TRANSTORNO DO PÂNICO EM IDOSOS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• diferenciar entre transtorno do pânico e ataque de pânico;
• reconhecer as características do ataque de pânico;
• revisar a epidemiologia do transtorno do pânico;
• avaliar as opções de tratamento disponíveis para o transtorno do pânico em idosos.

Esquema conceitual

Introdução

A ansiedade é uma emoção indispensável para a sobrevivência humana. Trata-se de um sinal de alerta para diversas situações de dano potencial, possibilitando reações para contorná-las, garantindo a homeostase.

Quando patologicamente aumentada, entretanto, pode surgir na ausência de uma ameaça ou ser desproporcional à sua gravidade. Essa reação exacerbada impede o indivíduo de levar uma vida normal com comprometimento do funcionamento social, profissional e/ou familiar, caracterizando os transtornos de ansiedade.

O grupo de transtornos de ansiedade inclui o transtorno de estresse pós-traumático, o transtorno obsessivo compulsivo, a fobia social, as fobias específicas (medo de cair é um exemplo e ocorre em cerca de 50% dos idosos que caíram recentemente¹), as fobias agudas, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e o transtorno do pânico (com e sem agorafobia), foco da discussão.

Os transtornos de ansiedade podem aparecer sozinhos ou, na maioria das vezes, fazer parte da apresentação de várias comorbidades, psiquiátricas ou não, como depressão, doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, entre outras.² Existe um risco elevado de doença arterial coronariana em pacientes com transtorno do pânico, e o risco de morte súbita é aumentado em comparação com a população em geral.³

Além disso, há o risco de desenvolver outras doenças mentais, as quais desempenham um papel importante no desenvolvimento e prognóstico de doenças somáticas.² Em todos os pacientes, mas principalmente nos idosos, é de extrema importância a avaliação detalhada de todos os sistemas para se descartar doenças somáticas subjacentes.

Transtorno do pânico

A seguir, são apresentadas as características e a abordagem do transtorno do pânico.

Definição

O transtorno do pânico se caracteriza pela ocorrência de ataques de pânico repetidos e inesperados, seguidos de 1 mês ou mais de preocupação persistente em ter mais ataques, junto com uma mudança no comportamento do indivíduo para evitar uma situação que possa desencadear o ataque.

São necessários pelo menos dois ataques de pânico inesperados, os quais não devem ser explicados pelo uso de uma substância ou condição médica geral ou outro problema psicológico. O transtorno do pânico pode ser diagnosticado com ou sem agorafobia.

Sinais e sintomas

Os ataques de pânico são ondas súbitas de desconforto e/ou medo intenso (geralmente com pico em 10 minutos e duração de 20 a 30 minutos) com manifestações físicas e mentais. Os sintomas físicos incluem:³

• palpitações;
• batimentos cardíacos acelerados;
• sudorese;
• tremores;
• sensação de falta de ar ou sufocamento;
• sensação de asfixia;
• dor ou desconforto no peito;
• náusea;
• desconforto abdominal;
• sensação de tontura;
• instabilidade;
• vertigens ou desmaios;
• calafrios;
• sensações de calor;
• parestesias (sensações de dormência ou formigamento);
• desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (desapego de si mesmo);
• medo de perder o controle ou de enlouquecer;
• medo de morrer.

Quatro ou mais sintomas físicos desse conjunto específico de sintomas acompanham um ataque de pânico.

Os ataques de pânico, entretanto, não se limitam ao transtorno do pânico. Eles podem ocorrer junto com outros transtornos de ansiedade, humor, psicóticos e por uso de substâncias. A presença de ataques repetidos e inesperados, especialmente noturnos, é quase um patognomônico do transtorno do pânico.³

Epidemiologia

A ansiedade é o transtorno psiquiátrico mais prevalente, com uma taxa de 29% ao longo da vida.¹ Seu início ocorre, em geral, na adolescência ou no início da idade adulta.² A taxa de transtorno do pânico entre pessoas com mais de 55 anos é de cerca de 1%, com ocorrência ao longo da vida de cerca de 4%.¹

Os transtornos do pânico são mais comuns em:⁴

• mulheres;
• desempregados;
• divorciados/separados/viúvos;
• pessoas com menor escolaridade;
• pessoas com baixa renda familiar.

