ANTICOAGULANTES NO PACIENTE IDOSO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever os mecanismos de ação e as classes dos anticoagulantes;
• revisar as principais indicações clínicas do uso de terapia anticoagulante na população idosa;
• identificar os principais desafios do uso de anticoagulantes em idosos;
• manejar sangramentos em pacientes idosos que estejam utilizando anticoagulantes;
• considerar o manejo e a conduta diante de procedimentos cirúrgicos em pacientes idosos em uso de anticoagulantes.

Esquema conceitual

Introdução

O uso da terapia anticoagulante na população idosa tem sido um tema de vasta discussão, pois o aumento da prevalência de doenças cardiovasculares em idosos tem relação direta com eventos tromboembólicos, como fibrilação atrial (FA), insuficiência cardíaca (IC) e tromboembolismo venoso (TEV).

Por mais de 60 anos, o tratamento anticoagulante estava restrito aos antagonistas da vitamina K (AVKs), representados pela varfarina, contudo seu uso, especialmente nos idosos, traz grande dificuldade, tendo em vista a necessidade de vigilância contínua por meio de dosagens periódicas de tempo de ativação de protrombina (TAP) ou razão normalizada internacional (RNI), interação medicamentosa e alimentar, bem como alto risco de sangramentos.

Em 2010 e 2011, surgiram, respectivamente, a dabigatrana e a rivaroxabana, aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) como os novos anticoagulantes (NOACs), também conhecidos como anticoagulantes orais de ação direta (em inglês, direct oral anticoagulants [DOACs]). A partir daí, houve um aumento significativo na prescrição de terapia anticoagulante para a população geriátrica.

Entretanto, ainda que o manuseio seja facilitado pelo perfil farmacológico dos DOACS, outros fatores devem ser considerados para a prescrição, sobretudo nos idosos, tendo em vista a prevalência aumentada de quedas, déficit cognitivo, alterações sensoriais e uso concomitante de diversos medicamentos que podem resultar em interações medicamentosas, as quais podem aumentar substancialmente o risco de sangramento.

A avaliação geriátrica ampla é a chave para a indicação de anticoagulação, o tipo de anticoagulante necessário, bem como a melhor forma de otimizar todos os fatores para uma anticoagulação segura.

Este capítulo revisa as principais indicações clínicas de uso de anticoagulantes na população idosa, assim como ressalta os desafios do uso dessa terapia em tais pacientes.

Classes dos anticoagulantes

Os anticoagulantes utilizados na prática clínica são representados pela heparina e pelos anticoagulantes orais (Figura 1).

As heparinas agem indiretamente ligando-se à antitrombina. Além disso, elas são os anticoagulantes de escolha quando um rápido efeito anticoagulante é desejado, podendo ser administradas por via endovenosa (heparina não fracionada [HNF]/heparina de baixo peso molecular [HBPM]) ou por via subcutânea (HBPM).

A HNF é a antitrombina mais antiga e mais frequentemente utilizada, constituindo o padrão terapêutico para comparação com outros agentes. Ela exerce sua ação antitrombótica pela ligação com a antitrombina III (AT III), formando o complexo HNF-AT III, que inativa principalmente os fatores IIa (trombina) e Xa, além de outros fatores de coagulação, como XIIa, XIa e IXa.

A varfarina age inibindo a ação da vitamina K, um cofator importante para a fabricação de componentes da coagulação sanguínea no fígado, mais especificamente os fatores II, VII, IX e X da coagulação.

Já os anticoagulantes orais, conhecidos como não antagonistas de vitamina K ou DOACs, atuam inibindo os fatores da via comum final da coagulação IIa (trombina) e Xa (Figura 2).

Na classe de antagonista da trombina (anti-IIa), existe apenas a dabigatrana no mercado brasileiro, já no grupo dos anticoagulantes orais anti-Xa, estão disponíveis rivaroxabana, apixabana e edoxabana.

Indicações clássicas de uso de anticoagulantes

As indicações clássicas de uso de anticoagulantes são:

• FA;
• TEV;
• doença valvar cardíaca.

O Quadro 1 resume as indicações de anticoagulação com AVK.

QUADRO 1

INDICAÇÕES DE ANTICOAGULAÇÃO COM ANTAGONISTAS DA VITAMINA K
Fibrilação atrial valvar (estenose mitral moderada/importante ou prótese valvar mecânica)
Clearance de creatinina <15mL/min

// Fonte: Elaborado pelos autores.

