ANAFILAXIA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• diagnosticar uma reação anafilática;
• diferenciar anafilaxia e choque anafilático;
• identificar o agente causal da anafilaxia;
• tratar corretamente uma anafilaxia em sua fase aguda.

Esquema conceitual

Introdução

A anafilaxia é uma reação alérgica sistêmica aguda com risco de vida que pode ter uma ampla gama de manifestações clínicas. A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos dois critérios a seguir são atendidos:

• início agudo de uma doença (minutos a várias horas) com envolvimento simultâneo de pele, mucosas ou ambos (por exemplo, urticária generalizada, prurido ou rubor, lábios-língua-úvula inchados) e pelo menos um dos seguintes:¹
  • comprometimento respiratório (por exemplo, dispneia, broncoespasmo sibilante, estridor, pico de fluxo expiratório reduzido, hipoxemia);
  • queda de pressão arterial (PA) ou sintomas associados de disfunção de órgão-alvo (por exemplo, hipotonia [colapso], síncope, incontinência);
  • sintomas gastrintestinais graves (por exemplo, cólicas abdominais intensas, vômitos repetitivos), em especial, após a exposição a alérgenos não alimentares.
• início agudo de hipotensão ou broncoespasmo ou envolvimento laríngeo após a exposição a um alérgeno conhecido ou altamente provável para esse paciente (minutos a várias horas), mesmo na ausência de envolvimento da pele.

A anafilaxia pode ocorrer principalmente nos casos de alergia a alimentos (leite e ovo em crianças), insetos (destaque para veneno de abelhas, vespas, marimbondos e formigas) e medicamentos (mais comum em adultos pelo uso de anti-inflamatórios e antibióticos).

Outro desencadeador de anafilaxia é o látex, presente em equipamentos médicos, balões de ar e preservativos. As pessoas alérgicas ao látex podem ter reação cruzada com vários alimentos, sendo as frutas as mais implicadas, como kiwi, abacate, mamão-papaia, tomate, banana e outros alimentos, como castanhas e mandioca.

Qualquer pessoa pode ser afetada por alergias, mas algumas são mais propensas do que outras. Os fatores genéticos e ambientais desempenham um papel na suscetibilidade de uma pessoa a desenvolver alergias. Embora as alergias sejam comuns em crianças, elas podem ocorrer pela primeira vez em qualquer idade, mesmo que o indivíduo tenha tido vários contatos prévios com o alérgeno sem reações.

Para apresentar uma reação alérgica, o indivíduo deve ter tido algum contato com o alimento previamente, o que leva à sensibilização (formação de anticorpos sem reação clínica). Alguns alimentos são ingeridos várias vezes antes de o paciente apresentar reações, como os frutos do mar. Contudo, outros, como o leite e ovo, em geral, não necessitam de um tempo prolongado de exposição antes de desencadear sintomas.

Os exercícios físicos também podem causar anafilaxia de forma isolada ou associada à ingestão prévia de alimentos ou medicamentos. Em algumas crises, não se consegue identificar o agente causal, caracterizando a anafilaxia idiopática.

K.V.S. era uma menina muito sapeca. Ela morava em um sítio e adorava brincar no meio do mato e com os animais. Quando tinha 5 anos, estava brincando no pasto e pisou em um formigueiro. Foi ferroada por várias formigas-de-fogo e saiu correndo, chorando em decorrência da dor. Quando chegou em casa, sua mãe percebeu que seu pezinho estava todo inchado e vermelho.

Alguns minutos depois, começaram a aparecer placas vermelhas no corpo, inchadas e com muito prurido, acompanhadas de edema labial e palpebral. Além disso, a menina começou a referir falta de ar e dificuldade para respirar. Imediatamente a criança foi levada ao posto de saúde mais próximo, onde foi feita uma medicação na nádega (prometazina) e administrado aerossol, com melhora dos sintomas após cerca de 3 a 4 horas.

A família retornou para casa, entretanto, a criança ainda mantinha edema labial e palpebral, que demorou cerca de 2 dias para melhorar completamente. Foi orientada a usar repelente de insetos para evitar novas ferroadas, mas não foi prescrita nenhuma medicação para uso após a alta médica. Entretanto, os pais acharam pouco provável que a causa tenha sido a ferroada de formiga, já que a criança havia sido ferroada diversas vezes antes e nunca havia acontecido nada.