Diagnósticos diferenciais

Como a maioria dos pacientes apresenta riqueza de sintomas físicos, muitos procuram explicações alternativas para os seus sintomas que não sejam relacionadas à saúde mental. Evitam os cuidados prestados por profissionais de saúde mental e, em vez disso, buscam consultores médicos especializados.³

Entre todos os transtornos de ansiedade, o transtorno do pânico é o que apresenta o maior número de consultas médicas e é uma condição de saúde mental muito dispendiosa.³ Cerca de 70 a 80% dos pacientes em pânico procuram ajuda de um especialista médico não focado em saúde mental,⁴ além de visitas frequentes a pronto-socorro, já que os sintomas imitam doenças potencialmente fatais.

Alguns diagnósticos diferenciais incluem:

• angina;
• asma/doença pulmonar obstrutiva crônica;
• insuficiência cardíaca;
• prolapso da válvula mitral;
• embolia pulmonar;
• abuso de substâncias;
• hipertireoidismo;
• outros transtornos de saúde mental associados a ataques de pânico.

O uso de psicoestimulantes e as síndromes de abstinência a medicamentos podem contribuir para sintomas de pânico e devem ser considerados.

Fisiopatologia

Existem múltiplas teorias sobre a fisiopatologia do transtorno do pânico. A maioria o considera um desequilíbrio neuroquímico de neurotransmissores no cérebro, como serotonina, norepinefrina, dopamina e ácido gama-aminobutírico (GABA), além do cortisol.^4,5

Etiologia

O transtorno do pânico é conceituado como etiologicamente complexo, com risco determinado pela interação de múltiplos fatores de risco genéticos e não genéticos, abrangendo múltiplos níveis de função, que incluem biológico/genético, psicológico, social e cultural/econômico.⁵

Fatores genéticos também desempenham um papel na etiologia do transtorno do pânico. Parentes de primeiro grau têm risco de 40% de desenvolver a síndrome se alguém da família já tiver sido diagnosticado com o transtorno.⁴

O transtorno do pânico é mais comum entre pacientes que relatam estresse recente, baixa qualidade de vida relacionada à saúde, taquicardia ou úlceras gástricas. Também está associado à depressão e a condições socioeconômicas mais baixas.⁴

Prognóstico

O transtorno do pânico não é uma doença benigna e pode afetar de forma significativa a qualidade de vida, levar à depressão e à incapacidade. O paciente não consegue funcionar normalmente na sua vida social e familiar, e o distúrbio está associado a um risco aumentado de comorbidades médicas e tabagismo.⁴

Em idosos portadores de demência, além da dificuldade diagnóstica, o transtorno do pânico pode piorar os sintomas comportamentais e aumentar o risco de institucionalização.

O prognóstico pode ser reservado. A maioria das pessoas terá recorrência dos sintomas mesmo após um período assintomático. Apenas cerca de 60% dos pacientes alcançam a remissão em seis meses.⁶

Os fatores para resultados desfavoráveis incluem:⁴

• apresentar doença crônica;
• ter alta sensibilidade interpessoal;
• ser solteiro;
• pertencer a uma classe social baixa;
• morar sozinho.

