TONTURA NO IDOSO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os principais processos fisiopatológicos relacionados às causas mais comuns de tontura;
• realizar a abordagem, de maneira compreensiva, de pacientes idosos com queixa de tontura;
• indicar os principais exames subsidiários de acordo com as possíveis causas da tontura aventadas na avaliação inicial;
• orientar o tratamento mais adequado para as diferentes causas de tontura.

Esquema conceitual

Introdução

A tontura é uma queixa muito frequente no decorrer de uma consulta geriátrica e está relacionada a um impacto significativo na qualidade de vida de indivíduos idosos. Tonturas e vertigens têm sido associadas a isolamento social, quedas, redução da autonomia e dificuldade em realizar atividades de vida diária (AVDs) nessa população. Já tonturas e comprometimento vestibular têm sido associados à dificuldade em realizar atividades básicas de vida diária (ABVDs) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs), como deitar-se e levantar-se da cama, dirigir, fazer compras e até mesmo administrar dinheiro.^1,2

Levando em consideração que o equilíbrio corporal é composto por um tripé que inclui a visão, a propriocepção e o labirinto — e tudo isso integrado ao sistema nervoso central (SNC) com participação principalmente do cerebelo —, não é difícil imaginar o quanto o envelhecimento afeta todos esses sistemas e funções. A diminuição da função vestibular é um bom preditor da capacidade de conduzir AVDs e da qualidade de vida do indivíduo.³

A redução da acuidade visual relacionada à idade (presbiopia, catarata, degeneração macular) tem sido associada ao aumento da incapacidade e ao risco de quedas no idoso. Da mesma forma, a presbiacusia está associada a maior risco de demência e depressão e a aumento da mortalidade nessa população. Além disso, o envelhecimento produz resultados importantes na propriocepção, e doenças articulares, sarcopenia, redução da sensibilidade na planta dos pés por neuropatia e outras doenças que afetam a propriocepção impactam o equilíbrio nos idosos.⁴

Tontura significa coisas diferentes para pessoas diferentes, assim, os pacientes podem descrever sensação de tontura, vertigem, desmaio, desequilíbrio, balanço e/ou até de girar, sendo comum sintomas vertiginosos levarem idosos ao pronto-socorro. O diagnóstico diferencial de tontura é amplo e nenhuma causa única representa mais de 5 a 10% dos casos.⁴

A tontura é uma queixa recorrente e multifatorial. Distúrbios metabólicos, psíquicos, disautonômicos, ortopédicos, visuais e proprioceptivos podem causar tontura em idosos com exame vestibular normal. A abordagem geriátrica, com auxílio da avalição geriátrica ampla, pode trazer benefícios na identificação de fatores causais. Vale ressaltar que a avaliação diagnóstica, por vezes, tem um custo elevado e pode demandar tempo.²

Tontura

A tontura é altamente prevalente em idosos, tem etiologia multifatorial e está associada à diminuição da qualidade de vida.⁵

Classificação

Para melhor entendimento das tonturas, é possível classificá-las quanto à localização anatômica, apresentação, duração dos sintomas e etiologia.

Levando em consideração a localização anatômica, as tonturas são divididas em:^2-6

• periféricas — geralmente acontecem por distúrbio da orelha interna e do VIII par craniano. Apresentam-se frequentemente com náuseas e vômitos severos, perda auditiva e compensação rápida;
• centrais — decorrem do comprometimento do SNC, sendo secundárias a lesões tumorais, causas vasculares ou inflamatórias. Têm apresentação clínica mais branda que os quadros periféricos e podem ou não estar associadas a sintomas neurológicos, como cefaleia, hemiplegia, diplopia, disartria, disfagia, parestesia, perda de consciência, entre outros.

O Quadro 1 apresenta as diferenças clínicas entre as vertigens centrais e periféricas.^2-6

QUADRO 1

DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE AS VERTIGENS CENTRAIS E PERIFÉRICAS
CAUSAS/SINTOMAS	PERIFÉRICAS	CENTRAIS
Duração	Rápida	Longa
Intensidade	Grave	Moderada
Náuseas e vômitos	Graves	Moderados
Desequilíbrio	Leve	Intenso e progressivo
Perda auditiva	Comum	Rara
Compensação	Rápida	Lenta
Relação com a posição da cabeça	Comum	Rara

// Fonte: Adaptado de Ganança e colaboradores.⁶

Quanto à apresentação, é possível classificar a tontura como:

• aguda (episódio único e agudo) — neurite vestibular, trauma, infecção ou acidente vascular cerebral (AVC);
• episódica — vertigem postural paroxística benigna (VPPB), enxaqueca vestibular, doença de Ménière, paroxismia vestibular;
• crônica — tontura postural perceptual persistente (TPPP), vestibulopatia bilateral, presbivestibulopatia.

Quanto à duração da tontura, tem-se:

• menos de um minuto — comum na VPPB;
• mais de um minuto — doença de Ménière, enxaqueca vestibular, vertigens de origem vascular;
• várias horas a um dia — labirintite viral, vascular, doença de Ménière, TPPP, vestibulopatia bilateral.

Epidemiologia e prevalência

A deficiência vestibular em geral se manifesta com tontura, desequilíbrio ou vertigem, sintomas altamente prevalentes em pessoas mais velhas, apesar de não específicos de disfunção vestibular. Vários grandes estudos de base populacional relatam prevalência de 20 a 30% de tontura e desequilíbrio na população idosa (idade maior ou igual a 65 anos). Essa prevalência aumenta rapidamente com o avançar da idade, apresentando níveis de 50% na população de casas de repouso com mais de 80 anos. Entre pacientes com mais de 65 anos em clínica geriátrica, 24% tinham tontura e 17% a tinham como principal queixa.⁷

Impacto

A perda da função vestibular pode ser uma condição debilitante, que causa desequilíbrio, visão instável e um risco 12 vezes maior de quedas e morbidade associada a quedas. Indivíduos com perda vestibular têm dificuldade em realizar AVDs, como caminhar, subir escadas e dirigir, e relatam maior dependência de outras pessoas, redução da produtividade e diminuição da satisfação com a vida.⁶

Etiologia

Aproximadamente 90% das causas identificadas de tontura são contempladas pelas seguintes etiologias:²

• doença vestibular periférica;
• doenças cardiovasculares (DCVs);
• tontura multissensorial;
• doenças cerebrovasculares (DCBVs) do tronco cerebral;
• doenças neurológicas centrais e primárias;
• doenças psiquiátricas;
• síndrome da hiperventilação.

