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Doença de Legg-Calvé-Perthes canina

Autores: Gilberto Bendezú Armas, Mayra A. Ramos Coronado

epub-PROMEVET-PA-C9V1_Artigo4

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

determinar os tipos de diagnóstico que mais se usam para identificar a doença de Legg-Calvé-Perthes;
identificar as diferentes teorias da origem da doença de Legg-Calvé-Perthes para entender a patogenia da necrose avascular da cabeça e do colo femoral;
identificar os fatores predisponentes, a epidemiologia e a incidência da doença de Legg-Calvé-Perthes em cães para facilitar o diagnóstico de necrose avascular.

Esquema conceitual

Introdução

A doença de Legg-Calvé-Perthes foi descrita pela primeira vez na literatura veterinária por Spicer, em 1936, e em um cão, por Schnelle, em 1937.^1,2 Na literatura, pode-se encontrá-la com outros termos: necrose asséptica da cabeça do fêmur (NACF), osteonecrose, coxa vara, coxa magna, coxa plana, osteocondrite da cabeça do fêmur, osteocondrite juvenil, osteocondrite juvenil deformante e doença de Legg-Perthes, de Calvé-Perthes ou de Legg-Calvé-Perthes.^1–4

A terminologia Legg-Calvé-Perthes deve-se à sua semelhança com uma doença do quadril da espécie humana, descrita simultaneamente por Legg, Calvé e Perthes em 1910, de forma independente por cada um.^1,2 Essa doença é observada em crianças, com sinais radiológicos e histológicos similares na espécie canina e na humana. Dos três autores, apenas Legg acreditava que a causa dessa enfermidade se devia a um inadequado aporte sanguíneo da cabeça femoral, o que segue sendo, ainda hoje em dia, uma das patogêneses mais aceitas da doença de Legg-Calvé-Perthes. Pelo contrário, Perthes acreditava que a doença era causada por uma artrite degenerativa não séptica, e Calvé pensou que era decorrente de um tipo de raquitismo.^1,5

Como a origem da doença nos três casos permanece desconhecida, não se pode dizer se são verdadeiramente a mesma doença ou simplesmente manifestações semelhantes no fêmur proximal.^1,6 A patologia nos animais tem sido frequentemente utilizada como modelo experimental para a investigação da doença de Legg-Calvé-Perthes dos humanos, em termos de etiologia, patogenia, diagnóstico e tratamento.^1,6,7

Patogenia

A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma necrose asséptica não inflamatória da cabeça e do colo do fêmur que ocorre em animais imaturos, antes do encerramento da placa de crescimento da cabeça femoral (Figuras 1A e B).^1,3,8,9

FIGURA 1: Doença de Legg-Calvé-Perthes. A) A destruição óssea no início da doença causa tanto radiolucidez como perda real de substância na cabeça (pontos circulares cinza) e no colo femoral. A epífise parece não estar afetada nessa primeira etapa. B) No ponto final do processo, a cabeça femoral colapsou-se e deformou-se. Ocasionalmente, a perda de osso terá, como resultado, uma fratura por avulsão patológica. // Fonte: Piermattei e colaboradores (2007).⁸

A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma enfermidade muito comum em raças de cães pequenos e extremamente rara em raças grandes.^1,6,10,11

A maioria dos autores concorda em afirmar que a doença de Legg-Calvé-Perthes ocorre como consequência de uma interrupção do aporte sanguíneo da epífise femoral. Embora a causa da interrupção do fornecimento vascular não seja conhecida de forma segura, ao longo dos anos, foram sugeridas diferentes teorias:^1,3,11

compressão vascular;
atividade precoce dos hormônios sexuais;
fatores hereditários, relacionados com um gene autossômico recessivo;
traumatismos;
alterações endócrinas e metabólicas;
embolia gordurosa;
infecções;
sinovite e derrames sinoviais.

Em medicina humana, estudos recentes evidenciam possível presença de mutações responsáveis pela hipercoagulabilidade (aumento na formação de coágulos) ou pela hipofibrinólise (diminuição da destruição de coágulos) como possível causa da doença de Legg-Calvé-Perthes. A hipercoagulabilidade e a hipofibrinólise devem-se, na espécie humana, a deficiências de proteína C e proteína S ou resistência à ativação da proteína C.

O estudo de determinadas descendências e os resultados de cruzamentos entre cães afetados de raças específicas confirmaram que a doença de Legg-Calvé-Perthes é uma doença hereditária, com um elevado índice de herdabilidade.^1,9

A vascularização da cabeça femoral em cães jovens tem algumas peculiaridades que podem influenciar a apresentação dessa enfermidade. O aporte vascular da cabeça do fêmur em animais jovens com a linha de crescimento aberta depende fundamentalmente dos vasos epifisários, pois estes não atravessam a fise para contribuir com a vascularização da cabeça. Os vasos epifisários têm um trajeto extraósseo ao longo do colo do fêmur, cruzam a placa de crescimento e penetram posteriormente no osso para irrigar a epífise femoral (Figura 2).^1,3,9 O aporte sanguíneo provém das artérias circunflexas femorais lateral e medial e dos ramos medial e lateral das artérias glúteas.¹

NACF: necrose asséptica da cabeça do fêmur.

