Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• descrever os fatores de risco, o diagnóstico e o tratamento indicados para os pacientes com alergia alimentar (AA);
• diferenciar a AA IgE mediada, a mista e a não IgE mediada.

Esquema conceitual

Introdução

A AA é um problema de saúde pública atual e pode ser definida como uma doença crônica decorrente de resposta inadequada do sistema imunológico ao contato e/ou à ingestão de proteínas alimentares em indivíduos predispostos.^1–3

Para o devido acompanhamento da AA, é necessário ter em mente que nem toda reação alimentar adversa é uma AA. As reações não imunológicas, como intoxicação e efeito osmótico de carboidratos ingeridos e não absorvidos, podem ter sintomas parecidos e devem fazer parte do diagnóstico diferencial. Alguns exemplos são intolerância à lactose, salmonelose e intoxicação ocasionada por alimentos contaminados por substâncias químicas. A diferenciação entre as reações alimentares adversas é essencial para o diagnóstico e o controle adequados do quadro clínico do paciente.

A anamnese e o exame físico são importantes no diagnóstico da AA, visto que suas inúmeras formas de apresentação clínica, tanto no trato gastrintestinal quanto sistêmicas são um grande fator confundidor.

A.J., 4 meses de idade, primeira filha de C. e L., nascida de cirurgia cesariana a termo, está em aleitamento materno mais uma mamadeira de fórmula de seguimento adequada para o primeiro semestre de vida por dia.

A paciente iniciou quadro diarreico com 3 meses de vida e, em 2 semanas, evoluiu para hematoquezia de 2 a 3x/dia, sem febre ou dor aparente. Foi levada ao pediatra assistente que, após anamnese, identificou história familiar altamente positiva para alergia respiratória, sem outras informações que chamassem a atenção.

Ao exame físico, apresentava(-se):

 

• sinais vitais: frequência cardíaca (FC) 112bpm, frequência respiratória (FR) 39irpm, pressão arterial (PA) 84 x 41mmHg;
• peso 6.450g (escore Z 0,06) e comprimento 62cm (escore Z −0,05);
• ativa, reativa, corada, hidratada, acianótica, anictérica, com perfusão capilar de 2 segundos;
• aparelho cardiovascular (ACV): ritmo cardíaco regular (RCR), em dois tempos (2T), com bulhas normofonéticas (BNF), sem sopros;
• aparelho respiratório (AR): murmúrios vesiculares universalmente audíveis (MVUA), sem ruídos adventícios (RA);
• abdome (ABD): globoso, depressível, indolor sem massas ou visceromegalias.

Terapêutica do caso 1

Condutas no caso 1

O pediatra assistente fez o diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e orientou a mãe a suspender o leite da dieta e reavaliar em uma semana. No retorno, em uma semana, a paciente teve pouca melhora do quadro. Considerando falha terapêutica, o pediatra optou por suspender o aleitamento materno e iniciar fórmula de aminoácidos, que teve boa resposta e resolução da diarreia e da hematoquezia.

Evolução da paciente do caso 1

Após oito semanas do uso da fórmula de aminoácidos, introduziu-se fórmula extensamente hidrolisada com sucesso. Fez-se a introdução alimentar na mesma época, e a lactente não apresentou reação a nenhum dos alimentos introduzidos.

Aos 8 meses de vida, introduziu-se fórmula de soja. A paciente não tolerou bem o seu sabor, apesar de não haver reação clínica e, por isso, optaram pelo teste de provocação oral (TPO) aberto em ambiente hospitalar. A paciente fez o teste internada em unidade de terapia intensiva (UTI) e ingeriu leite sem intercorrências. A sua dieta foi liberada, e a paciente foi considerada curada.

Acertos e erros no caso 1

A paciente tem um quadro compatível com APLV não IgE mediada do tipo proctite alérgica. Nesse caso, suspender o leite e derivados da dieta materna é a conduta acertada. Há fatores de risco tanto na história pessoal da paciente (parto cesáreo e introdução precoce de fórmula) quanto na história familiar (ambas as famílias têm história positiva para alergia).

