ASSINCRONIAS DE DISPARO: IDENTIFICAÇÃO, INTERPRETAÇÃO E CORREÇÃO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir assincronias de disparo;
• analisar graficamente e diferenciar as assincronias de disparo;
• interpretar as possíveis causas das assincronias de disparo;
• eleger condutas para gerenciamento/correção de cada assincronia de disparo.

Esquema conceitual

Introdução

A ventilação mecânica (VM) invasiva deve ser ajustada idealmente para manter uma interação paciente–ventilador harmoniosa, preservando um nível normal de atividade muscular respiratória. No entanto, esse frágil equilíbrio é frequentemente alterado por diversos fatores capazes de gerar assincronias entre o paciente e o ventilador.^1,2

A assincronia caracteriza-se pela falta de acoplamento entre o ajuste ventilatório e as necessidades do paciente, podendo ocorrer em razão de alterações ventilatórias observadas nas diferentes fases do ciclo respiratório: disparo, fluxo e ciclagem.^1,2 Combinar os ajustes dos parâmetros ventilatórios com o tempo neural, a necessidade metabólica e a força muscular do paciente é um grande desafio à beira do leito, uma vez que as causas são multifatoriais e podem resultar em complicações como:^3,4

• aumento do trabalho respiratório;
• prejuízo na relação ventilação/perfusão;
• aumento da hiperinsuflação dinâmica;
• maior necessidade de sedação;
• desmame mais lento;
• aumento do tempo de VM e de internação hospitalar;
• maior mortalidade.

Este capítulo enfoca a identificação, interpretação e correção das assincronias de disparo, subdivididas em: atraso no disparo; esforço ou disparo ineficaz; autodisparo ou disparo automático; duplo disparo; e disparo reverso. É necessário identificar precocemente e interpretar corretamente essas assincronias, pois cada uma requer ajustes específicos para correção.

Assincronia paciente–ventilador

Quando o paciente é submetido à VM por pressão positiva, o ventilador substitui o papel dos músculos inspiratórios, com o objetivo de reduzir a sobrecarga imposta pela insuficiência respiratória.⁵ Se bem conduzida, é capaz de corrigir distúrbios acidobásicos relacionados à ventilação, melhorar a oxigenação e suportar o paciente até a melhora clínica que justificou o processo de intubação orotraqueal.¹

Um grande desafio da assistência ventilatória é alcançar a harmonia e combinar os ajustes de parâmetros com o tempo neural, a necessidade metabólica e a força muscular do paciente, evitando a assincronia paciente–ventilador tanto em modos ventilatórios assistido-controlados como em modos espontâneos.^3,5 Essa incompatibilidade entre as respirações do paciente e as respirações assistidas pelo ventilador é comum na unidade de terapia intensiva (UTI), tornando a VM incapaz de atender à demanda ventilatória do paciente. Isso resulta em assincronias e em diversas repercussões clínicas indesejáveis, como:^2,6

• desconforto respiratório;
• aumento da hiperinsuflação dinâmica e autopressão positiva expiratória final (auto-PEEP);
• dispneia;
• piora na troca gasosa;
• distúrbios de ventilação/perfusão;
• aumento do trabalho muscular ventilatório;
• lesão muscular diafragmática autoinfligida;
• piora da qualidade do sono.

Além disso, em muitas ocasiões, o desconhecimento leva ao aumento do uso de sedativos ou, até mesmo, bloqueadores neuromusculares, o que pode agravar ainda mais o quadro de fraqueza muscular adquirida na UTI (FMA-UTI). Isso provoca um desmame mais lento, aumento no tempo de VM, maior tempo de internação e aumento da mortalidade.^2,6

Os ventiladores atuais microprocessados fornecem informações gráficas e numéricas confiáveis acerca da mecânica ventilatória, permitindo traçar a conduta mais adequada à realidade. Entretanto, a dificuldade na identificação das assincronias — que se dá pela complexidade da análise combinada com a falta de expertise dos profissionais — torna o processo assistencial um grande desafio.^8,9

Fase de disparo

Nos ciclos controlados, o disparo ocorre a tempo por meio do ajuste da frequência respiratória (FR) mandatória. Nos ciclos assistidos e espontâneos, o disparo acontece à pressão ou a fluxo por meio das mudanças dessas variáveis identificadas pelo limiar de sensibilidade pré-ajustado.⁶ A maioria das assincronias acontece nos modos assistido-controlados e espontâneos, que envolvem contração muscular respiratória e interação paciente–ventilador.⁹

O valor ajustado da sensibilidade à pressão determinará a negativação inferior à PEEP necessária para o disparo do ciclo. Nesse caso, o ventilador detecta a queda de pressão nas vias aéreas ocasionada pelo esforço muscular inspiratório do paciente, e o disparo acontece quando esse esforço é suficiente para reduzir a pressão abaixo da PEEP e ultrapassar o limiar predeterminado de sensibilidade.⁵ Caso a queda na pressão alveolar resultante do esforço inspiratório do paciente seja insuficiente para atingir esse limiar, o disparo não é realizado, gerando apenas esforço e assincronia.⁵

O disparo a fluxo acontece quando o fluxo de base contínuo (em inglês, bias flow ou continuous flow) é desviado para o indivíduo por meio do esforço inspiratório. Esse desvio causa uma diferença basal entre o fluxo inspiratório e o fluxo expiratório, que, ao atingir o limiar de sensibilidade a fluxo pré-ajustado, culmina na abertura da válvula inspiratória.⁵

Causas de assincronias de disparo

As causas de assincronias de disparo são multifatoriais,¹⁰ e as mais comuns estão destacadas no Quadro 1.

