Esse conteúdo é exclusivo para assinantes do programa.

Buscar no artigo...

ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL

Autores: Fernanda Antunes, Leticia Ramos Viana, Theresa de Moura Monteiro, Jessica Dorneles Torres, Leticia Leite

epub-PROMEVET-PA-C9V1_Artigo1

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

descrever o mecanismo de ação de diferentes classes farmacológicas utilizadas na anestesia intravenosa (IV) total (TIVA, do inglês, total intravenous anaesthesia);
identificar possibilidades terapêuticas de associações benéficas ao paciente submetido à TIVA;
diferenciar os anestésicos IVs utilizados na TIVA.

Esquema conceitual

Introdução

A anestesiologia veterinária vem avançando e proporciona técnicas cada vez mais seguras aos pacientes. Dentre as modalidades existentes, a TIVA vem ganhando bastante destaque.¹

A TIVA é uma técnica que correspondente à aplicação de fármacos injetáveis única e diretamente na circulação com o objetivo de efetuar a indução e manutenção anestésica.¹

A técnica da TIVA engloba componentes da anestesia geral, como a hipnose em um estado constante e seguro, utilizada em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e pacientes críticos. Melhorias terapêuticas são obtidas com a administração concomitante de agentes farmacológicos que promovem a analgesia e o relaxamento muscular, resultando em uma anestesia balanceada, segura e estável.²

A TIVA apresenta diversas vantagens, incluindo:¹

redução do consumo de fármacos;
menores índices de poluição ambiental e exposição dos profissionais a anestésicos no ambiente cirúrgico;
rapidez nos efeitos de ação farmacológica;
ausência de alterações hemodinâmicas;
favorecimento do conforto e da recuperação anestésica adequada;
ausência de necessidade de grandes investimentos em aparelhos com vaporizadores, como na anestesia inalatória (porém, há sempre necessidade de fornecimento de oxigênio [O₂]).

Uma desvantagem da TIVA é a dificuldade de mensuração em tempo real das concentrações sanguíneas dos fármacos administrados, diferentemente do que ocorre na anestesia inalatória.

Várias classes de medicamentos podem ser empregadas na prática da TIVA.³ Os agentes mais utilizados são barbitúricos, propofol, benzodiazepínicos, opioides, agonistas α2-adrenérgicos e cetamina. Para elaborar o protocolo ideal, é preciso identificar as necessidades do animal, a fim de favorecer o procedimento e o paciente. Essa contextualização requer o entendimento farmacológico e fisiológico do problema em questão.⁴

Uma boa TIVA deve ser composta por fármacos anestésicos que induzam uma resposta balanceada, de duração curta, com recuperação anestésica agradável e rápida e mínimas alterações cardiorrespiratórias.²

Além da ampla utilização em pacientes hígidos, a TIVA apresenta indicação para animais com comprometimento neurológico ou oncológico e com doenças respiratórias.³ Por outro lado, a TIVA é contraindicada para pacientes com problemas hepáticos e renais graves, em razão do déficit metabólico e de excreção presente em doenças que acometem fígado e rins.

Princípios da administração

Entre tantas opções de anestesia disponíveis, a escolha deve ser baseada no conhecimento da farmacodinâmica e farmacocinética do agente e de seu impacto no paciente.⁵

O circuito da medicação no organismo é compreendido pelos seguintes processos:⁵

absorção;

distribuição;

metabolização;

excreção.

A lipossolubilidade de um fármaco se refere à capacidade de ultrapassar as barreiras fosfolipídicas das membranas celulares. Observação fundamental para o início de ação, redistribuição, biodisponibilidade e excreção. ⁵

Uma medicação lipofílica tem um início de ação mais rápido, com uma metabolização mais rápida. Um fármaco hidrofílico possui uma ação mais lenta devido ao acúmulo no sistema nervoso central (SNC), porém com uma rápida eliminação. Substâncias não ionizadas são mais lipofílicas em comparação com as ionizadas, predominantemente hidrofílicas.⁵

Os efeitos do agente anestésico no SNC iniciam quando o medicamento penetra a barreira hematencefálica e se liga aos receptores de ácido γ-aminobutírico (GABA) e N-metil D-aspartato (NMDA), que promovem a depressão central.⁵ Todos os efeitos são dose-dependentes, e a velocidade de administração aumenta os efeitos colaterais e adversos, principalmente quando a administração é realizada de uma vez. Tanto a sedação quanto a anestesia podem ser mantidas por bolus intermitentes ou por infusão contínua.¹

A TIVA comumente envolve uma dose de carga (indução) seguida de manutenção, visando manter a concentração plasmática constante do fármaco. A taxa de administração do medicamento durante a etapa de manutenção tem a função de compensar a distribuição, a biotransformação e a excreção.¹

