APATIA EM PACIENTES IDOSOS SEM DECLÍNIO COGNITIVO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar a definição de apatia;
• identificar os aspectos da apatia que devem ser considerados em idosos;
• descrever a fisiopatologia da apatia;
• avaliar os critérios diagnósticos de apatia;
• considerar as causas de apatia no idoso;
• propor estratégias terapêuticas para abordagem e tratamento da apatia em idosos.

Esquema conceitual

Introdução

A maioria dos profissionais que cuidam de idosos reconhece que a apatia é comum na idade avançada, particularmente entre indivíduos com depressão e demência. No entanto, muitas questões sobre a apatia permanecem em relação à sua fenomenologia, à sua caracterização clínica e aos fundamentos neuropsicológicos e neurobiológicos:¹

• A apatia é um sintoma neuropsiquiátrico ou uma resposta comportamental?
• A apatia possui a mesma construção em todas as patologias em que ela se manifesta?
• Como isso pode ser avaliado?
• Como conceituar apatia a partir de uma perspectiva da neurociência clínica?

Muito do que se sabe sobre os correlatos neurais da apatia, sobre a sua fisiopatologia e sobre o seu tratamento está relacionado a condições como esquizofrenia, doença de Parkinson, doença de Alzheimer (DA), acidente vascular cerebral, entre outros, porém a apatia pode estar presente em pacientes com ou sem declínio cognitivo.

A apatia afeta significativamente a qualidade de vida do idoso e, em presença de distúrbios neurodegenerativos, está associada a um declínio cognitivo e funcional mais acelerado.² Os sintomas de apatia aumentam a probabilidade de progressão de uma cognição normal para um comprometimento cognitivo leve (CCL) e deste para a DA.³

Os pacientes com apatia apresentam iniciativa reduzida, indolência e passividade geral de pensamento e ação. A apatia envolve mudanças no afeto, no comportamento e na cognição.⁴ Por essas razões, identificar a apatia de forma precoce é considerado uma prioridade clínica.

Características e abordagem da apatia

A seguir, são apresentadas as características e a abordagem da apatia em pacientes idosos.

Epidemiologia

A apatia é um sintoma neuropsiquiátrico presente na maioria dos distúrbios neurocognitivos, neurodegenerativos e psiquiátricos, entre os quais se destacam a DA, a doença de Huntington, a doença de Parkinson e a demência vascular. Também é prevalente em indivíduos após acidente vascular cerebral e lesão cerebral traumática e em condições psiquiátricas, como o transtorno depressivo maior e a esquizofrenia.⁵

Estudos anteriores mostraram que a prevalência de apatia no CCL varia entre 10,7 e 44,8%.¹ Em uma metanálise de Zhao e colaboradores, o mais frequente sintoma neuropsiquiátrico da DA identificado foi a apatia, com uma prevalência geral de 49%.⁶

Um estudo sobre a prevalência de apatia em idosos encaminhados para centros especializados de memória mostrou que a frequência de apatia é de:⁷

• 25% em pacientes com distúrbios neurocognitivos leves;
• 57% em pacientes com desordens afetivas (depressão, ansiedade e distúrbio bipolar);
• 77% em pacientes com distúrbios neurocognitivos maiores.

A apatia também tem sido associada a um risco de declínio cognitivo e demência em idosos da comunidade sem evidência clara de CCL no início do estudo.¹

Definição

A palavra apatia deriva do grego apatheia: a (sem) + pathos (sentimento). Na filosofia estoica, o termo descreve o estado de uma alma que voluntariamente se tornou alheia às afeições sensíveis, também chamadas de paixões no vocabulário estoico. O termo sofreu mudanças de significado ao longo dos tempos.⁴

A Classificação Internacional de Doenças (CID), na categoria R45 “Sintomas e sinais relativos ao estado emocional”, faz referência à apatia na subcategoria CID 45.3: “Apatia e desinteresse”.⁸

Originalmente descrita em 1991, Marin e colaboradores foram os primeiros a definir a apatia como uma síndrome.^9,10

Essa definição foi repetida por Miller e colaboradores em 1994, com o desenvolvimento do Inventário Neuropsiquiátrico (NPI), com uma seção específica dedicada à apatia.³

É com essa base que Starkstein e colaboradores apresentaram uma primeira avaliação da frequência da apatia na DA e em outros distúrbios neurocognitivos. O interesse pela apatia aumentou paralelamente ao interesse cada vez maior pelas demências.⁴

Os conceitos de apatia da medicina moderna refletem os esforços para conciliar esses vários aspectos da apatia apesar das diferenças, como, por exemplo, divergências sobre se os distúrbios de motivação ou de iniciativa e o comportamento voluntário são características centrais. A maioria dos conceitos de apatia reconhece que se trata de uma síndrome multidimensional na qual todas essas dimensões são proeminentes.⁴

A definição e os critérios diagnósticos de apatia evoluíram ao longo do tempo, e a terminologia empregada para se referir à apatia pode variar no contexto de diferentes condições patológicas.⁴ Houve consideráveis avanços na última década, incluindo o conhecimento de suas bases neurais e biológicas.⁵

Além disso, o termo apatia é empregado para descrever tanto um sintoma como uma síndrome,⁴ de um estado persistente, e não de um estado transitório ou intermitente, incorporando na definição uma duração mínima de quatro semanas.⁵

Fisiopatologia

Acredita-se que a síndrome comportamental da apatia se origine em regiões cerebrais responsáveis tanto pelo funcionamento executivo como pela recompensa/motivação. Sistemas dopaminérgicos — em particular, as vias mesolímbica e mesocortical — auxiliam na regulação do comportamento motivacional e do funcionamento executivo.¹

Três circuitos frontoestriatais fundamentam o funcionamento executivo e os estados motivacionais. Esses circuitos incluem:

• o dorsolateral do córtex pré-frontal;
• o dorsomedial do córtex pré-frontal;
• o ventromedial do córtex pré-frontal.

