DISTÚRBIOS DA INTERAÇÃO INTESTINO-CÉREBRO: INTRODUÇÃO PARA O CLÍNICO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os distúrbios da interação intestino-cérebro (DIICs);
• classificar os DIICs;
• propor esquemas terapêuticos para os DIICs.

Esquema conceitual

Introdução

Os DIICs são extremamente frequentes na população, com prevalência de até 40% na população mundial, embora a sua incidência e a sua prevalência não estejam estabelecidas no meio.^1,2 Em 1989, um grupo de pesquisadores, capitaneados pelo Dr. Drossman, reuniu-se na cidade de Roma, a fim de fazer uma revisão sistemática da literatura e estabelecer critérios baseados em evidências sobre os distúrbios gastrintestinais funcionais.³

Os DIICs seriam definidos por condições patológicas, que não podem ser atribuídas a qualquer outra condição, após criteriosa avaliação médica. Os consensos estão sumarizados pela Rome Foundation, sendo atualmente utilizado o Roma IV.³ Os resultados são apresentados em algoritmos, sistematizando e facilitando o diagnóstico e o tratamento.

Fisiopatologicamente, nos DIICs, há uma complexa interação entre fatores como disbiose intestinal, alteração do sistema imune, hipersensibilidade visceral, desregulação da modulação do sistema nervoso intestinal e alteração da motilidade do trato gastrintestinal.^3,4

Os sintomas gastrintestinais (disfagia, náuseas, vômitos, dispepsia, constipação, entre outros) são altamente prevalentes, mas muitos pacientes com esses sintomas não têm doença orgânica. Nessas situações, podem ser diagnosticados como síndrome intestinal, dispepsia funcional (DF) ou constipação funcional.^1,3,4

A ansiedade, a infecção aguda do trato gastrintestinal e o estresse são importantes fatores de risco para DIIC.⁵ A comorbidade psicológica é comum, no entanto, ainda não está elucidado se isso é anterior ou não ao diagnóstico de DIIC ou se é impulsionado por ela.⁶

Os pacientes, muitas vezes, não são bem orientados pelos médicos, o que pode levar a muitas consultas, aumentando o custo para o sistema de saúde e dificultando o correto tratamento. A principal estratégia para todos os DIICs é uma forte relação médico-paciente, dieta equilibrada, exercícios físicos e bem-estar psicossocial. Muitos médicos se sentem menos preparados para tratar o DIIC do que as doenças orgânicas, por isso, a capacitação médica também é fundamental.

Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, chega ao consultório do gastrenterologista com queixa de dor epigástrica, plenitude pós-prandial e muitos gases há 1 ano, porém com piora nos últimos 6 meses.

Paciente apresentava como antecedentes pessoais um quadro de ansiedade importante que acompanhava com psiquiatra, sendo já necessárias medicações para controlá-lo. Negava antecedentes familiares de neoplasia do trato gastrintestinal. Negava tabagismo e etilismo.

Ao exame físico, paciente apresentava bom estado geral e estava eupneica, corada, anictérica, acianótica, afebril e hidratada. Aparelho respiratório e cardiovascular dentro da normalidade. Abdome flácido e indolor, sem visceromegalias.

Terapêutica

Objetivos do tratamento

O quadro clínico da paciente é compatível com DF. A terapia não medicamentosa visa orientar a paciente a evitar alimentos desencadeadores dos sintomas. A redução de alimentos altamente fermentáveis no intestino, como os FODMAPs, e alimentos gordurosos pode ajudar na melhora dos sintomas.

Já a terapia medicamentosa com inibidores de bomba de prótons (IBPs) está indicada para o tratamento de DF, na dose-padrão de 1x/dia, em jejum, por 4 semanas. A persistência do desconforto indica a substituição da estratégia de tratamento.

Condutas

O médico gastrenterologista solicitou uma endoscopia digestiva alta (EDA), uma ultrassonografia (USG) de abdome, além de exames laboratoriais. Após 15 dias, a paciente retornou ao consultório com os resultados dos exames. A EDA e a USG não evidenciaram nenhum tipo de alteração, e os exames de sangue não apresentaram nenhum sinal de alarme.

Diante desse cenário, o médico adotou algumas condutas para a condução do quadro. Como a paciente apresentava sintomas dispépticos e os exames descritos estavam normais, optou por iniciar um IBP 1x/dia em jejum por 4 semanas e iniciar dieta pobre em FODMAPs e hipogordurosa.

A paciente retornou após 4 semanas de tratamento ainda com manutenção dos sintomas. Foram então solicitados novos exames para continuar a investigação. Foram solicitadas manometria esofágica e pH-impedanciometria para descartar refluxo gastresofágico não ácido, além de esôfago hipersensível.

Após 15 dias, a paciente retornou com resultados dos exames solicitados, que estavam dentro dos limites da normalidade. Nesse momento, o médico optou por iniciar o procinético domperidona 10mg, 20 minutos antes das principais refeições por 30 dias.

No retorno após 30 dias, a paciente estava um pouco melhor, porém ainda mantinha o quadro de plenitude pós-prandial com saciedade precoce. Foi então iniciado o agonista de 5-hidroxitriptamina (5-HT1) buspirona 10mg, 30 minutos antes das refeições, por 4 semanas.

Acertos e erros no caso

O relato de caso apresenta uma paciente jovem, com antecedente de depressão sem outras comorbidades, que relatava sintomas dispépticos de dor epigástrica, plenitude pós-prandial e muitos gases há 1 ano com piora nos últimos 6 meses.

O quadro clínico caracteriza uma DF por apresentar os sintomas descritos nos últimos 3 meses por pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Além disso, não deve haver nenhuma evidência de doença estrutural.

A EDA deve ser realizada para descartar qualquer doença orgânica/estrutural que possa estar gerando os sintomas dispépticos, além de exames laboratoriais que descartem qualquer sinal de alarme, como anemia e deficiência de vitaminas, por exemplo.

