PRESCRIÇÃO DE DIETAS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS: PONTOS ESSENCIAIS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• melhorar a qualidade da prescrição da dieta;
• dimensionar o impacto do estado nutricional na internação;
• considerar o potencial terapêutico da dieta em pacientes hospitalizados.

Esquema conceitual

Introdução

O uso da alimentação como parte do tratamento de doenças e recuperação da saúde já era reconhecido por Hipócrates no século V a.C. Além do caráter terapêutico da alimentação, no sentido químico, no hospital, a alimentação cumpre um papel simbólico significativo, de conforto e qualidade do acolhimento oferecido pela instituição, de ser um cuidado que depende da participação do paciente e, portanto, expressa sua disposição com o autocuidado, entre outros aspectos que podem refletir na resposta ao tratamento.

A alimentação do paciente hospitalizado deve, dessa forma, atender a necessidades nutricionais adaptadas à enfermidade, às condições clínicas e a princípios ativos dos alimentos que tenham papel funcional, além de promover acolhimento durante o período de internação hospitalar, respeitando aspectos simbólicos e culturais.^1,2

Ambos os aspectos têm, por distintas razões, impacto no tempo de internação, o qual tende a ser mais curto quando há um atendimento global das necessidades do paciente. No entanto, na prática, mais da metade dos pacientes hospitalizados não recebe nutrição adequada em relação às suas necessidades.^1,2

A prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados tem sido avaliada em diversos estudos em diferentes países. Um levantamento envolvendo 56 hospitais da Austrália e Nova Zelândia revelou que os pacientes desnutridos tiveram maior mediana de tempo de internação (15 dias versus 10 dias) e taxas de readmissão (36% versus 30%).³

Segundo o método de avaliação nutricional adotado, a idade do paciente e a patologia de base, a prevalência da desnutrição em pacientes hospitalizados pode variar de 18,7 a 50,0%,^4–8 podendo chegar a 92%.⁹ Porém, independentemente do método diagnóstico do estado nutricional, a desnutrição tem sido associada à pior evolução clínica, ao aumento da mortalidade em pacientes hospitalizados^5,6,10 e ao aumento dos custos com a hospitalização.⁷

Apesar do reconhecimento da importância do estado nutricional no curso da internação, a alimentação hospitalar vem historicamente sendo negligenciada e colocada em segundo plano,^11–13 mesmo sendo considerado violação dos direitos essenciais do paciente¹⁴ não ter suas necessidades nutricionais atendidas.¹⁵

A resolução sobre cuidado alimentar e nutricional em hospitais (Food and Nutritional Care in Hospitals), aprovada pelo Comitê de Ministros do Conselho Europeu em novembro de 2003, proposta pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), foi fundamentada, considerando que:¹⁴

• o acesso a uma alimentação segura e saudável com variedade de alimentos é um direito humano fundamental;
• a alimentação adequada e o atendimento nutricional em hospitais têm efeitos benéficos na recuperação dos pacientes e em sua qualidade de vida;
• o número de pacientes desnutridos em hospitais é inaceitável;
• a desnutrição entre os pacientes hospitalizados leva a internações e reabilitação prolongadas, diminuição da qualidade de vida e custos desnecessários com cuidados de saúde.

Assim, é urgente reconhecer a importância do cuidado nutricional do paciente na agenda da gestão hospitalar, como um aspecto da atenção e, portanto, como uma atividade-fim na estrutura hospitalar, por seu impacto na qualidade, no tempo de internação e nos custos do tratamento.

Para garantir a qualidade desse cuidado, é fundamental que a alimentação hospitalar atenda às necessidades nutricionais, aos princípios terapêuticos, aos atributos psicossensoriais que a qualifiquem para ser consumida e à segurança higiênico-sanitária.

Há casos em que os pacientes inapetentes voltaram a comer depois que comida caseira lhes foi trazida. Esse é um claro indicador de que algo de errado vem sendo feito nos hospitais em relação à dieta servida aos pacientes. Incluir no escopo de cuidados o reconhecimento da alimentação como expressão das disposições física e psíquica, que na internação pode se manifestar na relação com a alimentação, implica também acolher as demandas alimentares do paciente como parte do tratamento, tanto no sentido concreto e nutricional, como no subjetivo, de ter sua participação na forma de autocuidado.

Por outro lado, institucionalmente, para que a dieta hospitalar cumpra sua finalidade, é necessário desenvolver duas dimensões fundamentais: o cuidado nutricional do paciente hospitalizado e a alimentação hospitalar.

Trata-se de uma paciente com quilúria, cujo diagnóstico e tratamento em detalhes podem ser obtidos em Triffoni-Melo e colaboradores.¹⁶ A seguir, é abordado o histórico do tratamento alimentar e nutricional.

Uma mulher com 30 anos de idade, encaminhada para tratamento ambulatorial de nefrite, apresentando urina esbranquiçada e leitosa, relatou que 10 anos antes, quando estava grávida, teve um episódio isolado de urina esbranquiçada e leitosa. Na ocasião, o resultado de seu exame de urina foi normal. Apresentou novamente, 5 anos mais tarde, a mesma alteração na característica da urina, associada à dor ao urinar. Os exames laboratoriais apresentaram:

• proteinúria de 5,1g/24 horas;
• creatinina sérica de 0,6mg/dL;
• albumina sérica de 4,3mg/dL;
• proteínas séricas totais de 7,6mg/dL;
• colesterol total de 216mg/dL.