A FA é uma arritmia de prevalência aumentada na população idosa, correspondendo a aproximadamente 6% dos pacientes com mais de 65 anos. Ela é um contribuinte independente e diretamente relacionado ao acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Mais de 75% dos AVCs ocorrem em indivíduos com idade superior a 65 anos, ocasionando aumento de mortalidade e incapacidade nessa população.³

Pacientes com idade maior ou igual 75 anos recebem 2 pontos, e pacientes entre 65 e 74 anos recebem 1 ponto, assim como pacientes com doença vascular e do sexo feminino. As diretrizes de prática clínica desenvolvidas por American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology e American College of Chest Physicians recomendam que todos os pacientes com FA e um escore CHADS₂ ou CHA₂DS₂-VASc maior ou igual a 2 devem receber anticoagulação. No caso de CHA₂DS₂-VASc de 1 em homens, ou de 2 em mulheres, a anticoagulação também pode ser indicada se os benefícios superarem os riscos hemorrágicos.⁵

Evidências de grandes estudos randomizados e metanálises asseguram o uso de terapia ACO nessa população. Já o uso de antiplaquetários mostrou-se ineficaz quando comparado à varfarina na prevenção de risco de AVC, e os DOACs apresentam risco-benefício e perfil de segurança superior à varfarina nesse grupo populacional.^6-8

Um escore maior ou igual a 3 pontos define o paciente como sendo de alto risco de sangramento, mas não contraindica a anticoagulação. Caso esse tratamento seja escolhido, o monitoramento de RNI deve ser realizado com maior frequência, e o paciente deve ser cuidadosamente acompanhado para detecção precoce de episódios de sangramento e avaliação da suspensão da anticoagulação, se necessário.⁸

O HAS-BLED prediz os seguintes tipos de eventos:

• sangramento intracraniano;
• sangramento com necessidade de internação;
• queda de hemoglobina maior que 2g/dL;
• necessidade de transfusão sanguínea.

É importante reforçar que a ocorrência de sangramento em pacientes com FA é um marcador de pior evolução clínica, independentemente da sua gravidade.

O Quadro 2 apresenta o escore CHA₂DS₂-VASc.

QUADRO 2

ESCORE CHA2DS2-VASc
	DESCRIÇÃO	PONTOS
C	Insuficiência cardíaca	1
H	Hipertensão	1
A2	Idade ≥75 anos	2
D	Diabetes melito	1
S2	Acidente isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral prévio	2
V	Doença vascular (infarto agudo do miocárdio, doença arterial periférica)	1
A	Idade (65–74 anos)	1
Sc	Sexo feminino	1

// Fonte: Elaborado pelos autores.

O Quadro 3 apresenta o escore HAS-BLED.

QUADRO 3

ESCORE HAS-BLED
	DESCRIÇÃO	PONTOS
H	Hipertensão descontrolada	1
A	Alteração hepática ou renal	1 ponto cada
S	Acidente vascular cerebral	1
B	Sangramento prévio ou predisposição	1
L	Labilidade da razão normalizada internacional	1
E	Idade ≥65 anos	1
D	Substâncias que interfiram com varfarina ou uso de álcool	1 ponto cada

// Fonte: Elaborado pelos autores.

1. Observe as alternativas a seguir com relação às classes das terapias anticoagulantes.

I. Heparina (apenas a de baixo peso molecular).

II. AVKs.

III. Inibidores diretos de trombina.

IV. Inibidores de fator Xa.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a II e a III.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

2. Quais são os fatores de coagulação dependentes de vitamina K?

3. No que se refere aos anticoagulantes, analise as alternativas a seguir e marque V (verdadeiro) ou F (falso).

As heparinas agem indiretamente ligando-se à antitrombina.

A varfarina é um anticoagulante inibidor direto da trombina.

Os anticoagulantes orais conhecidos como não antagonistas de vitamina K ou DOACs atuam inibindo os fatores da via comum final da coagulação IIa (trombina) e Xa.

Na classe de antagonista da trombina (anti-IIa), existe apenas a dabigatrana no mercado brasileiro.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — V — F — V

D) F — F — V — F

4. Quanto à FA, analise as alternativas a seguir.

I. É uma arritmia de prevalência aumentada na população idosa.

II. Sua prevalência corresponde a aproximadamente 6% nos pacientes com mais de 65 anos.

III. É um contribuinte independente e diretamente relacionado ao AVC isquêmico.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

5. Sobre as indicações clássicas de uso de anticoagulantes, analise as alternativas a seguir e marque V (verdadeiro) ou F (falso).

O escore HAS-BLED ≥3 contraindica o uso de anticoagulantes.

Pacientes com escore CHA₂DS₂-VASc ≥2 em homens e ≥3 em mulheres têm indicação de anticoagulação profilática.

Idosos frágeis nunca devem ser medicados com anticoagulantes orais.

O risco trombótico e de sangramento deve ser individualizado no paciente idoso, e a decisão deve ser compartilhada com a família e com o paciente.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — V — F — V

D) F — F — V — F

6. Cite as principais contraindicações ao uso de varfarina.

Desafios da anticoagulação na população idosa

O envelhecimento é considerado um processo dinâmico e progressivo no qual mudanças morfológicas e bioquímicas, como a modificação da composição corporal, promovem alterações farmacocinéticas, ocasionando redução na depuração renal e hepática, bem como aumento no volume de distribuição, sendo responsável pelo prolongamento da meia-vida de fármacos, somado a modificações farmacodinâmicas que aumentam a sensibilidade a diversas classes terapêuticas, especialmente anticoagulantes.⁹