Tratamento

O transtorno do pânico pode seguir cursos crônicos e remitentes. Sempre que possível, o objetivo do tratamento deve ser o alívio completo dos sintomas (remissão), o que está associado a um melhor funcionamento e a uma menor probabilidade de recaída.⁶

Os sintomas do transtorno do pânico variam em gravidade e complexidade, o que tem implicações na resposta ao tratamento. Desse modo, é importante considerar a gravidade dos sintomas, a duração, o grau de sofrimento, o comprometimento funcional, o histórico pessoal e as comorbidades ao realizar uma avaliação diagnóstica.^7,8

Os medicamentos que podem ser ansiogênicos são reduzidos em dosagem ou, se possível, descontinuados, como anticolinérgicos, anti-histamínicos, esteroides, simpaticomiméticos, estimulantes e agentes dopaminérgicos. Ao prescrevê-los, é especialmente importante considerar os problemas do paciente idoso, como marcha instável, metabolismo reduzido e interações medicamentosas.¹

A terapia combinada pode ser recomendada principalmente em casos de ideação suicida, na presença de comorbidades psiquiátricas ou quando existe comprometimento funcional importante.⁴

Farmacoterapia

As classes com melhor nível de evidência para o tratamento do transtorno do pânico são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSNs).^1,2 Alguns antidepressivos tricíclicos (ADTs) e benzodiazepínicos também são eficazes no tratamento agudo.²

Nos pacientes idosos, a escolha da classe medicamentosa deve ser individualizada, baseada em comorbidades, interações medicamentosas e efeitos colaterais que possam colocar o paciente em risco. Alguns exemplos bastante ilustrativos seriam a sedação excessiva, a hipotensão ortostática e o consequente aumento do risco de quedas. Tais efeitos deveriam ser avaliados com cuidado, principalmente em pacientes com instabilidade de marcha.

Deve-se atentar também para possíveis interações medicamentosas, polifarmácia e efeito cascata, além da necessidade de correção de dose em pacientes com insuficiência renal ou hepática e do risco de agravamento de deficiência cognitiva e/ou transtorno de comportamento.⁷

Antes de começar um tratamento farmacológico, o paciente e/ou familiar deve ser informado sobre os possíveis efeitos colaterais associados ao uso do medicamento escolhido, bem como deve ser orientado sobre o tempo para início do efeito terapêutico (em geral, 4 a 6 semanas). Também deve ser ressaltado que, durante os primeiros dias de uso, os medicamentos podem piorar os sintomas de nervosismo, agitação e ansiedade, ainda que transitoriamente.²

A decisão pela desprescrição deve ser feita pelo médico e deve considerar a história prévia ou a presença de fatores de risco para recaídas (por exemplo, gravidade da doença, coexistência de comorbidades psiquiátricas, presença de estressores psicossociais e sintomas residuais).⁸ De forma semelhante ao início do tratamento, a descontinuação deve ser realizada de forma lenta e gradual.^2,7

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Os ISRSs constituem a classe com maior nível de evidência para o tratamento do transtorno do pânico. Devem sempre ser considerados no tratamento de primeira linha na população em geral.⁷ Isso também se aplica aos pacientes idosos, tendo em vista sua maior tolerabilidade, seu perfil de efeitos colaterais relativamente benignos e sua segurança em caso de overdose, além de serem mais seguros para pacientes coronariopatas.^9,10

As doses terapêuticas de ISRS são aproximadamente as mesmas para o transtorno do pânico e para o tratamento da depressão.^9,11 Os ISRSs, em particular a sertralina, diminuem a mortalidade cardiovascular, pois, entre outros, reduzem a agregação plaquetária, melhoram a variabilidade da frequência cardíaca e parecem ter efeito sobre o endotélio com aumento da biodisponibilidade de óxido nítrico.¹⁰

O Quadro 1 destaca os efeitos colaterais dos ISRSs de importância na população idosa.