Foi então realizada biópsia renal, na qual foi observado um padrão microscópico normal, sem depósito de imunoglobulina ou complemento, tendo sido a paciente tratada com prednisona por 6 meses.

A paciente, 4 anos depois da biópsia, foi internada para avaliar outras possibilidades de tratamento para nefrite. Seu peso havia aumentado em 20kg, e a queixa de urina leitosa eventualmente associada à dor ao urinar persistia. Após realizados novos exames clínicos, laboratoriais e de imagem para o esclarecimento do caso, o diagnóstico de quilúria foi estabelecido. A proposta terapêutica foi a abordagem nutricional.

A paciente pesava 66,6kg e tinha índice de massa corporal (IMC) de 26,01kg/m². Foram realizados exames complementares, que encontravam-se normais (vitamina A, ácido fólico, vitamina B12, vitamina D e exames para diagnóstico da deficiência de ferro).

Terapêutica

Objetivos do tratamento

O objetivo do tratamento da quilúria é retirar o paciente dos períodos de crise e mantê-lo estável.

Condutas

A conduta utilizada foi dieta com restrição de gordura e hiperproteica. A principal modificação foi restringir para 10g de óleo de soja ou outro óleo vegetal (amendoim, milho, azeite) para atender às recomendações de ácidos graxos essenciais (AGEs) e 30g de gordura/óleo de coco (triglicerídeos de cadeia média e curta [TCMs]). A opção pelo uso de TCMs deve-se ao fato de serem absorvidos pelo sistema porta e não pela via linfática intestinal.

Considerações

A quilúria pode ser classificada como parasitária (tropical) — nesse caso determinada principalmente pela filariose bancroftiana, endêmica em vários países — ou não parasitária (não tropical), que foi o caso da paciente do caso clínico. Ela apresentou lesão em ambos os rins, medindo 5mm de extensão, as quais foram cauterizadas a lêiser.¹⁶

Evolução da paciente

A paciente relatou melhora significativa no aspecto da urina após algumas semanas de dieta. Todavia, preparar a alimentação com pouco óleo e gordura (TCM) foi uma modificação substancial no cotidiano da paciente e limitava o convívio em situações sociais que envolviam alimentação. Também houve necessidade de habituar-se com novas formas de preparo dos alimentos e reeducação do paladar.

Após relato de dificuldade no uso da gordura de coco, a conduta foi manter a quantidade reduzida de óleo vegetal. Depois de 10 meses, ela não se queixava mais de urina leitosa, mesmo após alimentação rica em gordura. A albumina sérica nessa ocasião foi de 4,4g/dL, o colesterol urinário pós-prandial total foi de 1mg/dL (menor que a faixa de dosagem), o triglicerídeo urinário foi de 6mg/dL e a proteína urinária foi de 28mg/24 horas (0,005mg/g de creatinina). Esses resultados sugerem o fechamento da fístula linfática.

A paciente pôde acompanhar os efeitos da dieta na característica da urina. O aspecto da urina refletindo seu consumo de gordura alimentar pode ser observado no artigo de Triffoni-Melo e colaboradores.¹⁶ Em pacientes com quilúria, a urina fica turva e leitosa dentro de 1 hora a 4 horas após uma refeição gordurosa.

Recursos terapêuticos

Orientações terapêuticas

O trabalho para a paciente aderir à dieta foi mostrar a relação direta entre o consumo de gordura e a característica da urina e habilitá-la a realizar as mudanças no cotidiano alimentar, as quais envolviam também hábitos da família.

Foi realizada orientação sobre preparação de alimentos com pouco óleo vegetal (no máximo 1 colher de sobremesa/dia) e sobre receitas com substituição do óleo pela gordura ou óleo de coco (até 2 colheres de sopa de óleo de coco).

A paciente foi alertada sobre a instabilidade da gordura de coco e a necessidade de colocá-la na panela fria, depois ligar o fogo e em seguida refogar, sem aquecer a gordura antes. Foram realizadas orientações sobre outros cuidados, como:

• evitar fritura ou alimentos feitos fora de casa e qualquer tipo de alimento gorduroso que sabidamente seja feito com óleos;
• evitar gorduras de carnes, pele de frango, bacon, torresmo, gordura de picanha e de outros cortes, como cupim e similares;
• substituir manteiga ou margarina por frios magros, como presunto, por exemplo, ou queijo branco (uma fatia média por dia);
• evitar preparações com creme de leite, chantilly e nata e também salgados folhados, massa de empadinha, assados com massa podre e pão de queijo;
• investir em novos temperos, como ervas variadas, gengibre, shoyo, entre outros.

Para o consumo de proteína, foi recomendado o consumo diário nas mesmas quantidades de alimentos do grupo de carnes e substitutos — 200g de carne de boi, ave, porco ou pescado, sempre magras (isso significa consumir 2 porções desses alimentos por dia) — e foi orientada sobre como substitui-las por ovos.

São exemplos de carnes bovinas magras: acém, contra filé, coxão duro e coxão mole, filé mignon, lagarto, músculo, miolo de alcatra, patinho, picanha, entre outras. De todas essas carnes, foi orientada a extrair a gordura, não usar linguiça e outros embutidos gordurosos, bem como a consumir diariamente um iogurte desnatado e uma porção de queijo branco.