Cerca de 3 meses depois, a menina estava brincando perto de casa e subitamente apareceu na cozinha com eritema cutâneo difuso, obstrução nasal, prurido generalizado e dispneia, vindo a perder os sentidos em alguns minutos. Ela foi levada imediatamente para o hospital regional da cidade, onde chegou cerca de 15 minutos depois do início da reação.

A paciente foi admitida em mau estado geral, hidratada, corada, anictérica e acianótica. Os sinais vitais eram os seguintes:

• PA de 80x50mmHg;
• frequência cardíaca (FC) de 140bpm/min;
• frequência respiratória (FR) de 28ipm;
• temperatura axilar (Tax) de 36,8ºC;
• saturação de oxigênio (SatO₂) de 91%.

Ao exame físico, a paciente apresentava(-se):

• cabeça e pescoço com tiragem de fúrcula;
• tórax mostrava expansibilidade e frêmito toracovocal preservados e presença de tiragem intercostal;
• ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído difusamente com sibilos em ambos os hemitórax;
• ausculta cardíaca: revelava ritmo regular em 2 tempos, taquicardia sinusal, bulhas normofonéticas e ausência de sopros;
• abdome globoso, flácido e indolor. Não foram palpados outros órgãos ou massas. Os ruídos hidroaéreos estavam presentes;
• a paciente apresentava-se torporosa, não atendia a comandos verbais e respondia a estímulos dolorosos com localização e retirada dos membros;
• pupilas isocóricas e fotorreagentes.

Terapêutica do caso 1

A paciente do caso clínico 1 foi medicada com anti-histamínicos e corticoides, além de medidas gerais e reposição volêmica.

Objetivos do tratamento no caso 1

Os pilares do tratamento de uma reação de hipersensibilidade imediata são reconhecimento precoce, epinefrina em doses adequadas e reposição adequada do volume intravascular. O diagnóstico de uma reação de hipersensibilidade imediata é presuntivo, baseado em sinais clínicos, como citado.

Independentemente do mecanismo, no início de um quadro de anafilaxia, é difícil prever a velocidade de progressão e a gravidade do quadro. A fatalidade pode ocorrer em minutos, razão pela qual não se deve esperar pelo comprometimento multissistêmico para iniciar o tratamento.

Condutas no caso 1

A anafilaxia é um diagnóstico clínico, que pode se manifestar com qualquer combinação de sinais e sintomas que afetam vários órgãos e sistemas. A apresentação clínica e a gravidade dos sintomas diferem entre os indivíduos e podem mudar ao longo do tempo no mesmo indivíduo.

Acertos e erros no caso 1

O caso clínico 1 descreve uma criança previamente hígida que apresentou uma primeira reação após ferroada de formiga com acometimento cutaneomucoso e respiratório. Foi medicada em unidade básica de saúde somente com anti-histamínico e broncodilatador. Nesse ponto, algumas considerações devem ser feitas.¹

O acometimento cutaneomucoso com sintomas respiratórios associados preenche os critérios para diagnóstico de reação anafilática. A paciente foi medicada somente com anti-histamínicos e broncodilatadores. A recomendação é a administração de epinefrina como a farmacoterapia de primeira linha para anafilaxia. Não se deve atrasar a administração de epinefrina para anafilaxia, pois isso pode estar associado com maior morbimortalidade.¹

A criança não foi encaminhada para um serviço especializado de referência para elucidação diagnóstica e plano terapêutico. A recomendação é que todos os pacientes com anafilaxia devem receber educação sobre anafilaxia, incluindo prevenção de gatilhos identificados, reconhecimento de sinais e sintomas, anafilaxia bifásica, tratamento com epinefrina e uso de autoinjetores de epinefrina. Além disso, devem ser encaminhados para um alergista.

O Quadro 1 apresenta os sinais e sintomas de anafilaxia.

Quadro 1

SINAIS E SINTOMAS DE ANAFILAXIA
Cutâneos	Urticária e angioedema	62–90%
	Rubor	45–55%
	Prurido sem rash	2–5%
Respiratórios	Rinite	15–20%
	Dispneia, sibilância	45–50%
	Angioedema de VAS	15–20%
Hipotensão, tonteira, síncope		30–35%
Abdominal	Náusea, vômitos, diarreia, dor	25–35%
Miscelânea	Cefaleia	5–8%
	Dor subesternal	4–5%
	Convulsão	1–2%

// Fonte: Adaptado de Lieberman e colaboradores (2015).²

Evolução da paciente do caso 1

A paciente do caso clínico 1 evoluiu com parada cardiorrespiratória, sendo realizadas manobras de ressuscitação com reversão do quadro. Ficou internada em UTI por 2 dias e teve alta após 7 dias. Foi encaminhada ao serviço de alergia da capital.