FIGURA 2: Diagrama do suprimento vascular na cabeça do fêmur de um cão. // Fonte: Adaptado de Rodríguez e colaboradores (2002).¹

Os vasos penetram através de vários pontos da cápsula articular. O aporte sanguíneo da placa de crescimento proximal do fêmur é independente do aporte do colo femoral nos cães em crescimento, enquanto a placa de crescimento se encontra aberta.¹ Somente quando ocorre seu fechamento se desenvolvem anastomoses entre as artérias metafisárias e epifisárias.^1,11

Existem, na bibliografia, numerosas referências que confirmam que a interrupção do aporte vascular provoca lesões na cabeça femoral, embora alguns autores nos estudos experimentais realizados com o objetivo de reproduzir uma NACF nunca tenham conseguido obter as lesões necróticas observadas clinicamente.^1,2 Salter e Bell provocaram alterações epifisárias semelhantes às associadas à doença de Legg-Calvé-Perthes em porcos jovens, por meio da oclusão do aporte sanguíneo arterial da cabeça do fêmur.^1,7

Outros autores sugerem que a doença de Legg-Calvé-Perthes pode ser uma manifestação local de uma doença generalizada da cartilagem de crescimento. O espessamento e a desorganização da placa de crescimento podem bloquear a penetração de vasos em sua periferia, impedindo, assim, a vascularização da epífise. Essa teoria tem, como base, estudos epidemiológicos nos quais se verificaram um menor tamanho do membro acometido e sinais de atraso na maturação esquelética dos animais afetados pela doença.^1,7

Atualmente, a patogenia mais provável da doença de Legg-Calvé-Perthes é o desenvolvimento de sinovite e derrame sinovial nas articulações coxofemorais. O aumento da pressão intra-articular dificulta o aporte sanguíneo na área dorsal da epífise proximal do fêmur e aumenta a possibilidade de isquemias.¹ Os incidentes vasculares supõem uma necrose das zonas com ausência de aporte sanguíneo.^1,11

A ossificação endocondral da epífise e da metáfise cessa temporariamente, mas a cartilagem articular alimentada pelo líquido sinovial continua crescendo. O interior da epífise parece completamente necrótico e está separado da metáfise por uma placa de crescimento intacta. Histologicamente, as áreas de necrose identificam-se pela ausência de osteócitos nas lacunas ósseas e pela falta completa de componente celular nos espaços intertrabeculares, sem nenhum tecido de reação.^1,12,13 Em geral, até essa fase, a doença é assintomática, e as lesões radiológicas indicativas de sua presença são pouco evidentes.^1,13

A revascularização da epífise inicia-se perifericamente (no ângulo entre a placa de crescimento e a cartilagem epifisária) e progride até o centro, produzindo-se, ao mesmo tempo, a reabsorção do osso necrótico e o depósito de osso imaturo. A partir desse momento, começam a se evidenciar os primeiros sinais radiográficos típicos da enfermidade, e a placa de crescimento perde sua integridade.^1,7,13

Histologicamente, o osso subcondral da epífise torna-se frágil e, portanto, suscetível a sofrer fraturas patológicas, originando o colapso da epífise e a fragmentação da cartilagem articular devidos às forças fisiológicas produzidas durante o apoio e a carga do membro. Nessa fase, a claudicação e outros sinais clínicos tornam-se evidentes. Nos cães, a região craniodorsal da cabeça do fêmur é a mais vulnerável.^1,13 As fraturas subcondrais dão lugar a novos episódios isquêmicos com reabsorção do tecido fibrocartilaginoso e reossificação.^1,14

Na sequência, a incongruência articular entre a cabeça do fêmur e o acetábulo desencadeia uma osteoartrite degenerativa.^1,3,11,12 O depósito de osso novo depende das forças existentes na região e desencadeia o aparecimento de deformações da cabeça femoral. Quando a cabeça do fêmur não está completamente coberta pelo acetábulo, este também pode deformar-se.¹

As alterações metafisárias observadas nos casos graves associam-se a um mau prognóstico e apresentam uma patogenia controversa.^1,14

Vas-seur e colaboradores observaram, na metáfise de cães acometidos por doença de Legg-Calvé-Perthes, alterações precoces, que podem ser decorrentes de um aporte sanguíneo comum da metáfise e da epífise, a partir dos ramos ascendentes das artérias circunflexas femorais.¹ A fase inicial consiste em uma necrose das trabéculas da cabeça femoral, seguida de um colapso da epífise. Mais adiante, tem lugar uma reossificação que resulta em malformação da cabeça do fêmur com consequente doença degenerativa articular e dor.¹⁵

Epidemiologia

Na doença de Legg-Calvé-Perthes, não existe predisposição sexual, e o distúrbio pode ser bilateral em até 16,5% dos casos.¹⁶ Manifesta-se em cães pertencentes a raças de pequeno porte e mini, durante o processo de crescimento (normalmente, entre 4 e 12 meses de idade, com média de 7 meses).¹⁷ As raças mais afetadas são Poodle Toy, Westy e Yorky.¹⁸

Demonstrou-se, no Manchester e no West Highland White Terrier, um padrão de herança multifatorial compatível com um gene autossômico recessivo que foi sugerido em outras raças.¹⁸ Os animais afetados situam-se entre os 3 e os 12 meses de idade, com pico de incidência aos 7 meses. Não se verificou predileção por sexo, afetando machos e fêmeas igualmente.¹ A apresentação da doença é bilateral entre 12 e 16,5%. O pico de incidência de início situa-se entre 5 e 8 meses de idade, com um intervalo de 3 a 13 meses.⁸