Técnicas de administração

Na maioria dos casos, o anestésico IV é administrado inicialmente na forma de bolus, a fim de alcançar o volume de distribuição do compartimento central. Em seguida, baixas dosagens são administradas por infusão contínua, para a manutenção das concentrações plasmáticas efetivas durante o procedimento, diferentemente do que ocorre com a administração de múltiplas aplicações em bolus (Figura 1). Mesmo se tratando de um procedimento simples, a administração de bolus intermitentes pode ocasionar concentrações plasmáticas irregulares, profundidade anestésica variável e recuperação anestésica pobre e/ou prolongada.^5,6

FIGURA 1: Manutenção da concentração plasmática com bolus intermitente. Essa forma de administração não garante a manutenção da concentração plasmática, permitindo que o paciente superficialize ou aprofunde, podendo colaborar para o despertar tardio após o acúmulo da substância na gordura. // Fonte: Elaborada pelas autoras.

A infusão contínua busca manter concentrações plasmáticas mais constantes em comparação ao método de bolus intermitente (Figura 2). Além disso, a infusão contínua reduz a quantidade de fármaco infundida em 25 a 30%, minimizando a ocorrência de efeitos adversos e mantendo a estabilidade do procedimento, o que o torna mais seguro.⁶

IV: intravenosa.

FIGURA 2: Estabilidade farmacológica da infusão contínua e da infusão em bolus. A infusão contínua mantém a estabilidade da concentração plasmática com o auxílio da taxa estipulada, impedindo o acúmulo da substância no organismo mediante a pequena dose injetada em constância por minuto. // Fonte: Elaborada pelas autoras.

Ambas as técnicas citadas podem ser executadas com bomba de infusão, seringa controlada por uma bomba volumétrica básica (driver de seringa) ou mensuração por gotejamento, por meio de equipo de infusão de soluções usuais. A taxa de administração é calculada para gotas por segundo e ajustada ao longo do tempo para o alcance do efeito desejado.⁶

As bombas de infusão garantem que os fármacos sejam administrados na mesma taxa durante toda a anestesia.

Principais fármacos utilizados

Propofol

O propofol (2,6-di-isopropilfenol) é um dos anestésicos mais utilizadas na TIVA. Ele atua tanto na indução e manutenção anestésica quanto em infusão contínua, em virtude, principalmente, da metabolização de ultracurta duração, o que oferece uma rápida recuperação anestésica em comparação a outras substâncias da mesma classe.⁷ O despertar é mais rápido e completo após a indução anestésica com o propofol do que com a administração de qualquer outro fármaco barbitúrico ou não barbitúrico.

O propofol é um derivado alquilfenólico, lipossolúvel, rapidamente redistribuído dos tecidos muito vascularizados para os menos perfundidos, com caráter hipnótico e sedativo associado ao reforço do efeito inibitório do GABA. A metabolização é normalmente pela via hepática, em duas fases: oxidação no interior do retículo endoplasmático do sistema microssomal; e processo de sulfoxidação e glicuronidação.⁷

O propofol é rapidamente metabolizado pelo fígado em sulfato e metabólitos inativos e hidrossolúveis do ácido glicurônico, os quais são eliminados pelos rins. A excreção é por via renal e pulmonar.⁷

O propofol é um composto altamente lipofílico que apresenta um volume de distribuição elevado, sendo extensivamente distribuído aos tecidos. O clearance do propofol é, também, bastante elevado. Como excede o fluxo sanguíneo hepático (1,5L.min^-1), supõe-se que metabolismo extra-hepático e/ou eliminação extrarrenal (por pulmões, por exemplo) possam ocorrer durante a anestesia.

Nos felinos, a metabolização de compostos fenólicos é reduzida, pois as vias hepáticas são falhas em decorrência da deficiência nas enzimas glicuroniltransferases. Isso torna o retorno anestésico mais lento, uma vez que há a necessidade de um metabolismo extra-hepático.⁷

Embora ocorram depressão do miocárdio, hipotensão e depressão respiratória (dose-dependente) com o uso de propofol, tais efeitos indesejados se manifestam de forma transitória. Ademais, o equilíbrio entre o compartimento central (sangue) e o sítio de ação (SNC) é rápido, o que permite condicionar o paciente a diferentes níveis de depressão central. No coração, o propofol é capaz de atenuar a transdução mediada por β-adrenérgico por meio da inibição da adenosina monofosfato, levando à diminuição do volume de ejeção sistólico, o que pode ser associado à redução da pressão arterial (PA) média (PAM).⁸

Em casos de crises epilépticas, os receptores gabaérgicos ficam inativos, apresentando um caso de farmacorresistência aos anticonvulsivantes clássicos. Nesses casos, o propofol é utilizado como opção terapêutica no controle da hiperexcitabilidade central, sendo administrado em infusão contínua. O cálculo de infusão deve compreender um período de seis horas, podendo se estender por até 24 horas.⁹

A administração do propofol em bolus intermitente ocasiona flutuações do anestésico; em infusão contínua e taxa de infusão variada, há uma maior estabilidade do plano anestésico. Em infusão contínua, em cães adultos, as doses variam de 0,2 a 0,6mg/kg/minuto na bomba de infusão (Figura 3), dependendo do tipo de procedimento, dos fármacos associados e da duração da anestesia; em pequenos animais, as doses variam de 0,3 a 0,8mg/kg/minuto. O propofol deve ser administrado pela via IV.^5,9,10

FIGURA 3: Bomba de infusão injetando o anestésico propofol. // Fonte: Arquivo de imagens das autoras.