Informação complementar

Cuidado nutricional do paciente hospitalizado

O cuidado nutricional ao paciente hospitalizado engloba ações junto ao paciente e ações do serviço de nutrição e dietética, no que tange a todo o processo de produção e distribuição de refeições. São objetivos do cuidado nutricional:¹⁸

• evitar a depleção e a desnutrição hospitalar;
• contribuir como coadjuvante terapêutico nas doenças crônicas;
• reduzir o risco de complicações relacionadas ao estado nutricional;
• prevenir agravos em pacientes com quadro clínico agudizado.

O processo do cuidado nutricional é um método padronizado e sistemático usado por profissionais de nutrição para avaliar, diagnosticar, tratar e monitorar pacientes hospitalizados. As duas primeiras etapas envolvem a identificação do problema, enquanto as duas últimas estão relacionadas à solução do problema.

As condições que um serviço de alimentação e nutrição hospitalar dispõem em repertório de possibilidades alimentares — tanto na forma de dietas padronizadas como na produção de complementos alimentares que possam garantir aportes diferenciados de nutrientes e que, portanto, podem ser considerados suplementos nutricionais, com diversidade de sabores e com alimentos familiares à cultura local — são fundamentais para que o foco se volte para a solução de problemas nutricionais diagnosticados e para a sua prevenção.

As quatro etapas do cuidado nutricional¹⁹ estão descritas na Figura 1. A primeira delas, a avaliação nutricional, é contínua, ou seja, o paciente vai sendo reavaliado nutricionalmente durante a sua internação. Por meio da avaliação nutricional, é traçado o diagnóstico nutricional, que, por sua vez, baliza a intervenção nutricional a ser adotada. O monitoramento nutricional é a quarta etapa do cuidado nutricional.

Prevenção da desnutrição do paciente hospitalizado

Considerando que a desnutrição do paciente pode ser prévia à sua hospitalização, a triagem nutricional naturalmente precede o processo do cuidado nutricional e é considerada ferramenta essencial para identificar a desnutrição preexistente.^20,21

As ações de triagem nutricional são realizadas por meio de instrumentos validados para definir o grau de complexidade do cuidado nutricional, observada pela gravidade da doença e capacidade de comprometimento do estado nutricional.²²

É consenso que a depleção nutricional deve ser uma prioridade, todavia, os pacientes com excesso de peso corporal e obesidade, bem como os portadores de doenças crônicas associadas ao excesso de peso não devem ser negligenciados pelo risco envolvendo o estado nutricional (Quadro 1).

Quadro 1

PROPOSTA DE AÇÕES NOS NÍVEIS DE CUIDADO NUTRICIONAL APÓS TRIAGEM NUTRICIONAL
Nível 1 — vigilância nutricional	Destinado a pacientes que internam para esclarecimento de diagnóstico, exames, intervenções pontuais, sem risco nutricional e sem enfermidade que demande cuidado nutricional específico.	Realizar aferição de peso e altura (IMC) e averiguar perda de peso recente, na admissão do paciente. Durante a internação, monitorar o consumo alimentar. Sempre que houver risco de perda de peso, acionar mecanismos de tratamento dietético adequado. Registrar em prontuário os dados na internação e se necessário alterações na dieta.
Nível 2 — atenção nutricional parcial	Destinado a pacientes com quadro clínico de média complexidade, estáveis, portadores de doenças crônicas que demandam tratamento dietético.	Realizar aferição de peso e altura (IMC) e averiguar perda de peso recente, na admissão do paciente. Durante a internação, monitorar o consumo alimentar. Monitorar o estado nutricional durante a internação, com indicadores (antropométricos e/ou bioquímicos). Estabelecer prontamente tratamento dietético para prevenir risco de perda de peso. Promover adaptações dietéticas individualizadas com participação do paciente. Registrar em prontuário os dados na internação e periodicamente para o monitoramento da ingestão alimentar e do estado nutricional. Se necessário, registrar quando houver alterações na dieta.
Nível 3 — atenção nutricional integral	Destinados a pacientes com quadro clínico de alta complexidade, com comprometimento do estado nutricional (desnutridos em risco de desnutrição), portadores de enfermidades consumptivas, inflamatórias e aquelas que demandam mudanças dietéticas específicas (doenças renais, hepáticas, intestinais, diabetes, entre outras).	Realizar aferição de peso e altura (IMC) e averiguar perda de peso recente, na admissão do paciente. Intensificar o monitoramento do consumo alimentar. Monitorar o estado nutricional durante a internação, com indicadores (antropométricos e/ou bioquímicos). Incluir indicadores nutricionais mais sensíveis de acordo com a especialidade. Estabelecer prontamente tratamento dietético, de preferência com a participação do paciente, recorrendo a alternativas como suplementos alimentares e adaptações dietéticas especiais e individualizadas. Registrar em prontuário os dados na internação e diariamente para o monitoramento da ingestão alimentar e do estado nutricional. Registrar alterações na dieta.