A fisiopatologia da doença de Legg-Calvé-Perthes sugere uma origem vascular.¹⁵

ATIVIDADES

Sinais clínicos

O principal sinal clínico da doença de Legg-Calvé-Perthes é o aparecimento de claudicação.^1,2 Os cães afetados apresentam claudicação insidiosa, progressiva e unilateral, com uma evolução entre 6 e 8 semanas.^1,3,9 Essa claudicação pode evoluir até o ponto em que o animal acabe por não apoiar o membro. Em alguns casos, observaram-se claudicações de apresentação aguda. Nesses pacientes, ocorre um colapso da epífise de forma repentina, que causa uma exacerbação aguda de uma claudicação que estava presente, mas era imperceptível.¹

Outros sinais clínicos são a irritabilidade e a redução do apetite. Alguns proprietários comentam que seu animal morde a pele sobre o quadril afetado.^1,3 Pode ocorrer dor no quadril, especialmente por abdução.⁸ Os pacientes afetados costumam apresentar claudicação que pode variar desde subclínica até claudicação sem apoio. Além disso, costumam mostrar dor à mobilização/palpação do quadril.¹⁵

Diagnóstico

A seguir, são apresentados os exames indicados para estabelecer o diagnóstico da doença de Legg-Calvé-Perthes.

Exame ortopédico

Os animais acometidos pela doença de Legg-Calvé-Perthes manifestam dor considerável às manobras de extensão, hiperextensão e abdução do fêmur afetado.¹⁷

Em fases avançadas, podem-se observar:^{1–3,9,10,13,15}

redução da mobilidade;
atrofia muscular;
encurtamento do membro afetado;
crepitação articular.

Exame radiológico

As radiografias da pelve costumam ser diagnósticas (Figuras 3A e B), e a tomografia computadorizada (TC) pode ser um instrumento diagnóstico útil nas primeiras etapas da doença de Legg-Calvé-Perthes.¹⁶

FIGURA 3: Radiografia ventrodorsal de um paciente com doença de Legg-Calvé-Perthes do quadril direito. A) Observa-se o aspecto manchado da cabeça femoral, que corresponde à fase de necrose trabecular da cabeça femoral. B) Observam-se lesões líticas graves com alteração do contorno da cabeça femoral. // Fonte: De Vicente (2020).¹⁶

As radiografias colocarão em evidência a malformação da cabeça do fêmur, com aproximadamente 16% dos pacientes com lesões bilaterais. Em casos incipientes, uma TC será mais sensível na hora de detectar alterações ósseas.¹⁵

O aspecto radiológico da cabeça femoral depende da fase em que a doença se encontra: nas primeiras fases, apresenta um aspecto manchado devido à osteólise focal, enquanto, nos casos mais avançados, aparece afundada, deformada e com espessamento do colo femoral. Em alguns casos, detectam-se fraturas na cabeça ou no colo do fêmur.¹⁶

Entre as alterações precoces, incluem-se a ampliação dos espaços articulares e a diminuição da radiopacidade da epífise proximal do fêmur, frequentemente associadas à esclerose e ao espessamento do colo femoral (fase inicial — Figura 4).¹⁷

FIGURA 4: Cruza de Pinscher, fêmea, 8 meses. Diminuição da radiopacidade da cabeça do fêmur esquerdo associada a espessamento do colo (fase inicial). Além disso, a radiografia mostra atrofia da musculatura da coxa direita. // Fonte: Petazzoni (2010).¹⁷

Com o avançar da doença de Legg-Calvé-Perthes, observam-se alterações radiográficas da forma da cabeça do fêmur, associadas a focos de radiotransparência (fase de reabsorção).¹⁷

O achatamento da superfície articular da cabeça do fêmur, o desaparecimento do colo femoral, a presença de osteoartrose grave e, muitas vezes, a fratura patológica da cabeça ou do colo do fêmur são registrados nos estágios mais avançados da doença de Legg-Calvé-Perthes (fase tardia).¹⁷

Para o exame radiográfico do quadril, recomenda-se a realização da projeção ventrodorsal, com os membros posteriores em extensão.^1,11

Os sinais radiológicos variam em função da fase em que esteja a doença de Legg-Calvé-Perthes (Quadro 1).¹

QUADRO 1

EVOLUÇÃO DOS SINAIS RADIOLÓGICOS OBSERVADOS EM UM CÃO COM DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
Fase	Sinais radiológicos
Fase inicial, sem sintomatologia clínica	Aumento do espaço articular. Diminuição da densidade óssea na epífise e no colo femoral.
Fases intermediárias, com sintomatologia clínica	Deformação da cabeça do fêmur — a porção dorsal da cabeça do fêmur achata-se em razão do contato com a borda dorsal do acetábulo. Encurtamento do colo do fêmur.
Fases mais avançadas, com agravamento dos sinais clínicos	Progressiva deformação da forma da cabeça femoral, com sinais de colapso e fragmentação da cabeça femoral. Deformação nítida e espessamento do colo femoral. Desaparecimento da placa de crescimento. Formação de tecido ósseo periarticular (osteófitos). Sinais de artrose no quadril.