As doses iniciais empíricas de AVK, comumente administradas as de 5mg/dL, poderiam ocasionar superanticoagulação na maioria dos pacientes da faixa etária geriátrica. Sendo assim, doses iniciais e de manutenção mais baixas devem ser consideradas para essa população.¹⁰

Conclui-se que, com as alterações fisiológicas relacionadas à idade, medicações utilizadas concomitantemente com AVK estão associadas a um risco elevado de eventos adversos, especialmente sangramentos. Diante de tais dificuldades, é notável que a terapia anticoagulante permaneça subutilizada em idosos,¹¹ embora análises demonstrem que o risco de eventos tromboembólicos nessa população é maior do que o risco de sangramento fatal, reforçando a necessidade de avaliação individualizada¹² e assegurando benefício no uso de terapia anticoagulante em pacientes idosos, em especial com a administração de DOACs.¹³

Doença renal crônica

O envelhecimento leva à deterioração da função renal, considerando o declínio fisiológico da filtração glomerular relacionado diretamente à idade, bem como decorrente do comprometimento devido a doenças prevalentes nessa faixa etária, como HAS e DM. A insuficiência renal altera a ligação às proteínas plasmáticas, o volume de distribuição e a depuração de muitos medicamentos, levando a toxicidade ou terapia ineficaz.¹⁴

No caso de pacientes com doença renal estabelecida e tratados com AVK, já está evidente que o risco de sangramento é aumentado. Embora a varfarina tenha metabolização hepática, a doença renal crônica (DRC) atua na regulação negativa das enzimas hepáticas, resultando em doses de manutenção menores e instabilidade de anticoagulação.¹⁵

Os DOACs têm maior eliminação renal, em especial a dabigatrana (80%), seguida da edoxabana (50%), da rivaroxabana (33%) e da apixabana (22%). Assim, é indispensável a avaliação da função renal ao início do tratamento, e o monitoramento deve ser realizado rotineiramente, para detecção de alterações e adaptação das doses quando necessário.¹⁶

O Quadro 4 apresenta os ajustes de dose de DOACs.

QUADRO 4

AJUSTES DE DOSE DE ANTICOAGULANTES ORAIS DE AÇÃO DIRETA
Rivaroxabana	20mg/dia 15mg/dia se ClCr 30–49mL/min
Dabigatrana*	150mg 12/12h 110mg 12/12h, 2x/dia se: idade >80 anos OU ClCr 30–50mL/min
Edoxabana	60mg/dia 30mg/dia se: ClCr 15–50mL/min e/ou peso <60kg e/ou uso de inibidores de glicoproteína-p, exceto amiodarona
Apixabana	5mg 12h/12h ao dia 2,5mg 12/12h ao dia se pelo menos dois destes: creatinina >1,5mg/dL peso ≤60kg idade >80 anos

*Contraindicada se ClCr <30mL/min.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Polifarmácia

A polifarmácia é um dos grandes temas na geriatria. Entre 13 e 39% das pessoas com 65 anos ou mais recebem tratamento com mais de quatro medicamentos. Evidências anteriores, baseadas essencialmente em pacientes com FA, sugerem que a polifarmácia pode aumentar o risco de sangramento em pacientes tratados com AVK.¹⁸

Os efeitos farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos AVKs resultam em diversas interações com alimentos, suplementos fitoterápicos, medicamentos prescritos e medicamentos de venda livre, como ginkgo biloba, que atua inibindo o fator de ativação e agregação plaquetária, aumentando de maneira considerável o risco de sangramento.¹⁹ Assim como ginkgo biloba, fitoterápicos à base de ginseng potencializam o efeito anticoagulante da varfarina.²⁰

Além disso, a administração conjunta de agentes plaquetários, incluindo anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), aumenta substancialmente o risco de sangramento, assim como os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), em particular o escitalopram, resultando em risco aumentado de sangramento grave.^21,22 Portanto, tais combinações devem ser cuidadosamente avaliadas para determinação do risco-benefício das terapias em questão.

O Quadro 5 apresenta as interações medicamentosas relevantes associadas aos AVKs.

QUADRO 5

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RELEVANTES ASSOCIADAS AOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K
INTERAÇÕES QUE AUMENTAM A RAZÃO NORMALIZADA INTERNACIONAL
Ação no sistema nervoso central: Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina
Anti-inflamatórios: Indometacina Piroxicam Paracetamol Celecoxibe
Substâncias com efeitos cardiovasculares: Amiodarona Atorvastatina Diltiazem Fenofibrato Propafenona
Antibióticos: Amoxicilina + clavulanato; Azitromicina Ciprofloxacino Norfloxacino Metronidazol
Substâncias naturais:19 Ginseng Alho Uncaria (unha-de-gato) Valeriana officinalis Cramberry (Vaccinium myrtillus) Gingko biloba

// Fonte: Elaborado pelos autores.

O Quadro 6 apresenta as interações medicamentosas com DOACs.

