APLICAÇÕES ESSENCIAIS DA ULTRASSONOGRAFIA POINT OF CARE NA EMERGÊNCIA E NA UTI

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar as aplicações da ultrassonografia point of care (POCUS) em pacientes críticos;
• utilizar a POCUS no diagnóstico e no tratamento desses pacientes;
• verificar como os procedimentos ecoguiados podem oferecer mais segurança para os pacientes.

Esquema conceitual

Introdução

A utilização da ultrassonografia (USG) por médicos não radiologistas tem impacto no cuidado dos pacientes, especialmente em situações críticas, pois permite um diagnóstico mais rápido e objetivo, além de ser uma ferramenta útil para guiar procedimentos intervencionistas. Nesse contexto, o uso da POCUS está associado a mais qualidade de atendimento e mais segurança do paciente. Neste capítulo, serão abordadas algumas aplicações essenciais no contexto de pacientes críticos.

Entretanto, por ser um tema bastante extenso, fica inviável apresentar todos os aspectos e as possibilidades que a USG oferece em relação à avaliação e conduta nesses pacientes. Espera-se que este capítulo seja um estímulo adicional para a aplicação dos conceitos que mais se associam à rotina assistencial, motivando ainda mais a difusão da POCUS entre os médicos.

A medicina sempre buscou formas de melhorar a acurácia diagnóstica e terapêutica, e os avanços tecnológicos têm sido cada vez mais motivados pelo interesse em oferecer maior qualidade de atendimento. Nesse sentido, a POCUS tem um papel fundamental, pois é uma ferramenta de baixo custo, que não utiliza radiação, disponível à beira leito, e que pode ser usada por qualquer médico adequadamente treinado.

Hoje em dia, em vista dessas características, muitos consideram a POCUS uma extensão do exame físico. Desde o advento do estetoscópio, com o qual os médicos aguçaram a sua capacidade diagnóstica por meio da audição, a incorporação da POCUS na avaliação dos pacientes é uma das grandes mudanças no campo da medicina, a partir da qual se passa a ver as alterações, não apenas ouvi-las.

Na atualidade, discute-se muito a respeito da cultura de segurança do paciente. Os time-outs e as checklists hoje são a rotina nos serviços de saúde. Vale ressaltar que os erros médicos são uma grande causa de óbito nos EUA, consumindo enormes quantias de dinheiro e impactando a vida de milhares de pessoas. A POCUS é uma ferramenta que pode ser incorporada no serviço com o intuito de reduzir erros e riscos, além de individualizar tratamentos.

São esses os motivos pelos quais os médicos devem se instruir cada vez mais a usar essa ferramenta e aplicá-la, de maneira racional, na sua rotina, seja ela clínica ou cirúrgica. O maior objetivo é, e sempre deverá ser, oferecer um atendimento digno, de qualidade e seguro para todos os pacientes.

Um paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, foi vítima de atropelamento em via de alta velocidade. Após o atendimento pré-hospitalar, foi levado a um hospital de referência. No atendimento inicial, o paciente estava com respiração ruidosa e com nível de consciência rebaixado, além de murmúrio vesicular diminuído à esquerda com percussão de difícil avaliação.

Exibia extremidades frias e tempo de enchimento capilar aumentado, porém sem evidência de sangramentos externos. O médico optou por realizar intubação orotraqueal e, após confirmação do posicionamento adequado do tubo, observou que não houve alteração dos parâmetros ventilatórios. Ele indicou uma drenagem pleural à esquerda pela hipótese de hemopneumotórax e iniciou o protocolo de transfusão maciça em vista da instabilidade hemodinâmica.

Ele solicitou a ajuda de um colega para avaliação ultrassonográfica nessa situação. O colega realizou um FAST estendido (e-FAST) e uma avaliação do diâmetro da bainha do nervo óptico (BNO), conforme Figuras 1 a 3. Os achados corroboraram a presença de líquido livre intracavitário, ausência de hemo ou pneumotórax e presença de hipertensão intracraniana (HIC).

Terapêutica do caso 1

A seguir, será detalhada a evolução do paciente do caso clínico 1.

Objetivos do tratamento do caso 1

Diante do quadro clínico e das informações adicionais obtidas com o auxílio da USG, o paciente apresenta choque hipovolêmico, cuja origem mais provável é a cavidade abdominal, além de uma provável lesão intracraniana com efeito de massa.

Nessa situação, devem ser iniciadas medidas rápidas de reposição volêmica e controle do sangramento. Ainda, a elevação da pressão intracraniana (PIC) denota a presença de lesão com efeito de massa, que deve ser identificada e tratada precocemente.