// Fonte: Adaptado de Duchini e colaboradores (2010).²²

A triagem nutricional é um processo rápido e simples que deve ser praticado na admissão do paciente. Há diversas ferramentas para a triagem nutricional, adaptadas para identificar os pacientes em risco de desnutrição. A mais conhecida delas é o Nutritional Risk Screening (NRS-2002).²³ O resultado da triagem nutricional determina também a conduta a ser tomada, como:

• o paciente não está em risco nutricional, mas pode precisar ser submetido à triagem nutricional novamente em intervalos específicos, como, por exemplo, a cada 3 dias;
• o paciente está em risco e um plano de ação nutricional será elaborado pela equipe de cuidado nutricional;
• o paciente está em risco, mas problemas metabólicos ou funcionais impedem que um plano-padrão de cuidado nutricional seja adotado;
• há dúvidas se o paciente está em risco.

Nos dois últimos casos, o paciente deverá ser clinicamente atendido por especialista para uma avaliação mais detalhada.²³ Assim, os pacientes considerados em risco na triagem nutricional devem ser examinados clinicamente para obter seu respectivo diagnóstico nutricional e identificar outros problemas relacionados à nutrição (por exemplo, dentição deficiente).^21,23

A alimentação deve ser prescrita considerando os aspectos físico, químico e sensorial (Quadro 2).

Quadro 2

EXEMPLOS DE ALIMENTAÇÃO CONSIDERANDO ASPECTOS FÍSICO, QUÍMICO E SENSORIAL
Exemplo — paciente sem dentadura	Em visita clínica após o almoço, foi perguntado ao paciente se ele havia gostado da comida. O paciente reportou que o aspecto era muito bom, porém não foi possível comer por estar sem a dentadura. A dieta prescrita era geral e foi então alterada para pastosa. A presença, o número e a distribuição dos dentes naturais estão relacionados à capacidade de comer determinados alimentos, afetando a ingestão de nutrientes e o estado nutricional.24
Exemplo — prescrição de dieta hipossódica	Uma dieta hipossódica prescrita, considerando apenas a necessidade biológica e condição clínica, é ineficaz quando o paciente não a consome. É fundamental considerar a resposta do paciente frente a essa mudança que altera completamente o aspecto sensorial dos alimentos para que a prescrição atinja seus objetivos.

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

A avaliação nutricional dos pacientes em risco de desnutrição deve ser abrangente suficientemente para permitir o correto diagnóstico nutricional. Para tanto, inclui:²¹

• avaliação do histórico alimentar e nutricional;
• medidas antropométricas;
• dados bioquímicos;
• estado de saúde e doença;
• questões psicológicas e comportamentais;
• influências sociais e ambientais;
• exame físico e funcional do paciente.

As informações obtidas na avaliação nutricional devem ser comparadas com os padrões existentes, as recomendações e/ou as metas estabelecidas, culminando com o diagnóstico nutricional.²¹

Prioridade na avaliação nutricional

O tipo de dieta, e não o paciente, tem sido por vezes o principal motivo de preocupação.²⁵ A rotina de trabalho deve priorizar a avaliação e o acompanhamento nutricional dos pacientes com maior risco de desnutrição, seja pelo baixo peso ou pela patologia de base.

Por exemplo, os pacientes oncológicos têm prioridade na avaliação nutricional em relação aos pacientes que passaram por apendicectomia. Porém, o critério para o nível de monitoramento nutricional usado em muitos hospitais tem sido tradicionalmente o tipo de dieta prescrita para o paciente.

Os pacientes com prescrição de dieta geral, muitas vezes, recebem monitoramento mínimo (se houver) e raramente recebem orientação de alta, enquanto aqueles sob dietas especiais têm prioridade no cuidado nutricional.

Embora seja apropriado monitorar um paciente de 60 anos de idade com diabetes, cuja doença com histórico de 20 anos de duração está estável, ele será monitorado intensamente se o critério de cuidado nutricional for o tipo de dieta prescrita. Ao mesmo tempo, o vizinho de 75 anos de idade desse paciente, em dieta geral, com pouco apetite e pesando apenas 42kg, pode ter seu cuidado negligenciado por não ser prioridade.

Intervenção nutricional do paciente hospitalizado

A partir desse ponto, tem início a intervenção nutricional do paciente hospitalizado, a qual consiste em ação(ões) planejada(s) e propositalmente projetada(s) com a intenção de atender aos quesitos nutricionais previamente identificados. A intervenção nutricional é traçada visando atender às questões de ordem alimentar e nutricional do paciente e inclui a prescrição dietética individualizada.²¹

Na Figura 2, estão apresentadas temporalmente as ações envolvidas no cuidado nutricional do paciente durante a sua internação, do primeiro ao último dia.

As seleções dietéticas limitadas, as necessidades nutricionais aumentadas e/ou a diminuição do apetite podem colocar alguns pacientes em maior risco de ingestão nutricional inadequada do que outros.¹⁸ Assim, o monitoramento continuado do paciente durante a internação permitirá avaliar se o tratamento nutricional é apropriado e verificar a ocorrência de progresso no sentido de modificar o diagnóstico nutricional, quando cabível.²¹

Por exemplo, Rattray e colaboradores¹ identificaram que menos de 25% dos pacientes hospitalizados tiveram suas necessidades de energia e proteína atendidas e que aqueles com prescrição de fluidos orais e dietas com textura modificada tiveram a ingestão nutricional mais baixa, indicando ineficiência no tratamento nutricional adotado.