No Quadro 2, estão dispostas as principais causas de tontura.

QUADRO 2

PRINCIPAIS CAUSAS DE TONTURA
Fisiológicas	Cinetose, presbivertigem (envelhecimento).
Otológicas	Vertigem postural paroxística benigna, doença de Ménière, fístula perilinfática, infecções virais (neurite vestibular e labirintite), enxaqueca vestibular, otosclerose, doença de Paget, tumores (neurinoma do acústico).
Neurológicas	Pós-traumatismo cranioencefálico, epilepsia, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral em tronco ou cerebelo, isquemia transitória, doença de Parkinson, parkinsonismo, demência, tumores cerebrais (em tronco cerebral, cerebelo e encéfalo), neuropatia periférica, enxaqueca.
Cardiológicas	Hipotensão postural, hipotensão pós-prandial, síndrome do seio carotídeo, insuficiência vertebrobasilar, estenose aórtica, síndrome do sequestro de subclávia, arritmia cardíaca.
Sensoriais	Déficit visual, síndrome multissensorial.
Psicogênicas	Ansiedade, agorafobia, depressão, síndrome da hiperventilação, síndrome da somatização, síndrome do pânico, síndrome pós-traumática, reações de ajustamento, transtornos psicóticos.
Metabólicas	Hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência adrenal, distúrbios da tireoide.
Musculoesqueléticas	Espondilose cervical, dor e rigidez cervicais, ombro doloroso, síndrome de dor crônica, fibromialgia.
Hematológicas	Anemia, hiperviscosidade, leucemia, mieloma múltiplo.
Imunomediadas	Doença de Ménière, doenças autoimunes sistêmicas com anticorpos (proteína de choque, TNF-α, ANA e outros).
Infecciosas	Doença viral, herpes-zóster, infecção respiratória.
Medicamentosas	Iatrogênica (efeitos colaterais de medicamentos, farmacocinética alterada pelo envelhecimento e uso inadequado), antidepressivos, sedativos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antibióticos, anti-hipertensivos, antiarrítmicos, diuréticos, anti-inflamatórios, antineoplásicos, antiparkinsonianos, opioides, antialérgicos, broncodilatadores.
Causadas por substâncias psicoativas	Intoxicação aguda por álcool ou substâncias psicoativas, uso crônico de álcool e metais pesados.
Tóxicas	Solventes (tricloroetileno, dissulfito de carbono, tolueno, xileno, estireno), poluentes (chumbo e mercúrio).

TNF-α: fator de necrose tumoral alfa; ANA: anticorpo antinuclear. // Fonte: Adaptado de Freitas e Py.²

Presbivestibulopatia

O declínio da função vestibular está associado a fatores endógenos (genéticos) e exógenos. Entre as causas externas, tem-se exposição a medicações tóxicas, doenças vasculares, inflamações, infecções e trauma. Há alterações no epitélio sensorial, com redução das células ciliadas de todos os órgãos vestibulares, além de alterações estruturais das otocônias do sáculo e do utrículo. Ocorre também declínio da função das fibras neurais de neurônios dos núcleos vestibulares. Alterações fisiológicas do sistema vestibular estão associadas à redução do ganho dos mecanismos do reflexo vestíbulo-ocular.³

Estudos de base populacional sugerem que o comprometimento vestibular é altamente prevalente em adultos mais velhos, com quase 50% dos indivíduos com mais de 60 anos demonstrando alguma forma de perda fisiológica vestibular, o que se convencionou chamar de presbivestibulopatia.³

Recentemente, a Bárány Society, uma sociedade internacional que define os critérios diagnósticos de todas as síndromes vestibulares, decidiu propor critérios para a chamada presbivestibulopatia, de forma a incluir perdas vestibulares leves e incompletas atribuídas ao processo de envelhecimento. O diagnóstico precoce pode ser útil na prescrição de reabilitação vestibular e no melhor direcionamento do tratamento desses pacientes.³

Os critérios diagnósticos definidos pela Bárány Society para presbivestibulopatia são apresentados no Quadro 3, sendo que cada um dos critérios de A a D deve ser preenchido.

QUADRO 3

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DEFINIDOS PELA BÁRÁNY SOCIETY PARA PRESBIVESTIBULOPATIA
A. Síndrome vestibular crônica (pelo menos três meses de duração) com, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: desequilíbrio ou instabilidade postural; alterações na marcha; tontura crônica; quedas recorrentes.
B. Leve hipofunção periférica bilateral documentada em, pelo menos, um dos seguintes itens: ganho do reflexo vestíbulo-ocular medido no teste do impulso cefálico entre 0,6 e 0,8 bilateralmente; ganho do reflexo vestíbulo-ocular entre 0,1 e 0,3 na estimulação sinusoidal na cadeira rotatória (0,1Hz, velocidade máxima de 50 a 60 graus/segundo); redução da resposta calórica (soma do pico máximo bitérmico em cada lado entre 6 e 25 graus/segundo).
C. Idade maior ou igual a 60 anos.
D. Não mais bem explicado por outra doença ou desordem.

Vestibulopatia posicional paroxística benigna

Dos diagnósticos de síndromes vestibulares, a VPPB é particularmente comum nos idosos e merece uma discussão especial.^8,9

Na maioria dos casos, a VPPB é idiopática, mas também pode ser secundária a fatores como:^8,9

• pós- traumatismo cranioencefálico;
• infecção viral;
• doença de Ménière;
• enxaqueca;
• cirurgia otológica e não otológica;
• repouso prolongado no leito.

