Apneia do sono

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar os distúrbios respiratórios do sono (DRSs);
• diferenciar apneia obstrutiva do sono (AOS) e apneia central do sono (ACS);
• propor o tratamento da AOS com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
• realizar o acompanhamento da AOS, incluindo a utilização da plataforma de telemonitoramento;
• atualizar-se sobre o tratamento da ACS na insuficiência cardíaca (IC);
• avaliar o impacto negativo do ventilador-servo frente ao seu desfecho de maior mortalidade.

Esquema conceitual

Introdução

A AOS é a mais prevalente dos DRSs (30% da população) e pode levar a consequências à saúde, incluindo as cardiovasculares e cognitivas, porém ainda é pouco diagnosticada, frente ao desconhecimento da doença e ao pouco acesso ao método diagnóstico padrão-ouro, que é a polissonografia (PSG).¹

O fenótipo das AOSs pode variar, assim, a análise das manifestações clínicas da AOS moderada e acentuada na coorte da Islândia mostrou que um terço apresentava sonolência, um terço tinha sono fragmentado e insônia e um terço era assintomático, embora todos os grupos apresentassem sintomas noturnos, como ronco e pausas respiratórias testemunhadas.¹

Preconiza-se o acompanhamento do paciente para sua adaptação, ajustando-se os parâmetros da CPAP e tratando os efeitos adversos. Em pacientes obesos, a redução do peso pode ser efetiva, sendo que a relação da perda ponderal com a melhora do índice de apneia e hipopneia (IAH) é de 2:1.³

A ACS é outro DRS que pode estar associado à IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida. A ACS, associada ou não à respiração de Cheyne-Stokes (RCS), é um marcador de mortalidade na IC,^4,5 que se manifesta como dispneia noturna com sono fragmentado e insônia e também pode estar associada à AOS.

Na otimização do tratamento da IC, a CPAP e oxigênio são opções terapêuticas, no entanto, o real impacto desse padrão respiratório na IC necessita ser mais bem investigado.^7,8

Relatos de casos

A seguir, serão apresentados dois relatos de casos sobre DRSs.

Paciente do sexo feminino, 51 anos de idade, branca, natural e procedente de São Paulo, é portadora de hipertensão arterial sistêmica (HAS), asma intermitente, rinite e depressão. Procurou o médico do sono por causa de sonolência excessiva diurna, sensação de sono não reparador e acidente de trânsito devido à sonolência.

Apresentou um episódio importante de sufocação noturna com despertar e queda da cama com hematoma no braço. Familiar relata presença de roncos altos, todas as noites, audível em outro quarto e associado a pausas respiratórias frequentes. Apresentou ganho ponderal de 40kg/10 anos.

Dorme cerca de 7 horas de sono/noite. Deita-se às 23h, tem facilidade em iniciar o sono, acorda duas vezes durante a noite para urinar e tem facilidade em reiniciar o sono. Levanta-se às 6h. Na avaliação inicial, a sua escala de sonolência de Epworth (Quadro 1) somava 18/24 pontos, o que sugere sonolência excessiva diurna. Estava em uso de enalapril, hidroclorotiazida e duloxetina.

Ao exame físico, seu peso era de 110kg e sua altura era de 160cm (IMC de 42kg/m²). Em repouso, apresentava pressão arterial (PA) de 150x100mmHg, frequência cardíaca (FC) de 88bpm, frequência respiratória (FR) de 16ipm e saturação periférica de oxigênio (SpO₂) de 92% em ar ambiente.

À rinoscopia anterior, era possível observar mucosa pálida e leve hipertrofia de cornetos. À oroscopia, apresentava língua volumosa, palato ogival, úvula alongada, Mallampati modificado II e tonsilas palatinas grau I. A sua circunferência cervical media 44cm. Ausculta cardíaca e respiratória sem anormalidades. Abdome globoso, sem visceromegalias, com circunferência abdominal de 108cm.