Também deve ser pesquisado Helicobacter pylori, pois, se positivo, deve ser considerada DF apenas se os sintomas persistirem de 6 a 12 meses após a erradicação. Portanto, a solicitação da EDA foi correta antes de fechar o diagnóstico de DF.

A solicitação de manometria esofágica e pH-impedanciometria esofágica de 24 horas também foram importantes para descartar qualquer distúrbio motor, refluxo gastresofágico não ácido e esôfago hipersensível.

O início do tratamento com IBP também foi a melhor escolha. Ele está indicado na dose-padrão de 1x/dia em jejum, durante 4 a 8 semanas, como terapia de primeira linha. A modificação do estilo de vida e da dieta é eficaz para a DF. A dieta pobre em FODMAPs tem importância na melhora dos sintomas, porém ainda não tem comprovação científica.

Um detalhe importante é a forma como orientar a dieta, pois, como são cinco grupos de alimentos altamente fermentáveis, o paciente pode não conseguir aderir à retirada de todos os grupos de uma vez. Não basta pedir para reduzir os alimentos: é necessário orientar quais os alimentos e a forma como organizar a dieta.

Um estudo demonstrou que uma refeição rica em gordura pode induzir náusea e dor em pacientes com DF, o que sugere que evitar a gordura na dieta também pode ser benéfico. Na maioria dos casos, a avaliação de uma nutricionista em conjunto pode ajudar no acompanhamento, melhorando a aderência do paciente ao tratamento.⁷

Há também um efeito significativo dos procinéticos na redução dos sintomas dispépticos, porém os sintomas não são relacionados apenas ao retardo do esvaziamento gástrico, pois a fisiopatologia da DF é heterogênea, envolvendo também a acomodação gástrica prejudicada e a hipersensibilidade à distensão gástrica.

A associação do tratamento com antidepressivos tricíclicos é eficaz na DF. Os agonistas de 5-HT1 podem ser indicados nos casos de DF com predomínio do sintoma de saciedade precoce.

Nos pacientes com perda de peso importante e desconforto pós-prandial na DF, a mirtazapina é eficaz. Além da terapia medicamentosa, os estudos demonstram eficácia da hipnoterapia, terapia cognitivo-comportamental, acupuntura e mindfulness.

Evolução da paciente

A paciente evoluiu bem com melhora dos sintomas. O IBP foi suspenso após 8 semanas e mantida buspirona 10mg, 3x/dia, antes das refeições. Foi mantido também acompanhamento com a nutricionista com redução de FODMAPs e alimentos hipogordurosos. A paciente foi orientada a procurar terapia cognitivo-comportamental e acupuntura para ajudar no quadro de ansiedade.

Informação complementar

O Consenso de Roma IV permite a sistematização do diagnóstico e do tratamento dos DIICs, fazendo os diagnósticos serem de exclusão e facilitando a prática clínica. Portanto, neste capítulo, os DIICs são apresentados conforme o Roma IV (Quadro 1) e, a seguir, será apresentada a terapêutica para cada entidade patológica.^3,4

Quadro 1

DISTÚRBIOS DA INTERAÇÃO INTESTINO-CÉREBRO CLASSIFICADOS SEGUNDO O CONSENSO DE ROMA IV
A: Distúrbios esofágicos	A1: Dor torácica funcional A2: Azia funcional A3: Hipersensibilidade ao refluxo A4: Globus (globo faríngeo) A5: Disfagia funcional
B: Distúrbios gastroduodenais	B1: Dispepsia funcional B1a: Síndrome do desconforto pós-prandial B1b: Síndrome da dor epigástrica B2: Distúrbios de eructação (arroto) B2a: Arroto supragástrico excessivo (do esôfago) B2b: Arroto gástrico excessivo (do estômago) B3: Distúrbios de náuseas e vômitos B3a: Síndrome de náuseas e vômitos crônicos B3b: Síndrome do vômito cíclico B3c: Síndrome de hiperêmese canabinoide B4: Síndrome de ruminação
C: Distúrbios intestinais	C1: Síndrome do intestino irritável (SII) C1a: SII com constipação predominante C1b: SII com diarreia predominante C1c: SII com hábitos intestinais mistos C1d: SII não classificada C2: Constipação funcional C3: Diarreia funcional C4: Inchaço/distensão abdominal funcional C5: Distúrbio intestinal funcional não especificado C6: Constipação induzida por opioides
D: Distúrbios da dor do trato gastrintestinal mediada centralmente	D1: Síndrome da dor abdominal mediada centralmente D2: Síndrome do intestino narcótico/hiperalgesia gastrintestinal induzida por opioides
E: Distúrbios da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi	E1: Dor biliar E1a: Distúrbio funcional da vesícula biliar E1b: Distúrbio funcional do esfíncter de Oddi biliar E2: Distúrbio funcional do esfíncter de Oddi pancreático
F: Distúrbios anorretais	F1: Incontinência fecal F2: Dor anorretal funcional F2a: Síndrome do elevador do ânus F2b: Dor anorretal funcional não especificada F2c: Proctalgia fugaz F3: Distúrbios funcionais da defecação F3a: Propulsão de defecação inadequada F3b: Defecação dissinérgica

// Fonte: Adaptado de Drossman (2016).²

Os quatro transtornos funcionais incluídos no Roma IV são os seguintes:

• cannabinoid hyperemesis syndrome (síndrome de hiperêmese canabinoide);
• opioid-induce constipation (constipação induzida por opioides);
• narcotic bowel syndrome (síndrome do intestino narcótico);
• reflux hypersensitivity (hipersensibilidade ao refluxo).

A seguir, serão detalhados os critérios diagnósticos dos DIICs, a fim de facilitar o diagnóstico e consequentemente a terapêutica.

A: distúrbios esofágicos

A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos dos distúrbios esofágicos.