O estudo conduzido por Agarwal e colaboradores³ reportou que o tempo médio de internação dos pacientes que consumiram 25% dos alimentos foi maior do que aqueles que consumiram 50% (13 versus 11 dias), ao mesmo tempo que a chance de mortalidade hospitalar no período de 90 dias foi duas vezes maior para pacientes desnutridos e/ou que consumiram 25% dos alimentos fornecidos.

Tal situação é reforçada com o relato de Naithani e colaboradores,²⁸ que constataram que os pacientes hospitalizados, muitas vezes, passam fome e apresentam dificuldade de acesso aos alimentos. No entanto, esses problemas geralmente permanecem ocultos, seja pela equipe responsável pelo cuidado nutricional não perceber, seja pelos pacientes não solicitarem assistência.

Se, de um lado, está o consumo alimentar do paciente, de outro, está a qualidade da alimentação hospitalar em termos de oferta de nutrientes por meio de dietas padronizadas, suplementos alimentares e nutricionais e palatabilidade. As dietas hospitalares modificadas em suas características físicas devem garantir o aporte de nutrientes necessário para a população atendida. Não é raro encontrar dietas de consistências modificadas, com conteúdo nutricional reduzido, por terem maior quantidade de água.

Os estudos realizados no Brasil sobre o conteúdo de minerais em dietas hospitalares — como o de Sá e colaboradores,²⁹ que estudaram minerais ingeridos (cálcio, cobre, ferro, magnésio, manganês, fósforo, zinco, selênio e potássio) de dietas hospitalares modificadas em sua característica física (dieta normal, branda, pastosa e líquida) — observaram que a dieta consumida isolada ou associada a suplementos alimentares foi insuficiente para atender às demandas nutricionais.

Outro estudo, realizado também no Brasil,³⁰ analisou o conteúdo de minerais da dieta (ferro, zinco, cobre, manganês e selênio) ofertada e observou que a dieta oral não atendia às recomendações dos nutrientes estudados.

Tais estudos sugerem a necessidade de contínuo monitoramento da qualidade nutricional das dietas ofertadas, tanto em sua distribuição de nutrientes por tipos de dieta como por refeição, em suplementos e a regularidade de oferta de nutrientes ao longo das estações, devido à sazonalidade de alimentos.³¹

Intervenção nutricional na internação

Como o cuidado nutricional tem um caráter multidisciplinar e depende dos vários profissionais, cada qual com seu papel específico, mas também convivendo com responsabilidades sobrepostas, o reconhecimento do papel da alimentação e nutrição hospitalar está bem estabelecido. Contudo, também se reconhece a necessidade de capacitação e atitudes das equipes multiprofissionais para incorporar o cuidado nutricional.³²

Essas atividades de nutrição clínica estão regulamentadas pela Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) nº 600/2018.³⁴ É fundamental que a equipe reconheça essa diferença de área de atuação, pois muitos hospitais dispõem apenas do nutricionista que atua na produção de refeições. Para o cuidado nutricional, é preciso que, além do nutricionista de produção, tenha o nutricionista de clínica.

Para um trabalho qualificado em nutrição clínica, é importante:^33,35

• garantir espaços de diálogo e participação do paciente nas modificações dietéticas;
• dispor de um sistema de diagnóstico e monitoramento nutricional;
• ter um serviço de alimentação e nutrição que disponha de um repertório qualificado de dietas e de suplementos alimentares, de qualidade sensorial e nutricional, que atenda às demandas das especialidades hospitalares, com informações sobre macro e micronutrientes e indicações de uso;
• ter prontuários que disponham de informações sobre o estado nutricional do paciente, bem como ter atualizadas as informações de consumo alimentar a depender do nível de cuidado nutricional;
• realizar um conjunto de ações de produção de refeições que garanta qualidade, flexibilidade para os ajustes individuais, distribuição e acessibilidade.

Todas essas ações devem ser direcionadas para que a estadia hospitalar tenha, por meio da dieta, suporte terapêutico, conforto, experiência de acolhimento e respeito e que, por meio dela, seja atenuado o sofrimento do paciente.

Interação entre equipes

É importante que o foco dos profissionais que atuam no hospital priorize o bem-estar e a recuperação da saúde do paciente hospitalizado. Algo tão simples como medir a pressão arterial do paciente enquanto ele faz sua refeição pode impactar negativamente no seu estado nutricional, pois ele precisará parar de comer, e a temperatura dos alimentos irá esfriar, podendo culminar em perda do apetite.

Ingestão de alimentos

Um levantamento envolvendo 91.245 pacientes adultos em 2.584 hospitais em 56 países mostrou que a proporção de pacientes que comeram uma refeição completa varia bastante (24,7 a 61,5%) nas regiões do mundo, muito embora o padrão de fatores associados foi homogêneo em todas as regiões estudadas. Foram fatores mais fortemente associados à redução da ingestão de alimentos:³⁶

• redução da ingestão durante a semana anterior;
• confinamento à cama;
• paciente do sexo feminino;
• mais jovens e mais idosos;
• baixo IMC.