Entretanto, a suspensão deve durar no mínimo quatro semanas para que a avaliação da resposta ao quadro seja fidedigna. Além disso, deve-se ter certeza de que não se está colocando a lactante em insegurança alimentar, e é necessário encaminhá-la a um nutricionista para garantir alimentação adequada, visto que o leite materno mantém suas características nutricionais mesmo que isso signifique prejuízo das reservas maternas.⁴

Exauridas todas as possibilidades de aleitamento materno exclusivo, deve-se inicialmente tentar uma fórmula extensamente hidrolisada para complementar o aleitamento materno, visto que 90% dos pacientes respondem bem a esse tratamento. Em caso de impossibilidade de aleitamento materno, utiliza-se essa fórmula para alimentação. As fórmulas de aminoácidos devem ser reservadas aos 10% dos pacientes que apresentam reação à fórmula extensamente hidrolisada.^1,5

Em situações nas quais a comprovação laboratorial não seja possível, deve-se reexpor o paciente ao alimento alérgeno para a comprovação diagnóstica, mostrando à família e ao paciente a importância desse passo. Nos casos em que a família estiver irredutível, registra-se essa resistência em prontuário, porém é necessário deixar sempre claro que a reintrodução será tentada, visto que o desenvolvimento da tolerância é comum e se deve evitar a restrição alimentar para a vida toda.

A evolução da lactente foi compatível com uma proctite alérgica, e a introdução alimentar feita com um número variado de alimentos é adequada. A reexposição em ambiente hospitalar é adequada, entretanto a paciente não tinha história de alergia grave, e o teste poderia ter sido realizado ambulatorialmente, em área com estrutura capaz de oferecer tratamento em caso reação, e não necessariamente em uma UTI.

J. foi levado, aos 3 meses, a uma consulta pediátrica por A., seu pai. O paciente nasceu prematuro de 34 semanas com 1.850g (escore Z −0,93) e comprimento de 45cm (escore Z 0,01), nasceu de parto cesáreo.

A mãe do paciente faleceu dois dias após o parto em decorrência de complicações relacionadas à COVID-19. J. recebeu alta após trabalho fonoaudiológico que permitiu o uso adequado da mamadeira. Desde então, usa fórmula infantil para lactentes adequada à sua idade e com base de leite de vaca. O pai percebeu que o refluxo gastresofágico do filho apresentou piora progressiva nos últimos meses. O sono de J. era agitado, e o menino chorava muito após as mamadas como se apresentasse dor. A sua mãe era alérgica à dipirona, e o pai apresenta asma.

Ao exame físico, o paciente apresentava(-se):

 

• peso 5kg (escore Z −2) e comprimento de 59 centímetros (escore Z −1,19);
• sorriso social, porém não sustenta a cabeça;
• FC 123bpm, FR 41irpm, PA 85 x 40mmHg, peso 6,450g (escore Z 0,06) e comprimento de 62cm (escore Z −0,05);
• ativo, reativo, corado, hidratado, acianótico anictérico, com perfusão capilar de 2 segundos;
• ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros;
• AR: MVUA sem RA;
• ABD: globoso, depressível, indolor, sem massas ou visceromegalias.

Terapêutica do caso 2

Condutas no caso 2

O pediatra que acompanha o paciente do caso 2 avaliou o seu atraso de desenvolvimento como compatível com a prematuridade, porém ficou preocupado com o desvio na curva de ganho de peso e trocou a fórmula por uma com base de soja por causa de suspeita de APLV. Depois de um mês com melhora, o quadro retornou e J. apresentava urticária pelo corpo todo. O pediatra explicou que, em decorrência da idade, os exames poderiam dar um falso-negativo e encaminhou o caso a um alergista.

Acertos e erros no caso 2

O paciente tem um quadro compatível com APLV do tipo não IgE mediada, e o desvio na curva sugere enteropatia induzida por proteína alimentar. A evolução com quadro cutâneo após a introdução da proteína de soja faz pensar em alergia IgE mediada à soja.

Há fatores de risco tanto na história pessoal do paciente (parto cesáreo, introdução precoce de fórmula e prematuridade) quanto na história familiar (ambas as famílias com história positiva para alergia). Nesse caso, preconiza-se iniciar com uma fórmula extensamente hidrolisada, pois apenas se indica soja para crianças maiores de 6 meses por causa do risco de sensibilização para essa proteína.

Evolução do paciente do caso 2

O paciente passou a fazer um acompanhamento multidisciplinar com alergista pediátrico, gastrenterologista pediátrico e nutricionista. Introduziu-se fórmula extensamente hidrolisada, utilizada até os 6 meses de vida, quando se iniciou a introdução alimentar. Aos 8 meses de idade, quando o paciente atingiu o peso adequado para a idade gestacional corrigida, fez-se ambulatoriamente um TPO ao leite e à soja em dois momentos separados, com boa resposta. O paciente recebeu alta com 11 meses e mantém o acompanhamento com o pediatra assistente e uma nutricionista.