A1: dor torácica funcional

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico com frequência de pelo menos uma vez por semana. Para o diagnóstico, devem ser incluídos todos os seguintes critérios:

• dor ou desconforto torácico retroesternal (as causas cardíacas devem ser descartadas [solicitar avaliação cardiológica e todos os exames necessários] em caso de dor ou desconforto torácico retroesternal);
• ausência de sintomas esofágicos associados, como azia e disfagia;
• ausência de evidência de que o refluxo gastresofágico ou a esofagite eosinofílica sejam as causas do sintoma;
• ausência de distúrbios motores esofágicos maiores (acalasia/obstrução do fluxo da junção esofagogástrica [JEG]; espasmo esofágico difuso; esôfago em britadeira; ausência de peristaltismo [necessário realizar manometria esofágica]).

A2: azia funcional

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico com frequência de pelo menos duas vezes por semana. Para o diagnóstico, devem ser incluídos todos os seguintes critérios:

• dor ou desconforto retroesternal em queimação;
• sem alívio dos sintomas, apesar da terapia antissecretora ideal;
• ausência de evidência de que o refluxo gastresofágico* ou a esofagite eosinofílica sejam as causas do sintoma (a evidência de refluxo gastresofágico refere-se a tempo de exposição ácida elevado e/ou associação de sintomas de refluxo — realizar pH ou pH-impedanciometria para excluir refluxo e realizar biópsias para excluir esofagite eosinofílica);
• ausência de distúrbios motores esofágicos maiores (acalasia/obstrução do fluxo da JEG, espasmo esofágico difuso, esôfago em britadeira e aperistalse — necessário realizar manometria esofágica).

A3: hipersensibilidade ao refluxo

Os critérios diagnósticos devem ocorrer nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico com frequência de pelo menos duas vezes por semana. Para o diagnóstico, devem ser incluídos todos os seguintes critérios:^8,12

• sintomas retroesternais, incluindo azia e dor no peito;
• endoscopia normal e ausência de evidência de que a esofagite eosinofílica é a causa dos sintomas;
• ausência de distúrbios motores esofágicos maiores (acalasia/obstrução do fluxo da JEG, espasmo esofágico difuso, esôfago em britadeira e aperistalse — necessário realizar manometria esofágica);
• evidência de desencadeamento de sintomas por eventos de refluxo apesar da exposição normal ao ácido no monitoramento de pH ou pH-impedanciometria esofágica (resposta à terapia antissecretora não exclui o diagnóstico).

A4: globus (globo faríngeo)

Os critérios diagnósticos devem ocorrer nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico com frequência de pelo menos uma vez por semana. Para o diagnóstico, devem ser incluídos todos os seguintes critérios:

• sensação persistente ou intermitente não dolorosa de um nódulo ou corpo estranho na garganta sem lesão estrutural identificada em exame físico, laringoscopia ou endoscopia;
• ocorrência da sensação entre as refeições;
• ausência de disfagia ou odinofagia;
• ausência de um patch de entrada gástrica no esôfago proximal;
• ausência de evidência de que o refluxo gastresofágico ou a esofagite eosinofílica sejam as causas do sintoma;
• ausência de distúrbios motores esofágicos maiores (acalasia/obstrução do fluxo da JEG, espasmo esofágico difuso, esôfago em britadeira e aperistalse — necessário realizar manometria esofágica).

A5: disfagia funcional

Os critérios diagnósticos devem ocorrer nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico com frequência de pelo menos uma vez por semana. Para o diagnóstico, devem ser incluídos todos os seguintes critérios:

• sensação de alimentos sólidos e/ou líquidos impactados, alojados ou passando anormalmente pelo esôfago;
• ausência de evidência de que a mucosa esofágica ou a anormalidade estrutural sejam as causas do sintoma;
• ausência de evidência de que o refluxo gastresofágico ou a esofagite eosinofílica sejam as causas do sintoma;
• ausência de distúrbios motores esofágicos maiores (acalasia/obstrução do fluxo da JEG, espasmo esofágico difuso, esôfago hipercontrátil britadeira e aperistalse — necessário realizar manometria esofágica).

B: distúrbios gastroduodenais

A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos dos distúrbios gastroduodenais.

B1: dispepsia funcional

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem preencher os critérios para B1a e/ou B1b. Devem ser incluídos um ou mais dos seguintes critérios:

• plenitude pós-prandial incômoda;
• saciedade precoce incômoda;
• dor epigástrica incômoda;
• queimação epigástrica incômoda.

Além disso, não deve haver nenhuma evidência de doença estrutural (incluindo na EDA) que possa explicar os sintomas.

Os pacientes com DRGE, gastroparesia e distúrbios motores do esôfago podem apresentar sintomas semelhantes aos da DF, porém todas essas patologias anteriores são doenças estruturais/orgânicas, portanto, exames de EDA, tempo de esvaziamento gástrico por cintilografia e manometria esofágica podem ajudar no diagnóstico diferencial.

B1a: síndrome do desconforto pós-prandial

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Deve incluir um ou ambos dos seguintes critérios por pelo menos 3 dias por semana:

• plenitude pós-prandial incômoda (ou seja, grave o suficiente para afetar as atividades habituais);
• saciedade precoce (grave o suficiente para impedir o término de uma refeição de tamanho regular).

Além disso, não deve haver nenhuma evidência de doença orgânica, sistêmica ou metabólica que possa explicar os sintomas em exames de rotina (incluindo EDA).

São critérios diagnósticos adicionais:

• dor ou queimação epigástrica pós-prandial, distensão epigástrica, arrotos excessivos e náuseas também podem estar presentes;
• vômito justifica a consideração de outro distúrbio;
• azia não é um sintoma dispéptico, mas muitas vezes pode coexistir;
• sintomas aliviados pela evacuação de fezes ou gases geralmente não devem ser considerados como parte da dispepsia;
• outros sintomas digestivos individuais ou grupos de sintomas (por exemplo, de doença do refluxo gastresofágico [DRGE] e síndrome do intestino irritável [SII]), que podem coexistir com síndrome de angústia pós-prandial.

B1b: síndrome da dor epigástrica

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Deve incluir um ou ambos dos seguintes sintomas pelo menos 1 dia por semana:

• dor epigástrica incômoda (ou seja, grave o suficiente para afetar as atividades habituais);
• queimação epigástrica incômoda (ou seja, grave o suficiente para afetar as atividades habituais).