// Fonte: Adaptado de Rodríguez e colaboradores (2002).¹

O primeiro sinal radiológico da doença de Legg-Calvé-Perthes é a presença de um aumento do espaço articular. As primeiras alterações significativas observáveis na radiografia são áreas radiolúcidas ao nível da cabeça do fêmur, que só são evidentes depois da revascularização, e início da reabsorção do osso epifisário necrótico (Figuras 5A e B). Esses sinais correspondem a uma fase bastante precoce da doença, normalmente assintomática.¹

FIGURA 5: A) Cão com claudicação do membro posterior direito. Radiografia com alterações características da NACF na articulação coxofemoral em uma fase inicial. Observam-se aumento do espaço articular e área radiolúcida ao nível da cabeça do fêmur. Esse sinal radiológico se deve ao início da reabsorção do osso epifisário necrótico. B) Projeção ventrodorsal. Cão que começou com claudicação do membro posterior esquerdo 1 mês antes da consulta e do direito 15 dias antes da consulta. As alterações radiográficas observadas são características de uma NACF bilateral. Observa-se a presença de áreas radiolúcidas ao nível de ambas as cabeças do fêmur, mais numerosas à esquerda. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

Em geral, na prática clínica, o achado radiológico mais frequente é um achatamento leve, médio ou grave da parte dorsal da cabeça femoral, como consequência de um colapso da cartilagem articular e do osso subcondral (Figura 6). Esse sinal radiológico corresponde a um agravamento dos sinais clínicos.^2–4,11,19

FIGURA 6: Cão que começou com claudicação do membro posterior esquerdo 1 mês e meio antes da consulta. Verifica-se o espessamento do colo femoral. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

À medida que a doença evolui, observam-se progressiva deformação da forma da cabeça femoral, desaparecimento da placa de crescimento, deformação nítida e espessamento do colo femoral, alterações acetabulares e desenvolvimento de osteófitos, compatíveis com o desenvolvimento de uma osteoartrose (Figuras 7A–E).^10,11

FIGURA 7: A) Projeção ventrodorsal. Observa-se um achatamento de grau médio da parte dorsal da cabeça femoral direita como consequência de um colapso da cartilagem articular e do osso subcondral. B) Observa-se um achatamento de grau grave da parte dorsal da cabeça femoral direita como consequência de um colapso da cartilagem articular e do osso subcondral. Chamam a atenção as alterações do acetábulo. C) Projeção ventrodorsal. As alterações radiográficas observadas são características da NACF da articulação coxofemoral esquerda em uma fase avançada. Observam-se deformação da cabeça femoral, deformação nítida e espessamento do colo femoral, além de alterações acetabulares. D) Projeção ventrodorsal. Detalhe da imagem anterior. E) Trata-se de um animal adulto que apresenta artrose do quadril direito associada a uma NACF. Apresenta deformação da cabeça e do colo femoral, espessamento do colo e sinais de artrose no acetábulo. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

Às vezes, podem-se encontrar as duas articulações afetadas, ou seja, com acometimento bilateral, em duas fases diferentes (Figuras 8A e B).¹

FIGURA 8: A) O animal apresenta uma NACF bilateral. Na articulação coxofemoral direita, observa-se a doença em uma fase avançada, enquanto, na esquerda, a fase é inicial. O quadril direito apresenta deformação da cabeça e do colo femoral. B) Mesmo caso da Figura 5B. O animal foi submetido à cirurgia do quadril esquerdo. No quadril direito, observa-se uma NACF em fase avançada. Observam-se, ainda, deformação da cabeça femoral, espessamento do colo femoral e alterações acetabulares por artrose. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

Segundo alguns autores,^10,11 as técnicas de diagnóstico por imagem podem ser úteis principalmente para:¹

confirmar o diagnóstico precoce da doença;
determinar a extensão da necrose e controlar a progressão da revascularização;
escolher as técnicas de tratamento mais apropriadas;
conseguir maior segurança no prognóstico.

Os sinais radiográficos incluem, além de aumento do espaço articular, focos de densidade óssea diminuída na cabeça e no colo do fêmur.⁸

Em casos mais avançados, observam-se deformidade evidente da epífise femoral, esclerose e espessamento do colo do fêmur, além de incongruência articular acentuada. Essas mudanças são praticamente patognomônicas.¹⁸

O estudo tomográfico como exame de imagem avançado permite o diagnóstico precoce, antecipando os sinais radiográficos nas primeiras fases da doença de Legg-Calvé-Perthes.¹⁷

Diagnóstico diferencial

Durante a investigação clínica da doença de Legg-Calvé-Perthes, deve-se realizar o diagnóstico diferencial com outras enfermidades que possam cursar com dor na articulação do quadril (Figura 9).¹ Também se deve descartar a presença de uma luxação medial da patela nos animais jovens.^3,4

FIGURA 9: Algoritmo para a realização do diagnóstico diferencial da doença de Legg-Calvé-Perthes. // Fonte: Adaptada de Rodríguez e colaboradores (2002).¹

Sempre que for observada alteração na morfologia acetabular em animal jovem com dor na articulação do quadril e sem história de traumatismo prévia, devem-se descartar outros processos, como a displasia de quadril, a artrite séptica ou a osteomielite (Figura 10). Se houve traumatismo, pode se tratar de uma fratura do acetábulo.¹

FIGURA 10: Imagem típica de displasia de quadril. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

Quando há alteração na forma e na densidade do colo do fêmur, deve-se descartar a presença de epifisiólise da cabeça ou fraturas do colo com pequeno deslocamento e com uma claudicação leve. Normalmente, essas fraturas estão associadas a traumatismo, mas, se não for realizado um correto diagnóstico inicial, pode ser que erroneamente se instaure um tratamento conservador, que determina a apresentação de osteoartrose, que pode induzir a um erro de diagnóstico (Figuras 11 e 12A e B).¹

