães, detalhando os portais seguros e importantes marcos anatômicos que o cirurgião deve conhecer para que possa realizar o procedimento com segurança.

Osteossíntese minimamente invasiva com haste intramedular

Os portais de MINO apresentados neste capítulo são descritos para a fixação de haste intramedular no úmero, no fêmur e na tíbia. O passo a passo foi descrito pelos autores deste capítulo, os quais possuem experiência significativa no reparo de fraturas com o uso da haste intramedular de forma minimamente invasiva. As abordagens descritas fundamentam-se em relatos da literatura sobre técnicas minimamente invasivas.^1,7,8,10,12

Úmero

A abordagem craniolateral é usada para o úmero. O cão deve ser posicionado em decúbito lateral com o membro-alvo para cima. Quando a fluoroscopia está disponível, uma posição supina pode ser preferida para essa abordagem.¹⁰

O tubérculo maior é utilizado como principal referência para iniciar a abordagem do portal proximal. Uma incisão cutânea de 2 a 4cm de comprimento deve ser criada imediatamente em posição proximal ao tubérculo maior e estendida até a cabeça acromial do músculo deltoide. Pele e tecido subcutâneo são retraídos, e é feita uma incisão na fáscia superficial para expor o tubérculo maior, entre a cabeça acromial do músculo deltoide e o músculo cleidobraquial. Essas estruturas devem ser manuseadas com cuidado para preservar a veia axilobraquial localizada caudal à incisão e a veia cefálica, que corre abaixo do músculo cleidobraquial.

O canal medular do úmero pode ser perfurado de forma normógrada (Figura 1), utilizando-se pinos intramedulares ou broca de espessura semelhante à haste aplicada e com a broca direcionada levemente caudomedialmente para acompanhar o canal medular.

FIGURA 1: Representação anatômica esquemática dos portais craniolaterais para MINO no úmero. A) Portal proximal: incisão cutânea e visualização do músculo cleidobraquial, cranial ao tubérculo maior; portal distal: retração da cabeça lateral do músculo tríceps braquial (seta branca) e do músculo braquial (seta preta), permitindo a visualização da metáfise distal do úmero (asterisco branco). B) Principais estruturas na abordagem craniolateral do úmero: cabeça acromial do músculo deltoide (asterisco preto), músculo cleidobraquial (asterisco branco); entre eles, o tubérculo maior; músculo bíceps braquial (ponto branco); músculo braquial (seta branca); cabeça lateral do tríceps (seta preta) e músculo extensor radial do carpo (ponto preto). C) Portal distal: visualização da cabeça lateral do músculo tríceps braquial (seta preta); mais ventralmente está o músculo extensor radial do carpo (ponto preto); cranialmente, o braquial (seta branca). D) Exposição do tubérculo maior e exemplo do local da perfuração para abordagem do canal medular do úmero, após retração da porção acromial do músculo deltoide. // Fonte: Cedida pelo Laboratório de Ortopedia e Neurocirurgia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

O principal marco distalmente é o epicôndilo lateral do úmero. Uma incisão de 2 a 4cm é feita, estendendo-se cranioproximalmente a partir do epicôndilo lateral, para expor a metáfise distal do úmero. Após a dissecção do subcutâneo, deve-se identificar o músculo braquiocefálico, sendo feita uma incisão na fáscia profunda para permitir a retração cranial do músculo braquiocefálico. Essa retração permite a visualização do nervo radial, que deve ser protegido durante a cirurgia. A retração cranial do músculo braquial protege os ramos do nervo radial (Figura 1C) e permite a visualização segura da diáfise distal.

Se for necessária uma exposição adicional da metáfise, o músculo extensor radial do carpo pode ser parcialmente elevado para facilitar a aplicação da pinça óssea ou dos parafusos distais da haste intramedular. Frequentemente, pinças ósseas são necessárias para reduzir e manipular fragmentos ósseos. No entanto, extremo cuidado é necessário se forem usadas para manipulação óssea na metáfise distal, a fim de se evitarem danos ao nervo radial.