QUADRO 1

EFEITOS COLATERAIS IMPORTANTES DOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA NA POPULAÇÃO IDOSA
Hiponatremia	Ocorre particularmente se em uso de outros fármacos que ocasionam hiponatremia.
Sangramento do trato gastrintestinal	Em pacientes com história prévia de sangramento do trato gastrintestinal e naqueles com uso concomitante de antiplaquetários, anti-inflamatórios e anticoagulantes, o uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina aumenta o risco de hemorragia digestiva devido ao fato de que a inibição da recaptação de serotonina altera a resposta homeostática plaquetária.
Prolongamento do intervalo QT	Ao utilizar citalopram ou escitalopram para pacientes idosos, deve-se atentar para o risco de cardiotoxicidade (aumento do intervalo QT) em doses maiores que 20mg e 10mg, respectivamente.

// Fonte: Cunha e Thomaz.¹⁰

Entre os efeitos colaterais mais comumente associados ao uso dos ISRSs, destacam-se:⁸

• cefaleia;
• irritabilidade;
• desconforto gastrintestinal (náusea ou diarreia);
• insônia;
• disfunção sexual.

A interrupção abrupta no uso desses fármacos pode provocar uma síndrome de retirada, caracterizada por sintomas gastrintestinais, neurológicos e psiquiátricos.⁸

A Tabela 1 apresenta os ISRSs para o tratamento do transtorno do pânico.

TABELA 1

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA
MEDICAMENTO	DOSE INICIAL (mg)	FAIXA DE DOSE (mg)
Citalopram	10	10–40
Escitalopram	5–10	10–20
Paroxetina	20	20–50
Sertralina	25–50	50–150

// Fonte: Adaptada de Pary e colaboradores.¹

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina

Dos representantes dos ISRSNs, a venlafaxina foi a única que se mostrou eficaz no tratamento agudo e na prevenção de recaídas no transtorno do pânico.^11,12

Os ISRSNs podem provocar:^7,9

• boca seca;
• náusea;
• constipação intestinal;
• anorexia;
• sudorese;
• elevação dos níveis pressóricos;
• disfunção sexual.

A interrupção abrupta no uso desses fármacos pode provocar uma síndrome de retirada, caracterizada por sintomas gastrintestinais, neurológicos e psiquiátricos.¹²

A Tabela 2 apresenta o ISRSN para o tratamento do transtorno do pânico.

TABELA 2

INIBIDOR SELETIVO DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA
MEDICAMENTO	DOSE INICIAL (mg)	FAIXA DE DOSE (mg)
Venlafaxina	37,5	75–225

// Fonte: Adaptada de Pary e colaboradores;¹ Stein e colaboradores.¹¹

Benzodiazepínicos

Em casos de sofrimento ou disfunção acentuada, quando é necessária intervenção imediata, é indicado o tratamento de curto prazo com benzodiazepínicos, além de ISRS ou ISRSN.^7,9 Os benzodiazepínicos também podem ser usados para o tratamento agudo de estados de tensão, excitação e ansiedade, incluindo o transtorno do pânico.² Nesse caso, eles são utilizados como potencializadores e adjuvantes.

Além do risco de uso inadequado e do desenvolvimento de dependência, os benzodiazepínicos podem provocar efeitos adversos, como:^7,9

• sedação;
• fadiga;
• comprometimento psicomotor;
• prejuízo na memória e concentração.

Em indivíduos idosos, os benzodiazepínicos aumentam o risco de quedas e de fraturas de quadril, especialmente quando são utilizados os fármacos de meia-vida mais longa ou quando em associação com outros fármacos.¹

De maneira geral, a relação risco-benefício da farmacoterapia com benzodiazepínicos em pacientes idosos não é favorável. Por outro lado, esses medicamentos possuem menos efeitos colaterais metabólicos e sexuais e são capazes de promover alívio rápido da ansiedade.¹

A Tabela 3 apresenta os benzodiazepínicos para o tratamento do transtorno do pânico.