Além disso, não deve haver nenhuma evidência de doença orgânica, sistêmica ou metabólica que possa explicar os sintomas em investigações de rotina (incluindo EDA).

São critérios diagnósticos adicionais:

• a dor pode ser induzida pela ingestão de uma refeição, aliviada pela ingestão de uma refeição ou pode ocorrer durante o jejum;
• o inchaço epigástrico pós-prandial, arrotos e náuseas também podem estar presentes;
• os vômitos persistentes provavelmente sugerem outro distúrbio;
• a azia não é um sintoma dispéptico, mas muitas vezes pode coexistir;
• a dor não preenche os critérios de dor biliar;
• os sintomas aliviados pela evacuação de fezes ou gases geralmente não devem ser considerados como parte da dispepsia;
• outros sintomas digestivos, DRGE e SII podem coexistir com a síndrome da dor epigástrica.

B2: distúrbios de eructação (arroto)

A seguir, serão apresentados os critérios B2a (arroto supragástrico excessivo [do esôfago]) e B2b (arroto gástrico excessivo [do estômago]).

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos o incômodo (grave o suficiente para impactar as atividades habituais) e a eructação do esôfago ou estômago por mais de 3 dias por semana.

São critérios diagnósticos adicionais:

• arroto supragástrico é apoiado pela observação de arrotos frequentes e repetitivos;
• arroto gástrico não tem correlação clínica estabelecida;
• medição objetiva da impedância intraluminal é necessária para distinguir o arroto supragástrico do gástrico.

B3: distúrbios de náuseas e vômitos

A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos dos distúrbios de náuseas e vômitos.

B3a: síndrome de náuseas e vômitos crônicos

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos todos os seguintes critérios:

• náusea incômoda (ou seja, grave o suficiente para impactar as atividades habituais), ocorrendo pelo menos 1 dia por semana e/ou um ou mais episódios de vômito por semana;
• vômitos autoinduzidos, distúrbios alimentares, regurgitação ou ruminação são excluídos;
• nenhuma evidência de doenças orgânicas, sistêmicas ou metabólicas que possam explicar os sintomas em investigações de rotina (incluindo EDA).

São possíveis fatores associados: enxaqueca e distúrbios psiquiátricos.

B3b: síndrome do vômito cíclico

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Para o diagnóstico, devem ser incluídos todos os seguintes critérios:

• episódios estereotipados de vômito em relação ao início (agudo) e à duração (menos de 1 semana);
• pelo menos três episódios discretos no ano anterior e dois episódios nos últimos 6 meses, ocorrendo com pelo menos 1 semana de intervalo;
• ausência de vômitos entre os episódios, mas outros sintomas mais leves podem estar presentes entre os ciclos.

Várias classes de medicamentos podem ser utilizadas no tratamento medicamentoso da síndrome do vômito cíclico (Quadro 2).

Quadro 2

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA SÍNDROME DO VÔMITO CÍCLICO
Dimenidrinato	Antagonista do receptor H1. Dose: 25–50mg, VO, a cada 4–6 horas se necessário.
Meclizina	Antagonista do receptor H1 e M1. Dose: 25–50mg, VO, ao dia (máximo de 100mg por dia).
Prometazina	Antagonista do receptor H1 e M1. Dose: 12,5–25mg, VO/IM/IV, a cada 4–6 horas se necessário.
Ondansetrona	Antagonista 5-HT3. Dose: 4–8mg, VO/IV, a cada 8 horas se necessário.
Podem ser indicados também procinéticos e neuromoduladores, como benzodiazepínicos, tricíclicos, clorpromazina, olanzapina e mirtazapina.

VO: via oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso. // Fonte: Adaptado de Wilheim e Sampaio Filho (2022);²¹ Cangemi e Kuo (2019).²²

B3c: Síndrome de hiperêmese canabinoide

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Para o diagnóstico, devem ser incluídos todos os seguintes critérios:

• vômitos episódicos estereotipados que lembram a síndrome do vômito cíclico em termos de início, duração e frequência;
• apresentação após uso prolongado de Cannabis;
• alívio dos episódios de vômito pela cessação sustentada do uso de Cannabis.

Como critérios diagnósticos adicionais, a síndrome pode estar associada a comportamento patológico de banho (banhos quentes prolongados).

B4: síndrome de ruminação

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem incluídos todos os seguintes critérios:

• regurgitação persistente ou recorrente de alimentos recentemente ingeridos na boca com subsequente cuspir ou remastigação e deglutição;
• regurgitação não é precedida por ânsia de vômito.

São critérios diagnósticos adicionais:

• eventos de regurgitação sem esforço geralmente não são precedidos por náusea;
• material regurgitado contém alimentos reconhecíveis que podem ter um sabor agradável;
• processo tende a cessar quando o material regurgitado se torna ácido.

C: distúrbios intestinais

A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos dos distúrbios intestinais.

C1: síndrome do intestino irritável

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Deve incluir obrigatoriamente dor abdominal, em média, pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a dois ou mais dos seguintes critérios:

• relacionado à defecação;
• associado à mudança na frequência das fezes;
• associado à mudança na forma (aparência) das fezes, avaliada pela escala de Bristol (Figura 1).

A SII deve ser classificada em subtipos pela escala de Bristol (Quadro 3).

Quadro 3

ESCALA DE BRISTOL
SII constipação	>25% das evacuações com fezes Bristol 1 ou 2, com fezes Bristol 6 ou 7 em menos de 25% das vezes.
SII diarreia	>25% das evacuações com fezes Bristol 6 ou 7, com fezes Bristol 1 ou 2 em menos de 25% das vezes.
SII mista	>25% das evacuações com fezes Bristol 1 ou 2 e >25% das evacuações com fezes Bristol 6 ou 7.
SII não classificada	Não pode ser determinada.