QUADRO 6

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM ANTICOAGULANTES ORAIS DE AÇÃO DIRETA
Substâncias que devem ser evitadas	Amiodarona Claritromicina Ciclosporina Itraconazol Cetoconazol Verapamil

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Até o momento, não há evidências robustas disponíveis sobre o risco inerente da coadministração de alimentos ou de medicamentos fitoterápicos com DOACs.

Comprometimento cognitivo/demência

Distúrbios cognitivos são frequentes com o avançar da idade, e a decisão de início de terapia anticoagulante em idosos deve ser cautelosa.

Em uma recente revisão sistemática com objetivo de analisar a incidência de demência em pacientes que receberam anticoagulantes prescritos, foi observada uma diminuição do risco de demência em pacientes para os quais foram prescritos anticoagulantes orais em geral, mas apenas estudos que investigaram DOACs sugeriram que eles eram protetores contra a demência. Os anticoagulantes AVKs apresentaram resultados conflitantes, com alguns estudos indicando que podem aumentar o risco de demência, enquanto outros sugeriram que são protetores.²⁴

A terapia antiplaquetária também pode ser associada ao risco aumentado de demência em pacientes com FA comparados com aqueles em uso de varfarina. O elo entre o uso de anticoagulantes e o risco de desenvolver demência é um tema comum em vários estudos, justificando a necessidade de melhor exploração entre os dois, pois pode levar a uma melhor compreensão do mecanismo dos seus efeitos protetores e ajudar a prevenir o aparecimento de comprometimento cognitivo.²⁴

Cuidados paliativos e anticoagulação

Ensaios randomizados para o manejo de TEV tradicionalmente excluem pacientes com expectativa de vida estimada inferior a 3 a 6 meses ou pacientes tratados com abordagem de cuidados paliativos. Desse modo, as evidências são escassas no manejo de tratamento e profilaxia de TEV nesse subgrupo de pacientes.²⁵

Embora o risco de TEV seja elevado em idosos e a tromboprofilaxia seja desejável, os pacientes também têm risco de sangramento elevado. Assim, as decisões são complexas, e a avaliação deve ser individualizada. Destaca-se, portanto, a necessidade de mais estudos sobre tratamento e profilaxia de TEV na população idosa.²⁵

Contraindicações ao uso de anticoagulantes

As principais contraindicações ao uso de anticoagulantes são:

• sangramentos maiores que ameaçam a vida (hemorragia intracraniana);
• presença de sangramento ativo, como sangramentos do trato gastrintestinal (TGI);
• múltiplas tentativas de anticoagulação com falhas recorrentes associadas a sangramentos.

Sangramento em vigência de anticoagulação

Certas populações foram pouco representadas nos grandes estudos clínicos randomizados de anticoagulação, como os pacientes muito idosos (≥90 anos), os com declínio cognitivo/demência, os oncológicos, os com sangramentos recentes ou AVC hemorrágico prévio, os cirróticos e os dialíticos.²⁶ Estudos observacionais sugerem que tais pacientes teriam maior risco de AVC isquêmico e morte, desse modo, poderiam se beneficiar do uso de anticoagulantes.^26-29

Outra população que merece atenção especial são os pacientes com câncer, cujos manejo e decisão requerem acompanhamento multidisciplinar e avaliação de múltiplos fatores, como local e estágio da neoplasia e tratamentos oncológicos instituídos.²⁶

Estratégias para reduzir o risco de sangramento

Supervisionar e garantir qualidade com o tratamento com varfarina (manter o paciente em faixa terapêutica >70% do tempo) e utilizar dose apropriada de DOACs são medidas importantes para reduzir o risco de sangramento.²⁶

É preciso ter atenção e corrigir fatores de risco de sangramento modificáveis, bem como realizar estratificação de risco em toda visita médica, com o objetivo de identificar os pacientes de alto risco, os quais devem ser acompanhados de perto (a cada quatro semanas, em vez de 4 a 6 meses).³¹

Condutas em caso de sangramentos

Em caso de paciente com sangramento, é recomendado investigar patologia predisponente (úlcera péptica e neoplasias, em caso de sangramento digestivo, por exemplo) e suspender temporariamente o anticoagulante. A reintrodução deve ser feita assim que possível, baseada em decisão multidisciplinar, incluindo o paciente e seus familiares.

Atenção especial deve ser dada em caso de sangramento do TGI, cuja taxa é menor com apixabana ou dabigatrana em comparação com varfarina (demais DOACs poderiam aumentar a taxa de sangramento do TGI).

Passo a passo

Deve ser realizada avaliação geral inicial, incluindo local e gravidade do sangramento, bem como o tempo desde a última dose da medicação. Deve-se avaliar também o uso de substâncias antitrombóticas e fatores de risco para sangramento, como uso de álcool, e disfunções renal e hepática.