O mecanismo da VPPB se baseia em otólitos desalojados que saem do utrículo e flutuam livremente nos canais semicirculares ou fixam-se à cúpula, tornando o labirinto sensível às forças gravitacionais.

Um estudo populacional observou a ocorrência de VPPB em 3,4% da população acima de 60 anos, com uma incidência cumulativa na vida de 10% até os 80 anos. Nem sempre os idosos se apresentam com a forma clássica de VPPB.

Um estudo com 100 pacientes idosos na prática geriátrica mostrou que 9% deles tinham VPPB não reconhecida, com apresentação atípica. Por isso, a investigação de VPPB em idoso é de extrema importância, já que sua ocorrência é muito comum e há tratamento específico com manobra de reposicionamento canalicular.⁸

A VPPB é mais encontrada clinicamente em duas variantes:⁸

• VPPB do canal semicircular posterior (VPPB do canal posterior) — é a mais comum, constituindo aproximadamente 85 a 95% dos casos de VPPB;
• VPPB do canal semicircular lateral (VPPB do canal horizontal) — é responsável por 5 a 15% dos casos de VPPB.

Outra variação mais rara inclui a VPPB de canal anterior.⁸

O diagnóstico da VPPB pode ser um desafio na população idosa. Grande número de pacientes será submetido a exames e tratamentos diagnósticos desnecessários antes de ser encaminhado a um especialista. Um estudo recente relatou que 70% dos pacientes com VPPB serão submetidos à ressonância magnética (RM), 45% à tomografia computadorizada (TC) e 41% ao eletrocardiograma (ECG), enquanto 53% serão tratados com medicamentos.⁸

O diagnóstico da VPPB é realizado no consultório por meio da manobra de Dix-Hallpike para VPPB de canal posterior e da manobra de head roll para VPPB de canal lateral, pela observação de nistagmo típico ao se adotar as posições de cabeça determinadas em tais manobras diagnósticas.⁹

As Figuras 1 e 2 apresentam a manobra de Dix-Hallpike.

A Figura 3 apresenta a manobra de head roll.

É de extrema importância identificar o tipo de nistagmo para que se estabeleça o canal e o lado acometido e assim seja realizada a manobra terapêutica de reposicionamento canalicular mais adequada. As manobras diagnósticas devem ser feitas de rotina em pacientes com queixa de tontura e acima dos 60 anos.⁹

O tratamento da VPPB de canal posterior pode ser realizado por meio da manobra de reposicionamento canalicular, também chamada de manobra de Epley (Figura 4).⁸

Na manobra de Epley, os pacientes são movidos sequencialmente por meio de uma série de mudanças de posição da cabeça, projetadas para utilizar a gravidade para mover partículas flutuantes através do alinhamento do canal semicircular posterior de volta ao vestíbulo, aliviando assim o estímulo patológico.⁸

As manobras de reposicionamento canaliculares são mais comumente realizadas em ambiente ambulatorial, por um médico, após a confirmação do diagnóstico de VPPB de canal semicircular posterior. Os pacientes devem ser informados de que náuseas, vômitos ocasionais e/ou sensação de queda podem surgir durante o procedimento.⁸

A recuperação completa com resolução dos sintomas e desaparecimento do nistagmo de posicionamento após uma única manobra é alcançada em cerca de 50 a 60% dos pacientes e, após manobras repetitivas, em mais de 90%. No entanto, a recorrência frequente da VPPB pode causar grandes transtornos no dia a dia dos pacientes.

A literatura mostra que comorbidades cardiovasculares, principalmente hiperlipidemia e hipertensão, bem como pacientes com diabetes melito (DM), além de osteoporose e deficiência de vitamina D, podem ter relação com a recorrência da VPPB.⁹

1. Com relação à tontura, analise as alternativas a seguir e marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Tonturas e vertigens são associadas unicamente a quedas.

O equilíbrio corporal é composto por um tripé que inclui a visão, a propriocepção e o labirinto.

Tonturas e comprometimento vestibular têm sido associados à dificuldade de realizar ABVDs e AIVDs.

As tonturas são queixas frequentes entre os idosos, mas geralmente não fazem com que eles busquem as unidades de emergência.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) F — V — V — F

C) V — V — F — F

D) F — F — V — V

2. No que se refere à classificação da tontura, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Central 2 Periférica

Duração mais longa. Associada a náuseas e vômitos graves. Desequilíbrio leve. Não se altera com a posição da cabeça.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 2 — 2 — 1

B) 1 — 2 — 1 — 1

C) 2 — 1 — 1 — 2

D) 2 — 1 — 2 — 2

3. Quanto à duração da vertigem e sua possível causa, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Aguda 2 Episódica 3 Crônica

Vestibulopatia bilateral, presbivestibulopatia, TPPP. VPPB, enxaqueca vestibular, doença de Ménière. Neurite vestibular, trauma, infecção.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 2 — 3

B) 2 — 3 — 1

C) 3 — 2 — 1

D) 3 — 1 — 2

4. Sobre a tontura, assinale a afirmativa correta.

A) A prevalência das tonturas reduz rapidamente com o avançar da idade.

B) A tontura ocorre em todas as faixas etárias, mas principalmente em homens e idosos.

C) A prevalência da tontura moderada é elevada, porém há uma clara diminuição com a idade.

D) A deficiência vestibular em geral se manifesta com tontura, desequilíbrio ou vertigem, sintomas altamente prevalentes em pessoas mais velhas.