O tratamento visa abordar quatro principais pontos — dor abdominal, consistência das fezes, distensão abdominal e flatulência — e compreende:^27,28

• tratamento não medicamentoso: orientação nutricional, dieta FODMAPs, exercícios físicos e melhora do estresse;
• tratamento medicamentoso: a abordagem medicamentosa dependerá do sintoma predominante:
  • dor abdominal: antiespasmódico, antidepressivo e probióticos (ainda carece de comprovação científica);
  • constipação: fibras solúveis, laxantes osmóticos, lubiprostona e probióticos (ainda carece de comprovação científica);
  • diarreia: antidiarreicos e probióticos.

C2: constipação funcional

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos dois ou mais dos seguintes critérios (exclui efeitos colaterais dos opioides e outras causas conhecidas de constipação, no entanto, os médicos reconhecem que essas duas condições podem se sobrepor):

• esforço durante mais de 25% das defecações;
• fezes irregulares ou duras (escala de Bristol 1 ou 2) em mais de 25% das defecações;
• sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações;
• sensação de obstrução/bloqueio anorretal em mais de 25% das defecações;
• manobras manuais para facilitar mais de 25% das defecações (por exemplo, evacuação digital, apoio do assoalho pélvico);
• menos de três evacuações por semana;
• fezes moles raramente estão presentes sem o uso de laxantes;
• critérios insuficientes para SII.

O tratamento dependerá se a constipação for de trânsito ou de saída. O tratamento não medicamentoso inclui:^29,30

• orientação nutricional;
• dieta rica em fibras (por exemplo, psyllium: iniciar com 5g/dia e com aumentos progressivos até 15g/dia);
• hidratação;
• exercícios físicos;
• treinamento quanto ao uso do vaso sanitário.

O tratamento medicamentoso da constipação funcional consta no Quadro 4.

Quadro 4

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL
Laxantes	Laxantes osmóticos como o polietilenoglicol 14g, 1 a 2 envelopes/dia, e lactulose 15 a 30mL/dia. Laxantes irritativos, como bisacodil 5 a 10mg/dia e picossulfato de sódio na dose de 10 a 20 gotas da solução oral (5–10mg) por dia. Laxantes lubrificantes <15mL, 2x/dia.
Agentes serotoninérgicos	Tegaserode 6mg, 2x/dia. Prucaloprida (antagonista 5HT4) 2mg/dia.
Agentes secretores	Lubiprostona 24µg, 2x/dia.
Probióticos	Ainda não é possível recomendar o uso.

// Fonte: Adaptado de Bafutto e Oliveira (2022);²⁹ Lacy (2019).³⁰

C3: diarreia funcional

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem incluídos todos os seguintes critérios:

• fezes moles ou aquosas (Bristol 6 ou 7);
• sem dor abdominal predominante ou inchaço incômodo;
• ocorrer em mais de 25% das fezes.

O tratamento não medicamentoso inclui:^31,32

• dieta pobre em gorduras, cafeína, álcool e alimentos condimentados;
• avaliação nutricional;
• realização de diário nutricional.

O tratamento medicamentoso inclui:^31,32

• fibras solúveis;
• antidiarreicos (loperamida);
• colestiramina;
• antibióticos;
• probióticos;
• antagonistas serotoninérgicos 5-HT3: amitriptilina 12,5mg a 50mg/dia ou nortriptilina 10 a 50mg/dia.

C4: inchaço/distensão abdominal funcional

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos ambos os critérios:

• inchaço e/ou distensão recorrente ocorrendo em média pelo menos 1 dia/semana; inchaço e/ou distensão abdominal predomina sobre outros sintomas (dor leve relacionada ao inchaço pode estar presente, bem como pequenas anormalidades do movimento intestinal);
• não há critérios suficientes para o diagnóstico de SII, constipação funcional, diarreia funcional ou síndrome do desconforto pós-prandial.

C5: distúrbio intestinal funcional não especificado

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Inclui:

• sintomas intestinais não atribuíveis a uma etiologia orgânica que não atende aos critérios para SII; ou
• constipação funcional, diarreia ou distensão abdominal/distúrbios de distensão.

O tratamento deve ser individualizado.¹³

C6: constipação induzida por opioides

São critérios diagnósticos:

• sintomas novos ou agravados de constipação ao iniciar, alterar ou aumentar a terapia com opioides, que devem incluir dois ou mais dos seguintes:
  • esforço durante mais de um quarto (25%) das defecações;
  • fezes irregulares ou duras (escala de Bristol 1 e 2) em mais de 25% das defecações;
  • sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações;
  • sensação de obstrução/bloqueio anorretal em mais de 25% das defecações;
  • manobras manuais para facilitar em mais de 25% das defecações (por exemplo, evacuação digital, apoio do assoalho pélvico);
  • menos de três evacuações por semana.
• fezes moles raramente estão presentes sem o uso de laxantes.

D: distúrbios da dor do trato gastrintestinal mediada centralmente

A seguir, serão apresentados os distúrbios da dor do trato gastrintestinal mediada centralmente.

D1: síndrome da dor abdominal mediada centralmente

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos todos os seguintes critérios (tipicamente associada à comorbidade psicossocial, mas não há perfil específico que possa ser usado para diagnóstico):

• dor abdominal contínua ou quase contínua;
• nenhuma ou apenas relação ocasional de dor com eventos fisiológicos, por exemplo, alimentação, defecação ou menstruação (algum grau de disfunção gastrintestinal pode estar presente);
• dor limita algum aspecto do funcionamento diário (a função diária pode incluir deficiências no trabalho, intimidade, social/lazer, vida familiar e cuidar de si mesmo ou de outros);
• dor não é fingida;
• dor não é explicada por outro distúrbio gastrintestinal estrutural ou funcional ou outra condição médica.

D2: síndrome do intestino narcótico/hiperalgesia gastrintestinal induzida por opioides

Devem ser incluídos todos os seguintes critérios diagnósticos:

• dor abdominal crônica ou recorrente (a dor deve ocorrer na maioria dos dias), que é tratada com altas doses de narcóticos em casos agudos ou uso crônico de narcóticos;
• a natureza e a intensidade da dor não são explicadas por um diagnóstico gastrintestinal atual ou anterior (paciente pode ter um diagnóstico estrutural, como, por exemplo, doença inflamatória intestinal, pancreatite crônica, mas o caráter ou atividade do processo da doença não é suficiente para explicar a dor).