Sangramentos menores podem ser tratados apenas com condutas de suporte, como medidas compressivas e pequenas cirurgias para hemostasia. A meia-vida dos DOACs é bem menor do que a da varfarina e, em 12 a 24 horas, já se pode ter redução do efeito anticoagulante.^33,34

Sangramentos moderados podem requerer transfusões sanguíneas e reposição volêmica. No caso de última dose de DOACs há 2 a 4 horas do evento, administração de carvão ativado e lavagem gástrica podem ser úteis. Especificamente para a dabigatrana, a hemodiálise é efetiva na redução de sua concentração e auxilia na interrupção de sangramento.³⁵

Sangramentos graves, que ameaçam a vida, requerem reversão imediata da anticoagulação. Para a varfarina, a administração de plasma fresco congelado (PFC) restaura os fatores de coagulação mais rapidamente do que a vitamina K, no entanto, a administração de complexo protrombínico atua na reversão da anticoagulação de forma muito mais rápida e sem risco de sobrecarga volêmica como o PFC, portanto, é a terapia padrão-ouro.^36,37

Os reversores específicos disponíveis no Brasil para os DOACs são idarucizumab (dabigatrana) e andexanet alfa (para inibidores do fator Xa: rivaroxabana, apixabana e edoxabana).^35-39

Condutas em caso de erros na dosagem

As principais condutas em caso de erros na dosagem de anticoagulantes são apresentadas no Quadro 7.

QUADRO 7

CONDUTAS EM CASO DE ERROS NA DOSAGEM DE ANTICOAGULANTES
Esquecimento de dose	Para os AVKs, o esquecimento de uma dose é considerado menos arriscado, já que a meia-vida da substância é longa e a chance de o RNI sair da faixa terapêutica é bem menor. No entanto, para os DOACs, a perda de uma dose já pode comprometer a eficácia terapêutica. Para os DOACs de dose única diária, a dose “perdida” pode ser tomada até 12 horas após o horário correto de administração, e, para os DOACs administrados duas vezes ao dia, a dose esquecida pode ser tomada até seis horas após o horário correto.
Dose dobrada	Para DOACs administrados duas vezes ao dia, a próxima dose planejada deve ser “pulada”, e a terapia reiniciada após 24 horas da tomada “dobrada”. Para os DOACs de meia-vida de 24 horas, o paciente deve continuar o regime normal, sem “pular” a próxima dose.
Dose incerta	Para DOACs administrados duas vezes ao dia, geralmente é recomendado não tomar outro comprimido e seguir com a dose-padrão, reiniciando o uso no próximo horário habitual. Para os DOACs de dose única diária, quando o risco trombótico é alto (CHA2DS2-VASc ≥3), é recomendado tomar o comprimido e depois continuar o uso rotineiro. Já em caso de baixo risco trombótico (CHA2DS2-VASc ≤2), é recomendado aguardar até a próxima dose.

AVK: antagonista da vitamina K; RNI: razão normalizada internacional; DOAC: anticoagulante oral de ação direta.

// Fonte: Adaptado de Steffel e colaboradores.⁴⁰

Condutas em caso de cirurgias

As principais condutas em caso de cirurgias em pacientes em uso de anticoagulantes são apresentadas a seguir.

Urgência/emergência

Apesar de, nas cirurgias de emergência, a reversão da anticoagulação ser baseada na apresentação clínica, os resultados dos exames laboratoriais têm importância para o manejo do caso nas próximas horas.³⁷

Cirurgias eletivas

As condutas em cirurgias eletivas em pacientes em uso de anticoagulantes são abordadas a seguir.

Procedimentos com risco mínimo de sangramento

A maioria dos procedimentos com risco mínimo, ou com sangramento facilmente controlável, pode ser realizada sem interrupção da anticoagulação oral. No caso dos DOACs, os procedimentos devem ser realizados de 12 a 24 horas após a última dose da medicação, sendo recomendado reiniciar seu uso após seis horas do término do procedimento (deve-se pular uma dose de dabigatrana e de apixabana, que são administradas duas vezes ao dia).⁴⁰

Procedimentos com baixo risco de sangramento

Procedimentos com baixo risco (baixa ocorrência de sangramento ou sangramento sem repercussão) devem ser realizados após 24 horas ou mais da última dose de anticoagulante (variação conforme a função renal).⁴⁰

Procedimentos com alto risco de sangramento

Para procedimentos com risco de sangramentos maiores ou com repercussão clínica significativa, é recomendado suspender a anticoagulação pelo menos 48 horas antes do procedimento.⁴⁰

Em caso de terapia com AVK, é recomendada a sua suspensão cinco dias antes de procedimentos eletivos (exceto os com risco mínimo de sangramento, que podem ser feitos em vigência do uso de varfarina).⁴¹ Em caso de cirurgia de urgência/emergência, a reversão da anticoagulação deve ser realizada com fatores de coagulação e agentes hemostáticos.^40,42

“Ponte” de heparina

A realização de “ponte” de HBPM ou HNF não é recomendada com o uso de DOACs, já que têm meia-vida curta. Para pacientes em uso de AVK, a terapia de “ponte” foi associada a altos riscos de sangramento maior e não reduziu o risco de eventos tromboembólicos, como mostrado no estudo Bridge.^40,43

