Ações de enfermagem frente à sepse na emergência

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar as ações de enfermagem frente à detecção precoce de sepse na emergência; 
• descrever o significado do termo “sepse” e seus sinais de alerta; 
• apontar as principais manifestações clínicas da sepse; 
• reconhecer o Escore Avaliação Sequencial de Disfunção Orgânica (Sequential Organ Failure Assessment [SOFA]); 
• reconhecer a classificação de risco (CR) pelo Sistema Manchester de Classificação de Risco (SMCR) com avaliação de sepse.

Esquema conceitual

Introdução

A sepse é uma disfunção orgânica sistêmica desencadeada pela presença de mediadores inflamatórios produzidos pelo hospedeiro em resposta a um agente microbiano ou a toxinas produzidas por esse agente. É considerada um quadro grave, que pode evoluir rapidamente para um quadro de choque séptico, com consequerisnte disfunção multiorgânica.¹

A Society of Critical Care Medicine (SCCM), a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), o American College of Chest Physicians, a American Thoracic Society e a Surgical Infection Society, juntamente com outras sociedades, realizaram uma conferência de consenso, da qual o resultado foi a adoção de um modelo de estratificação da sepse, conhecido como PIRO, que faz referência aos seguintes fatores:²

• P — predisposição à sepse — relaciona-se a pacientes com idade avançada e/ou comorbidades;
• I — infecção — é causada, na maior parte, por bacteremia;
• R — resposta à infecção — caracteriza-se como hipoxemia ou choque séptico;
• O — disfunção do órgão — exemplifica-se como disfunção dos pulmões, com síndrome respiratória aguda, e dos rins, com insuficiência renal aguda.

A sepse acomete pessoas de todas as faixas etárias e sexos. Apesar dos avanços tecnológicos e terapêuticos dos últimos anos, ainda está relacionada à alta mortalidade, que varia entre 30 e 60%, segundo relatório nacional da Campanha Sobrevivendo à Sepse (CSS).³ Estimativas indicam que há aproximadamente 600 mil novos casos de sepse a cada ano no Brasil.⁴

De acordo com os dados do ILAS, no Brasil, são 670 mil casos por ano com taxas de óbito, em média, de 50%, o que configura uma das maiores taxas de mortalidade por sepse no mundo. As altas taxas de mortalidade do choque séptico bem como os altos custos associados ao seu tratamento tornam evidente a necessidade de sua profilaxia e diagnóstico precoce.⁴

Foi realizado um estudo sobre a análise e a caracterização do perfil dos pacientes internados e a tendência de mortalidade por sepse no Sistema Único de Saúde (SUS), em todo o Brasil e em suas regiões separadamente, entre os anos de 2010 e 2019. No período, foram registrados 463 mil óbitos por sepse no Brasil. O coeficiente médio padronizado de morte por sepse foi de 22,8 a cada 100 mil habitantes (intervalo de confiança [IC]: 95%, 22,6–23,0). Do total, 51,4% dos óbitos eram do sexo masculino e 48,6% do sexo feminino. Destaca-se que o risco de morte no sexo feminino em relação ao masculino foi próximo a um, indicando serem semelhantes as probabilidades de óbito nos dois sexos.⁵

Em comparação ao acidente vascular encefálico e ao infarto agudo do miocárdio, que têm apresentado uma diminuição, a incidência da sepse aumenta pelo menos 1,5% ao ano. Esse aumento está relacionado com:²

• envelhecimento da população;
• maior longevidade de pessoas com doença crônica;
• crescente existência de imunossupressão por doença ou por iatrogenia;
• maior recurso a técnicas invasivas.

As manifestações clínicas da sepse são polimorfas e dependem de diversos fatores, incluindo:²

• a etiologia da infecção;
• as comorbidades;
• as características da pessoa;
• o tempo de evolução.

Em relação à faixa etária, a maior taxa de óbitos foi encontrada nos idosos (a partir de 60 anos), com 112,9 óbitos/100 mil habitantes, seguidos da faixa etária de 50 a 59 anos, com taxa de 24 óbitos/100 mil (IC: 95%, 23,4–24,6) e menores de 4 anos de idade, com 13 óbitos/100 mil (IC: 95%, 12,4–13,7). A probabilidade de morte foi 5,6 vezes maior entre os idosos comparados à faixa etária de 5 a 9 anos de idade. A região com menor taxa de mortes foi a Norte, com coeficiente de mortalidade igual a 12,1 óbitos/100 mil habitantes, e as maiores taxas ocorreram no Sudeste (30,6 óbitos/100 mil habitantes) e no Sul (25,8 óbitos/100 mil habitantes).⁵

A implementação de um protocolo terapêutico de sepse permite não só diminuir a mortalidade, mas também reduzir consideravelmente os custos em saúde para as instituições. Evidências recentes têm demonstrado a eficácia dos sistemas de resposta rápida à sepse, sendo importante o reconhecimento precoce dos pacientes de risco e com deterioração do estado geral. Sabendo-se que a sepse é uma doença crítica e que o atraso no diagnóstico e na terapêutica se associa a um aumento da morbidade e da mortalidade, o papel do enfermeiro no reconhecimento precoce das diversas alterações é de extrema importância.⁶

O reconhecimento atempado da sepse e a intervenção rápida e adequada nas primeiras horas podem prevenir a evolução dessa condição. É importante que o enfermeiro adquira competências especializadas, dando respostas rápidas às necessidades do paciente com sepse, o que se traduzirá em melhoria dos resultados e dos ganhos em saúde.⁶

O enfermeiro deve reconhecer os principais sinais de sepse:⁴

• presença de dois sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), tais como
  • hipertermia superior a 37,8°C ou hipotermia inferior a 35°C;
  • leucocitose com contagem acima de 1.200/mm³;
  • leucopenia com contagem abaixo de 4.000/mm³ ou desvio à esquerda superior a 10%;
  • taquicardia acima de 90bpm;
  • taquipneia superior a 20irpm;

ou

• presença de sinais de disfunção orgânica, como
  • oligúria;
  • hipotensão;
  • alteração do nível de consciência e dispneia ou dessaturação.