Condutas no caso 1

O paciente foi submetido a uma laparotomia exploradora, que identificou uma lesão esplênica grave, com necessidade de esplenectomia para controle do sangramento. A identificação de PIC elevada levou a equipe de neurocirurgia a instalar um cateter de PIC para monitoração e alívio da hipertensão, enquanto o paciente está estabilizando do ponto de vista hemodinâmico.

Acertos e erros no caso 1

A utilização da USG à beira leito no caso clínico 1 possibilitou a identificação rápida do foco provável do choque e a definição da estratégia para controle do sangramento de forma objetiva. Ainda, permitiu determinar a presença de HIC, uma condição potencialmente fatal, em um paciente que não tinha condições clínicas de ser submetido a um exame tomográfico.

A indicação da drenagem pleural nesse caso foi estabelecida por meio do exame físico, porém foi inadequada. Isso ocorre com frequência em cenários hostis da emergência, em que o exame físico nem sempre pode ser confiável, e também porque várias condições diferentes podem determinar achados de exame físico semelhantes. A USG é capaz de realizar o diagnóstico diferencial de várias condições torácicas e é uma excelente ferramenta para avaliação de patologias pleurais.

e-FAST

Entre os protocolos de USG à beira leito, talvez o mais difundido de todos seja o focused assessment sonography for trauma (FAST). A sua principal aplicação se dá no contexto do paciente politraumatizado com instabilidade hemodinâmica para a detecção rápida de líquido livre intra-abdominal ou pericárdico. Nesse contexto, a sua sensibilidade se aproxima de 100%.¹

O FAST constitui-se da avaliação de quatro janelas: pericárdica, esplenorrenal, hepatorrenal e pélvica. Entre elas, a de maior sensibilidade é o espaço hepatorrenal, mais especificamente no lobo caudado hepático e na goteira parietocólica superior direita.² No paciente politraumatizado, essas janelas devem ser sempre reavaliadas no caso de a primeira avaliação ser negativa, para diminuir o índice de falso-negativos.

O e-FAST se baseia nas mesmas janelas do FAST, porém com a adição da avaliação pulmonar a partir de quatro janelas para pesquisar pneumotórax e hemotórax. O hemotórax pode ser evidenciado pela janela mais posterior e inferior (base pulmonar), enquanto o pneumotórax pode ser visualizado em uma janela anterior (apical). ^3,4

Em um contexto global, a avaliação ultrassonográfica oferece uma sensibilidade de 83% para hemotórax, de 69% para pneumotórax, de 91% para derrame pericárdico e de 74% para líquido livre intrabdominal.^3,4

Diâmetro da bainha do nervo óptico

A medida do diâmetro da BNO proporciona uma aferição indireta da PIC devido à sua contiguidade com a dura-máter e com o espaço aracnoide preenchido pelo liquor. Dessa forma, a identificação do aumento da PIC por meio da mensuração do diâmetro da BNO pode ser útil na triagem de pacientes com patologias que podem cursar com aumento de PIC, tanto traumáticas como não traumáticas. Nesse contexto, pode ajudar na decisão de transferência ou da necessidade de avaliação de equipe especializada.

A literatura mostra que o diâmetro normal da BNO é menor que 5mm. Os valores acima disso apresentam forte correlação com PIC maior que 20mmHg (ver Figura 1). Os estudos mostram que, usando um valor de corte de 5,2 a 5,5mm, a sensibilidade desse exame varia de 83,3 a 100%, e a especificidade é de 100%.⁵

Uma metanálise comparou o desempenho diagnóstico do diâmetro da BNO medido por USG com sinais tomográficos de aumento de PIC, concluindo que a sensibilidade e a especificidade da USG são de 95,6 e 92,3%, respectivamente.⁶ A medida da BNO também pode ajudar a reduzir a realização de exames desnecessários, além de evitar o transporte intra-hospitalar de pacientes críticos e as suas complicações.

Um médico é chamado para avaliar uma paciente de 74 anos de idade, internada na UTI no quarto dia pós-operatório de uma correção de fratura de fêmur após queda da própria altura. A equipe informou que a paciente começou a apresentar dispneia e evoluiu com hipotensão. Faz uso crônico de β-bloqueador e de diurético. Tem antecedente de lúpus, em tratamento farmacológico. Ao exame físico, está sudoreica, com:

• esforço respiratório: frequência respiratória (FR) de 32ipm;
• pressão arterial (PA): 80x50mmHg;
• frequência cardíaca (FC) de 74bpm.

A equipe rapidamente interpretou o quadro como insuficiência respiratória, iniciou furosemida e realizou uma intubação orotraqueal. Enquanto a equipe coletou exames e foi buscar um aparelho de eletrocardiografia, o médico iniciou uma avaliação com base no protocolo RUSH (rapid ultrasound in shock), conforme Figuras 4 a 6.