O propofol não proporciona analgesia, requerendo associações com outros fármacos analgésicos, como fentanila, morfina, cetamina e dexmedetomidina. Isso motiva a redução da dose a ser administrada em 40 a 60% e concede uma indução e manutenção anestésica de maior qualidade.¹¹

Uma técnica amplamente utilizada é a associação de propofol à infusão contínua de fentanila, lidocaína e cetamina (FLK) para a manutenção anestésica, promovendo um maior efeito analgésico e a estabilidade cardiovascular.¹²

Tiopental sódico

O tiopental sódico (5-etil-5-[1-metilbutil]-2-tiobarbitúrico de sódio) é um barbitúrico de ação ultracurta, hipnótico e agente indutor de efeito rápido e metabolização lenta, que manifesta um potencial efeito cumulativo em aplicações sucessivas. Esse fármaco apresenta uma ação mais rápida quando comparado aos outros barbitúricos, devido à molécula de enxofre. Com relação ao metabolismo, sofre biotransformação hepática, e os metabólitos são excretados pela urina.¹³

Em cães, recomenda-se que a administração do tiopental sódico seja realizada rapidamente ou com meia dose rápida e a outra metade lentamente, atingindo o nível plasmático suficiente para promover a hipnose, seguida de manutenção com administração lenta. Esse método de aplicação é justificável, tendo em vista que a injeção de todo o volume de maneira lenta requer o aumento da dose, em razão de sua redistribuição acelerada, ainda que reduza a presença e diminua a duração dos efeitos indesejáveis, como apneia e taquicardia.¹⁴

Diante de animais com hipertensão intracraniana e com estado de mal epiléptico (status epilepticus), o tiopental sódico reduz a pressão intracraniana (PIC) e a demanda metabólica cerebral, desacelerando a atividade central. É atribuída à classe dos barbitúricos a neuroproteção pelos motivos descritos. Além de atuarem como neurotransmissores inibitório de gabaérgicos, promovendo a hipnose dose-dependente.¹⁵ O tiopental sódico não promove analgesia, pois não atua em nenhum mecanismo de via ou receptor nociceptivo.

Cetamina

No SNC, o glutamato se liga a diversos receptores; o de maior relevância é o NMDA.¹³ A cetamina promove uma modulação alostérica negativa e inibe o receptor NMDA, o que impede sua interação com o neurotransmissor excitatório glutamato.¹⁵ Os efeitos centrais e analgésicos da cetamina ocorrem potencialmente pela modulação dessa via glutamatérgica. Através da observação farmacodinâmica, o agente farmacológico inibe os canais iônicos de cálcio desses receptores, inibindo, também, a interação com o receptor GABA.¹⁶

A cetamina apresenta característica lipofílica, e seu efeito ocorre rapidamente quando injetada pela via IV, mas sua biodisponibilidade é relativamente curta. O aspecto de lipossolubilidade permite a rápida passagem através da barreira hematencefálica, alcançando concentrações efetivas no cérebro. Suas vias de administração incluem:⁵

IV;
intramuscular (IM);
intraóssea (IO);
retal;
intranasal (IN).

Sua aplicação via IM é extremamente dolorosa, em virtude do potencial hidrogeniônico (pH) reduzido (de 3,5 a 5,5), provocando um estímulo doloroso. De acordo com a literatura disponível, o fármaco realiza biotransformação hepática.⁵

Com relação aos parâmetros cardiovasculares, a utilização de cetamina suscita o aumento da frequência cardíaca (FC), bem como da PA sistêmica e pulmonar, devido à estimulação do sistema simpático.² Animais com função cardiocirculatória normal apresentam uma boa resposta ao fármaco, pois, com a estimulação da via simpática, ocorre a melhora da função cardíaca, ampliando a frequência e a contratilidade do órgão.¹⁷

Os efeitos da cetamina sobre o sistema respiratório são mínimos, podendo ocorrer padrão respiratório apnêustico, ou seja, inspiração prolongada e expiração curta.¹⁷ Para evitar alterações respiratórias, sua administração por via IV deve ocorrer lentamente.¹⁵ Os reflexos respiratórios protetores (tosse, espirro e deglutição), bem como os reflexos laríngeos, faríngeos e oculares, não são deprimidos durante a anestesia. Outros efeitos comumente observados são o aumento do tônus muscular e a indução de movimentos espontâneos, ocasionando, frequentemente, recuperação anestésica associada a hiperexcitabilidade.¹⁶