Em geral, o circuito frontoestriatal funciona em conjunto com as vias dopaminérgicas para permitir a busca eficaz da motivação comportamental.¹¹

O aumento da prevalência da apatia coincide com o aumento da gravidade da demência e da degeneração frontoestriatal em doenças neurodegenerativas, como DA, doença de Parkinson, DFT e doença de Huntington.¹

A área natural de investigação é se a apatia desses distúrbios de neurodegeneração envolve os mesmos circuitos neurais e até que ponto há sobreposição entre eles. Com base no número limitado de estudos existentes que procuraram abordar essa questão, a presença de apatia associada a cada doença neurodegenerativa parece estar ligada a alterações neurais que predominam.¹

Em uma variedade de condições neurológicas e neuropsiquiátricas, há uma literatura crescente sobre biomarcadores periféricos que estariam relacionados à presença e gravidade da apatia.¹² Em particular, parece haver ligações entre apatia e marcadores inflamatórios, como interleucina 2 (IL-2), IL-6, IL-10, leptina e proteína C-reativa.¹

Estudos evidenciam que a síndrome da apatia pode elevar significativamente o risco de declínio cognitivo e aumento da proteína β amiloide (βA) cerebral. As influências da apatia severa na cognição e qualidade de vida foram associadas à patologia βA nas regiões pré-frontais.¹³

A síndrome da apatia começa 5 a 6 anos antes da conversão cognitiva para um declínio cognitivo, e a carga βA cerebral aumenta lentamente até 10 anos antes do início da apatia. Os resultados foram consistentes com achados longitudinais anteriores, que demonstraram síndrome da apatia prevendo conversão cognitiva.¹³

A hipoperfusão do córtex cingulado anterior está associada com a falta de iniciativa e interesse. O córtex cingulado anterior é considerado o eixo que se conecta a várias redes de neurônios e desempenha um papel importante tanto no desenvolvimento cognitivo como no processamento emocional. É importante notar que a sua disfunção não é específica da apatia.¹

Diagnóstico

A apatia tem sido comumente definida usando limites arbitrários nas várias escalas, em vez de critérios diagnósticos específicos. Critérios diagnósticos forneceriam uma definição consistente da apatia, o que, por sua vez, poderia trazer avanço às pesquisas, particularmente aquelas que delineiam os correlatos neurobiológicos da apatia e identificam tratamentos eficazes para os pacientes.³

Em 2008, a European Psychiatric Association (EPA) revisou os critérios diagnósticos de Starkstein e colaboradores e desenvolveu critérios para apatia com a proposta de que poderiam ser amplamente empregados em etapas claras e facilmente aplicados na prática clínica e em ambientes de pesquisa.⁹

Nos critérios publicados em 2009 pela EPA, a apatia é definida como um distúrbio de motivação que persiste ao longo do tempo e deve atender a quatro requisitos.

Mais tarde, em 2018, uma força-tarefa, liderada por Robert e colaboradores,⁵ reuniu 23 participantes com expertise em apatia, em um consenso internacional, que revisaram e atualizaram esses critérios, concentrando-se mais amplamente nas desordens cerebrais e expandindo seu foco para além dos distúrbios neurocognitivos.³

Os novos critérios diagnósticos propostos para apatia, a serem empregados tanto no domínio clínico como no de pesquisa, são apresentados no Quadro 1.⁵