Fêmur

Para essa abordagem, o cão deve ser posicionado em decúbito lateral com o membro-alvo para cima.

O portal proximal é criado através de uma incisão cutânea de aproximadamente 2 a 4cm de extensão, iniciando-se de 1 a 2cm em posição proximal ao trocânter maior e estendendo-se distalmente (Figura 2A). Após a dissecção subcutânea, é realizada incisão na fáscia lata, na borda cranial do músculo bíceps femoral. Caudalmente, o glúteo superficial é sobreposto pelo músculo bíceps femoral, e a retração caudal do bíceps femoral permite a visualização do trocânter maior e suas inserções musculares (Figuras 2 e 3).

FIGURA 2: Representação anatômica esquemática da abordagem lateral do fêmur para realização da técnica MINO. A) Portais proximal e distal para implantação de haste após incisão da pele e do tecido subcutâneo. B) Peça anatômica dissecada após a criação do portal. O tensor da fáscia lata está localizado cranialmente ao fêmur (asterisco preto). O bíceps femoral (asterisco branco) é caudal ao fêmur; o músculo glúteo médio (seta branca) está localizado dorsalmente ao trocânter maior. C) Metáfises ósseas proximais e distais e estruturas mencionadas em B, após o uso de afastadores gelpi. // Fonte: Cedida pelo Laboratório de Ortopedia e Neurocirurgia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

FIGURA 3: Representação anatômica esquemática da abordagem proximal ao fêmur e local da perfuração para introdução do ILN. A) Incisão proximal que permite a identificação da inserção dos músculos glúteo médio (asterisco branco) e vasto lateral (asterisco preto) no trocânter maior; bíceps femoral retraído caudalmente pela pinça gelpi (seta branca). B) Visualização do trocânter maior (asterisco branco). Após expor o glúteo superficial e o glúteo médio, é possível abordar a fossa trocantérica, permitindo a penetração do canal medular. C) Visão dorsal do fêmur; observa-se o local de inserção do ILN na fossa trocantérica em preto. Ilustração do trocânter maior em vermelho. Terceiro trocânter em lilás. Cabeça e colo femoral em verde. // Fonte: Cedida pelo Laboratório de Ortopedia e Neurocirurgia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

Para penetrar no canal medular e inserir a haste intramedular, realiza-se uma dissecção entre os músculos glúteo médio e bíceps femoral, permitindo o acesso à fossa intertrocantérica. Alternativamente, o acesso pode ser feito entre as fibras do músculo glúteo médio (Figura 3B). Finalmente, o músculo vasto lateral é exposto. Esse se situa distalmente ao músculo glúteo superficial e tem sua inserção na face lateral do trocânter maior, que não precisa ser desinserido (Figura 3A).

A patela, o epicôndilo lateral e a tuberosidade supracondiliana são marcos importantes para a criação do portal distal. Uma incisão cutânea de 2 a 3cm de comprimento é feita, começando na tuberosidade supracondiliana lateral do fêmur e estendendo-se lateralmente até o nível da base da patela.

A dissecção do tecido subcutâneo é realizada, seguida de incisão na fáscia lata ao longo da borda cranial do músculo bíceps femoral (Figuras 2A e B). O fêmur distal é então exposto pela retração do músculo bíceps femoral caudalmente e do músculo vasto lateral cranialmente. A exposição do joelho quase sempre é necessária no portal distal para facilitar o alinhamento do fêmur e permitir a fixação dos parafusos e da haste na região metafisária (Figura 2C).

Tíbia

A tíbia é acessada por abordagem medial. As indicações para essa abordagem incluem fraturas diafisárias e metafisárias.

O cão deve ser posicionado em decúbito dorsal, permitindo movimentos do membro em múltiplos planos e amplitude total de movimento do joelho. Primeiramente, é feita uma incisão cutânea medial a partir do terço médio do ligamento patelar, estendendo-se distalmente até a crista tibial (Figura 4A). O ligamento patelar é identificado, e o coxim gorduroso retraído caudolateralmente. Em seguida, foi feita uma mini-incisão parapatelar medial para acessar o local de perfuração para acesso à cavidade medular tibial. Uma luva de broca deve ser usada para garantir a profundidade correta do furo e proteger os tecidos moles (Figura 4B).