FIGURA 11: Projeção ventrodorsal. Cão sem raça definida macho com 10 meses de idade e fratura da cabeça do fêmur direito. Foi tratado durante 1 mês de forma conservadora, com anti-inflamatórios e repouso. Observam-se sinais radiológicos que podem induzir a diagnosticar erroneamente uma NACF. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

FIGURA 12: Projeção ventrodorsal. Bulldog fêmea com 5 meses de idade. Observa-se reabsorção do colo do fêmur esquerdo por osteomielite localizada no colo do fêmur sem deformações ou alterações na densidade radiológica. A) Primeiro controle radiológico. B) Controle radiológico após 20 dias. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

É aconselhável realizar a análise histopatológica da cabeça femoral para confirmar o diagnóstico clínico de suspeita.¹⁶

Tratamento

Dependendo da fase em que se encontre a doença de Legg-Calvé-Perthes, pode ser recomendado o tratamento conservador ou o cirúrgico. Ambos têm, como objetivo, o alívio dos sinais clínicos de dor e claudicação.¹⁰ Em geral, o tamanho pequeno dos animais permite assegurar uma funcionalidade aceitável.²

O critério principal empregado na escolha do tipo de tratamento baseia-se nos sinais radiográficos, pois os sinais clínicos são secundários.²

Tratamento conservador

O tratamento conservador só é bem-sucedido em menos de 25% dos pacientes com doença de Legg-Calvé-Perthes.¹⁵

O tratamento conservador deve ser aplicado nas fases iniciais, quando não há evidência radiográfica de alterações no contorno das estruturas ósseas da articulação coxofemoral e os sinais clínicos são mínimos.^4,11 A realidade é que pouquíssimos animais chegam com essas condições, e, em geral, na maioria dos casos, é necessário instaurar tratamento cirúrgico.⁴

O tratamento conservador consiste no cumprimento de uma série de critérios até que desapareçam as alterações radiográficas:

manutenção do animal em repouso, em uma gaiola pequena;
realização, pelo animal, de uma atividade controlada por coleira para urinar e defecar;
fisioterapia, reabilitação física e realização de exercício com ausência de carga articular (hidroterapia);¹
administração de analgésicos e anti-inflamatórios para aliviar a dor e a claudicação (Quadro 2).^2,5,10,11

QUADRO 2

ANTI-INFLAMATÓRIOS DE ESCOLHA EM CÃES PARA ALIVIAR A DOR E A CLAUDICAÇÃO EM FASES DE PROCESSOS DA DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES
Anti-inflamatório	Dose e via de administração
Ácido acetilsalicílico	10–20mg/kg a cada 12 horas por via oral (se não for efetiva, aumentar para 25mg/kg 3 vezes ao dia)
Ácido tolfenâmico	4mg/kg a cada 24 horas por via oral em um máximo de 3–4 dias
Carprofeno	4mg/kg na 1ª administração (via oral) e 2,2mg/kg a cada 12 horas (via oral)
Meloxicam	0,2mg/kg na 1ª administração (via oral ou parenteral) e 0,1mg/kg a cada 24 horas (via oral)

// Fonte: Adaptada de Tabar (1997).⁵

Deve-se destacar que os resultados, em muitas ocasiões, não são satisfatórios.¹ O período de recuperação pode demorar de 4 a 6 meses até que o processo cicatrize e o animal possa iniciar o exercício normal, sem restrição de atividade. A evolução da doença deve ser monitorada com radiografias mensais.^2,11

Sempre que ocorrer colapso da cabeça do fêmur, deve-se realizar o tratamento cirúrgico.^2,11

Tratamento cirúrgico

Para a doença de Legg-Calvé-Perthes, o tratamento cirúrgico consiste na ressecção cirúrgica da cabeça e do colo do fêmur.¹ Denomina-se também excisão da cabeça e do colo femoral, artroplastia de excisão ou ostectomia da cabeça e do colo femoral. Tem como objetivo a formação de uma pseudoartrose funcional, aparentemente livre de dor (Figuras 13A–B).⁸

FIGURA 13: Ressecção cirúrgica da cabeça e do colo femoral. Mediante excisão da cabeça e do colo femoral, cria-se uma pseudoartrose funcional. A) Diagrama do tecido retirado. B) Diagrama após retirada da cabeça e do colo femoral. // Fonte: Piermattei e colaboradores (2007).⁸

Os resultados descritos na literatura veterinária indicam que o tratamento cirúrgico da doença de Legg-Calvé-Perthes é o de escolha em animais de raças pequenas.¹

Com a técnica cirúrgica apropriada, cerca de 100% dos animais serão ambulatoriais e sem dor. Pode permanecer uma leve claudicação porque o membro é encurtado com a remoção da cabeça e do colo do fêmur, e os músculos da coxa e do quadril ficam um pouco atrofiados.⁸

O tratamento cirúrgico sempre está indicado em animais com doença de Legg-Calvé-Perthes, pelas seguintes razões:^11,19

a taxa de êxito é alta;
o animal não precisa permanecer confinado em uma pequena gaiola, podendo realizar movimentos dentro de casa e conviver com seus proprietários;
a recuperação da funcionalidade é mais rápida.