QUADRO 1

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE APATIA 2018
Critério A: Redução quantitativa da atividade direcionada a um objetivo na dimensão comportamental, cognitiva, emocional ou social, em comparação com o nível de funcionamento anterior do paciente nessas áreas. Essas mudanças podem ser relatadas pelo paciente ou pela observação de terceiros.
Critério B: Presença de pelo menos duas das três dimensões seguintes por um período de, pelo menos, quatro semanas e presentes na maior parte do tempo.
Critério B1 (comportamento e cognição): Perda ou diminuição de comportamento e da atividade cognitiva direcionados a um objetivo, conforme evidenciado por pelo menos um dos seguintes: Nível geral de atividade: O paciente apresenta uma redução no nível de atividade tanto em casa como no trabalho, faz menos esforço para iniciar ou concluir tarefas espontaneamente ou necessita ser solicitado para realizá-las. Persistência de atividade: O paciente é menos persistente em manter uma atividade ou conversa, encontrar soluções para problemas ou pensar em formas alternativas de resolvê-los se eles se tornarem difíceis. Fazendo escolhas: O paciente tem menos interesse ou leva mais tempo para fazer escolhas quando existem diferentes alternativas (p. ex., selecionar programas de TV, preparar refeições, escolher entre um cardápio, entre outros). Interesse em questões externas: O paciente tem menos interesse ou reage menos às notícias, sejam boas ou ruins, ou tem menos interesse em fazer coisas novas. Bem-estar pessoal: O paciente está menos interessado em sua própria saúde e bem-estar ou imagem pessoal (aparência geral, asseio, roupas, entre outros).
Critério B2 (emoção): Perda ou diminuição da emoção, evidenciada por pelo menos um dos seguintes: Emoções espontâneas: O paciente demonstra menos emoções espontâneas (autogeradas) em relação aos seus próprios afetos ou parece menos interessado em eventos que deveriam ter importância para ele ou para pessoas que conhece bem. Reações emocionais ao ambiente: O paciente expressa menos reações emocionais em resposta a eventos positivos ou negativos em seu ambiente que o afetam ou afetam pessoas que ele conhece bem (p. ex., quando as coisas vão bem ou mal, respondendo a piadas ou eventos em um programa de TV ou filme, ou quando é perturbado ou solicitado a fazer coisas que preferiria não fazer). Impacto nos outros: O paciente está menos preocupado com o impacto de suas ações ou sentimentos nas pessoas ao seu redor. Empatia: O paciente demonstra menos empatia pelas emoções ou sentimentos dos outros (p. ex., ficar feliz ou triste quando alguém está feliz ou triste ou ficar comovido quando outros precisam de ajuda). Expressões verbais ou físicas: O paciente demonstra menos reações verbais ou físicas que revelem seus estados emocionais.
Critério B3 (interação social): Perda ou diminuição do envolvimento na interação social, conforme evidenciado por pelo menos um dos seguintes: Iniciativa social espontânea: O paciente toma menos iniciativa em propor espontaneamente atividades sociais ou de lazer à família ou a outras pessoas. Interação social estimulada ambientalmente: O paciente participa menos ou fica menos confortável ou mais indiferente às atividades sociais ou de lazer sugeridas pelas pessoas ao seu redor. Relacionamento com membros da família: O paciente demonstra menos interesse pelos membros da família (p. ex., para saber o que está acontecendo com eles, para encontrá-los ou para tomar providências para contatá-los). Interação verbal: É menos provável que o paciente inicie uma conversa ou se retire logo dela. Confinado em casa: Prefere ficar em casa com mais frequência ou por mais tempo do que o habitual e mostra menos interesse em sair para encontrar pessoas.
Critério C: Esses sintomas (A e B) causam prejuízo clinicamente significativo pessoal, social, ocupacional ou em outras importantes áreas do funcionamento.
Critério D: Os sintomas (A e B) não são exclusivamente explicados ou devidos a deficiências físicas (p. ex., cegueira e perda de audição), a deficiências motoras, a uma diminuição do nível de consciência, aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., substância de abuso, medicamento) ou a grandes mudanças no ambiente do paciente.
Diagnóstico de apatia: Positivo se os critérios A, B, C e D estiverem presentes.

// Fonte: Adaptado de Robert e colaboradores.⁵

A definição de apatia como uma desordem da “motivação” vem sendo extensivamente criticada, uma vez que a motivação é uma interpretação de um estado comportamental interno, assim, torna-se difícil mensurá-la de forma objetiva.⁵

O termo motivação foi substituído por direcionado a um objetivo, ou seja, um comportamento direcionado à conclusão de uma tarefa. Isso também considera os supostos mecanismos fisiopatológicos subjacentes à apatia como sendo a consequência de várias disfunções subjacentes de processos mentais e biológicos necessários para elaborar, iniciar e controlar o comportamento intencional/dirigido a um objetivo.⁵

O comportamento intencional/dirigido a um objetivo é mais fácil de se observar e descrever em comparação com a motivação, que é um estado interno que só pode ser inferido pela observação do comportamento.⁵

O termo domínio foi substituído por dimensão, pois há alguma sobreposição entre as áreas do comportamento/cognição, emoção e interação social,⁵ esta última representando um domínio separado na apatia, distinto de cognição/comportamento e emoção.¹⁴

A fim de unificar a definição, os critérios diagnósticos de apatia de 2018 têm a vantagem de abordar todas as doenças cerebrais, incluindo condições neurodegenerativas, neurológicas e psiquiátricas.⁴ No entanto, há também a necessidade de compreender as peculiaridades da apatia em cada categoria diagnóstica.⁴

Esse objetivo foi alcançado por um consenso em 2021, que definiu critérios diagnósticos para apatia com foco somente nas desordens neurocognitivas definidas pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais — 5ª edição (DSM-5).³

Uma outra escala, a escala de avaliação da apatia (EAA) foi a primeira medida desenvolvida e validada para avaliar a severidade da apatia. A EAA é considerada uma métrica especialmente promissora para apatia na DA, com sensibilidade para diferenciar pacientes com provável DA de idosos cognitivamente normais com base na gravidade da apatia. A EAA também é usada em outras condições, como a doença de Parkinson e a esquizofrenia.¹⁰

Avaliação da apatia em estados pré-clínicos e prodrômicos

A identificação de medidas válidas para diagnosticar apatia em estágios pré-clínicos e prodrômicos na população é crucial, considerando que ela é um marcador de risco para demência. Indivíduos com comprometimento comportamental leve e apatia têm um risco elevado de desenvolver demência de 42 a 60%.¹⁵

O comprometimento comportamental leve pode ocorrer em pessoas com cognição normal, com declínio cognitivo subjetivo ou no CCL. Tem sido demonstrado aumento de progressão para demência quando estes ocorrem. O checklist para o comprometimento comportamental leve é uma ferramenta de apuração especificamente desenvolvida para capturar os seus critérios.¹⁵

Esses sintomas devem refletir uma mudança clara no comportamento ou na personalidade habitual da pessoa e devem ter sido observados pelo paciente, informante ou médico. A apatia é um domínio importante nesse checklist, que é direcionado aos aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais da apatia. O objetivo do checklist para o comprometimento comportamental leve é identificar a apatia sindrômica como uma manifestação pré-clínica e prodrômica da demência.¹⁵

A diferença da apatia como síndrome identificada nos critérios do comprometimento comportamental leve e no critério do Consenso Internacional de Apatia de 2018 é o tempo de duração. O critério de apatia requer no mínimo 4 semanas de duração dos sintomas, enquanto, no comprometimento comportamental leve, os sintomas de apatia precisam iniciar na fase adulta e estar presentes de forma persistente por pelo menos 6 meses. O checklist do comprometimento comportamental leve pode ser um instrumento útil para detectar apatia em idosos.⁴