Na Itália, uma avaliação feita em três hospitais refletiu comportamentos semelhantes dos pacientes, com 41,6% do volume de alimentos servidos não sendo consumidos. As preparações como macarrão ou arroz e aquelas à base de carne resultaram em quantidades semelhantes de sobra (38,5% e 39,7%, respectivamente). Já o acompanhamento (verdura ou batata) gerou a maior quantidade de resíduos (55,0%), sendo que 40,7% dos pacientes descartaram totalmente essa parte das refeições.³⁷

O estudo também reforçou a informação de que as mulheres tendem a deixar mais comida no prato do que os homens (59,1% versus 38,2%). Outras variáveis se correlacionaram com a melhor ingestão dos alimentos servidos, como boa opinião sobre a qualidade da comida e a satisfação com o serviço de alimentação em geral.³⁷

Por outro lado, a má qualidade, os hábitos alimentares diferenciados e a sensação de saciedade foram os principais motivos apontados pelos pacientes para não consumirem suas respectivas dietas, sugerindo que melhorar a qualidade das refeições e estabelecer um processo individual, simplificado e flexível de refeições, com base em necessidades e preferências específicas, pode resultar em melhor aceitação da dieta hospitalar pelo paciente.³⁷

Considerando a problemática do baixo consumo das dietas hospitalares pelos pacientes, os investigadores têm proposto diversas alternativas para contornar o problema. No Quadro 3, estão listadas algumas estratégias adotadas para estimular o consumo alimentar dos pacientes.

Quadro 3

EXEMPLOS DE ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS EXITOSAS PARA ESTIMULAR O CONSUMO ALIMENTAR DOS PACIENTES
Aspecto	Estratégia	Autores
Apresentação da dieta	A melhoria da apresentação das refeições em um ambiente hospitalar aumentou a ingestão de alimentos, reduziu substancialmente o desperdício de alimentos e diminuiu a taxa de readmissão ao hospital.	Navarro e colaboradores38
Efeito da posição/local de consumo da dieta	Os pacientes que fizeram suas refeições sentados em volta da mesa apresentaram aumento significativo na ingestão energética em relação aos pacientes que fizeram suas refeições sentados ao lado da cama ou sentados na cama.	Hartwell e colaboradores39
Aumento na densidade energética da dieta	Todos os pacientes tiveram maior ingestão de energia quando receberam o menu composto por porções menores e mais densas nutricionalmente em comparação com aqueles que receberam o menu com densidade normal.	Barton e colaboradores40
Alimentação tradicional saudável (dieta mediterrânea)	O menu baseado na dieta usual, nesse caso na dieta mediterrânea, diminui a duração da admissão e a mortalidade em longo prazo em pacientes hospitalizados maiores de 65 anos de idade, com redução concomitante nos custos financeiros.	Lampropoulos e colaboradores41
Uso de sistema de distribuição de refeições denominado meals on wheels, que permite o pedido de alimentos	O meals on wheels resultou em maior ingestão de alimentos durante cada refeição, consumindo em média 236g/dia a mais. Também houve menos desperdício e melhor uso de suplementos nutricionais orais com o novo sistema. Os pacientes gostaram mais do sistema meals on wheels em relação ao sistema convencional.	Goeminne e colaboradores42
Serviço de quarto — foco no paciente	Redução no percentual de alimentos não consumidos, de 29 para 12%, ao adotar um modelo de serviço de alimentação centrado no paciente, como serviço de quarto, melhora a ingestão nutricional do paciente e aumenta sua satisfação, além de contribuir para a recuperação da saúde e reduzir em 15% os custos com a alimentação do paciente.*	McCray e colaboradores43
Gastronomia hospitalar	Os pacientes que receberam dietas com requintes de gastronomia apresentaram ingestão alimentar significativamente maior do que aqueles que receberam a dieta-padrão, apesar da perda de apetite relatada. O grupo gastronômico atribuiu mais pontos positivos ao sabor da refeição em relação ao grupo que recebeu dieta-padrão. Todavia, o tempo de internação não foi diferente, mas a taxa de readmissão foi significativamente menor no grupo experimental (13,5 versus 31,2%).	Navarro e colaboradores38
Intervenções no menu	Os pacientes que tiveram acesso ao menu descritivo optaram pela entrada e pelo prato principal a partir da descrição em percentuais de 62 e 45%, respectivamente. Ter um menu descrito pode contribuir para aumentar o consumo de alimentos pelos pacientes.	Ottrey e Porter44

* Os pacientes que podem não ser elegíveis para o serviço de quarto são aqueles em dieta líquida, dietas extremamente restritas, dietas disfásicas, dependentes químicos, pacientes em reabilitação e aqueles que têm visão, linguagem ou outras limitações.⁴⁵

Prescrição dietética

Sabe-se que a maior parte dos pacientes sob risco nutricional depende exclusivamente da alimentação produzida na cozinha hospitalar para satisfazer seus requisitos nutricionais, uma vez que a via oral é a preferencial quando se trata de alimentar e nutrir os pacientes hospitalizados ou mesmo de corrigir os quadros de desnutrição.^2,20 As metas nutricionais são diferenciadas segundo o estado nutricional do paciente (Tabela 1).