Atualmente, há poucas indicações para as quais a “ponte” poderia ser realizada em pacientes que utilizam varfarina, por exemplo, cirurgias de urgência com alto risco de sangramento em pacientes com eventos tromboembólicos recentes (<3 meses), como AVC, trombose venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP), ou que tiveram eventos durante interrupção prévia e adequada da anticoagulação, além dos portadores de prótese valvar mecânica e trombofilia grave. Essa decisão deve ser baseada em avaliação multidisciplinar.^40,41

Reinício de anticoagulação após procedimento invasivo

Em caso de procedimentos com hemostasia completa, a terapia com DOACs pode ser retomada em 6 a 8 horas após a intervenção. Em cirurgias cujo risco de sangramento é maior, recomenda-se iniciar a anticoagulação com HBPM 6 a 8 horas após o procedimento e retomar o uso de DOACs após 48 a 72 horas do procedimento.⁴⁰

O Quadro 8 apresenta uma classificação de procedimentos conforme o risco de sangramento.

QUADRO 8

CLASSIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CONFORME O RISCO DE SANGRAMENTO
Risco mínimo (sangramento infrequente e sem repercussão)	Extração dentária (um a três dentes), demais procedimentos dentários, como limpeza, implante Catarata ou glaucoma Endoscopia sem biópsia/ressecção Cirurgias superficiais (p. ex., drenagem de abscesso, biópsia cutânea) Implante de marcapasso/cardiodesfibrilador Intervenção percutânea eletiva coronariana/arterial periférica Injeção intramuscular
Baixo risco (sangramento infrequente ou de pouca repercussão)	Procedimentos dentários complexos Endoscopia com biópsia simples Cirurgia ortopédica pequena (pé, mão, artroscopia)
Alto risco (sangramento frequente ou com repercussão importante)	Cirurgias cardíacas Revascularização arterial periférica (p. ex., bypass vascular, reparo de aneurisma de aorta) Neurocirurgia Anestesia epidural ou raquianestesia, punção lombar diagnóstica Endoscopia complexa (polipectomia, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) Cirurgias abdominais Cirurgias torácicas Cirurgia urológica maior (rim) Litotripsia extracorpórea por ondas de choque Cirurgias ortopédicas maiores Intervenções cardiológicas complexas (p. ex., ablação, angioplastia de lesões crônicas)

// Fonte: Adaptado de Steffel e colaboradores.⁴⁰

O Quadro 9 apresenta o tempo de última tomada de DOACs e a suspensão para procedimentos eletivos.

QUADRO 9

TEMPO DE ÚLTIMA TOMADA DE ANTICOAGULANTES ORAIS DE AÇÃO DIRETA E SUSPENSÃO PARA PROCEDIMENTOS ELETIVOS
	DABIGATRANA		APIXABANA, EDOXABANA E RIVAROXABANA
Sem necessidade de ponte com heparina (de baixo peso molecular ou não fracionada)
Procedimentos com risco mínimo de sangramento: realizar o procedimento após 12 a 24 horas da última tomada (a depender da meia-vida); retomar o uso no mesmo dia ou no seguinte.
	BAIXO RISCO	ALTO RISCO	BAIXO RISCO	ALTO RISCO
ClCr ≥80mL/min	≥24h	≥48h	≥24h	≥48h
ClCr 50–79mL/min	≥36h	≥72h
ClCr 30–49 mL/min	≥48h	≥96h
ClCr 15–29 mL/min	Uso não indicado	Uso não indicado	≥ 36h
ClCr <15 mL/min		Sem indicação oficial de uso

// Fonte: Adaptado de Steffel e colaboradores.⁴⁰

7. Com relação aos desafios da anticoagulação na população idosa, assinale a alternativa correta.

A) Idosos apresentam menor capacidade de sintetização de vitamina K.

B) As doses iniciais empíricas de AVK são as de 7mg/dL.

C) São necessárias doses de AVK de manutenção mais altas para idosos.

D) Análises comprovam que o risco de eventos tromboembólicos em idosos é menor do que o risco de sangramento fatal.

8. No que se refere à DRC, assinale a alternativa correta.

A) Idosos com DRC têm baixo risco de superanticoagulação, diminuindo, portanto, a incidência de eventos hemorrágicos.

B) É indispensável a avaliação da função renal ao início do tratamento, mas o monitoramento deve ser realizado esporadicamente.

C) A apixabana é o DOAC com maior eliminação renal (85%).

D) No caso de pacientes com doença renal estabelecida e tratados com AVK, já está evidente que o risco de sangramento é aumentado.

9. Analise as indicações a seguir para realização de “ponte” de heparina em pacientes em uso de anticoagulantes orais e que serão submetidos a cirurgia.

I. Pacientes portadores de prótese valvar biológica.

II. Pacientes que realizarão procedimento cirúrgico com risco de sangramento moderado a alto.

III. Pacientes com eventos tromboembólicos como AVC e TEP há menos de três meses.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

10. Quanto à anticoagulação em idosos, assinale a alternativa correta.

A) Supervisionar o tratamento com varfarina (manter o paciente em faixa terapêutica >70% do tempo) e utilizar dose apropriada de DOACs são medidas importantes para reduzir o risco de sangramentos.