Várias fontes de informação podem estar disponíveis. Idealmente, a confiança em todas essas fontes deveria permitir o diagnóstico de apatia mais preciso. A avaliação se um paciente atende aos critérios de diagnóstico de apatia deve ser feita quando o máximo de informações tiver sido coletado:

• sempre confiar nos sinais observados durante a entrevista: respostas às perguntas, expressões espontâneas, atitude e envolvimento na consulta clínica, ponto de vista subjetivo do paciente e pontuações em escalas de avaliação comportamental. Esses elementos, na ausência de outras informações, devem constituir a base para completar os critérios diagnósticos de apatia;⁴
• considerar sempre história do indivíduo, suas relações sociais habituais, personalidade habitual e informações fornecidas pelo acompanhante;⁴
• quando um familiar ou um cuidador profissional está presente, as informações do cotidiano ou dos distúrbios de comportamento podem ser coletadas espontaneamente ou usando instrumentos como o NPI,¹⁶ como complemento;
• observar o paciente em situações diversas (por exemplo, usar jogos, sessões de estimulação em grupo) ou obter informações por meio de novas tecnologias.⁴

Com relação às escalas clínicas, foi relatado que, devido à anosognosia (falta de consciência ou negação do paciente sobre as próprias limitações, ocasionadas por uma doença), os relatos dos pacientes devem ser tomados com cautela.⁵

Quanto aos relatos do cuidador, é importante selecionar um cuidador confiável (por exemplo, alguém que passe tempo suficiente com o paciente e que seja capaz de fornecer avaliações fidedignas). É possível, em paralelo, usar outros tipos de escalas ou ferramentas para avaliar outras comorbidades (por exemplo, depressão, ansiedade, fadiga).⁵

Existem evidências emergentes de que as novas abordagens da tecnologia da informação e comunicação (TIC) poderiam fornecer aos médicos informações adicionais valiosas em termos de avaliação da apatia e, portanto, fornecer um diagnóstico mais preciso.⁵ São exemplos de instrumentos de TIC que poderiam ser empregados para avaliar diferentes aspectos e dimensões da apatia:¹⁷

• actigrafia e métodos usados para monitorar a atividade motora e os ritmos de atividade de repouso;
• análise de voz e vídeo;
• jogos e robôs, que já são desenvolvidos, mas atualmente empregados apenas em ambientes de pesquisa.

No que diz respeito às TICs, os resultados devem ser interpretados com cautela em pacientes com distúrbios do movimento na ausência de apatia (por exemplo, doença de Parkinson, doença de Huntington e paralisia supranuclear progressiva).⁵

Esses pacientes costumam apresentar redução da sua atividade global, relacionada a seus sintomas motores. Da mesma forma, eles falam mais devagar, com voz hipofônia, ou têm um rosto hipomímico, o que pode dar a impressão errônea de que eles não têm reações emocionais.⁵

Diagnóstico diferencial

A apatia é frequentemente relacionada a outras comorbidades que podem apresentar sintomas de redução de interesse e motivação, como depressão, anedonia e fadiga. Alguns termos, como avolição, abulia e sintomas negativos, são por vezes usados para descrever a sintomatologia da apatia. Isso levanta a questão de até que ponto a apatia pode ser significativamente distinguida dessas outras condições.⁴

Sobreposições também ocorrem em circuitos cerebrais. Da mesma forma, todos esses sintomas são mediados, entre outros, por disfunções do sistema dopaminérgico e fornecem exemplos de distúrbios/síndromes/sintomas que podem se sobrepor parcialmente à apatia.

O Quadro 2 apresenta as desordens, as síndromes e os sintomas que podem estar parcialmente sobrepostos à apatia, com enfoque em suas definições e exemplos investigados com mais frequência.⁴

QUADRO 2

DESORDENS QUE PODEM ESTAR PARCIALMENTE SOPREPOSTAS À APATIA
CONDIÇÃO	DEFINIÇÃO	DOENÇAS MAIS FREQUENTES
Anedonia	Diminuição consistente e acentuada do interesse ou prazer em quase todas as atividades diárias	Doenças neurodegenerativas (doença de Parkinson), desordens psiquiátricas (depressão maior, esquizofrenia), estresse pós-traumático, fármacos
Sintomas negativos	Pensamentos, sentimentos ou comportamentos normalmente presentes e que estão ausentes ou diminuídos	Desordens psiquiátricas (distúrbio bipolar, esquizofrenia)
Abulia	Redução das funções verbais, motoras, cognitivas e emocionais	Doenças neurodegenerativas (doença de Parkinson), desordens psiquiátricas (mania), distúrbios neurológicos (acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico)
Fadiga	Sensação de exaustão causada pelo esforço, o qual não tem relação com a energia gasta pelo músculo no momento	Doenças neurodegenerativas (doença de Parkinson, esclerose múltipla, doença do neurônio motor), distúrbios neurológicos (acidente vascular cerebral)
Depressão	Distúrbio do humor que causa sintomas persistentes de tristeza e perda de interesse	Doenças neurodegenerativas (doença de Parkinson, doença de Alzheimer, demência frontotemporal, demência vascular, doença do neurônio motor), desordens psiquiátricas (esquizofrenia), distúrbios neurológicos (acidente vascular cerebral)

// Fonte: Adaptado de Aleman e colaboradores.⁴

Observou-se que a apatia e a depressão estavam associadas em 32,4% dos pacientes.⁴ A apatia está correlacionada com a depressão, mas é uma entidade distinta com características neuroanatômicas únicas. Apesar de alguma sobreposição em sintomas, critérios diagnósticos apropriados podem separar clinicamente a apatia da depressão.