TABELA 3

BENZODIAZEPÍNICOS
MEDICAMENTO	DOSE INICIAL (mg)
Clonazepam	0,5–4
Alprazolam	0,5–6
Lorazepam	0,5–6

Para indivíduos com falência terapêutica, caracterizada por resposta fraca ou nenhuma resposta aos ISRSs ou ISRSNs e/ou benzodiazepínicos, considerar o disposto a seguir.^1,8,11

Antidepressivos tricíclicos

Devido à sua maior carga de efeitos adversos em comparação aos ISRSs ou ISRSNs, os ADTs são reservados para os casos de falência terapêutica.^7,11

Para o paciente idoso, o ADT de escolha seria a nortriptilina, com base em sua menor propensão para induzir hipotensão postural e menor taxa de efeitos colaterais anticolinérgicos em comparação com outros ADTs.^10,13

Outros efeitos colaterais dos ADTs incluem:¹³

• sudorese;
• distúrbios do sono;
• fadiga e fraqueza;
• ganho de peso;
• aumentos modestos da pressão arterial;
• hipotensão ortostática;
• disfunção sexual.

A retirada abrupta dos ADTs pode causar uma síndrome de descontinuação.^1,7

A Tabela 4 apresenta o ADT para o tratamento do transtorno do pânico.

TABELA 4

ANTIDEPRESSIVO TRICÍCLICO
MEDICAMENTO	DOSE INICIAL (mg)	FAIXA DE DOSE (mg)
Nortriptilina	10	25–150

// Fonte: Adaptada de Stein e colaboradores.¹¹

Inibidores da monoamina oxidase

Os IMAOs têm eficácia comprovada no transtorno do pânico,¹¹ mas o baixo investimento da indústria farmacêutica, a complexidade de sua prescrição e a falta de experiência dos médicos possivelmente limitam o seu uso.

Entre os efeitos colaterais dos IMAOs, talvez o mais desafiador em pacientes idosos seja a hipotensão ortostática, por vários motivos: alta prevalência, difícil manejo e potenciais consequências. Entre outros efeitos adversos, destacam-se:¹¹

• tremores;
• excitação;
• mioclonia;
• insônia;
• convulsões;
• sintomas anticolinérgicos, como xerostomia;
• visão embaçada;
• retenção urinária;
• constipação;
• disfunção sexual;
• ganho de peso.

A Tabela 5 apresenta o IMAO para o tratamento do transtorno do pânico.

TABELA 5

INIBIDOR DA MONOAMINA OXIDASE
MEDICAMENTO	DOSE INICIAL (mg)	FAIXA DE DOSE (mg)
Tranilcipromina	10	20–60

// Fonte: Adaptada de Stein e colaboradores.¹¹

Pregabalina

A pregabalina tem eficácia comprovada no tratamento agudo e na prevenção de recaídas no TAG,⁷ podendo também ser utilizada nos casos de falência terapêutica no transtorno do pânico. Seus efeitos colaterais mais comuns são a sonolência e a tontura. Sua farmacocinética favorece os pacientes com disfunção renal e hepática.

A Tabela 6 apresenta as doses de pregabalina para o tratamento do transtorno do pânico.

TABELA 6

PREGABALINA
DOSE INICIAL (mg)	FAIXA DE DOSE (mg)
50 (em doses divididas)	50–300 (em doses divididas)

// Fonte: Adaptada de Pary e colaboradores.¹

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico do transtorno do pânico compreende a TCC, porém novas modalidades terapêuticas têm sido avaliadas.

Terapia cognitivo-comportamental

A TCC consiste na modalidade de psicoterapia com maior grau de evidência na literatura, sendo recomendada como primeira linha de tratamento para todos os tipos de transtorno de ansiedade.²

A abordagem da TCC envolve sessões supervisionadas por um terapeuta, nas quais o paciente experimenta as situações que geralmente desencadeiam os sintomas ansiosos e é treinado a interpretá-las como inofensivas.² As dificuldades inerentes à TCC seriam custo, disponibilidade e déficit cognitivo preexistente.