B) Em caso de sangramentos graves em pacientes em uso de varfarina, não há medida útil para reversão do efeito anticoagulante.

C) Para extração de um dente, é necessária a interrupção do uso de anticoagulantes por uma semana.

D) O uso de antiagregantes plaquetários concomitante ao uso de anticoagulantes não aumenta o risco de sangramentos.

Paciente do sexo feminino, 79 anos, hipertensa, diabética, 70kg, chega ao consultório médico com queixa de palpitações taquicárdicas e sensação de falhas no coração (sic) há cerca de seis meses. A paciente é totalmente independente para atividades básicas de vida diária e dependente para atividades instrumentais. Deambula com o auxílio de bengala devido a osteoartrose de coluna.

Utiliza as seguintes medicações:

• losartana 50mg 12/12h 2x/dia;
• hidroclorotiazida 25mg 1x dia;
• metformina 500mg 3x/dia;
• dapagliflozina 10mg 1x/dia.

Ao exame físico, observa-se pressão arterial de 145/95mmHg, frequência cardíaca de 101 batimentos por minuto, ritmo cardíaco irregular, sem outras alterações. É solicitado um eletrocardiograma (Figura 3), sendo feito então diagnóstico de FA. A paciente traz exames laboratoriais como hemograma dentro da normalidade e creatinina de 1,4mg/dL (ClCr de 38mL/min).

11. Calcule o CHA₂DS₂-VASc da paciente do caso clínico e avalie se ela é indicada para anticoagulação de prevenção de FA/embolia sistêmica.

12. Ao se optar pelo início da anticoagulação para a paciente do caso clínico, quais cuidados deveriam ser tomados, tendo em vista o contexto clínico dela?

13. Supondo que tenha sido iniciada anticoagulação com apixabana para a paciente do clínico na dose de 5mg 2x/dia, e ela chegue com uma carta do oftalmologista solicitando a suspensão da medicação para cirurgia de catarata, qual deveria ser a recomendação para o oftalmologista?

Conclusão

Polifarmácia, presença de múltiplas comorbidades, comprometimento cognitivo/sensorial, risco de quedas e sangramento fazem a população idosa estar mais vulnerável ao subtratamento.

Apesar do aumento do risco de complicações hemorrágicas com o avançar da idade, sabe-se que a terapia anticoagulante mostrou benefícios claros nessa população, com o uso de varfarina e com os novos anticoagulantes de ação direta.

É preciso estar atento e corrigir fatores de risco de sangramento modificáveis e realizar estratificação de risco em toda visita médica, com o objetivo de identificar os pacientes de alto risco, os quais devem ser acompanhados de perto. Assim, a idade isoladamente não deve ser considerada contraindicação para terapia anticoagulante.

A decisão de qual o melhor anticoagulante deve ser individualizada. O conhecimento das propriedades de cada fármaco é fundamental para o melhor entendimento e a melhor aplicação da terapia nessa faixa etária. A preferência dos DOACs, especialmente em idosos, está relacionada com maior facilidade posológica e menor risco de sangramentos graves. Em geral, a única contraindicação é a disfunção renal avançada.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: As classes das terapias anticoagulantes consistem em: heparinas (não fracionada e de baixo peso molecular); AVKs (varfarina); inibidores diretos de trombina (dabigatrana e bivalirudina); inibidores de fator Xa (rivaroxabana, edoxabana, apixabana).

Atividade 2

RESPOSTA: A vitamina K atua como cofator para a carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico para formar o ácido gama-carboxiglutâmico (Gla), aminoácido presente nos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X).

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A varfarina age inibindo a ação da vitamina K.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A FA é uma arritmia de prevalência aumentada na população idosa, correspondendo a aproximadamente 6% dos pacientes com mais de 65 anos. Ela é um contribuinte independente e diretamente relacionado ao AVC isquêmico.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: O escore CHA₂DS₂-VASc orienta a anticoagulação profilática em pacientes com FA não valvar. Em pacientes do sexo feminino, a anticoagulação é fortemente recomendada quando >2 em mulheres e >1 em homens, e discutível quando for de 2 em mulheres e de 1 em homens (podem receber anticoagulantes se o benefício esperado for maior do que o risco hemorrágico). O escore HAS-BLED estima o risco de sangramentos e orienta um acompanhamento mais intensivo dos pacientes com alto risco, mas não contraindica a anticoagulação. A prescrição de anticoagulação para pacientes idosos deve ser sempre individualizada, devendo-se considerar fatores socioeconômicos para a decisão.