Os achados denotam um pulmão aerado com deslizamento pleural, pequeno derrame pleural na base direita e líquido no pericárdio, sugerindo a hipótese de um tamponamento cardíaco para o quadro clínico. As câmaras cardíacas têm tamanho normal, e uma pesquisa rápida de trombose venosa profunda (TVP) nos membros inferiores revelou-se negativa.

Terapêutica do caso 2

A seguir, será detalhada a evolução do paciente do caso clínico 2.

Objetivos do tratamento no caso 2

Os achados corroboram um choque obstrutivo secundário a um tamponamento cardíaco, um dos diagnósticos diferenciais de choque na paciente. Nesse contexto, a melhor opção é a descompressão do saco pericárdico, o que pode ser obtido por meio de uma punção percutânea (pericardiocentese) ou mesmo um procedimento cirúrgico aberto. O alívio da pressão intrapericárdica resulta em normalização do débito cardíaco e resolução do choque obstrutivo.

Condutas no caso 2

A paciente foi submetida a uma pericardiocentese guiada por USG com saída de 200mL de líquido amarelado. Logo após o procedimento, a paciente apresentou melhora dos parâmetros hemodinâmicos.

Acertos e erros no caso 2

Os quadros de dispneia são frequentes na emergência. É imprescindível identificar se o quadro tem origem pulmonar ou cardíaca. O exame físico nem sempre é suficiente para se determinar a causa da insuficiência respiratória, e os resultados dos exames laboratoriais podem demorar.

Nesse caso específico, a angústia em relação ao diagnóstico fez a equipe optar por realizar a intubação orotraqueal precocemente e a introduzir furosemida, considerando uma insuficiência respiratória com provável componente de hipervolemia.

Entretanto, a identificação rápida de um derrame pericárdico moderado justifica o quadro clínico pela hipótese de tamponamento cardíaco. Essa condição pode ser rapidamente revertida por uma pericardiocentese guiada por USG. Assim, no caso clínico 2, a intubação orotraqueal e a administração de furosemida poderiam ter sido evitadas nesse momento.

Avaliação pulmonar

A presença de ar nos mais diversos tecidos corporais foi por muito tempo considerada um obstáculo para avaliação sonográfica devido aos artefatos gerados por esse meio. Entretanto, o estudo desses mesmos artefatos na USG pulmonar permitiu a estruturação de uma propedêutica bastante eficiente.⁷

A janela usada para essa avaliação é o espaço intercostal em diferentes localizações no tórax, a depender do protocolo utilizado. Entre duas costelas e suas sombras acústicas posteriores, existe o acesso à pele, ao tecido celular subcutâneo, à musculatura intercostal, à linha pleural e ao parênquima pulmonar subjacente. O sinal associado à correta visualização desse espaço é o sinal do morcego (bat sign), conforme Figura 7.

Uma descrição extensiva dos achados pulmonares vai além do escopo deste capítulo, logo, serão descritos os achados com maior valor propedêutico.

As linhas A são definidas como reverberações da linha pleural (linhas hiperecogênicas horizontais), que se repetem em intervalos regulares. São causadas pelos ecos das ondas geradas entre duas estruturas reflexivas. Essas estruturas são, de forma superficial, o próprio probe e profundamente o ar, que pode ser do interior dos alvéolos ou de uma situação patológica (por exemplo, pneumotórax).

Já as linhas B são definidas como artefatos em cauda de cometa, longitudinais, hiperecoicos, provenientes da linha pleural e que se movem juntamente com seu deslizamento. São provenientes da insonação dos septos interlobulares, por isso, tornam-se mais numerosas e grosseiras com o espessamento dos septos (por exemplo, por acúmulo de líquido intersticial nesse espaço).

Logo, raras e finas linhas B em segmentos mais posteriores no paciente acamado podem ocorrer de forma fisiológica, porém, quanto mais intensas e abundantes, maior a correlação com a intensidade da condição patológica. A interposição de fluidos entre as lâminas pleurais, como nos derrames pleurais, tem aparência hipo ou mesmo anecoica.

Pela gravidade, o paciente em decúbito dorsal tem maior acúmulo de líquido na região posterior, aumentando a sensibilidade do exame nesses campos. Em derrames moderados a grandes, é possível visualizar o parênquima pulmonar flutuando no líquido (sinal da água-viva). A ecogenicidade do líquido pode auxiliar no diagnóstico de derrames complicados, em que podem ser notados ecos em suspensão ou septações.

A interação entre as duas pleuras é evidenciada pela aparência de deslizamento da linha pleural (lung sliding). Caso haja perda de contato entre a pleura visceral e parietal, por exemplo, pela presença de ar entre essas estruturas (pneumotórax), não haverá deslizamento pleural.