5. Analise as alternativas a seguir com relação à presbivestibulopatia.

I. É uma forma de perda fisiológica vestibular.

II. Ocorre somente em homens.

III. Acomete quase 50% dos indivíduos com mais de 60 anos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

Tontura de origem vascular

Recentemente, a Bárány Society publicou consenso sobre tonturas de origem vascular e seus critérios diagnósticos e de suspeição. A classificação inclui vertigem/tontura por infarto ou ataque isquêmico transitório (AIT), assim como infarto/isquemia labiríntica isolada e síndrome de compressão da artéria vertebral. Tontura e vertigem são sintomas bastante comuns de infarto da circulação posterior.¹⁴

Aproximadamente 20% dos eventos isquêmicos envolvem estruturas neurais supridas pela circulação posterior (território vertebrobasilar), e a vertigem/tontura é um dos sintomas mais comuns das doenças vertebrobasilares.¹⁴

A tontura de origem vascular pode ser aguda e prolongada (duração superior a 24 horas) ou transitória (duração de minutos a 24 horas) e deve ser considerada em pacientes que se apresentam com quadro agudo de sintomas vestibulares associado a sinais e sintomas neurológicos, incluindo exame clínico do protocolo teste do impulso cefálico, avaliação do nistagmo e teste de skew (em inglês, head-impulse–nystagmus–test-of-skew [HINTS]) sugestivo de quadro central, particularmente na presença de fatores de risco vascular (ABCD2).

Infarto labiríntico isolado não tem teste confirmatório específico, porém deve ser suspeitado quando um quadro agudo de vertigem com hipofunção unilateral estiver associado à perda auditiva súbita do mesmo lado. Já na síndrome de compressão da artéria vertebral, sinais e sintomas típicos em combinação com exames de imagem e documentação ultrassonográfica do comprometimento vascular são necessários para o diagnóstico.

Muitos pacientes desenvolvem vertigem, tontura ou desequilíbrio agudos com duração de menos de um dia que podem ser chamados de síndrome vestibular transitória (SVT), apesar de o Instituto Nacional de Desordens Neurológicas e Acidente Vascular Cerebral, a II Classificação da Organização Europeia (ESO) de AVC e do Comitê da ESO não aceitarem a vertigem isolada como um sintoma de AIT envolvendo o território vertebrobasilar (AIT-VB).

De fato, vertigem episódica isolada foi a única manifestação em 21% dos indivíduos com diagnóstico presuntivo de AIT-VB e em 62% dos pacientes com vertigem por AIT-VB. Já 29% dos pacientes com infarto vertebrobasilar tinham história de vertigem episódica isolada.¹⁴

Exame físico sistemático focado em sinais vestibulares centrais e oculomotores, principalmente pelo protocolo HINTS, e avaliação da instabilidade postural promovem diagnóstico mais apurado e precoce (menos de 48 horas) do que exame de imagem nos pacientes com tontura vascular.¹⁴

No Quadro 4, estão descritos os critérios para diagnóstico de tonturas de origem vascular, conforme a Bárány Society.¹⁴

QUADRO 4

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DEFINIDOS PELA BÁRÁNY SOCIETY PARA TONTURAS DE ORIGEM VASCULAR
VERTIGEM/TONTURA VASCULAR AGUDA PROLONGADA
Vertigem/tontura vascular aguda prolongada. Os critérios A-C devem ser preenchidos para fazer o diagnóstico de vertigem/tontura vascular aguda prolongada: a. vertigem aguda, tontura ou instabilidade com duração de 24 horas ou mais; b. evidência de imagem de isquemia ou hemorragia no cérebro ou ouvido interno que corresponda aos sintomas, sinais e achados; c. não é mais bem explicado por outra doença ou distúrbio.
Provável vertigem/tontura vascular aguda prolongada. Os critérios A-C devem ser preenchidos para fazer o diagnóstico de provável vertigem/tontura vascular aguda prolongada: a. vertigem aguda, tontura ou instabilidade com duração de 24 horas ou mais; b. pelo menos um dos seguintes: sintomas e sinais focais centrais, hemiparesia, perda sensorial, disartria, disfagia ou ataxia troncular grave/instabilidade postural; pelo menos um componente central HINTS — teste de impulso normal, nistagmo evocado pelo olhar com mudança de direção ou desvio de inclinação pronunciado; outras anormalidades motoras oculares centrais — por exemplo, nistagmo central, comprometimento das sácades ou perseguição suave não pareada; risco aumentado de eventos vasculares — por exemplo, escore ABCD2 de 4 ou mais ou fibrilação atrial. c. não é mais bem explicado por outra doença ou distúrbio.
VERTIGEM/TONTURA VASCULAR TRANSITÓRIA E VERTIGEM/TONTURA VASCULAR AGUDA EM EVOLUÇÃO
Vertigem/tontura vascular transitória e vertigem vascular aguda em evolução. Os critérios A-C devem ser preenchidos para fazer o diagnóstico de vertigem/tontura vascular transitória ou vertigem/tontura vascular aguda em evolução: a. vertigem espontânea aguda, tontura ou instabilidade com duração inferior a 24 horas; b. evidência de imagem de isquemia ou hemorragia no cérebro ou ouvido interno que corresponda aos sintomas, sinais e achados; c. não é mais bem explicado por outra doença ou distúrbio.
Provável vertigem vascular aguda em evolução: a. vertigem espontânea aguda, tontura ou instabilidade por mais de três horas, mas que ainda não durou pelo menos 24 horas quando percebida; b. pelo menos um dos seguintes: sintomas e sinais neurológicos centrais focais de ataxia troncular grave/instabilidade postural; pelo menos um componente central HINTS — teste de impulso normal, nistagmo evocado pelo olhar com mudança de direção ou desvio de inclinação pronunciado; outras anormalidades motoras oculares centrais — nistagmo central, sácades prejudicadas ou perseguição suave prejudicada; início recente de dor crânio-cervical moderada a grave; risco aumentado de eventos vasculares — por exemplo, escore ABCD2 de 4 ou mais ou fibrilação atrial; estreitamento significativo (>50%) de uma artéria do sistema vertebrobasilar. c. não é mais bem explicado por outra doença ou distúrbio.
Provável vertigem vascular transitória. Os critérios A-C devem ser preenchidos para fazer o diagnóstico de provável vertigem vascular transitória: a. vertigem espontânea aguda com duração inferior a 24 horas; b. pelo menos um dos seguintes: sintomas neurológicos centrais focais ou instabilidade postural grave durante o ataque; início recente de dor craniocervical moderada a grave durante o ataque; risco aumentado de eventos vasculares — por exemplo, escore ABCD2 de 4 ou mais ou fibrilação atrial; estreitamento significativo (>50%) de uma artéria do sistema vertebrobasilar. c. não é mais bem explicado por outra doença ou distúrbio.
SÍNDROME DE COMPRESSÃO DA ARTÉRIA VERTEBRAL
Os critérios A-C devem ser preenchidos para fazer o diagnóstico de síndrome de compressão da artéria vertebral: a. vertigem com ou sem zumbido provocada por posição excêntrica sustentada do pescoço, especialmente na posição vertical; b. presença de nistagmo com os sintomas durante o ataque; c. apresentar 1 ou 2 durante movimentos com a cabeça: 1. documentação de compressão da artéria vertebral usando angiografia dinâmica; 2. demonstração da diminuição do fluxo sanguíneo na circulação posterior usando doppler transcraniano.