Paciente do sexo feminino, 24 anos de idade, é portadora de rinite alérgica e asma brônquica leve intermitente controlada desde a infância, sem uso de medicações preventivas no momento. Há cerca de 3 anos, apresentou o primeiro episódio de prurido em lábios e orofaringe após a ingestão de camarão. Não ingeriu mais camarões e, há cerca de 6 meses, começou a ter os mesmos sintomas após a ingestão de caranguejo. Não procurou orientação médica.

Como gosta muito de crustáceos, seguiu o conselho de sua amiga de infância e tomava um comprimido de antialérgico antes de ingerir qualquer crustáceo. Como isso controlava os sintomas (embora ainda apresentasse uma discreta sensação de adormecimento nos lábios), manteve essa conduta por muito tempo.

Há cerca de 1 semana, a paciente foi ao casamento dessa amiga, mas esqueceu de levar seu antialérgico. Mesmo assim, como suas reações eram muito leves ultimamente, comeu um delicioso acarajé. Após a segunda mordida, começou a apresentar prurido em boca e orofaringe, obstrução nasal, coriza, tosse e falta de ar. Levantou-se para ir ao banheiro, mas sentiu tonturas e desmaiou. Foi levada ao serviço de urgência, onde deu entrada cerca de 10 minutos após o início dos sintomas.

Ao exame físico, a paciente apresentava(-se):

• em regular estado geral, desacordada, acianótica, anictérica, hidratada, taquipneica e dispneica.
• FR de 30irpm;
• SatO₂ de 88% em ar ambiente;
• FC de 120bpm;
• PA de 70x35mmHg;
• apresentava erupção cutânea difusa e edema em lábios-língua-úvula. Relatou dor abdominal em cólica antes de ficar desacordada;
• aparelho respiratório com murmúrio vesicular reduzido, com estridor em ambos os hemitórax;
• ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros;
• abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos aumentados, responsivo à palpação profunda, sem visceromegalias ou massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal;
• extremidades sem edemas;
• as pupilas estavam reativas, e a paciente evoluiu com Glasgow 11.

Após avaliação clínica com história relatada pela família, a equipe de emergência chegou ao diagnóstico de anafilaxia. Foi realizada aplicação de 0,5mL de epinefrina intramuscular no vasto lateral da coxa. A dose foi repetida após 5 minutos em decorrência da ausência de resposta após a primeira dose. Foi feita reposição volêmica e usados broncodilatadores com resposta satisfatória e estabilização da PA.

Posteriormente foram administrados anti-histamínico (difenidramina 50mg diluída em 100mL de SF 0,9% intravenoso em 30 minutos) e corticoide (metilprednisolona 40mg intravenosa). Após cerca de 3 horas, os sintomas sistêmicos se resolveram, entretanto, a paciente permanecia com angioedema labial e urticária sem prurido e insistiu que queria ir para sua casa. A equipe médica autorizou a alta hospitalar.

Ao chegar em casa, a sua mãe pediu que ela fosse dormir em seu quarto para que pudesse observá-la. Cerca de 4 horas depois, a paciente acordou subitamente referindo falta de ar, e a mãe percebeu que o seu rosto estava todo edemaciado e a sua pele cheia de placas vermelhas. Imediatamente ela foi de novo conduzida ao serviço de emergência, onde foi admitida.

Ao exame físico, a paciente apresentava(-se):

• em regular estado geral, consciente, acianótica, anictérica, hidratada, taquipneica e dispneica.
• FR de 28irpm;
• SatO₂ de 93% em ar ambiente;
• FC de 120bpm;
• PA de 80x45mmHg;
• apresentava erupção cutânea difusa, edema em lábios e pálpebras, com urticárias generalizadas;
• aparelho respiratório com murmúrio vesicular reduzido, com sibilos em ambos os hemitórax;
• ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros.

A equipe médica questionou se ela havia ingerido de novo algum crustáceo, o que foi veementemente negado pela paciente e pela família (ela permanecia em jejum desde a alta hospitalar). Com muito receio, o médico assistente administrou novamente uma dose de epinefrina 0,5mL intramuscular no vasto lateral da coxa.

Manteve cateter de oxigênio nasal, infusão volêmica e uso de broncodilatador inalatório, além da administração de nova dose de difenidramina e metilprednisolona intravenosas. A paciente foi internada e permaneceu em observação.