A interposição de ar entre as pleuras gera uma imagem estática abaixo da linha pleural, evidenciada ao modo M como o sinal do código de barras. De forma semelhante, pode ser obtido ao modo M o sinal da praia, nos casos normais, como uma imagem granulada abaixo dessa mesma linha.

No pneumotórax, a depender do tamanho, existirão áreas em que a interface entre as pleuras ainda existe. Logo, existirá um ponto de transição dinâmico: de um lado haverá lung sliding e do outro não. Esse ponto de transição é conhecido como ponto pulmonar (lung point), o sinal mais específico para pneumotórax.⁸

As consolidações pulmonares se associam com dois achados principais: o tissue sign e o fractal ou shred sign. Ambos descrevem a visualização de tecido consolidado, à semelhança do baço ou do fígado, no parênquima pulmonar. No primeiro, a consolidação é translobar, enquanto no segundo não. Neste último caso, o parênquima hepatizado é entrecortado por uma linha fractal de ar, representando o parênquima mais aerado.

Protocolo BLUE

O protocolo BLUE (bedside lung ultrasound in emergency) foi criado para o diagnóstico das principais afecções respiratórias do paciente crítico (pneumonia, congestão pulmonar, DPOC, asma, tromboembolismo pulmonar [TEP] e pneumotórax), com uma acurácia de 90%.⁹

A avaliação torácica é feita analisando-se um ponto superior, um inferior e um posterior (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome ou PLAPS point). Pela junção dos achados já discutidos, o paciente é classificado em diferentes perfis: A, B e C (Figura 8).

O primeiro passo é a avaliação do deslizamento pleural. Por convenção, os pacientes sem deslizamento pleural são designados pelo símbolo “`”. Os pacientes com predomínio de linhas A e com deslizamento constituem o perfil A. Esse achado representa uma superfície pulmonar normal, logo, o próximo passo da avaliação deve ser a pesquisa de TVP, que, no paciente crítico, pode estar associada ao TEP.

O perfil B é definido pelo predomínio de linhas B na avaliação pulmonar. Bilateralmente e na presença de deslizamento, está associado ao edema pulmonar. Caso somente um lado apresente o perfil B e o outro linhas A, é chamado de perfil A/B e também é associado à pneumonia. Da mesma forma, o perfil B` representa o achado de pneumonia.

O perfil C é definido pelo achado de consolidações pulmonares. Está associado à pneumonia, independentemente da presença de deslizamento pleural.

Protocolo FALLS

O protocolo FALLS (fluid administration limited by lung sonography) se sustenta no fato de que a detecção de edema pulmonar pela USG pode ser feita pelo surgimento de linhas B substituindo linhas A.⁸ A avaliação deve começar com a exclusão de causas de choque obstrutivo. A insonação cardíaca auxilia na detecção de derrames pericárdicos e dilatação de câmaras direitas no TEP. Quando não se obtém uma janela cardíaca adequada, a exclusão de TEP pode ser corroborada pela pesquisa de TVP nos membros inferiores (ver seção sobre protocolo RUSH).

A próxima etapa é a exclusão de choque cardiogênico com o perfil B. Os demais pacientes serão majoritariamente do perfil A, indicando que podem responder à infusão de fluidos. A expansão volêmica é então iniciada e permanece até a melhora clínica, definindo o choque hipovolêmico. O aparecimento de linhas B em campos anteriores indica precocemente sobrecarga de volume. Neste último caso, a hipótese principal é de choque distributivo (séptico, na maior parte das vezes).

Protocolo RUSH

O protocolo RUSH foi desenhado para a definição da causa de choque no paciente crítico. Pode ser dividido em três partes:¹⁰

• bomba;
• tanque;
• canos.

A avaliação da bomba se refere à avaliação à beira leito do coração. São obtidas quatro janelas nessa etapa: subxifoide, paraesternais longa e curta e apical. As janelas paraesternais são obtidas na borda esternal esquerda no terceiro ou quarto espaço intercostal, com o marcador da USG para o ombro direito do paciente (com o marcador da tela para a direita da tela).

Para o eixo longo, o marcador deve ser direcionado para o ombro esquerdo. A janela apical é encontrada no ictus cordis, com o marcador à esquerda do paciente, enquanto a janela subxifoide está logo abaixo do processo xifoide, com o transdutor apontando para o ombro esquerdo e em um ângulo agudo com a pele.

A presença de líquido no espaço pericárdico se apresenta como uma coleção anecoica anterior à linha pericárdica posterior e à aorta descendente na visão paraesternal longa, em contraste com os derrames pleurais, que se apresentam posteriormente a essas estruturas. Caso identificado um derrame pericárdico, a sua repercussão na função cardíaca deve ser avaliada por meio do grau de colapsibilidade do ventrículo direito (VD) e também pelo ingurgitamento da veia cava.