FIGURA 4: Representação anatômica da abordagem medial da tíbia para a técnica MINO. A) Portal proximal: incisão da pele e fáscia, identificação do local da incisão e abordagem da articulação do joelho (linha preta). Portal distal: visualização da metáfise tibial distal após incisão cutânea e subcutânea. B) Visualização das principais estruturas anatômicas na abordagem medial da tíbia. Na abordagem proximal, as principais estruturas são a patela (seta preta), o ligamento patelar, a tuberosidade tibial (seta branca) e a parte caudal do músculo sartório (asterisco branco). Ponto de incisão da cápsula articular para perfuração e implantação da haste intramedular (entre as setas preta e branca). Portal distal: identificação do maléolo medial, que serviu de referência para a primeira incisão (asterisco preto). C) Demonstração do ponto de penetração do canal medular tibial (ponto preto), imediatamente caudomedial à crista tibial (amarelo). D) Representação do local de introdução da haste. // Fonte: Cedida pelo Laboratório de Ortopedia e Neurocirurgia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

O orifício é feito imediatamente cranial ao ligamento intermeniscal, de forma normograda, e caudal ao limite da crista tibial, com a broca direcionada ligeiramente caudalmente para acompanhar o canal medular (Figuras 4C e D). Após a inserção da haste intramedular no canal medular, é necessária uma pequena dissecção da fáscia proximal para permitir a perfuração dos orifícios e a fixação dos parafusos de bloqueio. A elevação parcial da parte caudal do músculo sartório permitiu a exposição da diáfise proximal da tíbia, se necessário.

Na tíbia distal, uma incisão cutânea mediana é feita proximal ao maléolo medial e estendida de distal para proximal. O tecido subcutâneo é incisado para expor a superfície óssea da tíbia distal.

É preciso cuidado para evitar os ramos craniais da veia safena (Figura 4A).

ATIVIDADES

Foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Jaboticabal, pelo serviço de ortopedia e neurocirurgia, um paciente da espécie canina, da raça pitt bull, com 3 anos de idade, pesando 38kg, do sexo feminino. O paciente apresentava histórico de atropelamento há cerca de 48 horas e desde então não apoiava o membro pélvico direito. Durante o exame físico do paciente, ficou evidente uma impotência funcional do membro pélvico direito, com aumento de volume localizado na altura do fêmur. No momento do exame ortopédico, havia crepitação durante a manipulação do membro afetado, dor local e hematomas na porção ventral da coxa. Diante dos achados, o diagnóstico presuntivo foi a presença de fratura em diáfise femoral.

O paciente foi encaminhado para exames de radiografia, nos quais foi possível constatar uma fratura diafisária, cominutiva, em fêmur direito (Figura 5). Após constatação da fratura e realização de todos os exames pré-cirúrgicos necessários, o paciente foi então encaminhado para a realização de uma MINO do fêmur (Figura 6), 24 horas após o diagnóstico definitivo. Um acesso lateral com portais proximais e distais foi realizado, seguindo o passo a passo descrito neste capítulo.

FIGURA 5: Imagens de estudo radiográfico nas projeções A) craniocaudal B) e mediolateral. Pelas imagens radiográficas, é possível classificar a fratura como uma cominutiva, não passível de reconstrução, localizada na diáfise média. // Fonte: Cedida pelo Serviço de Diagnóstico por Imagem da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

FIGURA 6: Imagens da técnica cirúrgica intraoperatória. A) Acessos proximal e distal realizados com implantação da haste no canal medular. B) Exposição da metáfise óssea proximal após dissecção muscular e fixação dos parafusos proximais. C) Exposição da metáfise óssea distal após dissecção muscular e fixação dos parafusos distais. // Fonte: Cedida pelo Serviço de Diagnóstico por Imagem da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

Ao término do procedimento cirúrgico, novas imagens radiográficas foram realizadas, buscando avaliar o alinhamento ósseo, aparato usado e posição dos fragmentos ósseos (Figuras 7A e B). Aos 45 dias após a cirurgia, novo estudo radiográfico foi realizado também com intuito de avaliação similar à radiografia do pós-cirúrgico imediato, porém, nesse momento, a atividade biológica foi avaliada e constatou-se que a consolidação óssea já havia ocorrido (Figuras 7C e D).