O tratamento cirúrgico é a escolha e está indicado nas seguintes situações:

quando o tratamento conservador não produz nenhuma melhora clínica nas 4 semanas posteriores ao diagnóstico;^4,10
o exame radiográfico indica colapso da cabeça femoral, incongruência articular ou irregularidade no espaço articular.^2,4

Quando os animais são maiores, uma opção consiste na aplicação de uma prótese de quadril para a substituição total da articulação. Essa alternativa, embora possível, não costuma ser empregada como tratamento na doença de Legg-Calvé-Perthes.¹

O tratamento da necrose da cabeça do fêmur consiste em realizar uma excisão da cabeça e do colo femoral (com uma taxa de sucesso de 38 a 66%) ou implantar uma prótese de quadril (êxito em mais de 90% dos casos).¹

Técnica cirúrgica de ressecção da cabeça e do colo femoral

Para realizar a ressecção da cabeça e do colo femoral, o animal é colocado em decúbito lateral com o membro afetado elevado. A preparação completa do membro facilita as manobras de manipulação dele durante a cirurgia. O membro deve ser preparado desde a porção proximal do quadril até a porção média da tíbia.³ Realiza-se uma abordagem craniolateral da articulação do quadril.¹

A fáscia lata é incisada em sua junção com o músculo bíceps femoral. Em seguida, retrai-se a fáscia lata em sentido cranial e o bíceps femoral em sentido distal. Nesse momento, reconhece-se o seguinte: músculo glúteo médio, glúteo profundo e vasto lateral (Figura 14A). Procede-se à exposição da cápsula articular e a sua incisão paralela ao colo, continuando até a cabeça do fêmur. A cápsula é retraída desde a inserção com o fêmur. Deve-se expor grande parte do colo do fêmur, retraindo a cápsula cranial em sentido dorsal e a origem do músculo vasto lateral em sentido ventral e distal.^3,8

Para facilitar a exposição da cápsula articular e da cabeça femoral, deve-se retrair os músculos glúteos em sentido dorsal (Figura 14B).^3,8 Nos animais com doença de Legg-Calvé-Perthes, a cápsula articular encontra-se mais espessada e vascularizada do que o normal. Para facilitar a manipulação e a retirada da cabeça, deve-se seccionar o ligamento redondo com lâmina de bisturi, uma tesoura curva ou um elevador periosteal.⁴ O fêmur é girado externamente, deslocando-se sua cabeça do interior do acetábulo. Na sequência, o fêmur é girado até que a patela esteja perpendicular à mesa cirúrgica (Figura 14C). Deve-se posicionar um elevador de Hoffmann entre a cabeça do fêmur e o acetábulo para facilitar a osteotomia. A osteotomia é realizada com serra de Gigli, um osteótomo ou uma serra oscilante.¹

FIGURA 14: A–C) Abordagem craniolateral da articulação do quadril para o tratamento de uma NACF mediante excisão da cabeça e do colo do fêmur. // Fonte: Adaptada de Rodríguez e colaboradores (2002).¹

A linha de osteotomia estende-se da porção medial do trocanter maior (linha transversal) até a porção proximal do trocanter menor (Figura 15A). Deve-se retirar totalmente o colo do fêmur, para o que a osteotomia será realizada o mais paralelamente possível ao eixo longitudinal do fêmur.¹

Um erro frequente consiste em alinhar o osteótomo perpendicularmente ao colo e paralelamente aos limites da cabeça do fêmur, de modo que, ao realizar o corte, haverá um remanescente ósseo na porção caudal do colo femoral, que tocará a borda acetabular e evitará a interposição de tecido fibroso entre ambos os ossos (Figuras 15B e C).^3,8

FIGURA 15: Técnica de osteotomia. A) Vista da porção proximal do fêmur. B) Linha de osteotomia com vista da face frontal: se o ângulo de corte é o apropriado (osteótomo paralelo ao eixo longitudinal do fêmur), não há possibilidade de deixar restos do colo. C) Linha de osteotomia com vista da face frontal: se o ângulo não é o apropriado (osteótomo perpendicular ao colo do fêmur), restará um remanescente da porção caudal do fêmur. // Fonte: Adaptada de Piermattei e colaboradores (2007).⁸

Uma vez realizada a osteotomia, a cabeça e o colo do fêmur podem ser segurados com pinças de osso ou pinças Schaedel para seccionar as junções de tecido mole com tesouras e facilitar sua extração completa.⁸

Após extrair o fragmento ósseo, deve-se verificar as bordas da osteotomia. Palpa-se o resto do colo para detectar irregularidades, lascas ou saliências do colo na porção caudal. Dependendo de como está, procede-se à utilização de pinças goivas ou uma lima óssea para deixar as bordas arredondadas e lisas. Às vezes, a cabeça e o colo do fêmur parecem deformados. Pode até acontecer que o osso tenha uma consistência muito macia e se fragmente no momento da excisão. Nesses casos, serão usadas pinças goivas para remover os pequenos fragmentos.³

Antes de fechar, lava-se o campo cirúrgico com solução fisiológica ou com lactato de Ringer sob pressão para facilitar a eliminação dos restos.¹

Por último, realiza-se o fechamento da cápsula articular com os restos dela, por meio de pontos soltos. Embora seja descrita a interposição de um retalho muscular (retirado dos músculos glúteo profundo ou bíceps femoral) entre o fêmur e o acetábulo, com a finalidade de prevenir dor em cães grandes, não é necessária sua aplicação em animais pequenos.¹

Na sequência, ressutura-se o músculo vasto lateral no ponto de origem ou até mesmo sobre o músculo glúteo profundo. O restante é suturado por planos rotineiramente. No hospital dos autores deste artigo, empregam-se suturas sintéticas reabsorvíveis (por exemplo, ácido poliglicólico) para todos os planos cirúrgicos, exceto para a pele.¹

Uma vez finalizada a cirurgia, recomenda-se realizar uma radiografia de controle para confirmar a linha de corte (Figuras 16A e B a 19A e B).¹

