Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• reconhecer os sinais e os sintomas da asma;
• diagnosticar e classificar a asma;
• tratar a asma com as opções terapêuticas adequadas no período intercrise/ambulatorial;
• realizar o diagnóstico diferencial da asma;
• identificar os pacientes com asma que deverão ser encaminhados ao especialista.

Esquema conceitual

Introdução

Considera-se a asma uma doença complexa e heterogênea, com prevalência entre 11,8 e 30,5% de crianças e adolescentes das principais cidades brasileiras, segundo o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), e essa doença deve ser encarada como um problema real de saúde pública.¹ A asma resulta de complexas interações entre gene e ambiente, com heterogeneidade na apresentação clínica, no tipo e na intensidade da inflamação e da remodelação das vias aéreas.²

A asma se apresenta por diversos fenótipos (características observáveis de um indivíduo) e endótipos (mecanismos imunológicos, moleculares e fisiopatológicos subjacentes ao fenótipo) que a caracterizam como doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores.³ As suas principais características são a hiper-responsividade em vias aéreas inferiores e uma limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, que pode se manifestar por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, sensação de aperto no peito e tosse, particularmente à noite e/ou pela manhã ao despertar.

Os fenótipos inflamatórios mais frequentemente identificados incluem a asma eosinofílica ou não eosinofílica e a asma alérgica ou não alérgica. Dentre os endótipos, identificam-se as inflamações tipo 2 alta e baixa. Os pacientes asmáticos com inflamação T2 alta caracterizam-se, comumente, por asma de início precoce, evolução mais grave e associação com atopia/imunoglobulina E (IgE) com marcada eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica. A asma inflamação T2 baixa geralmente ocorre em pacientes com início tardio da doença, ausência de eosinofilia e baixa responsividade à corticoterapia.

O avanço no conhecimento da asma permite conduzir o paciente de forma personalizada, objetivando o controle da doença e evitando riscos futuros. Apesar desses avanços, o diagnóstico de asma, o nível de controle da doença e a adesão ao tratamento ainda se configuram como grandes desafios na prática clínica do pediatra. A asma é uma das doenças respiratórias mais comuns da infância, responsável por um significativo número de atendimento de urgências, internações, absenteísmo e baixo desempenho escolar.^2,3

Os sinais e sintomas da asma não são exclusivos dessa doença, por isso a confirmação do seu diagnóstico envolve, além das características clínicas, o uso de métodos objetivos de investigação, quando disponíveis, como testes funcionais (espirometria e testes de broncoprovocação ao exercício ou broncoconstrictores) e testes alérgicos, como o teste cutâneo ou a dosagem sérica IgE específica.⁴

Os sintomas da asma são inespecíficos e incluem sibilos, dispneia, falta de ar, aperto no peito e tosse. Para alguns pacientes, uma ou ambas as características podem não ser encontradas. A caracterização dos sintomas da asma deve se relacionar à natureza do sintoma, ao momento em que ocorre, aos gatilhos e à resposta ao tratamento.⁴

Deve-se investigar bem a presença de um ou mais sintomas, como sibilância, tosse noturna, geralmente e/ou ao despertar, sensação de aperto no peito e dispneia, apresentando-se em repouso e/ou após exercícios físicos.⁵ Particularmente, de forma recorrente ou seguida à exposição aos aeroalérgenos ambientais (ácaros, pelos de animais, baratas) e irritantes (fumaça de cigarro, queima de biomassa, diesel, produtos de limpeza), infecções respiratórias, exposição ao ar frio, variações climáticas, além de estresse psicológico.⁶

Na história clínica, as informações que devem ser registradas são as seguintes:

 

• tempo de início dos sintomas e fatores desencadeantes (se identificados);
• gravidade dos sintomas de asma — internações, oxigenioterapia ou interferência no sono ou limitação de atividade física (uma revisão cuidadosa das atividades diárias da criança, incluindo sua vontade de jogar e praticar esportes, é essencial, especialmente quando os pais relatam irritabilidade, cansaço e mudanças de humor);
• uso de medicações de alívio — a frequência, a resposta e o período de uso mais recente;
• tratamento de manutenção da asma — medicação prescrita, técnica de inalação, adesão ao tratamento, mudanças recentes nas doses e resposta à terapia;
• história pessoal de atopia (eczema, rinite alérgica ou alergia alimentar);
• história familiar de asma ou de doenças atópicas.

Portanto, a anamnese cuidadosa é importante para avaliar a probabilidade de que os sintomas respiratórios decorrem de asma, em vez de um diagnóstico diferencial ou uma comorbidade.