FIGURA 7: Imagens de projeções radiográficas craniocaudal e mediolateral do fêmur, realizadas A e B) imediatamente após o procedimento cirúrgico e com C e D) 45 dias depois da realização da cirurgia. Em A e B, que explanam a radiografia do pós-cirúrgico imediato, avalia-se a correta fixação da haste no canal medular e dos quatro parafusos, o comprimento ideal de todos os implantes e o alinhamento correto do fêmur. Em C e D, realizadas com 45 dias após a cirurgia, é possível confirmar que os implantes continuam corretamente fixados e sem sinais de falha; nesse momento também ficou evidente a excelente atividade biológica, com a formação de um calo ósseo exuberante e ausência das linhas de fratura. // Fonte: Cedida pelo Serviço de Diagnóstico por Imagem da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

Diante das imagens apresentadas, fica claro o sucesso da técnica escolhida, com a consolidação óssea ocorrida dentro do tempo esperado.

ATIVIDADES

9. Diante do caso exposto, pensando em vantagens da utilização da técnica minimamente invasiva no tratamento de fraturas, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Realizar o procedimento cirúrgico em até 3 dias após ter ocorrido a fratura auxilia no processo de consolidação.

A escolha de uma técnica minimamente invasiva foi importante para preservar os tecidos adjacentes ao osso e facilitar a cicatrização.

A haste utilizada não trouxe nenhuma vantagem mecânica na estabilização, podendo essa ser substituída por um pino intramedular.

O tempo de consolidação da fratura encontra-se dentro do esperado para o tratamento minimamente invasivo.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) F — F — V — V

C) V — V — F — V

D) F — F — V — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

As hastes intramedulares são indicadas para o uso no tratamento de fraturas cominutivas de alguns ossos longos, como o fêmur. Esses implantes são capazes de inibir as forças atuantes no osso. Dessa forma, conclui-se que a haste intramedular é considerada uma excelente opção para o caso descrito.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "C".

Conclusão

Apesar das potenciais vantagens das MIOs, ainda há resistência a essas técnicas por parte dos cirurgiões veterinários, por serem desafiadoras e com longa curva de aprendizado. As abordagens MINO foram descritas em detalhes neste capítulo, de forma ilustrativa, para abordagem da diáfise umeral, femoral e tibial, a partir de estudos anatômicos para facilitar o aprendizado do leitor.