A Figura 1 apresenta a relação de sobreposição de sintomas entre apatia, depressão, comprometimento comportamental leve e demência.

O Quadro 3 apresenta as principais causas de apatia em idosos.

QUADRO 3

PRINCIPAIS CAUSAS DE APATIA EM IDOSOS
Doenças psiquiátricas	Depressão Delirium Sintomas negativos da esquizofrenia
Doenças neurológicas	Demências frontotemporais Doença de Alzheimer Acidente vascular cerebral Traumatismo cranioencefálico Doença de Parkinson Doença de Huntington Encefalopatias metabólicas (hepática urêmica)
Deficiências sensoriais	Auditiva Visual
Infecções crônicas	HIV/aids Tuberculose
Deficiências nutricionais	Desnutrição proteico-calórica (a apatia é um dos primeiros sinais) Deficiência de vitamina B1 (Wernicke-Korsakoff) Deficiência de fósforo, ferro e magnésio
Doenças cardiovasculares e pulmonares	Insuficiência cardíaca Insuficiência coronariana crônica Bradiarritmia Doença pulmonar obstrutiva crônica
Doenças endócrinas	Hipertireoidismo Hipotireoidismo Hipoparatireoidismo Doença de Addison Diabetes descompensado Deficiência do hormônio do crescimento
Medicamentos e dependência química	Antipsicóticos Intoxicação digitálica Intoxicação por lítio Antidepressivos tricíclicos Inibidores da recaptação de serotonina Alcoolismo

// Fonte: Adaptado de Guimarães e Cunha.¹⁸

Tratamento

Apesar da falta de uma farmacologia estabelecida para o tratamento da apatia, evidências estão surgindo com foco em pesquisas sobre fármacos e estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr), acompanhadas de abordagens não farmacológicas.^19,20

Farmacológico

Não existem medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para apatia.¹² Embora atualmente não existam diretrizes para o tratamento medicamentoso da apatia, as teorias sobre a patologia subjacente dos déficits motivacionais inspiraram várias abordagens farmacológicas.⁴

Por atuar no sistema dopaminérgico mesocorticolímbico, no qual a dopamina tem um papel essencial no comportamento e na apatia, acredita-se que o metilfenidato aumente os níveis de dopamina ao bloquear a recaptação de dopamina, além de também inibir a recaptação de noradrenalina.⁴

O metilfenidato aumenta os níveis de dopamina e noradrenalina no córtex pré-frontal. Seus efeitos na tomada de decisão podem ocorrer pela sua ação nesses dois neurotransmissores. A melhora na apatia também foi observada com agonistas dopaminérgicos, como a modafinila.⁴

A eficácia dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) na apatia em pacientes com depressão não é clara. A literatura sobre o tema inclui vários relatos de casos que descreveram início ou piora de apatia com ISRS na depressão.¹²

Outros estudos encontraram vantagens apenas com a administração de agentes antidepressivos direcionados à modulação do tônus noradrenérgico e dopaminérgico subjacente, como a bupropiona.²¹

Os medicamentos usados nas demências podem ter efeitos sobre a apatia, como os inibidores da acetilcolinesterase, mesmo em pacientes que não tenham demência pela doença de Parkinson, Lewy ou Alzheimer. Já a memantina não mostrou esse efeito.²⁰

Não farmacológico

Os novos critérios para apatia deverão também fornecer elementos adicionais para informar a escolha de tratamentos não farmacológicos direcionados a um paciente específico. Por exemplo, cada dimensão dos critérios de apatia ajuda a indicar se os sintomas comportamentais em questão são espontâneos ou em resposta a outras pessoas ou ao meio ambiente.⁵

Muitos pacientes com apatia demonstram deficiências em áreas neuropsicológicas diferentes, como a memória de curta e longa duração e as funções executivas. Demonstram também desmotivação, anedonia e comprometimento em sentir prazer na antecipação de uma atividade.⁴

A apatia geralmente é multicausal, com muitas deficiências coexistindo e interagindo entre si em um único indivíduo. Por isso, diferenças individuais irão apresentar diferentes alterações, as quais requerem terapêuticas distintas. Uma avaliação diagnóstica precisa é necessária para identificar potenciais áreas com deficiência que precisam de intervenção.

Podem ser citadas as terapias não farmacológicas mais estudadas:

• terapia cognitivo-comportamental;
• reabilitação cognitiva;
• treinamento de habilidades sociais;
• intervenções baseadas em mindfulness;²²
• novas tecnologias digitais, aplicativos para smartphones, programas de saúde, telemedicina e realidade virtual.

Não houve um alto nível de evidências para musicoterapia, grupos de exercícios, estimulação multissensorial ou terapia com animais de estimação.¹² Mais estudos precisam ser realizados nessas áreas.

Estimulação magnética transcraniana de repetição

Os tratamentos farmacológicos para apatia são limitados e, muitas vezes, não são tolerados pelos pacientes. Além disso, os estimulantes podem não ser adequados para pessoas com polifarmácia e patologias cardíacas.²⁰

Várias linhas de evidências sugerem que a apatia é caracterizada pela diminuição da atividade nos circuitos subcorticais pré-frontais. Estudos neurofisiológicos e de neuroimagem demonstraram atividade anormal em córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, córtex orbitofrontal, córtex pré-frontal medial, giro cingulado anterior e área motora suplementar.²⁰

Existem evidências de que a neurotransmissão dopaminérgica esteja envolvida, especificamente para EMTr nas áreas pré-frontais e motoras. A EMTr influencia a eficácia sináptica excitatória. Observa-se um aumento na transmissão de dopamina em áreas subcorticais e também na região medial pré-frontal depois da EMTr.