Alguns fatores que podem justificar o impacto negativo da asma são o pouco ou o não conhecimento sobre a doença e seus desencadeantes, a não compreensão do conceito de asma enquanto doença crônica que requer o uso contínuo de medicamentos, o desconhecimento da importância de verificação do controle da doença e da forma de aferi-lo, as dificuldades na compreensão e na realização da técnica inalatória de forma correta, o medo dos efeitos colaterais dos corticoides e dos broncodilatadores, a subestimação do potencial de gravidade da asma e a falta de plano de ação em caso de crise,^2,3,5 aspectos relevantes que serão abordados ao longo deste capítulo.

Paciente masculino de 1 ano e 6 meses de idade comparece ao consultório de pediatria geral. A mãe refere que o menor apresenta episódios recorrentes de chiado no peito associados a viroses, muitas vezes com dificuldade para respirar e cansaço. A genitora relata vários tratamentos com antibióticos e medicações inalatórias, especialmente por nebulização, com pouca melhora dos sintomas. Nos últimos seis meses, a criança foi três vezes ao pronto atendimento e teve uma internação hospitalar.

Interrogatório sintomático (IS): tosse produtiva que piora à noite ou quando chora ou ri, cerca de 2x/semana.

Com relação aos antecedentes pessoais:

 

• o paciente nasceu a termo, de parto vaginal, com 39 semanas, peso ao nascimento (PN) de 2.780g; apresentou íleo meconial, necessitou de cirurgia neonatal e teve alta com 15 dias de vida (DV);
• aleitamento misto desde o 1º mês de vida;
• assintomático até os 3 meses de idade, quando evoluiu com bronquiolite viral aguda e necessidade de internação hospitalar;
• após a bronquiolite, teve evolução com episódios recorrentes de crises de sibilância a cada 2–3 meses;
• na consulta, não portava o resultado do teste do pezinho.

Sobre os antecedentes familiares, pode-se dizer o seguinte:

 

• tem história familiar positiva de asma (pai);
• a mãe é tabagista e fumou durante toda a gestação.

O exame físico evidenciou o seguinte:

 

• bom estado geral (BEG), hidratado, afebril, normocorado, eupneico;
• peso 8,6kg (percentil 1%), comprimento 76cm (percentil 1%);
• aparelho respiratório (AR): murmúrio vesicular + (MV+) em ambos hemitórax (AHT) sem sibilos; frequência respiratória (FR) 35irpm; saturação de oxigênio (SatO₂) 99% em ar ambiente;
• aparelho cardiovascular (ACV): ritmo cardíaco regular (RCR) em 2 tempos (2T), bulhas normofonéticas (BNF) sem sopros e frequência cardíaca (FC) 120bpm;
• abdome (ABD): semigloboso, flácido, depressível, sem visceromegalias (VMG);
• pele sem alterações;
• aparelho otorrinolaringológico (ORL): sem alterações.

Como conduta, orientou-se a mãe a cessar o tabagismo. Para a criança, prescreveu-se corticoide inalatório (CI) com espaçador com máscara e solicitaram-se raio X de tórax e teste do suor.

Adolescente, 13 anos de idade, com história de dispneia e aperto no peito há três meses, com tosse aos esforços físicos e despertar noturno semanalmente. Usa “bombinha” 3 a 4 x/semana com alívio dos sintomas. Não sai de casa sem a “bombinha” e relata que se sente seguro com esse medicamento. Os pais associam o desencadeamento de sintomas com situações de estresse e ansiedade. O paciente apresentou absenteísmo escolar no último mês por causa de sintomas respiratórios como espirros associados à obstrução nasal e prurido ocular e nasal quando exposto à poeira.

Sobre a história médica pregressa, relata história pessoal de atopia (rinite alérgica), história familiar de asma (mãe e irmã) e ausência de tratamento atual de manutenção para controle de sintomas de rinite e/ou asma. Os pais referem receio da terapia com corticoide.

Ao exame físico, o paciente apresentava(-se):

 

• BEG, eupneico, hidratado, corado e acianótico;
• AR: MV+ sem RA em AHT, FR 20irpm, SatO₂ 97% em ar ambiente;
• ACV: RCR em 2T, com BNF, sem sopros e FC 87bpm;
• ABD: plano, flácido, sem massas palpáveis;
• rinoscopia anterior: hipertrofia dos cornetos inferiores (+++/4+) com mucosa nasal pálida e coriza hialina;
• teste de controle da asma (ACT) ≤15.

Como conduta, prescreveu-se ao paciente tratamento com CI e solicitaram-se raio X de tórax, teste cutâneo para aeroalérgenos e espirometria com avaliação de resposta ao broncodilatador.