A cetamina aumenta a pressão intraocular, logo, não é indicado o uso isolado dessa substância em pacientes com glaucoma e outras alterações oftálmicas.⁴

Nos casos refratários de estado de mal epiléptico, são adicionados tratamentos de segunda linha, como a cetamina e o propofol, conforme citado anteriormente. Nesses casos, a dose de 5mg/kg pela via IV se mostrou suficiente para cessar a crise na maioria dos animais avaliados. Alguns estudos relatam aumento da PIC após o uso de cetamina, mas isso não foi verificado em outros casos sequenciais a traumas ou doenças neurológicas.¹⁸

Um estudo realizado por Gioeni e colaboradores envolveu a aplicação de um bolus de 1mg/kg seguida pela infusão contínua de 5µg/kg de dexmedetomidina durante cinco minutos. Na sequência, procedeu-se à infusão contínua de cetamina, 1mg/kg/hora, e dexmedetomidina, 3µg/kg/hora. O protocolo se mostrou eficiente por não haver interação gabaérgica, o que promove uma ação benéfica ao paciente com insensibilidade desse receptor.¹⁹

De acordo com a associação de fármacos que o paciente irá receber, a dose recomendada de cetamina para infusão contínua varia de 20µg/kg/minuto até 1mg/kg/minuto.^17,19

Opioides

Os analgésicos opioides fentanila, morfina e remifentanila, em associação com o propofol, são bastante utilizados na TIVA em humanos. De forma similar, sua utilização na medicina veterinária tem sido amplamente descrita, com os seguintes benefícios:¹⁰

melhoria da condição hemodinâmica;
diminuição da resposta ao estímulo cirúrgico;
redução da dose dos anestésicos gerais.

Os fármacos citados são conhecidos como agonistas μ, de curto período de ação e latência, devido a sua alta lipossolubilidade. Por isso, eles são escolhidos para o período transoperatório como complemento à anestesia.²⁰ A ação analgésica ocorre a partir das ligações com seus receptores no SNC e na medula espinhal, modulando as transmissões sensitivas por hiperpolarização celular.¹²

O uso dos agonistas μ pode levar à diminuição da FC. Entretanto, esses compostos não atuam na contratilidade do miocárdio ou na resistência periférica e, assim, podem manter o débito cardíaco (DC).²⁰ Especificamente a morfina e a fentanila promovem a liberação de histamina seguida por hipotensão, o que beneficia os pacientes hipertensos.¹²

A remifentanila é um análogo estrutural da fentanila, desenvolvido para uso humano. Dentre os opioides, é o único com metabolização órgão-independente, degradado por esterases plasmáticas inespecíficas, o que atribui a ele uma meia-vida de eliminação extremamente curta. Em pacientes com disfunção hepática ou renal, a remifentanila causa mínimo impacto sobre a depuração. Esse fármaco é utilizado durante a anestesia geral para procedimentos que necessitam de analgesia intensa.¹²

Lidocaína

A lidocaína (α-dietil-aminoaceto-2,6-xilidina) é comercializada sob a forma de cloridrato. Trata-se de uma substância hidrossolúvel. Quando utilizada como anestésico local, possui características interessantes, como potência e duração moderadas e alto poder de penetração tecidual.⁶ Sua metabolização ocorre com rapidez, por via hepática, e a excreção é renal.¹⁴ Pode ser usada na TIVA em doses baixas por infusão contínua, permitindo a redução de fármacos anestésicos injetáveis.⁶

Por via IV, geralmente a lidocaína é associada a outros fármacos, como cetamina, morfina ou fentanila, com o propósito de intensificar seus efeitos analgésicos, agregando, assim, mais segurança ao procedimento anestésico. Um estudo sobre o uso de lidocaína IV em bolus, 2mg/kg, seguido pela infusão da mesma substância nas doses de 50 e 200µg/kg/minuto, mostrou que a lidocaína reduz a necessidade do uso de fentanila e evita a resposta simpática à estimulação cirúrgica em cães.¹²

A lidocaína tem sido utilizada para o controle de arritmias, por seu efeito antiarrítmico, e para o controle da dor intraoperatória em pequenos animais.¹⁴

Dexmedetomidina

A dexmedetomidina é um fármaco que pertence à família dos agonistas α2-adrenérgicos, com uma afinidade maior pelos receptores do tipo α2 do que pelos do tipo α1. Sua ação está ligada à inibição da liberação de noradrenalina nos receptores α2 pré-sinápticos e em diversos locais do organismo na região pós-sináptica. Altamente lipofílica, a dexmedetomidina tem efeitos como:²¹

redução da atividade simpática;
contração transitória da musculatura lisa dos vasos;
hipertensão arterial transitória seguida de diminuição da PA e da FC;
sedação;
ansiólise;
analgesia obtida pela ligação de agonistas e receptores α2-adrenérgicos na medula espinhal.