Aumentar a excitabilidade cortical do córtex pré-frontal é a principal justificativa do uso da EMTr para sintomas negativos. Estudos mostram que a EMTr pode facilitar a neurotransmissão dopaminérgica, GABAérgica e glutamatérgica.²³

A atrofia cortical em pacientes idosos pode tornar a EMTr menos efetiva, se comparados a pacientes mais jovens, com tempo de doença menor, nos quais a neuroplasticidade pode ser mais facilmente induzida.⁴ No entanto, dados de durabilidade desse tratamento para a apatia são escassos na literatura.

1. Qual é a duração mínima dos sintomas de apatia para diagnóstico, segundo os critérios de apatia de 2018?

A) 6 meses.

B) 2 semanas.

C) 4 semanas.

D) 4 meses.

2. Com relação aos novos critérios diagnósticos de apatia segundo o Consenso Internacional de 2018, publicado pela EPA, assinale a afirmativa correta.

A) O termo motivação foi substituído pela expressão direcionado a um objetivo, ou seja, um comportamento direcionado à conclusão de uma tarefa.

B) Aborda somente as condições neurodegenerativas e neurológicas, como a DA.

C) Não há critério que avalie a interação social como uma dimensão da apatia.

D) A apatia é a redução quantitativa da atividade direcionada a um objetivo apenas na dimensão comportamental e cognitiva.

3. Leia as afirmativas a seguir no que se refere à apatia nos idosos.

I. O diagnóstico deve considerar a história do idoso, suas relações sociais habituais, a personalidade habitual e as informações fornecidas pelo acompanhante.

II. A apatia geralmente é multicausal, com sobreposição de sintomas.

III. Não há instrumentos atualmente que consigam distinguir a apatia da depressão, pois sua associação é prevalente.

IV. A apatia é um dos primeiros sinais da desnutrição proteico-calórica.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

4. Sobre os diagnósticos diferenciais de apatia em idosos, observe as alternativas a seguir.

I. Deficiências sensoriais.

II. Doenças cardiovasculares e pulmonares.

III. Medicamentos e dependência química.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

5. A apatia pode estar associada ou sobreposta a diversos sintomas e doenças. Cite três.

6. Observe as alternativas a seguir quanto ao tratamento da apatia.

I. Atualmente, deve-se usar o medicamento aprovado pela FDA para o tratamento da apatia.

II. O psicoestimulante metilfenidato tem sido usado em alguns casos com relativa resposta positiva.

III. Tratamentos não farmacológicos devem ser sempre incentivados e, em alguns casos, a EMTr.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

7. Embora atualmente não existam diretrizes para o tratamento medicamentoso da apatia, a evidência mais robusta de tratamento farmacológico está relacionada a qual medicamento?

A) Anticolinesterásico, principalmente a donepezila.

B) Metilfenidato.

C) Modafinil.

D) ISRS, como a sertralina.

8. Leia as afirmativas a seguir com relação à EMTr para o tratamento da apatia.

I. Como os tratamentos farmacológicos para apatia são limitados atualmente e, muitas vezes, não tolerados pelos pacientes, a EMTr é a primeira linha de tratamento para apatia em idosos.

II. A disfunção do lobo frontal está implicada na etiologia da apatia, sendo a EMTr uma opção para seu tratamento, já que várias pesquisas sugerem uma diminuição da atividade nos circuitos subcorticais pré-frontais nessa condição.

III. A EMTr influencia a eficácia sináptica excitatória, aumentando a neurotransmissão dopaminérgica.

IV. O aumento da excitabilidade cortical do córtex pré-frontal é a principal justificativa do uso da EMTr.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Idosa, 72 anos, há cerca de três meses, segundo a filha, vem apresentando falta de iniciativa para realizar tarefas da casa, como preparar refeições, organizar e limpar a casa, além de não participar com o empenho de antes das decisões familiares. Até mesmo com seu autocuidado e aparência apresenta desinteresse e indiferença.

A paciente prefere ficar em casa e, quando sai, interage pouco ou demonstra pouco interesse por alguma novidade. Não brinca mais com os netos e não demonstra empatia pelos sentimentos dos outros. Previamente hígida, sem comorbidades, funcionalmente independente.

9. Quais são os diagnósticos mais prováveis da paciente do caso clínico?

A) Depressão e DA.

B) Esquizofrenia e depressão.

C) Apatia e DA.

D) Apatia e depressão.

Conclusão

A apatia é uma condição comum e complexa que ocorre clinicamente sozinha, porém é mais frequente no contexto de uma variedade de distúrbios neuropsiquiátricos, acompanhada de disfunção executiva. Embora não existam tratamentos farmacológicos aprovados pela FDA para a apatia, há uma literatura mista com algum apoio ao uso de metilfenidato, ISRS e inibidores da colinesterase quando a apatia ocorre em certas condições. A EMTr pode ser um tratamento promissor.¹

A fisiopatologia subjacente está ligada a processos pró-inflamatórios que afetam regiões-chave do cérebro, especialmente os circuitos frontoestriatais. Estudos de neuroimagem ajudaram a identificar possíveis biomarcadores de apatia, mas resultados inconsistentes podem resultar da heterogeneidade da expressão da apatia (isto é, variabilidade na qual os sintomas predominam), da presença de distúrbios neuropsiquiátricos comórbidos em que a apatia é comum, do espectro de gravidade das funções cognitivas e da variedade de fatores sociodemográficos.