// Fonte: Adaptado de Kim e colaboradores.¹⁴

O tratamento atual da tontura associada à DCV envolve medidas preventivas, como controle de comorbidades vasculares e fatores de risco (especialmente pela redução da pressão arterial), em conjunto com intervenções no estilo de vida, como incentivo ao aumento da atividade física e de exercícios aeróbicos.¹⁵

Tontura induzida por medicamentos

A maior parte da população idosa utiliza muitas medicações regularmente. A polifarmácia, com prescrições excessivas e muitas vezes desnecessárias, além de possíveis interações medicamentosas e até toxicidade, torna a tontura por medicamentos uma das causas mais comuns de tontura na população geriátrica.¹⁵

Efeitos de alguns medicamentos que podem provocar tontura são:¹⁵

• sedação;
• depressão da função vestibular;
• ototoxicidade;
• toxicidade cerebelar;
• hipotensão ortostática (HO);
• hipoglicemia.

Foi estabelecida uma associação estatística entre quedas e medicamentos das classes de benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos (ADTs). Os sintomas induzidos pelos medicamentos podem flutuar com a elevação e a queda dos níveis plasmáticos ou podem persistir quando os níveis plasmáticos se mantiverem altos.¹⁵

O Quadro 5 apresenta os principais medicamentos que podem causar tonturas. Nas tonturas induzidas por medicamentos, os sintomas geralmente desaparecem após a interrupção do medicamento causal.¹⁵

QUADRO 5

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR TONTURAS
CLASSES	EXEMPLOS DE FÁRMACOS
Anti-inflamatórios	Ibuprofeno, celecoxibe, diclofenaco, dexcetoprofeno, cetorolaco, naproxeno, indometacina, ácido acetilsalicílico e acetoaminofem
Antidepressivos	ISRS: todos ADTs: amitriptilina, imipramina, nortriptilina, trazodona IMAOs: fenelzina, selegilina Outros: bupropiona, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina
Anti-hipertensivos	Alfabloqueadores: prazosina, terazosina Betabloqueadores: atenolol, propranolol Bloqueadores dos canais de cálcio: nifedipina, verapamil, amlodipina, lacidipina, nicardipina IECAs: enalapril, zofenopril Bloqueador dos receptores da angiotensina II: irbesartana
Anticonvulsivantes	Barbitúricos, fenitoína, etosuximida
Antipsicóticos	Clorpromazina, flufenazina, perfenazina, proclorperazina, tioridazina, trifluoroperazina, clozapina
Antiparkinsonianos	Bromocriptina, levodopa/carbidopa
Relaxantes musculares	Ciclobenzaprina, orfenadrina
Ansiolíticos	Alprazolam, clordiazepóxido, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam
Estabilizadores de humor	Carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina

ISRS: inibidores seletivos da recaptação de serotonina; ADTs: antidepressivos tricíclicos; IMAOs: inibidores da monoamina oxidase; IECAs: inibidores da enzima conversora de angiotensina. // Fonte: Adaptado de Jones e colaboradores.¹⁶

Hipotensão ortostática

A HO, que afeta de 5 a 30% dos idosos, apresenta prevalência em torno de 18% em homens e mulheres com idade igual ou superior a 65 anos. É mais comum com o aumento da idade e pode atingir 55% dos pacientes com mais de 75 anos. Nas instituições de longa permanência, pode acometer uma em cada quatro pessoas.¹⁶

Pacientes com HO comumente apresentam queixas de tontura ao ficar em pé e podem relatar fadiga intensa e sensação de pré-síncope ou síncope. Além disso, pode haver relatos de sintomas menos específicos, como dores de cabeça, dor no pescoço, dispneia ortostática, confusão, sonolência ao ficar em pé, náusea ou fraqueza generalizada.¹⁷

A HO pode ser classificada como:^16,17

• não neurogênica — normalmente causada por medicamentos ou estados clínicos que prejudicam o sistema nervoso autônomo ou o volume sanguíneo arterial efetivo;
• neurogênica — mais frequentemente encontrada em pacientes com doenças neurodegenerativas que envolvem acúmulo intracelular de α-sinucleína, como a doença de Parkinson e a demência por corpúsculos de Lewi.

O Quadro 6 apresenta as causas comuns de HO não neurogênica.

QUADRO 6

CAUSAS COMUNS DE HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA NÃO NEUROGÊNICA
Medicamentos	Diuréticos: tiazidas, furosemida Venodilatadores: nitratos Vasodilatadores diretos: hidralazina, anlodipina, nifedipina, antagonistas alfa (terazosina, tansulosina) Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina
Estados clínicos	Hipovolemia: desidratação, sangramento Débito cardíaco prejudicado: arritmias cardíacas, estenose aórtica, insuficiência cardíaca Acúmulo venoso: febre

// Fonte: Adaptado de Wieling e colaboradores.¹⁷

A HO não neurogênica e a HO neurogênica podem coexistir, o que levaria a um agravamento dos sintomas nos idosos com HO neurogênica.^16,17

A investigação diagnóstica da HO deve comtemplar uma anamnese que inclua uma revisão completa dos medicamentos para efeitos cardiovasculares indesejados e comorbidades. Além disso, deve-se coletar história que busque a recorrência e a intolerância ortostática transitória, que ocorre imediatamente ao levantar-se, até cinco passos após levantar-se e caminhar ou, ainda, com tontura, visão turva, audição abafada, lentidão cognitiva e, eventualmente, síncope.¹⁷