Quadro 1

ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH VALIDADA NO BRASIL
Escala de sonolência de EPWORTH (ESS-BR)
Nome:_____________________________________
Data: ___________________ Idade (anos): ___________________
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado, nas seguintes situações? Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o número mais apropriado para responder a cada questão.
0 = nunca cochilaria 1 = pequena probabilidade de cochilar 2 = probabilidade média de cochilar 3 = grande probabilidade de cochilar
Situação	Probabilidade de cochilar
Sentado e lendo	0	1	2	3
Assistindo à TV	0	1	2	3
Sentado, quieto, em um lugar público (p.ex., em um teatro, reunião ou palestra)	0	1	2	3
Andando de carro por 1 hora sem parar, como passageiro	0	1	2	3
Sentado quieto após o almoço sem bebida de álcool	0	1	2	3
Em um carro parado no trânsito por alguns minutos	0	1	2	3

// Fonte: Adaptado de Bertolazi e colaboradores (2009).⁹

Na PSG, apresentava as seguintes proporções dos períodos do sono:

• N1: 11%;
• N2: 69%;
• N3: 0%;
• REM: 19%.

Foram registrados 65 despertares por hora e um IAH de 79,2 eventos por hora do tipo obstrutivo. Havia também dessaturação importante com SpO₂ basal de 92%, média de 84% e mínima de 63%.

Foi indicada a titulação da CPAP no laboratório. A pressão-alvo foi de 12cmH₂O, com aumento nas proporções dos períodos do sono profundo:

• N1: 3%;
• N2: 47%;
• N3: 27%;
• REM: 22%;
• redução do índice de despertares para 10/hora;
• redução do IAH para 5,2/hora;
• melhora da SpO₂ para um valor médio de 92%;
• SpO₂ mínimo de 88%.

Foi prescrita a CPAP. O relatório dos primeiros 14 dias demonstrou que o uso por mais de 4 horas ocorreu em 100% dos dias. A média de uso foi de 8 horas. O AIH foi de 7,1/hora. A pressão média foi de 11cmH₂O. Foi utilizada a máscara nasal sem vazamentos importantes.

De efeitos adversos, a paciente apresentou leve hiperemia conjuntival e, na evolução, ela mais apresentava sonolência diurna.

Paciente do sexo masculino, 53 anos de idade, branco, pedreiro aposentado, natural de Minas Gerais, procedente de São Paulo, é acompanhado no ambulatório de IC da disciplina de cardiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e encaminhado para o pneumologista para a avaliação de DRS. Tem diagnóstico de IC desde 2013 e atualmente apresenta dispneia aos mínimos esforços e necessidade de dormir usando três travesseiros para alívio discreto da falta de ar.

Sensação há pelo menos 6 meses de sono fragmentado associada aos vários episódios de sufocação noturna e, por vezes, acorda no meio da noite, só retomando o sono cerca de 1 hora depois. Noctúria (cerca de 6 vezes por noite), que também fragmenta o sono. Tem ronco diário referido pela esposa, que não sabe relatar se há pausas respiratórias. Ele vai para a cama por volta das 22h30 e levanta às 6h.

Refere fadiga diária, que associa ao sono ruim, e sonolência leve, principalmente após almoço e final da tarde (escala de sonolência de Epworth de 13/21, paciente não dirige). Tinha classificação New York Heart Association (NYHA) grau III e faz uso regular de medicações para IC (carvedilol 25mg/dia; captopril 150mg; espironolactona 25mg; furosemida 120mg; digoxina 0,25mg, varfarina 5mg/dia e alopurinol 100mg).

De antecedentes, tem três internações por agravamento da IC, asma brônquica leve e HAS desde os 20 anos. Nunca fumou, mas foi alcoólatra por 20 anos. No exame físico, o paciente estava em regular estado geral (REG), afebril, acianótico, anictérico e hidratado, além de:

• peso: 66kg;
• altura: 1,70m;
• FR: 18ipm;
• PA: 100x70mmHg;
• P: 64 (arrítmico) com estase jugular a 450ºC;
• BA hipofonéticas com sopro sistólico em FM e FT ++/++++;
• abdome plano, sem ascite, com fígado a 2,0cm do RCD, liso e indolor;
• discreto edema pré-maleolar +/++++.

Foram solicitados os exames listados no Quadro 2.