Além disso, deve incluir dois ou mais dos seguintes critérios:

• dor piora ou desaparece de forma incompleta com doses contínuas ou crescentes de narcóticos;
• há piora acentuada da dor quando a dose do narcótico diminui e melhora quando os narcóticos são reinstituídos (aumentar e cair);
• há uma progressão da frequência, duração e intensidade dos episódios de dor.

E: distúrbios da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi

A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos dos distúrbios da vesícula biliar e do esfíncter de Oddi.

E1: dor biliar

Os critérios diagnósticos devem incluir dor localizada no epigástrio e/ou quadrante superior direito e todos os seguintes:

• constrói-se a um nível constante e dura 30 minutos ou mais;
• ocorre em intervalos diferentes (não diariamente);
• grave o suficiente para interromper as atividades diárias ou levar a uma visita ao departamento de emergência;
• não significativamente (menor que 20%) relacionado aos movimentos intestinais;
• não significativamente (menor que 20%) aliviado por alteração postural ou supressão ácida.

Como critérios diagnósticos adicionais, a dor pode estar associada a:

• náusea e vômito;
• radiação para o dorso e/ou a região infrasubescapular direita;
• acordar do sono.

E1a: distúrbio funcional da vesícula biliar

Devem ser incluídos ambos os critérios diagnósticos para dor biliar:

 

• dor localizada no epigástrio e/ou quadrante superior direito e todos os seguintes:
  • acumula-se a um nível constante e dura 30 minutos ou mais;
  • ocorre em intervalos diferentes (não diariamente);
  • grave suficiente para interromper as atividades diárias ou levar a uma visita ao departamento de emergência;
  • não significativamente (menor que 20%) relacionado aos movimentos intestinais;
  • não significativamente (menor que 20%) aliviado por alteração postural ou supressão ácida.
• ausência de cálculos biliares ou outra patologia estrutural.

São critérios diagnósticos adicionais:

• fração de ejeção baixa na cintilografia da vesícula biliar;
• enzimas hepáticas normais, bilirrubina conjugada e amilase/lipase.

E1b: distúrbio funcional do esfíncter de Oddi biliar

Devem ser incluídos todos os seguintes critérios diagnósticos para dor biliar:

• dor localizada no epigástrio e/ou quadrante superior direito e todos os seguintes:
  • aumenta gradativamente até um determinado nível e dura 30 minutos ou mais;
  • ocorre em intervalos diferentes (não diariamente);
  • grave suficiente para interromper as atividades diárias ou levar a uma visita ao departamento de emergência;
  • não significativamente (menor que 20%) relacionado aos movimentos intestinais;
  • não significativamente (menor que 20%) aliviado por alteração postural ou supressão ácida.
• enzimas hepáticas elevadas ou ducto biliar dilatado, mas não ambos;
• ausência de cálculos do ducto biliar ou outras anormalidades estruturais.

São critérios diagnósticos adicionais:

• amilase/lipase normal;
• manometria anormal do esfíncter de Oddi;
• cintilografia hepatobiliar.

E2: distúrbio funcional do esfíncter de Oddi pancreático

Devem ser incluídos todos os seguintes critérios diagnósticos:

• episódios recorrentes documentados de pancreatite (dor típica com amilase ou lipase maior que três vezes o normal e/ou evidência de imagem de pancreatite aguda);
• excluídas outras etiologias de pancreatite;
• USG endoscópica negativa;
• manometria anormal do esfíncter.

F: distúrbios anorretais

A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos dos distúrbios anorretais.

F1: incontinência fecal

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses. Para estudos de pesquisa, considerar o início dos sintomas pelo menos 6 meses antes com dois a quatro episódios de incontinência fecal ao longo de 4 semanas. Deve ser incluído o critério de passagem descontrolada recorrente de material fecal em um indivíduo com idade de desenvolvimento de pelo menos 4 anos.

F2: dor anorretal funcional

A seguir, serão abordados os critérios diagnósticos para dor anorretal funcional.

F2a: síndrome do elevador do ânus

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos todos os seguintes:

• dor ou dor retal crônica ou recorrente;
• episódios que duram 30 minutos ou mais;
• sensibilidade durante a tração no puborretal.

Devem ser excluídas outras causas de dor retal, como doença inflamatória intestinal, abscesso intramuscular, fissura anal, hemorroidas trombosadas, prostatite, coccigodinia e grandes alterações estruturais do assoalho pélvico.

F2b: dor anorretal funcional não especificada

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos critérios de sintomas para síndrome crônica do elevador do ânus, mas sem sensibilidade durante a tração posterior no músculo puborretal.

F2c: proctalgia fugaz

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos por 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos todos os seguintes:

• episódios recorrentes de dor localizada no reto e não relacionada à defecação;
• episódios duram de segundos a minutos com duração máxima de 30 minutos;
• não há dor anorretal entre os episódios;
• exclusão de outras causas de dor retal, como doença inflamatória intestinal, abscesso intramuscular, fissura anal, hemorroidas trombosadas, prostatite, coccigodinia e grandes alterações estruturais do assoalho pélvico.

F3: distúrbios funcionais da defecação

Os critérios diagnósticos devem ser preenchidos por 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. Devem ser incluídos todos os seguintes:

• paciente deve satisfazer os critérios diagnósticos para constipação funcional e/ou SII com constipação;
• durante tentativas repetidas de defecar, deve haver características de evacuação prejudicada, conforme demonstrado por dois dos três testes a seguir:
  • teste de expulsão de balão anormal;
  • padrão anormal de evacuação anorretal com manometria ou eletromiografia (EMG) de superfície anal;
  • evacuação retal prejudicada por imagem.

As subcategorias F3a e F3b a seguir se aplicam a pacientes que satisfazem os critérios para distúrbio funcional da defecação.