A intolerância ortostática é tipicamente mais pronunciada pela manhã, após a natriurese noturna, quando o idoso está com depleção de volume plasmático. Também é frequente após cessação do exercício, ingestão de alimentos ou álcool, temperatura ambiente muito elevada, quando o indivíduo permanece em pé após decúbito prolongado e com descondicionamento físico.¹⁷

Para casos complexos, especialmente pacientes com comorbidades importantes, outros sintomas autonômicos devem ser considerados, e o encaminhamento para um centro com experiência em testes autonômicos pode ser necessário. O teste da mesa inclinada é particularmente útil para a detecção de HO tardia, mas também pode identificar condições que mimetizam a HO, incluindo síncope reflexa ou pseudossíncope.^16,17

Entre as principais medidas não farmacológicas está a orientação do paciente e de seus familiares, encorajando o reconhecimento precoce de sintomas de alerta para que se possa evitar eventos desencadeantes, como:¹⁶

• ficar em pé por longos períodos;
• ficar parado após o exercício;
• fazer esforço;
• comer refeições fartas e ricas em carboidratos;
• beber álcool;
• estar em ambientes quentes.

Todos os medicamentos devem ser revisados quanto a efeitos cardiovasculares indesejados e ser modificados ou descontinuados se necessário. O consumo de água em bolus pode ser recomendado antes de eventos desencadeantes. A elevação da cabeceira da cama para permitir o estresse gravitacional durante o sono pode melhorar a tolerância ortostática, e o uso de meias de compressão até a altura da coxa pode contribuir para a melhora dos sintomas.¹⁶

O agonista mineralocorticoide fludrocortisona induz uma expansão inicial do volume de líquido extracelular, aumentando a pressão arterial, sendo recomendado em baixas dosagens. Existem outros fármacos que podem ser considerados, como o agonista do receptor α-adrenérgico midodrina e o precursor sintético da noradrenalina droxidopa.¹⁶

A hipertensão supina pode ser agravada pelo tratamento da HO, e tentar evitá-la provavelmente resultará em HO que permanece subtratada. Quando sintomática, o tratamento da HO deve ser priorizado, e a hipertensão supina moderada deve ser tolerada.¹⁶

Diagnóstico

No paciente idoso, deve-se destacar a avaliação geriátrica ampla como grande ferramenta para o diagnóstico diferencial das causas de tontura. A tontura geralmente envolve uma investigação otorrinolaringológica, neurológica e cardiológica.

Exame físico

A avaliação clínica da tontura envolve sua provocação, e é importante que os pacientes sejam avisados do possível desconforto causado pelos testes. Esse conjunto de testes inclui avaliação de:²

• HO;
• hiperventilação;
• vestibulopatia periférica;
• estimulação do seio carotídeo;
• distúrbios multissensoriais.

No Quadro 7, encontra-se a correlação entre o tipo de exame e o possível diagnóstico de tontura.

QUADRO 7

CORRELAÇÃO ENTRE TIPO DE EXAME E POSSÍVEL DIAGNÓSTICO DE TONTURA
EXAME	INTERPRETAÇÃO
Nistagmo espontâneo	Distúrbio vestibular periférico: horizontal-torcional, aumenta sem a fixação Distúrbio vestibular central: qualquer direção (para cima, para baixo, torcional, horizontal)
Avaliação clínica do reflexo vestíbulo-ocular (teste head thrust)	Detecta perda vestibular maior (>60%)
Movimentos oculares (acompanhamento ocular, sácades, supressão do reflexo vestíbulo-ocular)	Anormalidades indicam lesão central
Manobra posicional (Dix-Hallpike)	Identifica vertigem postural paroxística benigna e raramente lesão em fossa posterior
Teste de Romberg: a. normal b. queda unidirecional c. oscilação variável com olhos abertos d. oscilação depois do fechamento dos olhos	a. na maioria dos pacientes com tontura b. lesão vestibular aguda c. lesão aguda cerebelar ou de tronco d. distúrbio da coluna posterior da medula/neuropatia das grandes fibras
Anormalidades na marcha	Cerebelar, parkinsoniana, espástica, apráxica, transtornos neuropáticos
Marcha com os olhos fechados (teste de Unterberger)	Desvio ipsolesional nas lesões periféricas

// Fonte: Adaptado de Freitas e colaboradores.²

Exames complementares

Os exames laboratoriais não são específicos, mas auxiliam na identificação de causas metabólicas, como hipoglicemia, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência adrenal e distúrbios da tireoide.

Deve-se levar em consideração a história clínica dos pacientes para seguir a investigação com os demais exames:

• cardiológicos — ECG, ecocardiograma, holtter e teste de inclinação;
• otológicos — audiometria, eletronistagmograma, teste do impulso cefálico por vídeo, dependendo da suspeição de cada caso;
• neurológicos — eletroencefalograma, TC de crânio, RM e angiorressonância do encéfalo, eletroneuromiografia.

Tratamento

Considerando que a tontura é um sintoma e tem, portanto, diversas causas, seu tratamento dependerá da causa. Para as disfunções vestibulares, as principais formas de tratamento são medicamentosa, reabilitação vestibular e, raramente, cirúrgica.¹⁵

Pela tontura ser multifatorial e ter vários sistemas envolvidos, é necessário um planejamento terapêutico que contemple a sintomatologia, a etiologia, a dieta, a farmacoterapia, a reabilitação e o estilo de vida. O Quadro 8 mostra o manejo específico da tontura nos idosos.¹⁸