Quadro 2

EXAMES DO PACIENTE
Ecocardiograma	Cavidades esquerdas com dilatação importante Cavidade direita com dimensões normais VE com redução importante da função sistólica e hipocinesia difusa, com FEVE: 33% VD com função sistólica normal Válvulas com espessura normal Refluxo mitral moderado a importante e tricúspide discreto Arco aórtico normal Pressão sistólica pulmonar: 45mmHg Pericárdio normal
ECG de repouso	Fibrilação atrial Bloqueio de ramo esquerdo Sobrecarga de VE
PSG	Realizada no laboratório do sono durante o sono noturno Exame iniciado às 22h45 e finalizado às 6h8 Latência do sono: 41min (ref.: <30min) Latência REM: 135min (ref.: 70–90min) Tempo total de sono: 290,5min Ef sono: 69,7% (ref.: >85%) Estágio 1: 11% (ref.: 5%) Estágio 2: 56,8% (ref.: 45–55%) Estágio 3: 10,5% (ref.: 20%) Sono REM: 21,7% (ref.: 20–25%) Despertares breves: 16,7/hora (ref.: 10/hora) Tempo acordado após adormecer: 68,5min (ref.: 30min) IAH: 29,3/hora (ref.: 5/hora), sendo: 20 apneias obstrutivas 30 hipopneias obstrutivas 92 apneias centrais SpO2 na vigília: 95% SpO2 média: 93% SpO2 mín.: 80% Tempo sono SpO2 <90%: 6,5% Presença de RCS e roncos
Conclusão	Diagnóstico estabelecido de síndrome da RCS secundária à IC e AOS

Foi titulado o ventilador-servo no laboratório do sono, com as seguintes pressões:

• EPAP mín.: 7cmH₂O;
• EPAP máx.: 15cmH₂O;
• pressão de suporte máx.: 13cmH₂O;
• IPAP máx.: 20cmH₂O.

Com o uso do ventilador-servo, houve a reversão dos eventos respiratórios (Figura 1).

No entanto, optou-se por não prescrever o ventilador-servo para uso domiciliar frente à publicação internacional da época, que afirmava que o ventilador-servo aumentava a mortalidade.⁶ Optou-se por titular a CPAP no laboratório do sono. Com pressão de 7,0cmH₂O, ocorreu normalização do IAH e da saturação da oxi-hemoglobina.

Terapêutica

A seguir, será apresentada a terapêutica dos casos clínicos.

Objetivos do tratamento

No caso clínico 1, os objetivos do tratamento são diminuir os eventos respiratórios anormais e melhorar a SpO₂ durante o sono, a fragmentação do sono, os sintomas (sonolência excessiva diurna, fadiga, HAS) e a qualidade de vida.

No caso clínico 2, os objetivos do tratamento são melhorar a qualidade do sono, reverter a ACS-RCS e as apneias/hipopneias obstrutivas e melhorar os sintomas diurnos (fadiga e sonolência).

Condutas

No caso clínico 1, foi mantida a terapia com CPAP, com acompanhamento objetivo por monitoração dos parâmetros da CPAP, realizada por meio da leitura de cartão de memória da CPAP com o auxílio da fisioterapeuta respiratória. A paciente esteve em acompanhamento com uma equipe multidisciplinar para perda de peso.

Na avaliação de 3 meses, apresentava ótima adesão terapêutica à CPAP, IAH normal e vazamento baixo (Figura 2), porém queixava-se de dermatite de contato pela máscara.

Foram iniciadas a terapia medicamentosa com bupropiona e topiramato e a reeducação alimentar para redução do peso.

No caso clínico 2, houve manutenção da terapêutica farmacológica da IC. Foi prescrito a CPAP para uso domiciliar durante o sono noturno com pressão fixa de 7cmH₂O e máscara nasal. Os parâmetros da CPAP (pressão, IAH, vazamento, adesão) foram monitorados regularmente.

No início do tratamento (primeiro mês), houve dificuldade de adaptação à CPAP e manejo dos efeitos adversos. A orientação e a educação do paciente nesse tratamento colaboraram para a manutenção da CPAP. A paciente apresentou ressecamento nasal e da garganta no início do tratamento, que foi resolvido com lavagem nasal com soro fisiológico (SF) todas as noites e aumento do nível de umidificação do aparelho.