As recentes definições e os critérios diagnósticos estão cada vez mais precisos e fáceis para uso na prática clínica, permitindo assim uma melhor avaliação. Isso significa um grande avanço, pois a presença da apatia em várias patologias neuropsiquiátricas tem consequências consideráveis na funcionalidade e na qualidade de vida dos pacientes.⁴ A prática clínica também é alvo crucial dos critérios diagnósticos, em particular para selecionar a melhor abordagem não farmacológica de acordo com as características individuais de cada paciente.

A investigação futura deverá centrar-se na identificação de processos e circuitos cerebrais relacionados à apatia em uma variedade de condições, especialmente em idosos com cognição normal. Tais estudos ajudarão a elucidar a heterogeneidade da apatia e apontar os tratamentos mais individualizados.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: O termo apatia é empregado para descrever tanto um sintoma como uma síndrome, de um estado persistente, e não um estado transitório ou intermitente, incorporando na definição uma duração mínima de 4 semanas.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Em 2018, uma força-tarefa, liderada por Robert e colaboradores, reuniu 23 participantes com expertise em apatia, em um consenso internacional, que revisaram e atualizaram esses critérios, concentrando-se mais amplamente nas desordens cerebrais, e expandiram seu foco para além dos distúrbios neurocognitivos. Está presente nos novos critérios de apatia a avaliação da interação social, e há alguma sobreposição entre as áreas não só do comportamento/cognição, mas também da emoção e interação social, esta última representando um domínio separado na apatia, distinto da cognição/comportamento e emoção.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A apatia e a depressão encontram-se associadas em 32,4% dos pacientes. A apatia está correlacionada com a depressão, mas é uma entidade distinta com características neuroanatômicas únicas. Apesar de alguma sobreposição em sintomas, critérios diagnósticos apropriados podem separar clinicamente a apatia da depressão.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Os diagnósticos diferenciais de apatia em idosos são doenças psiquiátricas, doenças neurológicas, deficiências sensoriais, infecções crônicas, deficiências nutricionais, doenças cardiovasculares e pulmonares, doenças endócrinas, medicamentos e dependência química.

Atividade 5

RESPOSTA: A apatia pode estar associada ou sobreposta a diversos sintomas e doenças, como depressão, demência e CCL.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Atualmente, não há medicamento aprovado para o tratamento da apatia.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A evidência mais robusta de tratamento farmacológico da apatia é com metilfenidato. Os melhores resultados com o metilfenidato no tratamento da apatia foram após 12 semanas de tratamento, porém alguns domínios da apatia não responderam. Por atuar no sistema dopaminérgico mesocorticolímbico, no qual a dopamina tem um papel essencial no comportamento e na apatia, acredita-se que o metilfenidato aumente os níveis de dopamina ao bloquear a recaptação de dopamina. Além de inibir a recaptação de noradrenalina, o metilfenidato aumenta os níveis de dopamina e noradrenalina no córtex pré-frontal. Seus efeitos na tomada de decisão podem ocorrer pela sua ação nesses dois neurotransmissores. A eficácia dos ISRS na apatia em pacientes com depressão não é clara. A literatura sobre o tema inclui vários relatos de casos que descreveram início ou piora de apatia com ISRS na depressão.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A EMTr, um tratamento de estimulação cerebral não invasivo, é uma potencial ferramenta terapêutica para apatia, que pode levar a uma rápida melhora na apatia e em sinais e sintomas aparentemente não responsivos aos tratamentos farmacológicos, porém mais estudos são necessários quanto à sua eficácia.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A apatia e a depressão estão associadas em 32,4% dos pacientes. A apatia está correlacionada com a depressão, mas é uma entidade distinta com características neuroanatômicas únicas. Apesar de alguma sobreposição em sintomas, critérios diagnósticos apropriados (como os critérios para apatia de 2018 e os critérios para depressão do DSM-5) podem separar clinicamente a apatia da depressão.

Referências

1. Steffens DC, Fahed M, Manning KJ, Wang L. The neurobiology of apathy in depression and neurocognitive impairment in older adults: a review of epidemiological, clinical, neuropsychological and biological research. Transl Psychiatry. 2022 Dec;12(1):525. https://doi.org/10.1038/s41398-022-02292-3

2. Papastavrou E, Kalokerinou A, Papacostas SS, Tsangari H, Sourtzi P. Caring for a relative with dementia: family caregiver burden. J Adv Nurs. 2007 Jun;58(5):446-57. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2007.04250.x

3. Miller DS, Robert P, Ereshefsky L, Adler L, Bateman D, Cummings J, et al. Diagnostic criteria for apathy in neurocognitive disorders. Alzheimer's Dement. 2021 Dec;17(12):1892-904. https://doi.org/10.1002/alz.12358

4. Aleman A, Lanctôt KL. Apathy: clinical and neuroscientific perspectives from neurology and psychiatry. Oxford: Oxford University Press; 2021.

5. Robert P, Lanctôt KL, Agüera-Ortiz L, Aalten P, Bremond F, Defrancesco M, et al. Is it time to revise the diagnostic criteria for apathy in brain disorders? The 2018 international consensus group. Eur Psychiatry. 2018 Oct;54:71-6. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.07.008

6. Zhao QF, Tan L, Wang HF, Jiang T, Tan MS, Tan L, et al. The prevalence ofneuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: Systematic review and metaanalysis. J Affect Disord. 2016 Jan;190:264-71. https://doi.org/10.1016/j.jad.2015.09.069

7. Manera V, Fabre R, Stella F, Loureiro JC, Agüera-Ortiz L, López-Álvarez J, et al. A survey on the prevalence of apathy in elderly people referred to specialized memory centers. Int J Geriatr Psychiatry. 2019 Oct;34(10):136977. https://doi.org/10.1002/gps.5125

8. Organização Mundial de Saúde. CID-11 para estatísticas de mortalidade e de morbidade. Brasília: OMS; 2024 [acesso em 2024 jul 4]. Disponível em: https://icd.who.int/browse/2024-01/mms/pt.