QUADRO 8

MANEJO ESPECÍFICO DE TONTURA NOS IDOSOS
CAUSA	TRATAMENTO	COMENTÁRIOS
Vertigem postural paroxística benigna	Manobras de reposicionamento canalicular	A manobra a ser escolhida dependerá do canal acometido e da experiência pessoal.
Doença de Ménière	Restrição de sal (1 ou 2g/dia) Betaistina Diuréticos Dieta e aumento da ingestão hídrica Dexametasona intratimpânica ou gentamicina Cirurgia do saco endolinfático	O tratamento clínico resolve a maioria dos casos. É necessário encaminhar para otorrinolaringologista.
Neurite vestibular	Metilprednisolona (inicialmente, 100mg/dia VO, em seguida, reduzir para 10mg/dia VO durante três semanas) Depressores labirínticos e antieméticos nos primeiros dias Reabilitação vestibular para o tratamento da hipofunção	A metilprednisolona foi mais eficaz na melhora da função vestibular periférica do que o valaciclovir em pacientes com neurite vestibular.
Síndrome de hiperventilação	Exercícios de controle da respiração e reinalação em um pequeno saco de papel Betabloqueadores Ansiolíticos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) ou benzodiazepínicos de curta ação	Revertem os sintomas relacionados com hipocapnia. Tratam os sintomas associados, como palpitações e transpiração. Para uso em pacientes com ansiedade associada.
Hipotensão ortostática	Rever as medicações em uso Midodrina titulada até 10mg VO 3 vezes/dia Fludrocortisona, inicialmente 0,1mg/dia VO semanalmente até aparecimento de edema periférico; dose máxima de 1mg/dia Pseudoefedrina na dose de 30 a 60mg/dia VO; paroxetina 20mg/dia VO	Primeiro passo, especialmente em pacientes mais idosos. α1-agonista; para evitar a hipertensão supina, a terceira dose deve ser administrada às 18h; deve ser usado apenas em pacientes graves. Mineralocorticoides, como fludrocortisona, são usados para aumentar a retenção de sódio e de água e a pressão arterial; monitorar pressão arterial e potássio sérico e atentar para os sintomas de descompensação cardíaca. Fludrocortisona e midodrina podem ser usadas juntas se alguma delas sozinha falhar para controlar os sintomas. Usar quando midodrina e fludrocortisona forem ineficazes.

VO: via oral. // Fonte: Adaptado de Post e Dickerson.¹⁸

6. Observe as seguintes afirmativas no que se refere às causas vasculares de tonturas.

I. A tontura de origem vascular deve ser considerada em pacientes que se apresentam com quadro agudo de sintomas vestibulares associado a sinais e sintomas neurológicos.

II. Exame físico sistemático focado em sinais vestibulares centrais e oculomotores promovem diagnóstico mais apurado e precoce.

III. O tratamento atual da tontura associada à DCV envolve medidas preventivas em conjunto com intervenções no estilo de vida.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

7. Sobre a tontura induzida por medicamentos, analise as alternativas a seguir.

I. Existe uma associação estatística entre quedas e medicamentos das classes de benzodiazepínicos e ADTs.

II. Os sintomas induzidos pelos medicamentos não flutuam com a elevação e queda dos níveis plasmáticos das medicações.

III. Possíveis interações medicamentosas e até toxicidade tornam a tontura por medicamentos uma das causas mais comuns de tontura na população geriátrica.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

8. Observe as seguintes afirmativas quanto à HO.

I. A HO pode ser classificada em neurogênica ou não neurogênica e ambas podem coexistir no paciente idoso.

II. Os tratamentos não farmacológicos são a base do manejo da HO.

III. A intolerância ortostática em geral é mais pronunciada durante a noite.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

9. Com relação ao tratamento das tonturas, assinale a afirmativa correta.

A) O tratamento independe da causa.

B) A principal forma de tratamento para as disfunções vestibulares é cirúrgica.

C) A RVP tem indicação restrita para o paciente vertiginoso.

D) A RVP visa diminuir a tontura e a instabilidade corporal.

10. Assinale a alternativa que apresenta a causa de tontura cujo tratamento pode envolver a utilização de betabloqueadores.

A) Neurite vestibular.

B) HO.

C) Síndrome de hiperventilação.

D) Doença de Ménière.

Paciente masculino, 85 anos, independente para as AVDs, busca atendimento no consultório do geriatra com queixa de que, nos últimos meses, vem apresentando tontura, que piora com a movimentação rápida da cabeça, como ao se sentar na cama ou ao se abaixar para pegar um objeto. Refere que tem estado mais atento e com medo de cair, tendo deixado de ir à praça jogar dominó com seus amigos e de frequentar a academia, estando mais isolado em casa.

Ao exame clínico, apresenta pressão arterial de 140x70mmHg e pulso de 62bpm quando deitado e pressão arterial de 110x60mmHg e pulso de 68bpm em pé. As auscultas pulmonar e cardíaca são normais. Exames laboratoriais não apontaram alterações dignas de nota. Quanto aos medicamentos, faz uso de amiodarona 200mg, metformina 1g, glibenclamida 5mg, pantoprazol 20mg, trazodona 50mg à noite, aspirina 100mg, rosuvastatina 10mg, flunarizina 10mg e dipirona 1g.

11. Qual seria a hipótese diagnóstica principal e quais exames poderiam ser realizados para confirmar o diagnóstico do paciente do caso clínico?

12. O caso clínico relata outras possíveis causas de tontura? Quais são elas?

13. Qual a melhor abordagem para o tratamento do paciente do caso clínico?

Conclusão

A tontura em idosos é altamente prevalente, e o diagnóstico diferencial é amplo, sendo que nenhuma causa representa sozinha mais de 5 a 10% dos casos. A investigação diagnóstica deve passar por exame físico sumário, que orienta sobre possíveis diagnósticos diferenciais. A revisão das medicações e a busca ativa pelas causas frequentes, como VPPB e HO, são de grande importância.