Em seguida, a contratilidade global do ventrículo esquerdo (VE) é estimada, geralmente por avaliação visual e, portanto, subjetiva. Uma ferramenta útil é a fração de encurtamento, que pode oferecer um dado mais objetivo. Usando o modo M, podem ser obtidos o diâmetro sistólico final e o diâmetro diastólico final.

De forma semelhante, a menor distância entre a valva mitral e o septo interventricular também é um estimador da função contrátil. O cálculo da integral de tempo-velocidade (VTI) também foi proposto para essa avaliação à beira leito, porém a sua descrição vai além do escopo deste capítulo.

O último item da avaliação da bomba é a avaliação do tamanho do VD. Esta é feita comparativamente ao VE, sendo uma relação normal de 1:0,6. O aumento da câmara direita pode ser um sinal de TEP no paciente chocado, junto com o abaulamento à esquerda do septo interventricular. Nesse caso, a avaliação para TVP se torna imperativa.

O tanque diz respeito ao volume intravascular do paciente. Esse volume pode ser estimado por meio da turgência e do colabamento respiratório da veia cava. Além disso, podem ser avaliados vazamentos do tanque para a cavidade peritoneal e torácica por meio do e-FAST. Como o retorno venoso diminui durante o pneumotórax, a sua avaliação também se encaixa nesse passo.

Os canos representam o estudo da aorta em busca de aneurismas e dissecções, além da avaliação da TVP. A avaliação aórtica começa pelo epigastro, com a identificação do vaso pulsátil logo à frente dos corpos vertebrais. Mantendo a compressão e avançando caudalmente, deve-se realizar a insonação até a bifurcação para os vasos ilíacos, na altura da cicatriz umbilical.

Em relação às veias, é possível realizar um exame rápido e simples para a detecção de tromboses clinicamente significativas no paciente crítico. A lógica por trás do exame se dá pelo fato de os vasos trombosados não serem compressíveis e não apresentarem fluxo.

Os pontos principais em que a compressibilidade deve ser avaliada são a veia femoral comum, a veia poplítea e a veia femoral. Os protocolos com a avaliação somente desses três pontos foram desenvolvidos com sensibilidade e especificidade de aproximadamente 90%.¹¹

Informação complementar

A seguir, serão abordadas outras aplicações essenciais da POCUS na avaliação de pacientes críticos, sejam em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.

Paracentese

A paracentese pode ser indicada na suspeita de peritonite bacteriana espontânea, ascite neoplásica ou outras doenças em que a análise do líquido coletado auxilie no diagnóstico. Pode ser indicada também para alívio sintomático, em pacientes com ascites volumosas, em que o líquido intra-abdominal cause efeito de hipertensão abdominal, dificultando a ventilação do paciente.

Sabe-se que a paracentese apresenta possíveis complicações, como punção inadvertida de vasos ou de vísceras abdominais e múltiplas punções sem sucesso. A utilização da POCUS como adjunto da paracentese reduz o risco de complicações e aumenta as suas chances de sucesso.¹²

Uma das vantagens da USG é poder determinar o local em que o acúmulo de líquido é mais proeminente, direcionando o melhor sítio de punção, além de avaliar o líquido de forma qualitativa, determinando a presença de loculações e septos (Figuras 9 e 10).

Utilizam-se o transdutor curvo ou o linear para a punção. A USG também permite medir a distância entre a pele e o líquido, favorecendo o sucesso da punção logo na primeira tentativa, e a visualização da agulha em tempo real, reduzindo o risco de lesões iatrogênicas.

O uso da USG na realização da paracentese permite uma melhor escolha do sítio de punção, diminuindo complicações e aumentando a quantidade média de fluido drenado. O ponto de escolha para punção também é modificado com o auxílio da USG, para uma posição mais superior e lateral, quando comparado com o ponto anatômico.¹²

Toracocentese

A toracocentese é o procedimento utilizado na investigação de derrames pleurais. Sua principal indicação é a necessidade de diferenciar um derrame pleural entre transudato ou exsudato. Pode-se realizá-la também como toracocentese de alívio, em pacientes com derrames pleurais grandes, com repercussão ventilatória.