9. Robert P, Onyike C, Leentjens A, Dujardin K, Aalten P, Starkstein S, et al. Proposed diagnostic criteria for apathy in Alzheimer’s disease and other neuropsychiatric disorders. Eur Psychiatry. 2009 Mar;24(2):98-104. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2008.09.001

10. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability and validity of the apathy evaluation scale. Psychiatry Res. 1991 Aug;38(2):143-62. https://doi.org/10.1016/0165-1781(91)90040-v

11. Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin Neurosci. 2007;9(2):141-51. https://doi.org/10.31887/DCNS.2007.9.2/rbonelli

12. Brodaty H, Burns K. Nonpharmacological management of apathy in dementia: a systematic review. Am J Geriatr Psychiatry. 2012 Jul;20(7):549-64. https://doi.org/10.1097/JGP.0b013e31822be242

13. Sun L, Li W, Li G, Xiao S; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Prefrontal Aβ pathology influencing the pathway from apathy to cognitive decline in non-dementia elderly. Transl Psychiatry. 2021 Oct;11(1):534. https://doi.org/10.1038/s41398-021-01653-8

14. Apps MAJ, Rushworth MFS, Chang SWC. The anterior cingulate gyrus and social cognition: tracking the motivation of others. Neuron. 2016 May;90(4):692-707. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2016.04.018

15. Mallo S, Ismail Z, Pereiro A, Facal D, Lojo-Seoane C, Campos-Magdaleno M, et al. Assessing mild behavioral impairment with the mild behavioral impairment checklist in people with subjective cognitive decline. Int Psychogeriatr. 2019 Feb;31(2):231-9. https://doi.org/10.1017/S1041610218000698

16. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The neuropsychiatric inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology. 1994 Dec;44(12):2308-14. https://doi.org/10.1212/wnl.44.12.2308

17. König A, Aalten P, Verhey F, Bensadoun G, Petit P, Robert P, et al. A review of current information and communication technologies: can they be used to assess apathy? Int J Geriatr Psychiatry. 2013 Sep;29(4):345-58. https://doi.org/10.1002/gps.4017

18. Guimarães RM, Cunha UG. Sinais e sintomas em geriatria. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2004.

19. Scherer RW, Drye L, Mintzer J, Lanctôt K, Rosenberg P, Herrmann N, et al. ADMET 2 Research Group. The Apathy in Dementia Methylphenidate Trial 2 (ADMET 2): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):46. https://doi.org/10.1186/s13063-017-2406-5

20. Padala PR, Padala KP, Lensing SY, Jackson AN, Hunter CR, Parkes CM, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for apathy in mild cognitive impairment: a double-blind, randomized, sham-controlled, cross-over pilot study. Psychiatry Res. 2018 Mar;261:312-8. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.12.063

21. Dolphin H, Dyer AH, McHale C, O’Dowd S, Kennelly SP. An update on Apathy in Alzheimer’s Disease. Geriatrics. 2023 Jul;8(4):75. https://doi.org/10.3390/geriatrics8040075

22. López-Navarro E, Del Canto C, Belber M, Mayol A, Fernández-Alonso O, Lluis J, et al. Mindfulness improves psychological quality of life in community-based patients with severe mental health problems: a pilot randomized clinical trial. Schizophr Res. 2015 Oct;168(1-2):530-6. https://doi.org/10.1016/j.schres.2015.08.016

23. Chervyakov AV, Chernyavsky AY, Sinitsyn DO, Piradov MA. Possible mechanisms underlying the therapeutic effects of transcranial magnetic stimulation. Front Hum Neurosci. 2015 Jun;9:303. https://doi.org/10.3389/fnhum.2015.00303

Referências recomendadas

Bock MA, Bahorik A, Brenowitz WD, Yaffe K. Apathy and risk of probable incident dementia among community-dwelling older adults. Neurology. 2020 Dec;95(24):3280-7. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010951

Ceïde ME, Warhit A, Ayers EI, Kennedy G, Verghese J. Apathy and the risk of predementia syndromes in community-dwelling older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2020 Aug;75(7):1443-50. https://doi.org/10.1093/geronb/gbaa063

Onyike CU, Sheppard JME, Tschanz JT, Norton MC, Green RC, Steinberg M, et al. Epidemiology of apathy in older adults: the Cache County Study. Am J Geriatr Psychiatry. 2007 May;15(5):365-75. https://doi.org/10.1097/01.JGP.0000235689.42910.0d

Robert PH, Mulin E, Malléa P, David R. Review: apathy diagnosis, assessment, and treatment in Alzheimer's disease. CNS Neurosci Ther. 2010 Oct;16(5):263-71. https://doi.org/10.1111/j.1755-5949.2009.00132.x

Titulação da autora

KAMILLY FARAH CARDOSO MARTINS // Especialista em Clínica Médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Mestranda em Cognição e Linguagem pela Universidade Estadual do Norte Fluminense (UENF). Médica Geriatra.

Como citar a versão impressa deste documento

Martins KFC. Apatia em pacientes idosos sem declínio cognitivo. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; Cabrera M, Cunha UGV, Moreira VG, organizadores. PROGER Programa de Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 37–59. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).