FIGURA 16: Westie fêmea de 8 meses de idade. A) Observam-se áreas radiolúcidas ao nível da cabeça do fêmur compatíveis com uma NACF. B) Controle pós-operatório após ressecção da cabeça e do colo. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

FIGURA 17: Pequinês tibetano do sexo feminino e com 1 ano de idade. A) Observam-se áreas radiolúcidas ao nível da cabeça do fêmur compatíveis com uma NACF. B) Controle pós-operatório após ressecção da cabeça e do colo. Em algumas ocasiões, o trocanter menor pode dar a impressão de que, ao realizar a osteotomia, permaneceu um remanescente do colo femoral. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

FIGURA 18: Detalhe da cabeça e do colo do fêmur de um cão com NACF uma vez realizada a excisão cirúrgica. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

FIGURA 19: Westie macho de 7 meses de idade. A) Observam-se alterações radiológicas de NACF. B) Controle pós-operatório após ressecção da cabeça e do colo do fêmur. Observa-se como a linha de osteotomia não é a adequada, pois foi realizada muito angulada, deixando remanescentes de cabeça e colo femoral. // Fonte: Rodríguez e colaboradores (2002).¹

Nos casos de acometimento bilateral, pode-se tratar, em primeiro lugar, a articulação afetada clinicamente com mais gravidade e adiar a intervenção da segunda até a recuperação funcional da primeira (ver Figuras 5B e 8B).¹

Em algumas ocasiões, realiza-se a ressecção cirúrgica bilateral simultânea com bons resultados.¹¹ O tempo médio que o animal leva para recuperar a funcionalidade do membro é de aproximadamente 5 semanas.¹

Os animais com doença de Legg-Calvé-Perthes que não são tratados de forma adequada desenvolvem atrofias musculares e osteoartrose que impedem a funcionalidade da articulação e alteram a qualidade de vida.²

Recomendações pós-cirúrgicas

As recomendações pós-cirúrgicas consistem em:

encaminhamento do animal para um serviço de fisioterapia no pós-operatório imediato para, assim, estimular a cicatrização da ferida cirúrgica, diminuir dor e inflamação e obter os demais benefícios da reabilitação física;
realização de exercício ativo por parte do animal, pois ajuda na recuperação funcional articular. Deve-se passear com o animal na coleira para que faça força com o terço posterior;¹
aplicação de fisioterapia passiva diária pelo proprietário. A fisioterapia iniciará assim que o animal permitir;¹
estimulação do apoio do membro intervencionado, verificando-se uma boa amplitude de movimentos;^3,11

A terapia pós-cirúrgica pode ser aplicada por 4 a 6 semanas, sempre em coordenação contínua com o fisioterapeuta, embora, em alguns casos, a recuperação total tenha levado até cerca de 1 ano.^4,11

Os animais que apresentam claudicação crônica de longa duração prévia à cirurgia costumam ter recuperação mais lenta, em razão, sobretudo, da atrofia muscular e da fibrose articular.¹

Prognóstico

O tratamento conservador tradicional da doença de Legg-Calvé-Perthes não tem muita eficácia na eliminação da claudicação, embora haja casos descritos de uma recuperação excelente. A imobilização do membro, usando-se a tipoia de Ehmer, pode melhorar a recuperação quando a doença está em uma fase inicial.¹⁰

Em geral, o tratamento cirúrgico por ressecção da cabeça e do colo do fêmur é eficaz no alívio da dor.²

Sempre que a fisioterapia for realizada de forma adequada, pode-se esperar recuperação com funcionalidade aceitável dentro das 8 a 12 primeiras semanas.¹¹

O prognóstico depois da cirurgia, em termos funcionais, é excelente.¹ De todo modo, deve-se informar os proprietários da possibilidade de que os animais apresentem uma claudicação leve e intermitente depois da realização de exercícios intensos, em períodos de tempo frio e úmido ou depois de um período de inatividade.^9,10

ATIVIDADES

Paciente macho da espécie canina, de raça pequena não definida, com pelo longo e branco (semelhante a um cruzamento com West Highland White Terrier), 8 meses de idade, tem história de claudicação progressiva do membro pélvico de 3 semanas. Ao exame ortopédico, apresenta dor na abdução da articulação coxofemoral e dor ao movimento articular de extensão.

Realizaram-se radiografias mediante sedação e observaram-se:

osteólise focal como uma mancha característica;
diminuição da radiopacidade da epífise proximal do fêmur;
espessamento do colo femoral;
aumento dos espaços articulares.

Foi estabelecido o diagnóstico de necrose avascular da cabeça e do colo femoral.

Recomendou-se o tratamento cirúrgico de artroplastia da cabeça e do colo femoral. Enquanto o proprietário decidia, foi-lhe prescrito um tratamento conservador com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), condroprotetores e fisioterapia.

ATIVIDADES

13. Com relação à fase da doença em que está o paciente do caso clínico apresentado segundo sua radiologia, assinale a alternativa correta.

A) Fase avançada ou tardia.

B) Fase de reabsorção.

C) Primeira fase ou fase inicial.

D) Fase intermediária.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

Nas primeiras fases da doença de Legg-Calvé-Perthes, a cabeça femoral tem uma aparência manchada devida à osteólise focal. Entre as alterações precoces, encontram-se aumento dos espaços articulares e diminuição da radiopacidade da epífise proximal do fêmur, associadas, frequentemente, à esclerose e ao espessamento do colo do fêmur. As primeiras alterações significativas observáveis na radiografia são áreas radiolúcidas ao nível da cabeça do fêmur, que só são evidentes depois da revascularização, e início da reabsorção do osso epifisário necrótico.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "C".