De acordo com Boff e colaboradores, a ligação com o receptor α2 promove o efluxo de potássio e a inibição dos canais de cálcio dos terminais nervosos, levando à hiperpolarização das fibras sensitivas. Outros efeitos da dexmedetomidina são citados a seguir:²²

redução dos níveis plasmáticos de catecolaminas;
estabilidade hemodinâmica durante a cirurgia;
hiperglicemia;
aumento da taxa de fluxo da urina;
proteção aos rins em pacientes com insuficiência renal.

A dexmedetomidina não causa depressão respiratória, mesmo quando empregada em doses elevadas.²²

De início, o uso de dexmedetomidina era restrito a unidades de terapia intensiva (UTIs), com o intuito de promover a sedação nos pacientes. Contudo, por suas propriedades farmacológicas relacionadas à estabilidade hemodinâmica, ela vem sendo utilizada com crescente frequência como um fármaco adjuvante em anestesiologia, com ação sinérgica quando associada a opioides, cetamina e lidocaína.²²

Por apresentar um baixo efeito cumulativo, a dexmedetomidina pode ser administrada por infusão contínua por um longo período de tempo, em taxas entre 0,1µg/kg/minuto e 4,5µg/kg/hora. A escolha terapêutica varia diante da gravidade da intervenção. Doses mais baixas são capazes de reduzir a concentração necessária de anestésico geral, e doses mais altas reduzem a percepção do teste de dor profunda.²¹

Doses utilizadas: resumo

O Quadro 1 destaca as doses dos principais fármacos utilizados em infusão contínua na TIVA.

QUADRO 1

Doses dos principais fármacos utilizados em infusão contínua na anestesia intravenosa total
Classe	Fármaco	Dose	Vias de administração
Não barbitúrico	Propofol	0,2–0,6mg/kg/minuto	IV
Opioide	Fentanila	0,4–0,7µg/kg/minuto	IV, IM
	Morfina	2µg/kg/minuto	IV, IM, SC
	Remifentanila	0,05–2µg/kg/minuto	IV, IM
Dissociativo	Cetamina	20µg/kg/minuto–1mg/kg/minuto	IV, IM
Anestésico local	Lidocaína	50µg/kg/minuto–0,2mg/kg/minuto	IV, epidural
Agonista α2-adrenérgico	Dexmedetomidina	1–4µg/kg/minuto	IV, IM

IV: intravenosa; IM: intramuscular; SC: subcutânea. // Fonte: Adaptado de Chanquette e colaboradores (2022);¹¹ Monzem e colaboradores (2019);¹² Vaz e colaboradores (2019);¹⁷ Hector e colaboradores (2017).²¹

ATIVIDADES

Uma paciente da raça Yorkshire, de 1 ano e 2,4kg, foi levada para atendimento por apresentar sinais neurológicos — redução de propriocepção e ataxia com evolução para crises epilépticas. O diagnóstico inicial foi de que a cadela era epiléptica. Diante disso, o médico veterinário prescreveu um anticonvulsivante barbitúrico de ação lenta (fenobarbital) a cada 12 horas.

A dose de fenobarbital estipulada não foi eficiente para inibir as crises, por isso, a administração da medicação chegou a ultrapassar os limites terapêuticos. Mesmo com doses elevadas, a cadela entrou em um quadro de estado de mal epiléptico, ou seja, as crises epilépticas não respondiam a nenhuma medicação de emergência de controle. Então, o benzodiazepínico diazepam foi administrado pela via IV, em bolus, na dose de 1mg/kg. Isso relaxou a paciente por poucos minutos, com posterior retorno à crise. Na segunda aplicação, a medicação não alterou em nada a crise.

Com o objetivo de inibir a ataxia e a vocalização proveniente do estado de mal epiléptico, foram calculadas a dose de 4mg/kg de propofol em bolus e a taxa de 0,2mg/kg/hora do mesmo medicamento em infusão contínua, por três horas, prazo necessário para a redução da atividade central. A cadela permaneceu com reflexo palpebral, respirando espontaneamente, sem necessidade de intubação ou fornecimento de O₂ e com ausência da mioclonia provocada pela crise.

Ao findar o tempo determinado, a infusão foi interrompida, permitindo-se que a paciente retornasse à consciência para a avaliação da condição neurológica posterior ao estado de mal epiléptico. Ela apresentou melhora do quadro e, após mais algumas horas em observação, foi liberada.

Novos exames foram solicitados, entre eles, a tomografia computadorizada (TC). O exame de primeira escolha seria o eletroencefalograma (EEG), pois ele avalia a condução elétrica da atividade central, mas a realização desse método era inviável para os proprietários. Para o exame de TC ser efetuado, foi preciso anestesiar a paciente com um anestésico geral, para garantir a imobilidade, não havendo a necessidade de associações que contribuíssem com a analgesia. O anestésico selecionado foi o tiopental sódico.