Com o auxílio da USG, consegue-se avaliar a cavidade torácica, escolher o melhor ponto de punção, excluir os vasos ou estruturas no trajeto e ainda guiar a punção, visualizando a agulha. A USG é especialmente útil no caso de derrames pequenos, loculados e em posição atípica. Outro benefício é a visualização em tempo real da agulha, evitando-se lesões iatrogênicas e permitindo a punção em pacientes com mobilidade limitada que não podem ficar na posição sentada.^13,14

O líquido é representado por uma imagem anecoica adjacente ao parênquima pulmonar, que costuma se apresentar com focos hiperecogênicos (atelectasia de compressão), e ao diafragma, inferiormente (Figura 11).¹⁴

A visualização de ecos em suspensão no líquido (imagens hiperecogênicas móveis) ou de septos favorece a hipótese de um exsudato e/ou derrame pleural complicado, o que pode direcionar a melhor conduta. O líquido deve ser enviado para análise, calculando os critérios de Light e avaliando a presença de bactérias, de células neoplásicas, além de outros exames conforme suspeita clínica.¹⁴

Intubação ecoassistida

A USG pode ser utilizada como adjunto da intubação orotraqueal, auxiliando na detecção precoce de intubação esofágica e de intubação seletiva (Figura 12). Duas metanálises recentes^15,16 analisaram o desempenho diagnóstico da USG comparada ao da capnografia para determinar a posição endotraqueal do tubo, mostrando uma sensibilidade de 93 a 98% e uma especificidade de 97 a 98%.¹⁷

O mal posicionamento do tubo (intubação esofágica) pode ser identificado em tempo real, evitando-se os riscos associados à ventilação com pressão positiva em um paciente com intubação esofágica. Ainda, é possível determinar a seletividade da intubação a partir da identificação de deslizamento pleural bilateralmente.¹⁷

Um estudo prospectivo randomizado¹⁷ comparou a acurácia da USG (95%) com a da ausculta pulmonar (62%) na determinação da seletividade da intubação, considerando a fibroscopia como padrão-ouro, demonstrando a superioridade da USG.

Punções vasculares

As punções vasculares talvez sejam a aplicação de POCUS mais conhecida na prática dos médicos de forma geral. As técnicas de acesso venoso central guiadas por USG são superiores às baseadas em parâmetros anatômicos, pois são mais rápidas, práticas e seguras.¹⁸

A literatura mostra redução de até 60% na incidência de complicações (punções arteriais e pneumotórax, por exemplo) com a técnica ecoguiada, além de menor número de tentativas de punção. Outras vantagens são quanto à confirmação da posição do fio-guia e do cateter no interior do vaso, além da identificação precoce de complicações sem a necessidade de esperar a radiografia de controle.¹⁸

Existem três principais sítios anatômicos para punção de um acesso venoso central: jugular interna, subclávia e femoral. A veia jugular interna direita é o sítio mais usado pelo fácil acesso e menor risco de complicações. A veia subclávia também é um sítio muito usado e tem menor chance de infecção, porém apresenta maior risco de pneumotórax e sangramento, uma vez que fica próxima da pleura e sua compressão é limitada.¹⁸

A veia femoral é reservada para situações mais urgentes e para pacientes sem a possibilidade de acesso nos outros sítios, pois é um local com mais chances de infecção e que traz mais incômodo para o paciente.¹⁸

Hoje em dia, o uso de USG para a punção de cateter venoso central faz parte da boa prática médica. Utiliza-se o transdutor linear de alta frequência (5 a 15Mhz), o qual fornece boa resolução de estruturas superficiais.

Em relação à técnica de punção venosa, podem ser utilizadas duas opções: fora de plano, na qual as estruturas são observadas em corte transversal (axial, Figura 13), ou em plano, em que as estruturas são observadas em cortes longitudinais (sagitais). A técnica em plano permite a visualização de toda a extensão da agulha inserida como uma imagem retilínea hiperecogênica, ao passo que a punção fora de plano visualiza a agulha como um ponto hiperecoico.

Existem algumas possibilidades de padronização da punção ecoguiada de acesso venoso central. Por ser uma das aplicações de POCUS mais usadas, neste capítulo, será descrita uma padronização básica que pode ser usada tanto por iniciantes como por profissionais que já utilizam a USG na rotina (Quadro 1).

Quadro 1

PADRONIZAÇÃO DA PUNÇÃO ECOGUIADA DE ACESSO VENOSO CENTRAL
Passo 1	Identificar a anatomia do local de punção e o vaso a ser puncionado.
Passo 2	Confirmar a perviedade da veia por meio do teste de compressão, da exclusão de material hiperecogênico no interior da veia e da identificação de fluxo ao doppler.
Passo 3	Utilizar a USG em tempo real durante a punção do vaso, observando a agulha em todo o trajeto até a veia.
Passo 4	Após visualizar a ponta da agulha no interior da veia e aspirar o sangue, passar o fio-guia através da agulha e confirmar o seu posicionamento correto dentro da veia (Figura 14).
Passo 5	Progredir e confirmar a posição do cateter venoso central por meio do teste de microbolhas (infusão de soro pelo cateter, observando fluxo turbulento nas câmaras direitas).
Passo 6	Excluir possíveis complicações: avaliar possíveis complicações locais cervicais e pleuropulmonares.