Conclusão

Pode-se concluir que é relativamente fácil o diagnóstico de doença de Legg-Calvé-Perthes em cães pequenos, jovens, com dor na articulação coxofemoral, atrofia muscular e claudicação moderada. O tratamento cirúrgico com artroplastia quase sempre é o adequado a escolher e geralmente é uma técnica simples, e o tratamento pós-cirúrgico é muito importante para a recuperação integral e funcional do membro afetado.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Spicer (1936), Schnelle (1937) e Moltzen-Nielsen (1938) descreveram a doença, utilizando a forma de sinônimo de doença de Legg-Calvé-Perthes na literatura veterinária.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A necrose avascular foi descrita pela primeira vez em uma criança (1910) por Legg, Calvé e Perthes e em um cão (1937) por Schnelle.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A necrose avascular da cabeça do fêmur é uma necrose asséptica não inflamatória da cabeça e do colo do fêmur, que ocorre em animais imaturos, antes do fechamento da placa de crescimento da cabeça femoral. É uma doença muito comum em raças de cães pequenos e extremamente rara em raças grandes.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Atualmente, a patogenia mais provável da doença de Legg-Calvé-Perthes é o desenvolvimento de sinovite e derrame sinovial nas articulações coxofemorais. O aumento da pressão intra-articular dificulta o aporte sanguíneo na área dorsal da epífise proximal do fêmur e aumenta a possibilidade de isquemias. Os incidentes vasculares supõem uma necrose das áreas com ausência de aporte sanguíneo.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A doença de Legg-Calvé-Perthes manifesta-se em cães pertencentes a raças de pequeno porte e miniatura. As raças mais afetadas são Poodle Toy, West Highland White Terrier e Yorkshire Terrier.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: No exame ortopédico, os animais com doença de Legg-Calvé-Perthes manifestam dor considerável às manobras de extensão, hiperextensão e abdução do fêmur afetado.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Nas radiografias que revelam malformação da cabeça do fêmur, a participação bilateral fica aproximadamente em 16%.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Para o exame radiográfico do quadril, recomenda-se a realização da projeção ventrodorsal, com os membros posteriores em extensão. Quando há alteração na morfologia acetabular em animal jovem com dor na articulação do quadril e sem história de traumatismo prévia, devem-se descartar outros processos, como a displasia de quadril, a artrite séptica ou a osteomielite. Quando há alteração na forma e na densidade do colo do fêmur, deve-se descartar a presença de epifisiólise da cabeça ou fraturas do colo com pequeno deslocamento e com uma claudicação leve.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Os sinais radiográficos da doença de Legg-Calvé-Perthes incluem aumento do espaço articular e focos de densidade óssea diminuída na cabeça e no colo do fêmur. Em casos mais avançados, observam-se deformidade evidente da epífise femoral, esclerose e espessamento do colo do fêmur, além de incongruência articular acentuada. Essas mudanças são praticamente patognomônicas.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A escolha do tipo de tratamento para a doença de Legg-Calvé-Perthes baseia-se nos sinais radiográficos, pois os sinais clínicos são secundários. O período de recuperação com tratamento conservador pode demorar de 4 a 6 meses até que o processo cicatrize e o animal possa iniciar o exercício normal, sem restrição de atividade. O tratamento cirúrgico está indicado quando o tratamento conservador não produz nenhuma melhora clínica nas 4 semanas posteriores ao diagnóstico e o exame radiográfico indica colapso da cabeça femoral, incongruência articular ou irregularidade no espaço articular.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: Para facilitar a exposição da cápsula articular e da cabeça femoral, deve-se retrair os músculos glúteos em sentido dorsal. A realização de exercício ativo por parte do animal para auxiliar na recuperação funcional articular está entre as recomendações pós-cirúrgicas.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: O tratamento conservador tradicional da doença de Legg-Calvé-Perthes é pouco eficaz na eliminação da claudicação, embora haja casos descritos de uma recuperação excelente. Se a fisioterapia for realizada de forma adequada, pode-se esperar recuperação com funcionalidade aceitável dentro das 8 a 12 primeiras semanas.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: Nas primeiras fases da doença de Legg-Calvé-Perthes, a cabeça femoral tem uma aparência manchada devida à osteólise focal. Entre as alterações precoces, encontram-se aumento dos espaços articulares e diminuição da radiopacidade da epífise proximal do fêmur, associadas, frequentemente, à esclerose e ao espessamento do colo do fêmur. As primeiras alterações significativas observáveis na radiografia são áreas radiolúcidas ao nível da cabeça do fêmur, que só são evidentes depois da revascularização, e início da reabsorção do osso epifisário necrótico.

Referências

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Titulação dos autores

GILBERTO BENDEZÚ ARMAS // Especialista em Traumatologia e Cirurgia Ortopédica de Animais de Companhia pela Universidad Complutense de Madrid, Espanha. Fundador da Canis Menor Veterinaria, Lima/Peru.

MAYRA A. RAMOS CORONADO // Bacharel em Medicina Veterinária pela Universidad Alas Peruanas. Fundadora da Canis Menor Veterinaria, Lima/Peru.

Como citar a versão impressa deste documento

Armas GB, Coronado MAR. Doença de Legg-Calvé-Perthes canina. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 9. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 123–52. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 1). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1160-5.C0004