Outros

Novas modalidades terapêuticas — como terapia metacognitiva, terapia de aceitação e compromisso, mindfulness e técnicas de estimulação não invasivas — têm sido aplicadas ao longo dos últimos anos. No entanto, ainda é necessária uma revisão sistemática da literatura para avaliar sua aplicabilidade e seu grau de recomendação na prática clínica.²

A atividade física e a prática de exercícios consistem em modalidades de baixo custo financeiro e com poucos efeitos colaterais indesejados, devendo ser encorajadas e aplicadas em combinação com as terapias de primeira linha, quando possível.²

Prevenção

O desenvolvimento e a implementação de medidas preventivas contra os transtornos de ansiedade são primordiais, tendo em vista a elevada prevalência, a cronicidade, o potencial de gravidade dessas doenças, seus elevados custos socioeconômicos e sua associação com o surgimento de outros transtornos.² A prevenção, no caso dos idosos, passa por convívio social adequado, apoio familiar, ressignificação e resiliência.

1. Observe as alternativas a seguir com relação aos sinais e sintomas que podem estar presentes durante um ataque de pânico.

I. Palpitações.

II. Sensação de falta de ar.

III. Despersonalização.

IV. Alucinações.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

2. No que se refere aos fatores de risco para o desenvolvimento do transtorno do pânico, analise as alternativas a seguir.

I. Sexo masculino.

II. Baixa renda.

III. Baixa escolaridade.

IV. Divórcio/separação conjugal.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

3. Analise as alternativas a seguir quanto ao transtorno do pânico.

I. Os primeiros ataques de pânico que ocorrem em idade mais avançada são menos graves do que aqueles que começam mais cedo na vida.

II. O uso de psicoestimulantes e as síndromes de abstinência a medicamentos não têm qualquer relação com o desenvolvimento de sintomas de pânico.

III. A angina, a insuficiência cardíaca congestiva e o hipertireoidismo constituem alguns dos diagnósticos diferenciais possíveis.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I.

B) Apenas a II.

C) Apenas a III.

D) Apenas a II e a III.

4. Sobre o prognóstico de pacientes diagnosticados com transtorno do pânico, assinale a afirmativa correta.

A) A doença não compromete a funcionalidade.

B) Em idosos portadores de demência, o transtorno pode piorar os sintomas comportamentais e aumentar o risco de institucionalização.

C) O distúrbio não tem associação com outras comorbidades médicas ou com hábitos de vida.

D) Não é comum haver recorrência dos sintomas, e a maioria dos pacientes alcança remissão após seis meses.

5. Com relação ao uso de ISRSs, analise as alternativas a seguir e marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Os ISRSs são a classe com maior nível de evidência para tratamento do transtorno do pânico.

As doses terapêuticas diferem muito daquelas usadas para o tratamento da depressão, em geral mais baixas.

Os ISRSs apresentam maior tolerabilidade e perfil de efeitos colaterais benignos, mesmo quando usados em pacientes idosos.

Os efeitos colaterais com maior destaque para a população idosa são hiponatremia, sangramento do trato gastrintestinal e alargamento de intervalo QT.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — V — F — V

D) F — F — V — F

6. Analise as alternativas a seguir no que se refere aos efeitos colaterais comumente associados ao uso de benzodiazepínicos nos pacientes idosos.

I. Hipernatremia.

II. Sedação.

III. Prejuízo na memória e concentração.

IV. Aumento no risco de quedas.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

7. Sobre o uso de ADTs para o tratamento do transtorno do pânico, analise as alternativas a seguir.

I. Os ADTs geralmente são reservados para os casos de falência terapêutica.

II. A amitriptilina constitui o ADT de escolha na população geriátrica.

III. O uso de ADT deve ser evitado em pacientes com risco/ideação suicida.

IV. A retirada abrupta de um ADT pode provocar síndrome de descontinuação.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

8. Quanto à TCC para o tratamento do transtorno do pânico, assinale a afirmativa correta.

A) A TCC é recomendada como primeira linha de tratamento para todos os tipos de transtorno de ansiedade, porém seu uso pode ser limitado em pacientes idosos, sobretudo naqueles com déficit cognitivo.