F3a: propulsão defecatória inadequada

O seguinte critério deve ser preenchido nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico:

• forças propulsivas inadequadas medidas com manometria com ou sem contração inadequada do esfíncter anal e/ou músculos do assoalho pélvico (esse critério é definido por valores normais apropriados para idade e sexo para a técnica).

F3b: defecação dissinérgica

O seguinte critério deve ser preenchido nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico:

• contração inadequada do assoalho pélvico medida com EMG de superfície anal ou manometria com forças propulsoras adequadas durante a tentativa de defecação (esse critério é definido por valores normais apropriados para idade e sexo para a técnica).

Conclusão

Os DIICs apresentam elevada prevalência na população e interferem na qualidade de vida dos pacientes. Os seus diagnósticos baseiam-se em critérios clínicos que compõem os critérios de Roma IV. A descrição de cada um desses diagnósticos, além da discussão de um caso clínico, pode orientar no reconhecimento, diagnóstico e tratamento dos DIICs na prática clínica.

Os diagnósticos diferenciais descartando doenças estruturais/orgânicas devem ser realizados, e o tratamento deve ser individualizado visando à melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Há ainda áreas de incertezas relacionadas à fisiopatologia e ao tratamento dos DIICs, em que novos estudos devem se concentrar para futuras respostas.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: A DF é uma condição caracterizada por sintomas crônicos (nos últimos 3 meses, pelo menos 6 meses antes do diagnóstico). Para o diagnóstico, o paciente deve apresentar um ou mais dos seguintes sintomas: saciedade precoce, plenitude pós-prandial, dor epigástrica e queimação em epigástrio na ausência de condição orgânica.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: O H. pylori positivo é uma causa de sintomas em um subgrupo de pacientes com sintomas dispépticos e EDA normal. Deve ser pesquisado H. pylori, pois, se positivo, deve ser considerado DF apenas se os sintomas persistirem 6 a 12 meses após a erradicação.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Os psicotrópicos parecem ser um tratamento eficaz para a DF, no entanto, esse efeito benéfico é limitado a algumas classes, como os agonistas 5-HT1A e a mirtazapina. No entanto, no último consenso europeu relacionado à DF, não houve evidência robusta para esses benefícios.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: A ansiedade, a infecção aguda do trato gastrintestinal e o estresse são importantes fatores de risco para DIIC. A comorbidade psicológica é comum, no entanto, ainda não está elucidado se isso é anterior ou não ao diagnóstico de DIIC ou se é impulsionado por ela.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: O tratamento medicamentoso da dor torácica funcional visa à modulação dos estímulos álgicos. As medicações mais indicadas na literatura são imipramina e amitriptilina, na dose de 25mg/dia, em dose única inicial, com reavaliação caso a caso.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: O tratamento medicamentoso de globus compreende IBPs em dose-padrão. Em vários casos, a dose dobrada (exceto dexlansoprazol 60mg) e por tempo prolongado deve ser prescrita. Os procinéticos são ineficazes. O cloridrato de fluoxetina (20mg), o citalopram (20mg) ou a paroxetina (25mg), 1x/dia, estão indicados quando a depressão está presente.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: O prognóstico a longo prazo na DF é favorável na maioria dos pacientes. A prevalência é maior em mulheres do que em homens. A expectativa de vida é semelhante à população geral. A DF está associada a uma diminuição na qualidade de vida do paciente.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: No último consenso europeu sobre DF, a rifaximina não apresentou evidências na eficácia do tratamento. Algumas medidas comportamentais — como acupuntura, terapia cognitivo-comportamental e hipnoterapia — foram evidenciadas como coadjuvantes no tratamento, apesar de serem necessários mais estudos para confirmação da eficácia.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: O tratamento medicamentoso do arroto gástrico envolve baclofeno para reduzir a frequência de relaxamento do esfíncter esofagiano. A dose é de 15mg/dia, dividida em duas a quatro doses, devendo ser aumentada cautelosamente por incrementos de 15mg/dia, a intervalos de 3 dias, em 15mg/dia, 3x/dia, até que a dose diária necessária seja atingida.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Várias classes de medicamentos podem ser utilizadas no tratamento medicamentoso da síndrome do vômito cíclico: dimenidrinato, meclizina, prometazina e ondansetrona.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: A SII deve ser classificada em subtipos pela escala de Bristol: constipação (mais de 25% das evacuações com fezes Bristol 1 ou 2, com fezes Bristol 6 ou 7 em menos de 25% das vezes), diarreia (mais de 25% das evacuações com fezes Bristol 6 ou 7, com fezes Bristol 1 ou 2 em menos de 25% das vezes), mista (mais de 25% das evacuações com fezes Bristol 1 ou 2 e mais de 25% das evacuações com fezes Bristol 6 ou 7) ou não classificada (não pode ser determinada).

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: Ainda não é possível recomendar o uso de probióticos na constipação funcional.

Referências

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV—functional gi disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257–61. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.03.035

2. Drossman DA, editor. Rome IV. 4th ed. Raleigh: Rome Foundation; 2016.

3. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, Ghoshal UC, Simren M, Tack J, et al. Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders, results of Rome Foundation global study. Gastroenterology. 2021 Jan;160(1):99–114.e3. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.014

4. Drossman DA, Hasler WL, editors. Rome IV journal articles: special issue of Gastroenterology, May 2016. Gastroenterology. 2016;150:1257–491.

5. Ramezani F, Salehi M. The effect of stress and psychological disorders on functional gastrointestinal disorders. Govaresh. 2022;26(3):143–8.