Protocolo CASA

A USG também pode ser usada em um paciente com parada cardiorrespiratória (PCR), de forma estruturada e bem definida, com o intuito de auxiliar o médico a identificar as possíveis causas da PCR. Um dos protocolos criados é o CASA (Cardiac Arrest Sonography Assessment), que descreve três passos a serem seguidos, durante os 10 segundos de intervalo entre as compressões torácicas, na tentativa de achar causas reversíveis da PCR.¹⁹

O primeiro passo consiste na exclusão de tamponamento cardíaco ao serem pesquisadas imagens anecoicas no interior do pericárdio. No contexto de uma PCR de causa não traumática, a identificação de líquido pericárdico sugere a necessidade de descompressão por meio de uma pericardiocentese, de preferência, guiada por USG.¹⁹

O segundo passo consiste na avaliação do tamanho do VD, na tentativa de identificar TEP como causa da parada. O aumento do VD, em relação ao VE, pode ser um indicativo de embolia pulmonar, considerando os dados clínicos. O terceiro passo é a avaliação de atividade cardíaca ou não, durante a PCR. Tem o objetivo de avaliar mais o prognóstico do que procurar diagnósticos. ¹⁹

Os pacientes que não apresentem nenhum sinal de atividade cardíaca durante uma PCR têm uma taxa de reversão da parada e de sobrevivência mínima. Nesse contexto, a USG também pode ajudar a identificar outras causas de PCR, como pneumotórax, líquido livre intraperitoneal, entre outras.¹⁹

Um paciente de 81 anos de idade, sexo masculino, internado na UTI em tratamento para um quadro neurológico a esclarecer, evoluiu no sétimo dia de internação hospitalar com piora ventilatória. Aventou-se a hipótese de pneumonia, sendo iniciada piperacilina sódica + tazobactam sódico.

Apresentou melhora do quadro cerca de 4 dias após nova piora clínica, dessa vez associada com febre de 38,7ºC. Após observar uma imagem radiopaca na base do pulmão direito à radiografia, o médico assistente solicitou a avaliação de um colega. Este realizou uma POCUS da região em questão e identificou as imagens constantes nas Figuras 15A e B.

Jovem de 23 anos de idade, vítima de acidente automobilístico em alta velocidade, foi atendido em um hospital conforme os preceitos do ATLS. Apresentava-se em Glasgow 14 (perdia um ponto na resposta verbal), com FC de 134bpm e PA de 80x60mmHg. Tinha lentificação do enchimento capilar e pulsos radiais filiformes.

Na avaliação primária, foram identificadas escoriações no tórax e no abdome, diminuição global do murmúrio vesicular e dor à palpação do abdome. A pelve parece estável, e o paciente não refere dor à manipulação local. O paciente satura 88% com máscara de oxigênio a 12L/min. O e-FAST do paciente está ilustrado nas Figuras 16 e 17.

Conclusão

Em suma, a POCUS oferece informações valiosas ao médico que a utiliza de forma adequada, especialmente no cuidado de pacientes críticos em emergência e em UTI. Este capítulo abordou algumas das principais aplicações da POCUS no atendimento desses pacientes, com foco na utilização prática dos conceitos, ilustrados em casos clínicos, visando ao diagnóstico e tratamento mais objetivos.

Ofereceram-se também conceitos e detalhes técnicos do uso de POCUS na realização de procedimentos com o intuito de aumentar a segurança para o paciente. Observa-se que as aplicações de POCUS se inserem no contexto atual da medicina, fortalecendo os conceitos de medicina de precisão e da cultura de segurança, impactando não só o paciente diretamente, mas também o sistema de saúde em sua plenitude.