B) A TCC não deve ser aplicada em associação com o tratamento farmacológico para o transtorno do pânico.

C) As sessões podem ser realizadas por qualquer profissional da área da saúde.

D) A terapia envolve experienciar sessões tranquilas e prazerosas.

F.M., 79 anos, portadora de hipertensão arterial controlada, hipotireoidismo compensado e osteoartrose de joelhos, mantinha controle médico com clínico regularmente e apresentava boa saúde física. Sempre foi uma mulher ativa, mas bastante preocupada, o que frequentemente impactava em seu sono.

Negava que fosse ansiosa, mas reconhecia que se sentia muito bem com pregabalina, que foi prescrita como modulador de dor durante quatro meses no último ano. Viúva, morava sozinha, totalmente independente, com a cognição preservada.

Cerca de dois meses antes de seu aniversário de 80 anos, com programação de grande festa, tornou-se mais irritada, com medo de tudo, deixando de dirigir e, durante a noite, acordando com crises de dispneia, desconforto torácico e diarreia. Procurou atendimento médico, sendo prescritos escitalopram e alprazolam.

Evoluiu com intensificação dos sintomas, inclusive em frequência. Passou a não dormir mais em casa e se mudou para a casa da filha. Resolveu procurar outro profissional por acreditar que o diagnóstico e o tratamento estavam incorretos.

9. Qual é o diagnóstico da paciente do caso clínico?

10. Qual seria o tratamento medicamentoso adequado para a paciente do caso clínico?

11. Qual é o motivo da falha terapêutica no tratamento da paciente do caso clínico?

Conclusão

O transtorno do pânico é caracterizado por ataques de pânico recorrentes e inesperados associados a diversas comorbidades psiquiátricas e não psiquiátricas. Seus sintomas imitam uma doença grave e, em idosos, seu diagnóstico diferencial pode ser extremante desafiador e exigir propedêutica mais extensa. O distúrbio está associado a um risco aumentado de comorbidades médicas, tabagismo, etilismo e suicídio.

O transtorno do pânico pode ser tão incapacitante quanto a depressão grave e deve ser considerado um grande problema de saúde. A terapia farmacológica e a TCC formam os pilares do tratamento, mas muitos pacientes continuam a apresentar sintomas que levam à má qualidade de vida.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: Os sintomas físicos do ataque de pânico incluem: palpitações, batimentos cardíacos acelerados, sudorese, tremores, sensação de falta de ar ou sufocamento, desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização (desapego de si mesmo), medo de perder o controle ou de enlouquecer e medo de morrer.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: Os transtornos do pânico são mais comuns em mulheres e em indivíduos desempregados, divorciados/separados/viúvos, com menor escolaridade e baixa renda familiar.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: O uso de psicoestimulantes e as síndromes de abstinência a medicamentos podem contribuir para sintomas de pânico. A idade de início do transtorno não é um fator determinante de gravidade.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: O transtorno do pânico impacta diretamente a funcionalidade e a qualidade de vida dos pacientes e geralmente está associado a outras comorbidades médicas. A recorrência de sintomas é comum, e apenas 60% dos pacientes alcançam a remissão em seis meses.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: As doses terapêuticas de ISRSs são aproximadamente as mesmas para o transtorno do pânico e para o tratamento da depressão.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: Os benzodiazepínicos podem provocar efeitos adversos como sedação, fadiga, comprometimento psicomotor, prejuízo na memória e concentração e aumento do risco de quedas.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Para a população geriátrica, o ADT de escolha seria a nortriptilina, com base em sua menor propensão para induzir hipotensão postural e menor taxa de efeitos colaterais anticolinérgicos em comparação com outros ADTs.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: A TCC consiste na modalidade de psicoterapia com maior grau de evidência na literatura, sendo recomendada como primeira linha de tratamento para todos os tipos de transtorno de ansiedade.