Nos quadros agudos e mais prolongados, causas vasculares e infecciosas devem fazer parte do escopo da investigação, e exames de imagem como TC e RM devem ser avaliados. O tratamento varia de acordo com cada diagnóstico, mas vale ressaltar que o tratamento medicamentoso não é eficaz para todos os tipos de vertigens e que a terapia de RVP é muito relevante nas presbivestibulopatias e na VPPB.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A primeira e a quarta afirmativas são falsas, pois tonturas e vertigens estão fortemente relacionadas com quedas, isolamento social, redução da autonomia e dificuldade em realizar AVDs em idosos, e é comum sintomas vertiginosos levarem idosos ao pronto-socorro.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: A tontura classificada como central é de duração mais longa, intensidade moderada, com desequilíbrio intenso e progressivo, compensação lenta e que não se altera com a posição da cabeça. Já a periférica tem como características ser de rápida duração e mais grave, geralmente associada a náusea e vômitos graves, desequilibro leve, compensação rápida e que se altera com a posição da cabeça.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Quanto à apresentação e à duração, é possível classificar a tontura como aguda (episódio único e agudo) — neurite vestibular, trauma, infecção ou AVC; episódica — VPPB, enxaqueca vestibular, doença de Ménière, paroxismia vestibular; crônica — TPPP, vestibulopatia bilateral, presbivestibulopatia.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A tontura ocorre em todas as faixas etárias, mas principalmente em mulheres e idosos (30%), sendo responsável por 3,3 a 4,4% das visitas ao pronto-socorro nos EUA. A prevalência da tontura moderada a grave é de 22%, porém há um aumento claro com a idade, chegando a 50% em idosos acima de 80 anos. Após os 90 anos, sua prevalência é de 54%, com duração de até seis meses.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: Estudos de base populacional sugerem que o comprometimento vestibular é altamente prevalente em adultos mais velhos, com quase 50% dos indivíduos com mais de 60 anos demonstrando alguma forma de perda fisiológica vestibular, o que se convencionou chamar de presbivestibulopatia.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A tontura de origem vascular deve ser considerada em pacientes que se apresentam com quadro agudo de sintomas vestibulares associado a sinais e sintomas neurológicos, particularmente na presença de fatores de risco vascular. Exame físico sistemático focado em sinais vestibulares centrais e oculomotores, principalmente pelo protocolo HINTS, e avaliação da instabilidade postural promovem diagnóstico mais apurado e precoce (menos de 48 horas) do que exame de imagem nos pacientes com tontura vascular. O tratamento atual da tontura associada à DCV envolve medidas preventivas, como controle de comorbidades vasculares e fatores de risco, em conjunto com intervenções no estilo de vida, como incentivo ao aumento da atividade física e de exercícios aeróbicos.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: Os sintomas induzidos pelos medicamentos podem flutuar com a elevação e a queda dos níveis plasmáticos das medicações ou podem persistir quando os níveis plasmáticos se mantiverem altos.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: A intolerância ortostática em geral é mais pronunciada pela manhã, após a natriurese noturna, quando o idoso está com depleção de volume plasmático. Também é frequente após cessação do exercício, ingestão de alimentos ou álcool, temperatura ambiente muito elevada, quando o indivíduo permanece em pé após decúbito prolongado e com descondicionamento físico.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: Considerando que a tontura é um sintoma e tem diversas causas, seu tratamento vai depender da causa. Para as disfunções vestibulares, as principais formas de tratamento são medicamentosa, reabilitação vestibular e, raramente, cirúrgica. Atualmente, a RVP, bastante utilizada para o tratamento do paciente vertiginoso, visa diminuir a tontura e a instabilidade corporal. A RVP tem se mostrado importante e efetiva estratégia no tratamento do paciente com desordens do equilíbrio corporal, melhorando a competência e o bem-estar na realização de atividades do dia a dia e proporcionando uma acentuada melhora na qualidade de vida.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Para neurite vestibular, está indicado o uso de metilprednisolona, depressores labirínticos e antieméticos nos primeiros dias; reabilitação vestibular para o tratamento da hipofunção. Para HO, é indicado rever as medicações em uso; está indicado o uso de midodrina, fludrocortisona, pseudoefedrina e paroxetina. Para doença de Ménière, sugere-se restrição de sal (1 ou 2g/dia); estão indicados betaistina, diuréticos, dieta e aumento da ingestão hídrica, dexametasona intratimpânica ou gentamicina, cirurgia do saco endolinfático.

Atividade 11

RESPOSTA: A hipótese diagnóstica principal seria VPPB, e os exames que poderiam ser realizados para confirmar o diagnóstico do paciente do caso clínico seriam as manobras posicionais de Dix-Halpike.

Atividade 12

RESPOSTA: As principais causas de tontura encontradas no relato do caso clínico são polifarmácia, além do uso de sulfoniluréias, glibenclamida, fármaco muito associado à ocorrência de hipoglicemia, e a presença de HO, com o uso de trazodona, que pode levar à HO.

Atividade 13

RESPOSTA: Deve-se primeiro compreender que os sintomas que levaram o idoso à consulta parecem ser característicos da VPPB, portanto, tratá-la é a prioridade, aplicando a manobra de Epley para reposicionamento canalicular. A recuperação completa após uma única manobra é alcançada em cerca de 50 a 60% dos pacientes e, após manobras repetitivas, em mais de 90%. Dessa forma, esse paciente deve ser encaminhado para terapia de reabilitação vestibular. Além disso, é importante rever as medicações que podem levar a outras causas de tontura, bem como orientar o uso de meias elásticas como tratamento não medicamentoso para HO.

Referências

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Titulação das autoras

CAMILA VAZZOLER // Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Serra dos Órgãos (Unifeso). Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia e Associação Médica Brasileira (SBGG/AMB). Pós-graduada em Cuidados Paliativos pelo Instituto Paliar. Médica Assistente no Instituto Irmãs Oblatas do Santíssimo Redentor.

PATRICIA CIMINELLI // Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Otorrinolaringologia pela UFRJ. Mestre em Medicina pela UFRJ. Doutora em Medicina Área de Psiquiatria e Saúde Mental pela UFRJ. Médica Otorrinolaringologista e Chefe do Ambulatório de Otoneurologia e Zumbido do Hospital Federal da Lagoa (HFL). Médica Otorrinolaringologista e Chefe do Ambulatório de Otoneurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ.

Como citar a versão impressa deste documento

Vazzoler C, Ciminelli P. Tontura no idoso. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Cabrera M, Cunha UGV, Moreira VG, organizadores. PROGER Programa de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 9–36. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).