Acertos e erros nos casos

Foram acertos realizados no caso clínico 1:

• agilização entre o diagnóstico e o tratamento com a CPAP, já que a paciente se encontrava muito sonolenta;
• titulação adequada da CPAP e monitoramento do tratamento com CPAP utilizando a leitura do cartão de memória com obtenção dos dados de adesão, IAH e vazamento, que foram fundamentais para os desfechos obtidos;
• incentivo para as mudanças do estilo de vida e acompanhamento com endocrinologista, obtendo-se a perda ponderal adequada e a melhora da AOS.

Foram erros cometidos no caso clínico 1:

• manejo da vermelhidão dos olhos, que não foi abordada e pode ter ocorrido por períodos de vazamento excessivo de ar pela máscara em direção aos olhos;
• início do ajuste adequado da máscara e oclusão ocular quando do uso da CPAP até a melhora do quadro, que em geral dura poucas noites;
• efeitos adversos relacionados ao uso da CPAP — olhos vermelhos, obstrução nasal, ressecamento das VAS, dificuldade de exalar, incômodo pela pressão e dermatite de contato —, que devem ser tratados para garantir a adesão terapêutica à CPAP.

Foram acertos realizados no caso clínico 2:

• avaliação clínica do paciente, verificando se o tratamento farmacológico da IC estava otimizado e seguindo as recomendações da diretriz brasileira de IC,¹¹ pois a descompensação do quadro cardíaco pode levar à AOS e ACS-RCS;
• indicação da CPAP após sua titulação no laboratório, pois melhora os DRS e aumenta FEVE, sintomas e qualidade de vida.

Em relação aos erros cometidos no caso clínico 2, cita-se que, em pacientes com IC e FE reduzida (menor que 45%), o ventilador-servo não está mais indicado desde a publicação de Cowie e colaboradores, que evidenciaram, em estudo randomizado com servo-CPAP versus sem CPAP, um aumento da mortalidade no grupo servo, apesar da reversão do padrão respiratório referido e aumento da FEVE. Assim, não se justificam a sua titulação e nem a sua prescrição para uso domiciliar.⁶

Evolução dos pacientes

Na avaliação após 1 ano, a paciente do caso clínico 1 negava sonolência, apresentou perda de peso de 35kg no príoedo e a PA encontrava-se dentro da normalidade. Foi optado por repetir a PSG basal. Esse novo exame apresentava as seguintes proporções dos períodos do sono:

• N1: 7%;
• N2: 64%;
• N3: 5%;
• REM: 23%.

Foram registrados 3,7 despertares/hora e IAH de 4,1/hora. A SpO₂ foi de 96%, média de 95% e mínima de 87%, ou seja, houve a normalização da PSG. Foi pausado o uso da CPAP e orientado o acompanhamento anual.

O paciente do caso clínico 2 seguiu em acompanhamento nos ambulatórios de cardiologia e pneumologia, sendo que, no seguimento de 3 anos, ocorreram duas internações por descompensação da IC. Quanto ao tratamento dos DRSs, o paciente permaneceu em uso da CPAP com pressão fixa de 7cmH₂O, máscara nasal e umidificação do sistema.

Foi observada a melhora da qualidade do sono e da sufocação noturna após o período de adaptação à CPAP, que durou 1 mês, tendo adesão, que variou de 50 a 70% no período de 3 anos. O tratamento farmacológico da IC não sofreu mudanças nesse período.

No tratamento dos DRSs, deve ser considerado se há predomínio da AOS ou da ACS ou de ambas (Figuras 3 e 4).

O tratamento com aparelhos de PAP inclui várias modalidades, como o automático ou de pressão variável (auto-CPAP), o de pressão contínua (CPAP) e o com alívio expiratório (EPR), sendo que não há diferenças na adesão entre esses equipamentos.

São fatores de risco citados para AOS: obesidade central, aumento da circunferência do pescoço, sexo masculino, alterações esqueléticas faciais, hipertrofia adenoamigdaliana e menopausa (devido à queda da progesterona reduzir a atividade dos músculos dilatadores da faringe). A hipoxemia intermitente decorrente da AOS aumenta a atividade simpática e libera fatores de estresse oxidativo, que estão implicados no aumento de risco para doença cardiovascular.