É importante entender que haverá diferenças anatômicas entre os cães; portanto, os portais podem precisar de adaptação em alguns indivíduos. Os cirurgiões devem conhecer a localização exata das estruturas anatômicas para criar portais com baixo risco de complicações e tempos cirúrgicos aceitáveis.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A MIO baseia-se na preservação do hematoma primário da fratura, bem como no suprimento sanguíneo e na integridade dos tecidos moles.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: O dano aos tecidos moles causado pela passagem da haste intramedular é mínimo, principalmente quando comparado com o uso de placas ósseas.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: O rádio, devido ao seu formato anatômico, impede a utilização de implantes intramedulares.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Quando realizada no úmero, a abordagem da MINO deve ser a craniolateral, devendo-se posicionar o cão em decúbito lateral com o membro-alvo para cima. Quando a fluoroscopia estiver disponível, é possível utilizar uma posição supina. A abordagem do portal proximal é realizada tendo-se como principal referência o tubérculo maior, e uma incisão cutânea de 2 a 4cm de comprimento deve ser criada imediatamente próxima ao tubérculo maior e estendida até a cabeça acromial do músculo deltoide. Em seguida, a pele e o tecido subcutâneo são retraídos, e é realizada uma incisão na fáscia superficial para expor o tubérculo maior entre a cabeça acromial do músculo deltoide e o músculo cleidobraquial. A perfuração do canal medular do úmero pode ser feita de forma normógrada, utilizando-se pinos intramedulares ou broca de espessura semelhante à haste aplicada e com a broca direcionada levemente caudomedialmente para acompanhar o canal medular. Após a dissecção do subcutâneo, deve-se identificar o músculo braquiocefálico, sendo feita uma incisão na fáscia profunda para permitir a retração cranial deste músculo, o que permite a visualização do nervo radial, que deve ser protegido durante a cirurgia.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: Para a aplicação da MINO ao fêmur, o cão deve ser posicionado em decúbito lateral com o membro-alvo para cima. O portal proximal deve ser criado por meio de uma incisão cutânea de aproximadamente 2 a 4cm de extensão, iniciando-se de 1 a 2cm em posição proximal ao trocânter maior e estendendo-se distalmente. Após a dissecção subcutânea, é realizada incisão na fáscia lata, na borda cranial do músculo bíceps femoral. A penetração no canal medular para a inserção da haste pode ser feita por meio de uma dissecção entre os músculos glúteo médio e bíceps femoral, permitindo o acesso à fossa intertrocantérica. Alternativamente, o acesso pode ser feito entre as fibras do músculo glúteo médio.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: Pela fossa intertrocantérica é possível realizar uma perfuração no osso e adentrar o canal medular, sem causar danos.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Após incisão da pele e dissecção do subcutâneo, a fáscia lata é incisada, e os músculos vasto lateral e bíceps femoral são retraídos, expondo o tecido ósseo.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Sempre se prefere realizar o acesso na porção medial. Essa área permite a perfuração do canal medular e perfurações para a passagem dos parafusos, sem causar lesões graves em estruturas anatômicas importantes.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: As hastes intramedulares são indicadas para o uso no tratamento de fraturas cominutivas de alguns ossos longos, como o fêmur. Esses implantes são capazes de inibir as forças atuantes no osso. Dessa forma, conclui-se que a haste intramedular é considerada uma excelente opção para o caso descrito.

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Titulação dos autores

DAYVID VIANÊIS FARIAS DE LUCENA // Graduado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), com residência no setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário da UFCG. Mestre em Ciência Veterinária com ênfase em Ortopedia e Neurologia pela Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE). Doutor em Cirurgia Veterinária com ênfase em Ortopedia e Neurocirurgia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Jaboticabal, SP. Professor na Universidade Brasil, nas disciplinas de Técnica Cirúrgica e Patologia Cirúrgica. Preceptor responsável pelo serviço de cirurgia ortopédica e neurocirurgia e coordenador do Hospital Veterinário da Universidade Brasil, Fernandópolis, SP.

BRUNO WATANABE MINTO // Graduado em Medicina Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Botucatu, SP. Mestre e Doutor em Cirurgia Veterinária pela FMVZ-Unesp/Botucatu, com ênfase em Ortopedia e Traumatologia. Professor adjunto da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Unesp de Jaboticabal (FCAV-Unesp/Jaboticabal). Professor do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária e Ciências Veterinárias da FCAV-Unesp/Jaboticabal.

LUÍS GUSTAVO GOSUEN GONÇALVES DIAS // Graduado em Medicina Veterinária pela Universidade de Marília (Unimar), com residência médica em Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Pequenos Animais pela Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Jaboticabal, SP. Mestre e Doutor em Cirurgia Veterinária (Ortopedia) pela FCAV-Unesp/Jaboticabal. Professor associado (livre docente 02/2020) da FCAV-Unesp/Jaboticabal, Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária. Professor do Programa de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária e Ciências Veterinárias da FCAV-Unesp/Jaboticabal.

Como citar a versão impressa deste documento

Lucena DVF, Minto BW, Dias LGGG. Abordagens cirúrgicas para fixação minimamente invasiva da haste intramedular em ossos apendiculares de cães. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 11–26. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1160-5.C0001