ATIVIDADES

11. Justifique a escolha do tiopental sódico como anestésico para a paciente do caso clínico.

Confira aqui a resposta

O tiopental sódico é um barbitúrico semelhante ao fenobarbital, mas com ação rápida e características benéficas em pacientes com alterações centrais. O tiopental sódico promove a neuroproteção em pacientes com lesão central, trazendo benefícios às anestesias planejadas e favorecendo a adequada concentração plasmática nesses casos.

Resposta correta.

12. Diante da perda da sensibilidade na ativação do receptor gabaérgico e da apresentação de crises refratárias ao uso dos anticonvulsivantes, quais seriam as opções terapêuticas para a paciente do caso clínico?

Confira aqui a resposta

Uma opção terapêutica seria a infusão contínua de propofol após o bolus anestésico, para alcançar o nível de concentração plasmática. O cálculo de infusão deve compreender um período de seis horas, podendo se estender por até 24 horas. Mesmo que promova a interação com o receptor GABA, o tempo de ação leva à redução da hiperexcitabilidade central. Outra alternativa é a administração de cetamina e dexmedetomidina em bolus seguida da infusão contínua por até 24 horas, nos casos em que o propofol não apresente os efeitos desejados, possivelmente por lesão do sistema de GABA. A infusão é viável por até 12 horas.

Resposta correta.

Muitas são as causas das crises epilépticas; o que não é muito variável é a abordagem do tratamento do estado de mal epiléptico na emergência. O conhecimento dos agentes farmacológicos e de sua ação no SNC auxilia a escolha da intervenção utilizada no momento da crise. É preciso lembrar que os meios de administração e o nível de concentração plasmática interferem na eficácia da abordagem farmacológica. Novas literaturas estão sempre testando outros métodos para burlar o sistema patofisiológico, por isso, é importante estar sempre buscando informações em fontes seguras.

Conclusão

A TIVA tem sido cada vez mais usada na prática veterinária. Com os protocolos e equipamentos corretos, a profundidade anestésica pode ser mantida com muita precisão, mesmo em pacientes muito pequenos, além de ser possível anestesiar e promover a analgesia com fármacos de ação sinérgica. A técnica contribui para a redução das doses medicamentosas e dos efeitos indesejados sem a perda da qualidade terapêutica. Identificar a espécie e a necessidade do paciente é o que define a melhor associação e a eficácia do tratamento.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: O médico veterinário anestesista precisa conhecer as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos fármacos e, também, as particularidades fisiológicas da espécie, pois, após a administração IV de um fármaco, ele é imediatamente submetido a diluição, distribuição e eliminação.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: O propofol possui metabolismo hepático e extra-hepático rápido, possibilitando um tempo de recuperação curto. Contudo, esse fármaco precisa ser associado a agentes analgésicos, pois ele não promove esse efeito. A TIVA é contraindicada para pacientes com problemas hepáticos e renais graves; qualquer alteração hemodinâmica que interfira nos fluxos sanguíneos hepático e renal pode prolongar os efeitos dos fármacos, produzindo uma recuperação anestésica mais prolongada. A TIVA permite que cada fármaco seja administrado de maneira independente e ajustado para as necessidades do indivíduo em dado procedimento, possibilitando uma maior estabilidade hemodinâmica.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Em infusão contínua em cães adultos, o propofol é utilizado em doses que variam de 0,2 a 0,6mg/kg/min, e em pequenos animais, de 0,3 a 0,8mg/kg/minuto.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O propofol é um derivado alquilfenólico, lipossolúvel, com propriedades hipnóticas e sedativas que estão relacionadas ao reforço do efeito inibitório do neurotransmissor GABA.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: O propofol é um composto altamente lipofílico que apresenta um volume de distribuição elevado, sendo extensivamente distribuído aos tecidos. O clearance do propofol é, também, bastante elevado. Como excede o fluxo sanguíneo hepático (1,5L.min^-1), supõe-se que metabolismo extra-hepático e/ou eliminação extrarrenal (por pulmões, por exemplo) possam ocorrer durante a anestesia.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: O principal efeito do tiopental sódico é a depressão do SNC, ocasionando desde uma leve sedação até a completa depressão bulbar; tal evento é dependente da dose empregada. Ele atua no complexo receptor GABA, amplificando a função do neurotransmissor. Esse fármaco não promove analgesia, pois não atua em nenhum mecanismo de via ou receptor nociceptivo.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A remifentanila é o único opioide dentre os citados que não sofre metabolização hepática; sua metabolização ocorre por esterases plasmáticas no sangue.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: A lidocaína é um anestésico local com ótimo comprimento de cadeia intermediária (amida com 2 a 3 átomos de carbono). Diferentemente da maioria dos outros fármacos, ela pode ser utilizada de forma IV, pela segurança que oferece sem promover efeitos adversos aparentes em concentrações sanguíneas altas.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A realização uma infusão contínua visa à analgesia e ao relaxamento muscular, principalmente. A fentanila, a lidocaína e a cetamina atuam de forma complementar em diferentes vias da dor. A fentanila, por ser um opioide agonista total, atua em receptores opioides μ; a cetamina atua em receptores NMDA; opioides (em doses até 2mg/kg) e a lidocaína realizam o bloqueio dos canais de sódio, impedindo a condução do estímulo nociceptivo. Outros exemplos de protocolos que podem ser utilizados em infusão contínua são: midazolam, lidocaína e cetamina (relaxante muscular e analgésico, respectivamente); dexmedetomidina, lidocaína e cetamina (analgésico relaxante muscular e analgésico, respectivamente).