Tabela 1

METAS NUTRICIONAIS SEGUNDO O ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE ADULTO HOSPITALIZADO
Indicadores	Pacientes nutricionalmente vulneráveis	Pacientes nutricionalmente bem	Frequência
Energia (kcal)	2.250–2.625	1.800–2.400	Diária
Proteína (g)	60–75	56	Diária
Gordura total (% de energia)	Não especificado	≤35	Média semanal
Gordura saturada (% de energia)	Não especificado	≤11	Média semanal
Carboidrato (% de energia)	Não especificado	≥50	Média semanal
Açúcares extrínsecos, não lácteos (% de energia)	Não especificado	≤10	Média semanal
Fibra (g)	Não especificado	30	Diária
Sódio (mg)	<2.400	<2.400	Diária
Vitamina A (μg)	700	700	Média semanal
Vitamina D (μg)	10	10	Média semanal
Cálcio (mg)	≥700	≥700	Média semanal
Potássio (mg)	3.500	3.500	Média semanal
Magnésio (mg)	300	300	Média semanal
Ferro (mg)	≥14,8	≥14,8	Média semanal
Vitamina B12 (μg)	≥1,5	≥1,5	Média semanal
Folato e ácido fólico (μg)	≥200	≥200	Média semanal
Vitamina C (mg)	≥40	≥40	Média semanal
Zinco (mg)	≥9,5	≥9,5	Média semanal
Fluidos (litros) ≥1,5	Homens 2L Mulheres 1,6L	Homens 2L Mulheres 1,6L	Diária

// Fonte: Adaptada de Rosario e Walton (2019).⁴⁷

Um estudo mostrou que, entre pacientes idosos, a falta de apetite foi independentemente associada ao consumo de dietas com textura modificada, ou seja, o consumo de dietas com textura modificada está associado à falta de apetite,⁴⁸ muito embora não tenha sido estabelecida a causalidade entre a falta de apetite e a textura modificada da dieta.

De toda forma, os pacientes que recebem dietas terapêuticas parecem ser particularmente vulneráveis à desnutrição hospitalar, considerando que tais dietas são restritivas por natureza (por exemplo, dietas sem glúten ou sem lactose para alergias/intolerâncias) e comumente prescritas durante períodos de doença aguda, quando as necessidades são maiores (por exemplo, dietas líquidas ou pobres em fibras para cuidados pré-cirúrgicos).

Há na literatura diversos estudos que referem uma proporção maior de pacientes com dietas terapêuticas prescritas que apresentam baixo consumo alimentar em comparação com aqueles que recebem dietas sem restrição ou modificação, indicando que aqueles pacientes com prescrição para dietas terapêuticas podem estar sob risco de desnutrição.^1,29,49 Por essa razão, o manejo dietético deve ser priorizado para pacientes sob dietas terapêuticas e ser constantemente monitorado.

Dietas hospitalares

A Figura 3 apresenta um modelo de dietas modificadas e terapêuticas visando atender a uma necessidade e a particularidades que envolvem consistência/características físicas e químicas do paciente. As dietas terapêuticas respondem por 17,2 a 22,3% do total das dietas ofertadas aos pacientes hospitalizados.^8,29

A depender das especialidades do hospital, o repertório de dietas deve estar direcionado às enfermidades que a instituição cobre. Por exemplo, em um hospital de defeitos da face, de doenças infectocontagiosas ou de oncologia, um manual de dietas será desenvolvido para o perfil de enfermidades atendidas pela instituição. O esquema mostrado na Figura 2 é apenas um exemplo.

Ademais, no caso de empresas terceirizadas serem usadas para produzir dietas hospitalares, os contratos para o serviço de alimentação devem ser suficientemente detalhados e cobrir o fornecimento de dietas terapêuticas e especiais, com a máxima flexibilidade possível, visando atender às demandas individualizadas.

As refeições e os lanches devem cobrir as necessidades nutricionais dos pacientes e atender às suas expectativas alimentares. Além disso, deve haver um protocolo hospitalar para o fornecimento de todas as dietas terapêuticas.

Os pacientes devem ter a opção de escolher todas as opções de alimentos e líquidos adequados para suas dietas, incluindo dietas terapêuticas e/ou de textura modificada. Deve haver previsão hospitalar para o fornecimento de certas dietas terapêuticas cuja prescrição ocorre de forma irregular (por exemplo, dieta vegana).

Thibault e colaboradores⁸ apontam que as principais razões pelas quais os pacientes hospitalizados não têm suas necessidades energéticas e proteicas atendidas se deve ao fato de eles não poderem escolher sua alimentação por meio de um menu, da inadequação nos horários das três refeições servidas no hospital e também da forma de preparo dos alimentos.

No Brasil, um estudo de Sousa e colaboradores² avaliou durante 15 dias a aceitação de dietas por pacientes hospitalizados em um hospital público. A técnica usada foi o índice de resto-ingestão calculado por tipo de dieta: normal, especial com sal e especial sem sal. Os pacientes também foram avaliados quanto ao seu grau de satisfação.

Foi encontrado um índice de resto-ingestão de 36,09%, acima do aceitável para uma população enferma (20%). Houve retorno de 53,68, 33,99 e 33,84% de dietas especiais com sal, normais e especiais sem sal, respectivamente. A variedade, a quantidade e a apresentação das refeições foram avaliadas de forma positiva. A temperatura e o uso de temperos foram os aspectos de menor satisfação, representando 43,0 e 34,3%, respectivamente, para os critérios de regular a ruim.²

Hartwell e colaboradores³⁹ exploraram os antecedentes para a satisfação e experiência do paciente. Assim, médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, pacientes, acompanhantes e visitantes foram alvos do estudo, enquanto entrevistas abertas foram conduzidas com o responsável pelo serviço de alimentação, gerente, nutricionista chefe, nutricionista clínico e farmacêutico chefe.