6. Aziz I, Palsson OS, Törnblom H, Sperber AD, Whitehead WE, Simrén M. The prevalence and impact of overlapping Rome IV-diagnosed functional gastrointestinal disorders on somatization, quality of life, and healthcare utilization: a cross-sectional general population study in three countries. Am J Gastroenterol. 2018;113(1):86–96. https://doi.org/10.1038/ajg.2017.421

7. Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK, Boden G, Parkman HP. Effect of dietary fat and food consistency on gastroparesis symptoms in patients with gastroparesis. Neurogastroenterol Motil. 2015 Apr;27(4):501-8. https://doi.org/10.1111/nmo.12519

8. Drossman DA, Tack J, Ford AC, Szigethy E, Törnblom H, Van Oudenhove L. Neuromodulators for functional gastrointestinal disorders (disorders of gut-brain interaction): a Rome Foundation working team report. Gastroenterology. 2018 Mar;154(4):1140–71.e1. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.11.279

9. Riehl ME, Keefer L. Hypnotherapy for esophageal disorders. Am J Clin Hypn. 2015;58(1):22–33. https://doi.org/10.1080/00029157.2015.1025355

10. Copelman M, Mirsky L. Pirose funcional. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 551–8.

11. Fass R, Zerbib F, Gyawali CP. AGA clinical practice update on functional heartburn: expert review. Gastroenterology. 2020;158(8):2286–93. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.01.034

12. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon consensus. Gut. 2018 Jul;67(7):1351–62. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314722

13. Moraes Filho JP. Globo faríngeo. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 543–6.

14. Järvenpää P, Arkkila P, Aaltonen LM. Globus pharyngeus: a review of etiology, diagnosis and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275(8):1945–53. https://doi.org/10.1007/s00405-018-5041-1

15. Sanches BSF, Cardoso Júnior JC. Dispepsia funcional. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 523–32.

16. Wauters L, Dickman R, Drug V, Mulak A, Serra J, Enck P, et al. United European Gastroenterology (UEG) and European Society for Neurogastroenterology and Motility (ESNM) consensus on functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil. 2021 Sep;33(9):e14238. https://doi.org/10.1111/nmo.14238

17. Ford AC, Moayyedi P, Black CJ, Yuan Y, Veettil SK, Mahadeva S, et al. Systematic review and network meta-analysis: efficacy of drugs for functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2021 Jan;53(1):8–21. https://doi.org/10.1111/apt.16072

18. Tack J, Van den Houte K, Carbone F. the unfulfilled promise of prokinetics for functional dyspepsia/postprandial distress syndrome. Am J Gastroenterol. 2019;114(2):204–10. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000072

19. Thapar N, Benninga MA, Crowell MD, Di Lorenzo C, Mack I, Nurko S, et al. Paediatric functional abdominal pain disorders. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov;6(1):89. https://doi.org/10.1038/s41572-020-00222-5

20. Rangan V, Sheth T, Iturrino J, Ballou S, Nee J, Lembo A. Belching: pathogenesis, clinical characteristics, and treatment strategies. J Clin Gastroenterol. 2022;56(1):36–40. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000001631

21. Wilheim AB, Sampaio Filho JDR. Transtornos funcionais de náuseas e vômitos. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 567–76.

22. Cangemi DJ, Kuo B. Practical perspectives in the treatment of nausea and vomiting. J Clin Gastroenterol. 2019;53(3):170–8. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000001164

23. Andrade VLA, Mesquita JA, Machado IBS. Síndrome de hiperêmese por canabinóides. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 639–46.

24. Zhu JW, Gonsalves CL, Issenman RM, Kam AJ. Diagnosis and acute management of adolescent cannabinoid hyperemesis syndrome: a systematic review. J Adolesc Health. 2021;68(2):246–54. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2020.07.035

25. Nikaki K, Rybak A, Nakagawa K, Rawat D, Yazaki E, Woodland P, et al. Rumination syndrome in children presenting with refractory gastroesophageal reflux symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 Mar;70(3):330–5. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002569

26. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997 Sep;32(9):920-4. https://doi.org/10.3109/00365529709011203

27. Chinzon D, Chinzon M. Síndrome do intestino irritável. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 559–65.

28. Andrade VLA, Fonseca TN, Gouveia CA, Kobayashi TG, Leite RGS, Mattar RA, et al. Dieta restrita de FODMEPs como opção terapêutica na síndrome do intestino irritável: revisão sistemática. GED Gastroenterol Endosc Dig. 2015;34(1):34–41.

29. Bafutto M, Oliveira EC. Constipação funcional. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 207–17.

30. Lacy BE. Update on the management of chronic idiopathic constipation. Am J Manag Care. 2019;25(4 Suppl):S55–62.

31. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018 Aug;67(8):1380–99. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-315909

32. Rubinstein FO, Cardoso Junior JC. Diarreia funcional. In: Andrade VLA. Manual de terapêutica em gastrenterologia. Rio de Janeiro: Rubio; 2022. p. 517–22.

33. Lacy BE, Cangemi DJ. A Pragmatic approach to the evaluation and treatment of abdominal bloating. Am J Gastroenterol. 2022;117(5):701–5. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001665

34. Huang L, Zhou JG, Zhang Y, Wang F, Wang Y, Liu DH, et al. Opioid-induced constipation relief from fixed-ratio combination prolonged-release oxycodone/naloxone compared with oxycodone and morphine for chronic nonmalignant pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pain Symptom Manage. 2017 Nov;54(5):737–48.e3. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2017.07.025.

Titulação das autoras

VERA LÚCIA ÂNGELO ANDRADE // Residência em Clínica Médica/Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubitschek. Especialista em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Ciências Médicas. Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Mestra e Doutora em Ciências com Área de Concentração em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professora Convidada do Curso de Pós-Graduação em Doenças Funcionais e Manometria do Hospital Israelita Albert Einstein.

NAYARA SALGADO CARVALHO // Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Doutora em Ciências em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal (NUFIG) do Departamento de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein. Professora do Curso de Pós-Graduação em Doenças Funcionais e Manometria do Hospital Israelita Albert Einstein.

Como citar a versão impressa deste documento

Andrade VLA, Carvalho NS. Distúrbios da interação intestino-cérebro: introdução para o clínico. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Lopes AC, José FF, Vendrame LS, organizadores. PROTERAPÊUTICA Programa de Atualização em Terapêutica: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 95–127. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-985-6.C0004