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: A dexmedetomidina não causa depressão respiratória, mesmo quando empregada em doses elevadas. Ela pode ser administrada por via IV ou IM.

Atividade 11

RESPOSTA: O tiopental sódico é um barbitúrico semelhante ao fenobarbital, mas com ação rápida e características benéficas em pacientes com alterações centrais. O tiopental sódico promove a neuroproteção em pacientes com lesão central, trazendo benefícios às anestesias planejadas e favorecendo a adequada concentração plasmática nesses casos.

Atividade 12

RESPOSTA: Uma opção terapêutica seria a infusão contínua de propofol após o bolus anestésico, para alcançar o nível de concentração plasmática. O cálculo de infusão deve compreender um período de seis horas, podendo se estender por até 24 horas. Mesmo que promova a interação com o receptor GABA, o tempo de ação leva à redução da hiperexcitabilidade central. Outra alternativa é a administração de cetamina e dexmedetomidina em bolus seguida da infusão contínua por até 24 horas, nos casos em que o propofol não apresente os efeitos desejados, possivelmente por lesão do sistema de GABA. A infusão é viável por até 12 horas.

Referências

1. Oliveira FA, Oleshovicz N, Moraes A. Anestesia total intravenosa em cães e gatos com propofol e suas associações. Rev Ciênc Agrovet. 2007;6(2):170–8.

2. Souza Filho MAC, Costa LF, Vale DL, Vago PB, Almeida AP. Utilização de anestesia total intravenosa em felino submetido a oóforosalpingohisterectomia. Ciênc Anim. 2020;30(2 supl. 1):1–8.

3. Monzem S, Spiller PR, Dower NBM, Gomes LG, Stocco MB, Oliveira ASC, et al. Anestesia Total intravenosa com propofol associado ao fentanil, lidocaína ou cetamina, em cadelas submetidas à ovariosalpingohisterectomia eletiva. Acta Sci Vet. 2017;45:1469.

4. Tekeli AE, Oguz AK, Tunçdemir YE, Almali N. Comparison of dexmedetomidine-propofol and ketamine-propofol administration during sedation-guided upper gastrointestinal system endoscopy. Medicine. 2020 Dec;99(49):e23317. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000023317

5. Borges B, Bittencourt RH, Reis AC, Carlos C, Borges B, Feio J, et al. Anestesia em cães e gatos geriátricos e cardiopatas. Pubvet. 2022;16(6):1–10. https://doi.org/10.31533/pubvet.v16n06a1142.1-10

6. Brum RL, Perin BS, Tolotti FL, Biassusi VM, Silva BZ, Tavares HJ, et al. Anestesia total intravenosa (TIVA) e uso de bloqueio raquidiano para colocefalectomia em um canino–relato de caso. Braz J Develop. 2021;7(11):105631–41. https://doi.org/10.34117/bjdv7n11-273

7. Silva LG, Fernandes AL, Lubiana IS, Lima MPA. Particularidades do uso clínico do propofol em felinos domésticos. Sinapse Múlt. 2020;9(2):95–6.

8. Golubovic SB, Rossmeisl Jr JH. Status epilepticus in dogs and cats, part 2: treatment, monitoring, and prognosis. J Vet Emerg Crit Care. 2017 May;27(3):288–300. https://doi.org/10.1111/vec.12604

9. Hino H, Matsuura T, Kihara Y, Tsujikawa S, Mori T, Nishikawa K. Comparison between hemodynamic effects of propofol and thiopental during general anesthesia induction with remifentanil infusion: a double-blind, age-stratified, randomized study. J Anesth. 2019 Aug;33(4):509–15. https://doi.org/10.1007/s00540-019-02657-x

10. Reyes JAM. Consideraciones generales del uso de anestesi intravenosa total. J Am Health. 2020;3(2):129–39. https://doi.org/10.37958/jah.v3i2.40

11. Chanquette MVM, Marino AJF, Landgraf LC, Bonfante JS. O uso do remifentanil na anestesiologia veterinária. In: 23º Encontro Acadêmico de Produção Científica de Medicina Veterinária; 2022 [acesso em 2023 jul 18]. Disponível em: http://ibict.unifeob.edu.br:8080/jspui/bitstream/prefix/3943/1/O%20uso%20do%20remifentanil%20na%20anestesiologia%20veterin%C3%A1ria%20-%20Ana%20Julia%20Fornari%20Marino.pdf.