Ressalta-se que o potencial de aplicações da POCUS é muito amplo e não se restringe apenas aos ambientes de sala de emergência e de UTI. Essa é uma ferramenta que deve ser utilizada como uma extensão do exame físico, aumentando a acurácia diagnóstica, e como um adjunto de procedimentos intervencionistas em geral, visando à maior segurança dos pacientes.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A POCUS tem elevada acurácia para determinar uma intubação orotraqueal não seletiva ao visualizar o esôfago e a traqueia, determinando o local em que o tubo foi inserido, e ao avaliar o deslizamento pleural bilateralmente, confirmando que ambos os pulmões são ventilados.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: A medida do diâmetro da BNO proporciona uma aferição indireta da PIC devido à sua contiguidade com a dura-máter e com o espaço aracnoide preenchido pelo liquor. Dessa forma, a identificação do aumento da PIC por meio da mensuração do diâmetro da BNO pode ser útil na triagem de pacientes com patologias que podem cursar com aumento de PIC, tanto traumáticas como não traumáticas.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A principal aplicação do FAST se dá no contexto do paciente politraumatizado com instabilidade hemodinâmica para a detecção rápida de líquido livre intra-abdominal ou pericárdico. Nesse contexto, a sua sensibilidade se aproxima de 100%.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: O FAST constitui-se da avaliação de quatro janelas: pericárdica, esplenorrenal, hepatorrenal e pélvica. A avaliação pulmonar é adicionada no e-FAST.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: O ponto pulmonar é um sinal patognomônico de pneumotórax, garantindo seu diagnóstico em 100% das vezes. Vale ressaltar que o deslizamento pleural está ausente no pneumotórax, porém pode estar ausente também em outras condições pleuropulmonares. Nesse caso, diante da confirmação do pneumotórax, a drenagem está indicada.

Atividade 6

RESPOSTA: Não. No caso clínico 2, a angústia em relação ao diagnóstico fez a equipe optar por realizar a intubação orotraqueal precocemente e a introduzir furosemida, considerando uma insuficiência respiratória com provável componente de hipervolemia. Porém os achados mostraram tamponamento cardíaco, uma condição que pode ser rapidamente revertida por uma pericardiocentese guiada por USG.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: Apesar de o padrão-ouro para aferição da PIC ser o cateter intraventricular, a tomografia de crânio é o exame de imagem mais amplamente utilizado na avaliação dos pacientes com suspeita de HIC.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O sinal associado à correta visualização do espaço intercostal é o sinal do morcego (bat sign). O sinal do morcego é caracterizado pela obtenção de uma imagem torácica no modo B, em que as asas do morcego são formadas pelas costelas com sombra acústica posterior, e o corpo, pelo espaço intercostal.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: O protocolo RUSH foi desenhado para a definição da causa de choque no paciente crítico. A avaliação da bomba se refere à avaliação à beira leito do coração. O tanque diz respeito ao volume intravascular do paciente. Os canos representam o estudo da aorta em busca de aneurismas e dissecções, além da avaliação da TVP.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: As principais técnicas de punção são em plano (transdutor na longitudinal) e fora de plano (transdutor perpendicular à agulha). A técnica em plano permite a visualização de toda a extensão da agulha inserida como uma imagem retilínea hiperecogênica, ao passo que a punção fora de plano visualiza a agulha como um ponto hiperecoico.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: A imagem mostra líquido no pericárdio, que pode responder pelo quadro clínico de choque apresentado pelo paciente. Entre as alternativas, a melhor opção terapêutica é a pericardiocentese para alívio imediato dos sintomas, permitindo uma investigação posterior mais específica.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: A imagem denota a presença de líquido livre intra-abdominal (imagem anecoica — preta — entre o fígado e o rim direitos), que, no contexto do caso, deve ser interpretada como a causa da instabilidade hemodinâmica, definindo a necessidade de exploração cirúrgica.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: A indicação da laparotomia no paciente com um e-FAST positivo depende de outros fatores, sendo o principal deles a estabilidade hemodinâmica. Assim, um e-FAST positivo em paciente com trauma contuso que esteja estável do ponto de vista hemodinâmico não necessariamente indica a laparotomia. Com o auxílio da USG, consegue-se avaliar a cavidade torácica, escolher o melhor ponto de punção, excluir os vasos ou estruturas no trajeto e ainda guiar a punção, visualizando a agulha.

Atividade 14

RESPOSTA: Os prováveis diagnósticos do paciente do caso clínico 3 são derrame pleural complicado, ou empiema pleural ou derrame pleural loculado.

Atividade 15

RESPOSTA: São opções de conduta em relação aos achados da POCUS: toracocentese ou drenagem pleural.

Atividade 16

RESPOSTA: O e-FAST no tórax do paciente do caso clínico 4 é positivo.

Atividade 17

RESPOSTA: A hipótese diagnóstica do paciente do caso clínico 4 é de pneumotórax. A conduta é drenagem pleural, ou punção de alívio ou toracocentese de alívio.

Atividade 18

RESPOSTA: O e-FAST abdominal do paciente do caso clínico 4 é positivo.

Atividade 19

RESPOSTA: A conduta a ser tomada considerando a condição clínica do paciente do caso clínico 4 é laparotomia exploradora ou exploração abdominal.

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Como citar a versão impressa deste documento

Menegozzo CAM, Lunardelli HS, Kfouri F. Aplicações essenciais da ultrassonografia point of care na emergência e na UTI. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 47–81. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-734-0.C0002