Atividade 6

RESPOSTA: As principais contraindicações ao uso de AVK são: AVC recente (avaliar a extensão de acometimento neurológico e aguardar ao menos sete dias para retorno à anticoagulação), cirrose hepática e sangramento ativo do TGI.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: Sobre os desafios da anticoagulação na população idosa, a alternativa B está incorreta, tendo em vista que as doses iniciais empíricas de AVK, comumente administradas as de 5mg/dL, poderiam ocasionar “superanticoagulação” na maioria dos pacientes da faixa etária geriátrica. Sendo assim, doses iniciais e de manutenção mais baixas devem ser consideradas para essa população, o que torna alternativa C incorreta. Por fim, a alternativa D está incorreta porque análises demonstram que o risco de eventos tromboembólicos em idosos é maior do que o risco de sangramento fatal, reforçando a necessidade de avaliação individualizada e assegurando o benefício no uso de terapia anticoagulante em pacientes idosos, sobretudo com a administração de DOACs.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: No que se refere à DRC, a alternativa A está incorreta, pois idosos com DRC têm risco elevado de superanticoagulação, aumentando, portanto, a incidência de eventos hemorrágicos. Desse modo, o monitoramento deve ser mais frequente e rigoroso, visando garantir a faixa terapêutica. A alternativa B está incorreta, tendo em vista que é indispensável a avaliação da função renal ao início do tratamento de DRC, e o monitoramento deve ser realizado rotineiramente, para detecção de alterações e adaptação das doses quando necessário. A alternativa C está incorreta porque o DOAC com maior eliminação renal é dabigatrana (80%), seguida da edoxabana (50%), da rivaroxabana (33%) e da apixabana (22%).

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: Atualmente, a “ponte” de heparina tem sido cada vez menos utilizada. Os poucos cenários em que é indicada são: pacientes que realizarão procedimento cirúrgico com risco de sangramento moderado a alto e com eventos tromboembólicos como AVC e TEP há menos de três meses; trombofilias; pacientes portadores de prótese valvar mecânica (para a biológica não há necessidade).

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Durante o tratamento com anticoagulantes, é fundamental monitorar a RNI se em uso de varfarina, e otimizar esforços e seguimento para que o paciente permaneça o maior tempo possível (idealmente >70%) na faixa terapêutica para sua condição. No caso de sangramento com o uso de varfarina, é indicada a reposição de vitamina K e fatores de coagulação (PFC ou crioprecipitado se alto risco de sobrecarga volêmica). A extração de até três dentes pode ser feita em vigência de anticoagulantes, sem necessidade de suspensão. O uso concomitante de antiagregantes e anticoagulação deve acontecer sob situações muito específicas (como angioplastia recente em paciente com FA), pois aumenta o risco de sangramentos.

Atividade 11

RESPOSTA: A paciente do caso clínico tem CHA₂DS₂-VASc de 5, portanto, tem indicação indiscutível de anticoagulação para prevenção de eventos tromboembólicos.

Atividade 12

RESPOSTA: Deve-se avaliar em toda consulta os fatores de risco para sangramento e intensificar a atenção aos que são modificáveis. Além disso, deve-se sempre prestar atenção e prescrever a dose adequada do anticoagulante (não se deve diminuir doses sem obedecer aos critérios exatos de cada medicação, já que doses inadequadamente reduzidas aumentam o risco de sangramentos, sem proteger o paciente de eventos tromboembólicos). É possível utilizar um checklist de parâmetros clínicos a serem avaliados durante o seguimento clínico da paciente:

• avaliar o risco trombótico (escore CHA₂DS₂-VASc ou risco de recorrência de TEV);
• identificar fatores de risco individuais para sangramento;
• avaliar funções renal e hepática e coagulograma;
• avaliar contraindicações ao uso de DOACs (como prótese valvar mecânica);
• escolher o anticoagulante e a dose adequada;
• avaliar potenciais interações medicamentosas e considerar descontinuação de medicações, a fim de evitar polifarmácia;
• avaliar a necessidade de uso de inibidores de bomba de prótons;
• realizar decisão compartilhada com família e paciente;
• implementar ferramentas adicionais para otimizar a adesão;
• determinar seguimento periódico para acompanhamento.

É preciso estar atento aos contextos social e de moradia da paciente, orientando sempre sobre medidas para reduzir os riscos de queda, principalmente em caso de idosos frágeis.

Atividade 13

RESPOSTA: A cirurgia de catarata é considerada de mínimo risco de sangramento e pode ser realizada na vigência de anticoagulantes. Idealmente, o procedimento deve ser realizado 12 a 24 horas após a última dose da medicação, sendo recomendado reiniciar seu uso após seis horas do término do procedimento.

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Titulação dos autores

DONALDO BRAGA JÚNIOR // Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Especialista em Geriatria e Gerontologia pela Associação Médica Brasileira (AMIB).

MARINA BRAGA DE OLIVEIRA // Graduada em Medicina pela União das Faculdades dos Grandes Lagos (Unilago). Residência Médica em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Catanduva (Fameca/Unifipa). Residência Médica em Cardiologia Clínica pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp).

PATRÍCIA SILVA DE MARCO // Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Residência Médica em Clínica Médica pela Famerp. Residência Médica em Cardiologia Clínica pela Famerp. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Pós-graduada em Cardio-Oncologia pelo Brazilian Research Clinical Institute (BCRI).

Como citar a versão impressa deste documento

Braga Júnior D, Oliveira MB, Marco PS. Anticoagulantes no paciente idoso. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Cabrera M, Cunha UGV, Moreira VG, organizadores. PROGER Programa de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 83–110. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).