Recursos terapêuticos

A seguir, serão apresentados os recursos terapêuticos para os dois casos clínicos.

Orientações terapêuticas

A prescrição para o caso clínico 1 é a seguinte:

• CPAP nasal com pressão de 12cmH₂O — uso durante o sono noturno;
• uso de umidificador aquecido na CPAP;
• máscara nasal — tamanho médio;
• pingar SF 0,9%, 3 a 5 gotas em cada narina antes da colocação da CPAP;
• leitura do cartão de leitura a cada 30 dias com monitoramento da pressão, vazamento, IAH e adesão terapêutica.

No caso clínico 2, houve prescrição da CPAP com:

• pressão 7H₂O (fixa);
• umidificador aquecido;
• máscara nasal, avaliando o modelo que o paciente prefere;
• visitas semanais no primeiro mês com leitura do cartão de memória do equipamento em 7 dias ou telemonitoramento se o paciente aprovar o envio dos dados para o médico do paciente;
• lavagem do nariz com SF 0,9% à noite — uso contínuo.

Conclusão

No tratamento dos DRSs, deve ser considerado se há predomínio da AOS ou da ACS ou de ambas. A sua gravidade deve ser estabelecida, variando de leve a acentuada. Na AOS, o principal fator de risco é a obesidade, assim, a perda ponderal e a adequação de hábitos saudáveis de sono devem ser encorajadas, podendo reverter o quadro, a depender da perda ponderal e da gravidade da AOS. No entanto, na AOS leve, os aparelhos orais e a terapia miofuncional podem ser indicados.

Na AOS moderada e acentuada, a CPAP é o padrão-ouro por reverter as alterações polissonográficas e os sintomas. A abordagem dos fatores que reduzem a sua adesão é fundamental para melhorar os desfechos da AOS. A ACS-RCS secundária à IC sistólica parece aumentar a mortalidade, entretanto, o seu tratamento com ventilação-servo foi capaz de melhorar o padrão respiratório e a FEVE, mas surpreendentemente aumentou a mortalidade.