Os temas abordados pelos autores foram pacientes, serviço de alimentação e horários das refeições. Os resultados mostram que as qualidades dos alimentos, particularmente temperatura e textura, foram fatores importantes que afetam a satisfação do paciente.³⁹

Uma revisão também avaliou quais fatores são mais importantes para a experiência de refeição em hospitais. A qualidade dos alimentos, a temperatura dos alimentos, o sabor dos alimentos, a variabilidade, o tempo de distribuição dos alimentos e o atendimento da equipe estavam entre os fatores mais importantes para os pacientes.⁵⁰

Sempre que um nutricionista prescreve uma dieta, o sistema de produção de refeições do hospital deve estar apto a fornecê-la. Além disso, ao planejar dietas terapêuticas, é essencial ter conhecimento preciso da composição de nutrientes e ingredientes de todos os pratos e itens individuais do menu para determinar sua adequação. Isso torna o uso de receitas padronizadas crucial para que os pacientes recebam corretamente suas prescrições.

As dietas não devem ser solicitadas de forma automática, sobretudo quando há indicações médicas ou cirúrgicas observadas nas especificações. Uma dieta muito restritiva pode ter consequências negativas sobre a recuperação nutricional de pacientes desnutridos ou com alimentação inadequada.⁴⁷

O nutricionista também é responsável por alterar a prescrição dietética para atender às necessidades individuais do paciente. Por exemplo, alguns pacientes em dieta pastosa podem não tolerar pão, o que deve ser observado durante a prescrição. As combinações de dietas podem ser solicitadas (por exemplo, pastosa e com restrição de sódio).⁴⁷

Além das questões terapêuticas e fisiológicas, alguns pacientes necessitam de dietas especiais, visando atender a suas preferências pessoais (por exemplo, veganismo) ou questões de ordem cultural e religiosa (por exemplo, judaísmo e hinduísmo). Embora um menu de hospital-padrão atenda à maioria das necessidades culturais e religiosas dos pacientes, certos pacientes têm necessidades alternativas que devem ser atendidas de forma concomitante ao seu atendimento dietoterápico.

Os princípios da alimentação vegetariana planejada permitem que ela seja nutricionalmente adequada. No entanto, a exclusão de certos alimentos exige um planejamento cuidadoso, usando alimentos alternativos equivalentes para prevenir inadequações nutricionais.

Conclusão

A qualidade da prescrição da dieta e os desdobramentos do cuidado nutricional têm impacto objetivo e subjetivo na evolução do paciente durante a internação, incidindo, portanto, nos âmbitos clínico e administrativo. A qualidade do cuidado nutricional influencia tanto os aspectos terapêuticos como a evolução clínica, o tempo de permanência e os gastos com a internação.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Independentemente do método diagnóstico do estado nutricional, a desnutrição tem sido associada à pior evolução clínica, ao aumento da mortalidade em pacientes hospitalizados e ao aumento dos custos com a hospitalização. A desnutrição entre os pacientes hospitalizados leva a internações e reabilitação prolongadas, diminuição da qualidade de vida e custos desnecessários com cuidados de saúde.

Atividade 2

RESPOSTA: A quilúria pode ser classificada como parasitária (tropical) — nesse caso determinada principalmente pela filariose bancroftiana, endêmica em vários países — ou não parasitária (não tropical), que foi o caso da paciente do caso clínico.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Depois de 10 meses de dieta com quantidade reduzida de óleo vegetal, a paciente não se queixava mais de urina leitosa, mesmo após alimentação rica em gordura. A albumina sérica nessa ocasião foi de 4,4g/dL, o colesterol urinário pós-prandial total foi de 1mg/dL (menor que a faixa de dosagem), o triglicerídeo urinário foi de 6mg/dL e a proteína urinária foi de 28mg/24 horas (0,005mg/g de creatinina). Esses resultados sugerem o fechamento da fístula linfática.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: O nível 3 — atenção nutricional integral — é destinado a pacientes com quadro clínico de alta complexidade, com comprometimento do estado nutricional (desnutridos em risco de desnutrição), portadores de enfermidades consumptivas, inflamatórias e aquelas que demandam mudanças dietéticas específicas (doenças renais, hepáticas, intestinais, diabetes, entre outras).

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A prescrição da dieta hospitalar pode ser definida como o ato pelo qual a cada paciente é atribuída uma alimentação adequada à sua situação clínica e às suas necessidades específicas.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: No Brasil, um estudo de Sousa e colaboradores avaliou durante 15 dias a aceitação de dietas por pacientes hospitalizados em um hospital público. A técnica usada foi o índice de resto-ingestão calculado por tipo de dieta: normal, especial com sal e especial sem sal. Os pacientes também foram avaliados quanto ao seu grau de satisfação. Foi encontrado um índice de resto-ingestão de 36,09%, acima do aceitável para uma população enferma (20%). Houve retorno de 53,68, 33,99 e 33,84% de dietas especiais com sal, normais e especiais sem sal, respectivamente. A variedade, a quantidade e a apresentação das refeições foram avaliadas de forma positiva. A temperatura e o uso de temperos foram os aspectos de menor satisfação, representando 43,0 e 34,3%, respectivamente, para os critérios de regular a ruim.

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Como citar a versão impressa deste documento

Diez-Garcia RW, Quintaes KD. Prescrição de dietas para pacientes hospitalizados: pontos essenciais. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 83–110. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-734-0.C0004