12. Monzem S, Spiller PR, Dower NBM, Gomes LG, Stocco MB, Galceran JVA, et al. Recuperação anestésica e analgesia residual da infusão continua intravenosa de fantanil, lidocaína, cetamina e fentanyl-lidocaína-cetamina associados à anesthesia total intravenosa com Propofol em cadelas submetidas à ovariossalpingo-histerectomia eletiva. Arq Bras Med Vet Zootec. 2019;71(6):1829–34. https://doi.org/10.1590/1678-4162-10172

13. Dabricot E, Seqat I, Dailler F, Reims S, Boulogner S, Balança B. How to monitor thiopental administration in the intensive care unit for refractory status epilepticus or intracranial hypertension? Crit Care. 2021;25:439. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03851-8

14. Brown EN, Pavone KJ, Naranjo M. Multimodal general anesthesia: theory and practice. Anesth Analg. 2018 Nov;127(5):1246–58. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000003668

15. Frizzo ME. The effect of glutamatergic modulators on extracellular glutamate: how does this information contribute to the discovery of novel antidepressants? Curr Ther Res Clin Exp. 2019 Sep;91:25–32. https://doi.org/10.1016/j.curtheres.2019.100566

16. Nascimento NA, Souza PGA, Aidar ESA, Silva MPB, Nogueira AFS, Diniz RRF, et al. Uso de diferentes protocolos anestésicos na contenção química de Quatis, Nasua Nasua (Linnaeus, 1766) sob parâmetros fisiológicos e recuperação anestésica. J Develop. 2021;7(7):74587–97. https://doi.org/10.34117/bjdv7n7-576

17. Vaz T, Almeida P, Maestri J. Estudo comparativo da variabilidade da frequência cardíaca em protocolos de infusão contínua de fentanil ou morfina associados à lidocaína e cetamina, durante o pós operatório em cães. Cescage. 2019;20:2178–3608.

18. Roynard P, Bilderback A, Dewey CW. intravenous ketamine bolus(es) for the treatment of status epilepticus, refractory status epilepticus, and cluster seizures: a retrospective study of 15 dogs. Front Vet Sci. 2021 Feb;8:547279. https://doi.org/10.3389/fvets.2021.547279

19. Gioeni D, Di Cesare F, D'Urso ES, Rabbogliatti V, Ravasio G. Ketamine-dexmedetomidine combination and controlled mild hypothermia for the treatment of long-lasting and super-refractory status epilepticus in 3 dogs suffering from idiopathic epilepsy. J Vet Emerg Crit Care. 2020 Jul;30(4):455–60. https://doi.org/10.1111/vec.12956

20. Steagall PV, Aucoin M, Monteiro BP, Moreau M, Simon BT, Burns PM. Clinical effects of a constant rate infusion of remifentanil, alone or in combination with ketamine, in cats anesthetized with isoflurane. J Am Vet Med Assoc. 2015 May;246(9):976–81. https://doi.org/10.2460/javma.246.9.976

21. Hector RC, Rezende ML, Mama KR, Steffey EP, Knych HK, Hess AM, et al. Effects of constant rate infusions of dexmedetomidine or MK-467 on the minimum alveolar concentration of sevoflurane in dogs. Vet Anaesth Analg. 2017 Jul;44(4):755–65. https://doi.org/10.1016/j.vaa.2016.12.058

22. Boff GA, Lima CM, Nobre MO, Gehrcke MI. Alterações hemodinâmicas e respiratórias da infusão contínua de dexmedetomidina na anestesia geral em cães: revisão sistemática e meta-análise. Res Soc Develop. 2022;11(7):1–16. https://doi.org/10.33448/rsd-v11i7.29980

Titulações dos autores

FERNANDA ANTUNES // Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ). Mestra em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Viçosa (UFV). Doutora em Ciências (Cirurgia Geral) com ênfase em Farmacologia Básica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutorado em Farmacologia.

LETICIA RAMOS VIANA // Aluna de Graduação de Medicina Veterinária da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (Uenf).

THERESA DE MOURA MONTEIRO // Graduada em Medicina Veterinária pelo Instituto de Educação Superior do Espírito Santo (Ieses) — Faculdade Multivix Castelo. Mestranda em Ciência Animal pela Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (Uenf).

JESSICA DORNELES TORRES // Aluna de Graduação de Medicina Veterinária da Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (Uenf).

LETICIA LEITE // Graduada em Medicina Veterinária. Mestranda em Ciência Animal pela Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (Uenf).

Referência recomendada

Raffe MR. Total intravenous anesthesia for the small animal critical patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2020 Nov;50(6):1433–44. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2020.07.007

Como citar a versão impressa deste documento

Antunes F, Viana LR, Monteiro TM, Torres JD, Leite L. Anestesia intravenosa total. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 27–46. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1160-5.C0002