O tratamento com CPAP com baixas pressões foi capaz de melhorar esse padrão respiratório e a FEVE, mas não foi capaz de melhorar a sobrevida. Depreende-se que a ACS necessita ser mais bem estudada para avaliar seu real impacto na IC.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: São fatores de risco citados para AOS: obesidade central, aumento da circunferência do pescoço, sexo masculino, alterações esqueléticas faciais, hipertrofia adenoamigdaliana e menopausa (devido à queda da progesterona reduzir a atividade dos músculos dilatadores da faringe). A hipoxemia intermitente decorrente da AOS aumenta a atividade simpática e libera fatores de estresse oxidativo, que estão implicados no aumento de risco para doença cardiovascular.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: A CPAP automática pode ser utilizada como modo terapêutico ou mesmo como instrumento para titulação domiciliar da CPAP, a fim de se obter a pressão terapêutica ideal. Segue o procedimento: instala-se a CPAP no paciente com pressões preestabelecidas e empíricas (por exemplo, 8–14cmH₂O) por um período de 5 a 7 dias, acompanhando nas plataformas de telemonitoramento ou fazendo a leitura do cartão de memória do aparelho. Ao final desse período, analisam-se os dados, como comportamento da pressão, vazamento da máscara e adesão, sendo possível estimar o percentil 90% da pressão do aparelho, que é considerada a pressão terapêutica a ser prescrita na CPAP. Por exemplo, se o percentil 90% foi 10cmH₂O, essa será a pressão prescrita. Caso o paciente opte por fazer uso de aparelho de PAP automático como modalidade terapêutica, a pressão estabelecida durante a titulação precisa estar dentro do intervalo das pressões do aparelho automático. Por exemplo, a pressão titulada de 10cmH₂O e o PAP automático com pressão mínima de 8cmH₂O e máxima de 11cmH₂O estão adequados, pois esse intervalo contempla a pressão de 10cmH₂O. Os ajustes futuros podem ser necessários, que serão estabelecidos no seguimento a longo prazo (meses ou anos). O método clássico para a titulação da CPAP é aquele realizado por meio da PSG e no laboratório do sono. Os estudos demonstraram concordância nos valores da pressão entre a titulação da CPAP realizada com a PSG ou a realizada com o PAP automático no domicílio. Quanto aos desfechos de melhora dos sintomas e do nível de adesão, também não houve diferença entre essas duas modalidades, no entanto, a preferência foi para a titulação realizada no domicílio. Pelo exposto, a afirmativa incorreta é D, porque não se pode prescrever o PAP sem se certificar da pressão terapêutica.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Considerando que a adesão à CPAP a longo prazo é um fator limitante (varia de 50 a 70%), os fabricantes entenderam que, na modalidade automática, por ser a pressão reduzida nos períodos sem apneias e hipopneias e retornar à pressão terapêutica quando dos referidos eventos respiratórios, tal tecnologia poderia contribuir para o aumento da adesão terapêutica. Em outra modalidade de PAP, de alívio expiratório, a redução da pressão se dá na expiração, o que poderia facilitar a expiração e melhorar a adesão. No entanto, os estudos randomizados e de metanálise, comparando essas modalidades de PAP com o modo contínuo (CPAP), não mostrou diferenças nos parâmetros da PSG, nos sintomas e nem na adesão terapêutica. Assim, a escolha terapêutica entre essas modalidades de PAP pode ser definida pelo paciente, considerando a sua preferência frente à sua melhor adaptação e conforto. Vale lembrar que a CPAP tem custo menor, no entanto, atualmente muitos fabricantes optam por usar essas novas tecnologias em um mesmo aparelho de PAP, possibilitando ser usado nos modos CPAP, auto-PAP e com alívio expiratório.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Deve-se sempre estimular a higiene de sono, incluindo retirada de álcool e benzodiazepínicos, evitar decúbito dorsal e promover o emagrecimento naqueles com sobrepeso e nos obesos. A perda ponderal na AOS é capaz de reverter a doença, por ser esse o principal fator de risco para a AOS nos obesos. Há de se considerar o montante da perda ponderal para reverter a gravidade da AOS. Em grandes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, a perda ponderal é efetiva em reduzir a gravidade e até curar a AOS. A cirurgia nasal ou o tratamento clínico da obstrução nasal são fundamentais para possibilitar o uso da CPAP com máscara nasal, bem como os aparelhos orais, que reposicionam anteriormente a língua. As cirurgias expansoras da faringe têm resultados controversos, exceto a adenotonsilectomia, nos casos em que há indicação desses tecidos.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: O traçado corresponde a um período de 5 minutos da RCS registrada na PSG. São observados, nos canais 10, 11 e 12 (fluxo respiratório, esforço respiratório e esforço abdominal), o padrão crescente e decrescente do fluxo e o esforço respiratório seguido das apneias centrais. Observa-se também oscilação da oximetria no canal abaixo. Os fatores de risco para RCS e a sua fisiopatogenia estão descritos nas alternativas II e III. A alternativa IV está incorreta, porque pode haver associação da RCS com AOS nesses pacientes devido à teoria do componente do aumento do edema na VAS durante o sono em função do aumento do retorno venoso.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Apesar de o ventilador-servo reverter a RCS e melhorar o débito cardíaco, no estudo de Cowie e colaboradores, publicado na revista New England de 2015, a mortalidade foi maior no grupo tratado. Assim, em pacientes com FE menor que 45%, ele não deve ser prescrito, no entanto, mais estudos são necessários para avaliar o real impacto da RCS na IC.

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Titulação das autoras

NAYANA AMÁLIA DE OLIVEIRA SOUZA // Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Pneumologista com Área de Atuação em Medicina do Sono.

SÔNIA MARIA GUIMARÃES PEREIRA TOGEIRO // Mestra e Doutora pela Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Pneumologista com Área de Atuação em Medicina do Sono. Médica da Disciplina de Clínica Médica e Medicina Laboratorial da EPM/UNIFESP. Professora Orientadora dos Programas de Pós-Graduação em Psicobiologia (Medicina do Sono) e Pneumologia pela UNIFESP.

Como citar a versão impressa deste documento

Souza NAO, Togeiro SMGP. Apneia do sono. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 129–47. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-985-6.C0001