Atividade 9

RESPOSTA: O diagnóstico da paciente seria de transtorno do pânico, que possivelmente se sobrepôs ao quadro de ansiedade generalizada de curso crônico.

Atividade 10

RESPOSTA: O tratamento medicamentoso poderia ser com ISRS associado a benzodiazepínico. Na ausência de resposta, deve-se considerar as seguintes opções: novo ISRS; troca por ISRSN (venlafaxina); troca por ADT (nortriptilina); troca por anticonvulsivante (pregabalina). A associação ao benzodiazepínico pode ser realizada com todas as classes citadas, se necessário.

Atividade 11

RESPOSTA: Ao se iniciar o tratamento medicamentoso, é comum uma piora transitória dos sintomas. Isso precisa ficar claro para os pacientes e familiares. É importante destacar que o paciente precisa de acompanhamento próximo nessa fase do tratamento.

Referências

1. Pary R, Sarai SK, Micchelli A, Lippmann S. Anxiety disorders in older patients. Prim Care Companion CNS Disord. 2019;21(1):18nr02335. https://doi.org/10.4088/pcc.18nr02335

2. Ströhle A, Gensichen J, Domschke K. The diagnosis and treatment of anxiety disorders. Dtsch Arztebl Int. 2018;155(37):611-20. https://doi.org/10.3238/arztebl.2018.0611

3. Cackovic C, Nazir S, Marwaha R. Panic disorder [internet]. Treasure Island: StatPearls; 2023 [acesso em 2024 jul 30]. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430973/.

4. Manjunath N, Ram D. Panic disorder in general medical practice - a narrative review. J Family Med Prim Care. 2022;11(3):861-9 https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_888_21

5. Kyriakoulis P, Kyrios M. Biological and cognitive theories explaining panic disorder: a narrative review. Front Psychiatry. 2023;14:957515. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.957515

6. National Institute for Health and Care Excellence. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2019.

7. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Allgulander C, Bandelow B, den Boer JA, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2014;28(5):403-39. https://doi.org/10.1177/0269881114525674

8. Haddad PM, Anderson IM. Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Adv Psychiatr Treat. 2007;13(6):447-57. https://doi.org/10.1192/apt.bp.105.001966

9. Rocha FL, Hara C. Psicofármacos na Prática Clínica. Belo Horizonte: Folium; 2017.

10. Cunha UGV, Thomaz DP. Psicogeriatria: casos clínicos. Belo Horizonte: COOPMED; 2018.

11. Stein M, Goin M, Pollack M, Sareen J, Simon NM, Campbell-Sills L. Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder. Washington: American Psychiatric Association; 2009. Disponível em: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/panicdisorder-1410197712490.pdf.

12. Bradwejn J, Ahokas A, Stein DJ, Salinas E, Emilien G, Whitaker T. Venlafaxine extended-release capsules in panic disorder: flexible-dose, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 2005;187:352-9. https://doi.org/10.1192/bjp.187.4.352

13. Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2002;106(3):163-7. https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.2002.02255.x

Titulação das autoras

DEBORA PEREIRA THOMAZ // Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia/Associação Médica Brasileira (SBGG/AMB). Preceptora da Residência Médica em Geriatria do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG).

CAMILLA RAYANE DE PAULA // Residência em Clínica Médica pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Especializanda em Geriatria pelo IPSEMG.

ISABEL MENDONÇA FIUZA // Residência em Clínica Médica pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Especializanda em Geriatria pelo IPSEMG.

Como citar a versão impressa deste documento

Thomaz DP, Paula CR, Fiuza IM. Transtorno do pânico em idosos. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Cabrera M, Cunha UGV, Moreira VG, organizadores. PROGER Programa de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 61–81. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).