Terapêutica do caso 2

Acertos e erros no caso 2

O caso clínico 2 descreve uma paciente jovem atópica (portadora de rinite e asma desde a infância), sem comorbidades, com história de reação prévia após ingestão de crustáceos (prurido em lábios e orofaringe) há muitos anos e que manteve a ingestão utilizando previamente anti-histamínicos, apesar da manutenção dos sintomas. Apresentou um episódio de anafilaxia após ingestão de camarão, que foi corretamente tratado com epinefrina intramuscular.

Entretanto, alguns aspectos devem ser considerados. A paciente apresentou quadro grave de anafilaxia com comprometimento cutaneomucoso, respiratório, cardiovascular, gastrintestinal e neurológico, caracterizando um episódio de anafilaxia grau III,³ conforme Quadro 2.

Quadro 2

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE E DOS SINAIS CLÍNICOS DA ANAFILAXIA
Grau I	Sinais cutaneomucosos generalizados: eritema, urticária, com ou sem edema.
Grau II	Agravo multivisceral moderado com sinais cutaneomucosos, hipertensão arterial (queda sistólica >30%), taquicardia (>30%), hiper-reatividade brônquica (tosse, dificuldade ventilatória).
Grau III	Agravo multivisceral grave, ameaçador à vida, requerendo terapêutica específica: colapso cardiovascular, taquicardia ou bradicardia, arritmias, broncoespasmo. Sinais cutâneos ausentes ou que aparecem após correção da PA.
Grau IV	Parada cardiorrespiratória.

// Fonte: Spindola e colaboradores (2019).³

A abordagem terapêutica foi correta com a administração de epinefrina* na dose e via correta. Entretanto, a necessidade de uma segunda dose após 5 minutos traduz a gravidade do quadro.

A epinefrina* é um agonista não seletivo de todos os receptores adrenérgicos, que estão presentes dentro de cada sistema afetado pela anafilaxia. Por aumentar a resistência periférica por meio de receptores α1 e por aumentar o débito cardíaco via receptores β1, a epinefrina trata hipotensão, choque, urticária, angioedema e edema da mucosa das vias aéreas superiores.

A epinefrina* pode reverter a broncoconstrição e tratar os sintomas de vias respiratórias inferiores por meio de seu efeito nos receptores β2-adrenérgicos. Além disso, foi demonstrado que a epinefrina* ativa os receptores β2-adrenérgicos em mastócitos e basófilos e previne a liberação de histamina e outros mediadores. Assim, a epinefrina* não trata apenas todos os sintomas associados à anafilaxia, mas também pode evitar sua piora.

Em instituições hospitalares mais remotas, quando o tratamento imediato é necessário em regime ambulatorial, pode-se considerar a adição de 1mg (1mL de 1:1.000) de epinefrina para 1.000mL de solução salina normal a 0,9%, começando a infusão a 2mg/min (2mL/min, equivalente a 120mL/h) e aumentando até 10mg/min (10mL/min, equivalente a 600mL/h). A titulação da dose deve ser realizada continuamente de acordo com a PA, FC e oxigenação.⁴

Embora os potenciais eventos adversos relacionados à epinefrina devam ser equilibrados em pacientes de alto risco (ou seja, pacientes idosos com múltiplas comorbidades, pacientes com doença congênita complexa, doença cardíaca, hipertensão pulmonar, epinefrina prévia associada, cardiomiopatia), não há contraindicação absoluta ao uso de epinefrina no tratamento de anafilaxia.⁴

Dada a incapacidade de identificar qual indivíduo está em risco de anafilaxia fatal ou com risco de vida, particularmente no cenário agudo, é bem conhecido o benefício significativo da administração rápida de epinefrina, assim, o tratamento nunca deve ser protelado.

A mortalidade por anafilaxia, embora real, é notavelmente baixa, menor que 0,5% por episódio de anafilaxia. Aqui reside o paradoxo da anafilaxia: os pacientes com anafilaxia podem sobreviver apesar da falta de tratamento (ou tratamento inapropriado), mas o atraso no tratamento é amplamente associado à morte.

A paciente do caso clínico 2 teve alta hospitalar após a resolução incompleta dos sintomas, pois ainda apresentava sintomas cutaneomucosos. A implicação para o clínico, com base nessa revisão sistemática e metanálise, é que o paciente apresentando anafilaxia grave e/ou exigindo tratamento mais agressivo (por exemplo, mais de uma dose de epinefrina) deve ser considerado para um tempo de observação mais longo para uma potencial reação bifásica após a resolução completa dos sinais e sintomas.

