Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- identificar os fatores de risco e as principais etiologias relacionadas ao acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico cardioembólico;
- reconhecer as etiologias de cardioembolismo de médio e de alto risco para acidentes cerebrovasculares;
- identificar os principais exames complementares para a investigação etiológica do AVC isquêmico, com foco na etiologia cardioembólica;
- determinar os tratamentos adequados para as diferentes etiologias relacionadas ao AVC isquêmico cardioembólico;
- indicar as medidas efetivas de prevenção secundária de eventos cerebrovasculares.
Esquema conceitual
Introdução
O AVC isquêmico pode ser classificado de diferentes formas. Os sistemas de classificação são indispensáveis para a correta definição do mecanismo fisiopatológico do AVC e a consequente indicação do tratamento adequado.
Em 1993, pesquisadores elaboraram uma classificação para o AVC isquêmico por meio de um estudo multicêntrico placebo-controlado. Esse sistema de classificação estabeleceu subtipos de AVC isquêmico de acordo com o seu mecanismo fisiopatológico. O nome do estudo realizado foi atribuído a essa classificação: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). A classificação do TOAST define cinco categorias etiológicas possíveis para o AVC isquêmico:1
- aterosclerose de grandes artérias;
- oclusão de pequenas artérias;
- cardioembolismo;
- AVC por outras causas determinadas;
- AVC por causas indeterminadas (ou criptogênico).
Outros sistemas de classificação também são utilizados na prática clínica, como o Causative Classification System (CCS)2 e o ASCOD3 (acrônimo para aterosclerose, doença de pequenos vasos [small-vessel disease], patologia cardíaca, outras causas, dissecção) elaborados em 2010 e 2013 respectivamente. Para a classificação do AVC, esses sistemas consideram aspectos da história clínica dos pacientes, assim como resultados de exames de imagem, avaliação cardiológica, entre outros.
Apesar da existência de múltiplos recursos para a classificação do AVC isquêmico, é possível que diferentes comorbidades e fatores de risco coexistam em um mesmo paciente. Nesse caso, a definição da causa subjacente do AVC é considerada um grande desafio.
Neste capítulo, a discussão será voltada para o AVC isquêmico de etiologia cardioembólica.
Embolia consiste na transferência de um corpo estranho ao longo da circulação sanguínea e na consequente oclusão de artérias. Cardioembolismo consiste no fenômeno de embolia originado no coração ou em seus grandes vasos.
O conteúdo do êmbolo varia em sua composição e pode inclusive consistir em um trombo infectado ou fragmentos calcificados de valvas cardíacas.
A principal condição emboligênica de origem cardíaca é a fibrilação atrial (FA), fator de risco importante para eventos cerebrovasculares.