Hoje em dia, faltam evidências para definir claramente a duração ideal de observação (por exemplo, número de horas). Contudo, para pacientes sem características de risco grave, a alta após 1 hora e a observação assintomática podem ser razoáveis.

Em pacientes com um risco maior de reação bifásica ou fatores de risco para anafilaxia fatal (por exemplo, comorbidade cardiovascular, falta de acesso à epinefrina e falta de acesso a serviços médicos de emergência), a observação estendida de até 6 horas ou mais (incluindo admissão hospitalar) pode ser apropriada.

Houve recrudescência dos sintomas de anafilaxia algumas horas após a alta hospitalar sem nova exposição ao alérgeno envolvido na reação. A anafilaxia bifásica é uma anafilaxia recorrente que ocorre de 1 a 72 horas após a resolução de um episódio anafilático inicial. As estimativas de anafilaxia bifásica variam de <1 a 20% dos pacientes. No entanto, a capacidade dos anti-histamínicos e glicocorticoides de interferir nesse resultado não é clara.

Mesmo com a capacidade de prever com precisão quais pacientes com anafilaxia inicial resolvida terão a anafilaxia bifásica, uma compreensão dos fatores de risco permite uma abordagem mais personalizada para o manejo do paciente. Os fatores de risco também fornecem parâmetros úteis para incorporar na tomada de decisão a duração da observação após a resolução inicial de anafilaxia.

Sugere-se que o clínico incorpore a gravidade da apresentação da anafilaxia e/ou a administração de mais de uma dose de epinefrina para o tratamento de anafilaxia como um guia para determinar o risco de um paciente desenvolver anafilaxia bifásica. Os fatores de risco adicionais incluem:

• pressão de pulso ampla;
• gatilho de anafilaxia desconhecido;
• sinais e sintomas cutâneos;
• medicamentos desencadeadores em crianças.

A paciente do caso 2 apresentou reação bifásica apesar do uso de corticoides e anti-histamínicos na fase aguda da reação. Os anti-histamínicos atuam como agonistas inversos nos receptores de histamina. Eles são eficazes para pacientes com urticária e podem tratar muitos sinais e sintomas cutâneos associados à anafilaxia, incluindo prurido, rubor e urticária, como já apresentado no Quadro 1 anteriormente.

Ao contrário da epinefrina, os anti-histamínicos são pouco eficazes no tratamento cardiovascular e nos sintomas respiratórios, como hipotensão ou broncoespasmo, quando usados agudamente como monoterapia.

Dado o mecanismo de ação, os glicocorticoides podem não resultar em melhora clínica por 4 a 6 horas após a administração, independentemente da rota. Como tal, dado o início lento de ação e a incapacidade para reverter os sintomas agudos, é novamente enfatizado que os glicocorticoides têm um papel limitado no tratamento agudo da anafilaxia.

Recursos terapêuticos

A Figura 1 apresenta um esquema para o tratamento da anafilaxia, e a Figura 2 apresenta o manejo básico das reações anafiláticas.

Orientações terapêuticas

O Quadro 3 a seguir descreve o passo a passo para o manejo básico de anafilaxia.

Quadro 3

MANEJO BÁSICO DE ANAFILAXIA
Etapas preliminares	Ter um protocolo de emergência escrito postado para reconhecimento e tratamento de anafilaxia e ensaiar o protocolo regularmente. Remover a exposição ao gatilho, se possível, por exemplo. Interromper infusão intravenosa ou agente terapêutico que pareça estar desencadeando os sintomas. Avaliar circulação, vias aéreas, respiração, estado mental, pele e peso corporal (massa).
Pronta e simultaneamente	Pedir ajuda (equipe de reanimação em hospital ou outro ambiente de saúde ou serviços médicos de emergência em ambiente comunitário), se disponível. Injetar epinefrina (adrenalina) por via intramuscular na região anterolateral média da coxa, 0,01mg/kg de uma solução 1:1.000 (1mg/mL), no máximo de 0,5mg (adulto) ou 0,3mg (criança); registrar o tempo da dose e repetir em 5–15 minutos, se necessário; a maioria dos pacientes responde a uma ou duas doses. Colocar o paciente de costas ou em posição de conforto se houver dificuldade respiratória e/ou vômito; elevar as extremidades inferiores; pode ocorrer fatalidade em segundos se um paciente se levantar ou sentar de repente.
Quando indicado, a qualquer momento durante o episódio	Fornecer oxigênio suplementar de alto fluxo (6–8L/min) por meio de máscara facial ou via aérea orofaríngea. Estabelecer acesso intravenoso usando agulhas ou cateteres com cânulas de calibre largo (calibre 14 ou 16 para adultos). Quando indicado, dar 1–2 litros de 0,9% (isotônico) salino rapidamente (por exemplo, 5 a 10mL/kg nos primeiros 5 a 10 minutos para um adulto; ou 10mL/kg para uma criança). Quando indicado a qualquer momento, preparar-se para iniciar a ressuscitação cardiopulmonar com compressões torácicas contínuas.
Além disso	Em intervalos frequentes e regulares, monitorar pressão sanguínea do paciente, frequência e função cardíaca, estado respiratório e oxigenação e obter eletrocardiogramas; iniciar monitoramento não invasivo contínuo, se possível.

// Fonte: Adaptado de Simons e colaboradores (2011);⁶ Simons (2010).⁷

Informação complementar

A anafilaxia grave e/ou a necessidade de mais de uma dose de epinefrina para tratar a anafilaxia são fatores de risco para anafilaxia bifásica. Os fatores de risco adicionais incluem pressão de pulso ampla, gatilho de anafilaxia desconhecido, sinais e sintomas cutâneos e medicamentos desencadeadores em crianças.^1,5,8

A observação estendida é sugerida para pacientes com anafilaxia grave resolvida e/ou aqueles com necessidade de mais de uma dose de epinefrina. Os anti-histamínicos e/ou glicocorticoides não são intervenções confiáveis para prevenir a anafilaxia bifásica, mas podem ser considerados como tratamento secundário.^1,5,8

Deve-se administrar epinefrina como farmacoterapia de primeira linha para anafilaxia unifásica e/ou bifásica. Não se deve retardar a administração de epinefrina para anafilaxia. Após o diagnóstico e tratamento da anafilaxia, todos os pacientes devem ser mantidos em observação até que os sintomas tenham sido totalmente resolvidos.^1,5,8

Todos os pacientes com anafilaxia devem receber educação sobre anafilaxia, risco de recorrência, como evitar gatilho, epinefrina autoinjetável e limiares para cuidados adicionais. Além disso, devem ser encaminhados a um alergista para avaliação de acompanhamento.^1,5,8

Riscos do uso de epinefrina na anafilaxia

Apesar de todos os benefícios, a epinefrina não é isenta de riscos, já que possui uma janela terapêutica estreita, ou seja, a dose efetiva e benéfica é próxima da dose tóxica e mesmo letal. Ainda que em doses corretas, o paciente pode apresentar agitação, ansiedade, tremores, tontura, palidez e palpitações.⁹

Outro ponto importante é a interação da adrenalina com certos medicamentos comumente utilizados na prática clínica. Alguns desses medicamentos podem:⁹

• interagir com a epinefrina, diminuindo sua eficácia (como os bloqueadores β-adrenérgicos);
• concorrer com seu efeito compensatório à hipotensão (inibidores de ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina 2);
• dificultar a metabolização da epinefrina, o que pode levar ao aumento da concentração sérica acima de níveis terapêuticos (antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO);
• facilitar sua toxicidade por meio do aumento da sensibilização miocárdica (cocaína e anfetamina).

Uma situação considerada dramática na prática clínica são os pacientes coronariopatas, em especial, os mais idosos, que desenvolvem anafilaxia. Nesses casos, a crise pode ser devastadora em um miocárdio já danificado cronicamente por doença isquêmica. As mortes associadas à anafilaxia nos cardiopatas podem ser independentes do uso de epinefrina.⁹

Os mastócitos estão presentes na íntima das coronárias e, principalmente se o paciente já apresenta doença aterosclerótica ou infarto agudo do miocárdio, pode seguir-se à crise de anafilaxia, situação essa conhecida como síndrome de Kounis. Esse infarto de natureza alérgica pode ocorrer, inclusive, em pessoas sem doença coronariana isquêmica prévia e até mesmo em crianças.⁹

Apesar dos possíveis efeitos colaterais, o risco de não se utilizar a epinefrina de forma adequada quando bem indicada supera em muito o risco das complicações do uso. Mesmo nos portadores de cardiopatias e idosos, a relação risco versus benefício aponta para a utilização conscienciosa do fármaco, já que não existe nada que o substitua.⁹

Assim, não existe nenhuma contraindicação absoluta ao uso de epinefrina na anafilaxia. Apesar da dificuldade em utilizá-la nos pacientes cardiopatas, o risco da não utilização de forma adequada, quiçá na dose mínima, deve ser pesado frente ao dano acarretado pelo desenvolvimento de anafilaxia mais grave, com comprometimento do próprio coração e de vários outros órgãos-alvo. Todos os guidelines existentes hoje em dia definem claramente a epinefrina como fármaco de primeira linha no tratamento de anafilaxia para qualquer tipo de paciente.⁹

Conclusão

A anafilaxia é uma emergência alérgica multissistêmica. O reconhecimento precoce e a administração imediata de intramuscular de epinefrina continuam sendo a pedra angular do tratamento. Os principais fatores de risco para reações bifásicas incluem anafilaxia grave e/ou necessidade de mais de uma dose de epinefrina. Os fatores de risco adicionais de anafilaxia bifásica incluem ampla pressão de pulso, gatilho de anafilaxia desconhecido, sinais e sintomas cutâneos e anafilaxia desencadeada por fármacos em crianças.

Apesar de o tratamento de anafilaxia em vários países tradicionalmente incluir o uso de anti-histamínicos e glicocorticoides, os dados demonstram que o benefício dessas abordagens adicionais é muito baixo e, quando avaliadas, em geral, não oferecem suporte claro para essa prática para prevenir a anafilaxia bifásica. O uso de glicocorticoides e anti-histamínicos nunca deve atrasar a administração rápida de epinefrina assim que a anafilaxia é reconhecida.

Atividades: Respostas

Atividade 1

RESPOSTA: Todo paciente em risco de sofrer nova reação anafilática deve saber reconhecer precocemente os sinais de uma crise, portar e saber aplicar a medicação de emergência. Esse kit deve conter: comprimidos de anti-histamínico (anti-H1) e de corticoide, além de agente β2-agonista spray. Se as reações anteriores foram graves, é aconselhável dispor de epinefrina para aplicação. Nessa situação, são úteis os aplicadores autoinjetáveis de epinefrina, ainda não disponíveis no Brasil. O alergologista deve estabelecer um plano de ação para o manejo de uma eventual nova reação aguda. O paciente e os familiares devem conhecer os medicamentos indicados e saber aplicá-los em uma situação de emergência. O processo educacional para indivíduos que apresentaram anafilaxia e para suas famílias auxilia no controle da ansiedade e do medo, oferecendo-lhes confiança não somente na prevenção de novos episódios, mas também no reconhecimento e pronto tratamento, se necessário. As informações devem ser revistas periodicamente.

Atividade 2

RESPOSTA: Na alta da emergência, a paciente do caso clínico 1 deveria receber prescrição de anti-histamínicos e corticoides por via oral pelo prazo de 5 a 7 dias e ser orientada a procurar assistência médica especializada. Após o atendimento de emergência, a paciente deveria ser referenciada a um médico especialista para identificação do agente desencadeante e prevenção de novos episódios.

Atividade 3

RESPOSTA: Sim, qualquer pessoa pode ser afetada por alergias, mas algumas são mais propensas do que outras. Os fatores genéticos e ambientais desempenham um papel na suscetibilidade de uma pessoa a desenvolver alergias. Embora as alergias sejam comuns em crianças, elas podem ocorrer pela primeira vez em qualquer idade, mesmo que o indivíduo tenha tido vários contatos prévios com o alérgeno sem reações. Para apresentar uma reação alérgica, o indivíduo deverá ter tido algum contato com o alimento previamente, o que leva à sensibilização (formação de anticorpos sem reação clínica). Alguns alimentos são ingeridos várias vezes antes de o paciente apresentar reações, como os frutos do mar. Contudo, outros, como o leite e ovo, em geral, não necessitam de um tempo prolongado de exposição antes de desencadear sintomas.

Atividade 4 // RESPOSTA: D

Comentário: No grau IV da classificação da gravidade da anafilaxia, há parada cardiorrespiratória.

Atividade 5 // RESPOSTA: B

Comentário: A epinefrina administrada por via intramuscular (em uma dose de 0,01mg/kg de uma solução 1:1.000 [1mg/mL] até um máximo de 0,5mg em adultos e 0,3mg em crianças) na coxa anterolateral é o tratamento de primeira linha para anafilaxia. Dependendo da resposta à injeção inicial, a dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos.

Atividade 6

RESPOSTA: Não. A anafilaxia pode se manifestar de muitas formas, variando desde um quadro de urticária, coceira e vermelhidão na pele até chiado no peito, cansaço, tosse, espirros, náuseas, dores de estômago e vômitos. O choque anafilático é uma das manifestações de anafilaxia e se caracteriza por palidez, pulso fraco, tontura, escurecimento da visão e hipotensão, algumas vezes com perda de consciência e até morte.

Atividade 7 // RESPOSTA: A

Comentário: Os sintomas mais frequentes da anafilaxia são rubor, prurido, urticária e edema.

Atividade 8

RESPOSTA: Não, não existe nenhuma contraindicação absoluta ao uso de epinefrina na anafilaxia. Apesar da dificuldade em utilizá-la nos pacientes cardiopatas, o risco da não utilização de forma adequada, quiçá na dose mínima, deve ser pesado frente ao dano acarretado pelo desenvolvimento de anafilaxia mais grave, com comprometimento do próprio coração e de vários outros órgãos-alvo. Todos os guidelines existentes hoje em dia definem claramente a epinefrina como fármaco de primeira linha no tratamento de anafilaxia para qualquer tipo de paciente.

Atividade 9 // RESPOSTA: D

Comentário: É importante reconhecer os sintomas da anafilaxia: vermelhão no corpo, mal-estar, coceira (principalmente em couro cabeludo, palmas e plantas), placas de urticária, inchaço em lábios, olhos ou outras partes do corpo, falta de ar, tosse, coceira na garganta, chiado, mudança de voz, nariz trancado, espirros, dificuldade para engolir, náusea, vômito, cólicas, diarreia, queda da pressão, palidez, batedeira, tontura, dificuldade para raciocinar e desmaio. Esses sintomas não precisam vir todos de uma vez. Muitas vezes, eles ocorrem de forma gradual, mas em poucos minutos podem se manifestar na totalidade. Assim, deve-se agir o mais rápido possível. Se começar a ocorrer vermelhidão e inchaço localizado, deve-se tomar imediatamente o antialérgico. Ficar observando atentamente e comunicar algum familiar ou amigo próximo para ajudar, solicitando a ele que utilize a medicação (epinefrina autoinjetável) caso não tenha condições de fazê-lo. Se os sintomas aumentarem para o corpo todo de forma rápida (em 10 a 20 minutos), usar a epinefrina autoinjetável e o corticoide via oral. Logo a seguir, deve-se ir para o pronto-socorro.

Atividade 10 // RESPOSTA: A

Comentário: O clínico deve incorporar a gravidade da apresentação da anafilaxia e/ou a administração de mais de uma dose de epinefrina para o tratamento de anafilaxia como um guia para determinar o risco de um paciente desenvolver anafilaxia bifásica. Os fatores de risco adicionais incluem: pressão de pulso ampla, gatilho de anafilaxia desconhecido, sinais e sintomas cutâneos e medicamentos desencadeadores em crianças.

Referências

1. Marcus SS, Wallace DV, Golden DBK, Oppenheimer J, Bernstein JA, Campbell RL, et al. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and grading of recommendations, assessment, development and evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020 Apr;145(4):1082–123. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.01.017

2. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, Oppenheimer J, Bernstein D, Bernstein J, et al. Anaphylaxis: a practice parameter update 2015. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015 Nov;115(5):341–84. https://doi.org/10.1016/j.anai.2015.07.019

3. Sindola MAC, Solé D, Aun MV, Araújo LMT, Bernd LAG, Garcia DB, et al. Atualização sobre reações de hipersensibilidade perioperatória: documento conjunto da Sociedade Brasileira de Anestesiologia e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia: parte I: tratamento e orientação pós-crise. Arq Asma Alerg Imunol. 2019 Out–Dez;3(4):1–23. https://doi.org/10.5935/2526-5393.20190051

4. Castells M. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol. 2017 Aug;140(2):321–33. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.06.012

5. Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Anafilaxia: tratamento. São Paulo: AMB; 2011.

6. Simons FE, Ardusso LRF, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol; 2011 Mar;127(3):587–93. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011.01.038

7. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;125(2 Suppl 2):S161–81.

8. Bernd LAG, Sá AB, Watanabe AS, Castro APM, Solé D, Castro FM, et al. Guia prático para o manejo da anafilaxia – 2012. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2012 Mar;35(2):53–70.

9. Silva EGM. Anafilaxia e uso de adrenalina. Arq Asma, Alerg Immunol. 2014 Nov–Dez;2(6):223–6.

Como citar a versão impressa deste documento

Malaman MF. Anafilaxia. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 11–32. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-734-0.C0001