QUADRO 1

CAUSAS DE ASSINCRONIAS DE DISPARO NAS VENTILAÇÕES MECÂNICAS NÃO INVASIVA E INVASIVA
VM	Causas
Não invasiva	Escapes aéreos, constituindo a principal causa de assincronias em ventilação não invasiva Presença de auto-PEEP Ajustes inadequados da sensibilidade Sobreassistência ou subassistência
Invasiva	Oscilação cardíaca Presença de condensado no circuito Escape aéreo Ajustes inadequados da sensibilidade Presença de auto-PEEP Sedação insuficiente ou excessiva Fraqueza muscular Alta demanda ventilatória Tempo inspiratório curto Volume corrente programado alto ou baixo (sobreassistência ou subassistência) Pressões programadas altas ou baixas (sobreassistência ou subassistência)

VM: ventilação mecânica; auto-PEEP: autopressão positiva expiratória final. // Fonte: Elaborado pelas autoras.

Gráficos ventilatórios

Uma das principais funções dos gráficos ventilatórios é a detecção da interação entre paciente e ventilador. A identificação de assincronias por meio de análise gráfica é um método não invasivo e confiável que apresenta boa correlação com outros métodos mais invasivos, como o monitoramento da pressão esofágica ou a sinalização da atividade elétrica do diafragma (Edi).⁸

A ventilação controlada à pressão (PCV), a ventilação controlada a volume (VCV) e a ventilação com pressão de suporte (PSV) geralmente apresentam curvas de volume, fluxo e pressão em função do tempo. O monitoramento dos gráficos oferece a oportunidade de aplicar a fisiologia respiratória à beira do leito e melhorar o atendimento ao paciente.⁸

Curvas em ventilação controlada à pressão

Nas Figuras 1 e 2, observam-se as curvas de volume, fluxo e pressão em função do tempo em PCV. Nas curvas de volume e fluxo, o gráfico deve tocar a linha de base (zero) para ser considerado normal. Já na curva de pressão, a linha gráfica inicia e finaliza o ciclo a partir do valor da PEEP extrínseca programada na VM.²

Ao comparar as Figuras 1 e 2, nota-se uma diferença no formato das curvas de pressão e de fluxo. Isso ocorre em razão do ajuste do tempo de subida (também conhecido como rampa ou rise time), que oferece ao paciente uma entrega mais lenta ou mais rápida do fluxo inspiratório em PCV, independentemente do ajuste do tempo inspiratório.²

Curvas em ventilação controlada a volume

As Figuras 3 e 4 demonstram as características das curvas ventilatórias em VCV sem e com pausa inspiratória, respectivamente. A pausa inspiratória pode ser usada como estratégia ventilatória em diversas situações, como na monitoração da mecânica ventilatória, pois evidencia a pressão de platô ciclo a ciclo, além da pressão de pico.^5,11

Nessa modalidade, as curvas de volume e fluxo devem iniciar e finalizar na linha de base (zero) e a curva de pressão, no valor da PEEP programada. O formato da onda de fluxo é quadrado, contudo, em VCV, pode variar dependendo do ventilador disponível.^5,11

O fluxo quadrado em VCV é fixo e constante, o que pode favorecer um dissincronismo entre a oferta e a necessidade do paciente, tornando-o mais propício a assincronias. Já em PCV e PSV, o fluxo é variável e se adapta mais facilmente à necessidade do paciente, com a curva assumindo uma desaceleração para atingir e manter uma pressão predefinida. Em suma, isso pode acarretar menor ocorrência de assincronias, porém a literatura ainda não possui subsídios para afirmar que tal fator tem impacto nos diferentes desfechos.^11,12

Curvas em ventilação com pressão de suporte

A Figura 5 apresenta as características das curvas em PSV. O ajuste da sensibilidade é essencial, pois todos os ciclos são iniciados pelo esforço do paciente, como representado pelo gráfico da pressão muscular (Pmus). Em razão do esforço, observam-se as inflexões negativas presentes na onda de pressão, causando o disparo do ciclo.¹²

A cada ciclo respiratório, assim como na PCV, é fornecida uma pressão inspiratória predefinida acima da PEEP. A ciclagem acontece quando o fluxo inspiratório reduz, atingindo uma porcentagem previamente estabelecida em relação ao pico de fluxo inspiratório, e o volume corrente flutua com base na mecânica do sistema respiratório e no esforço do paciente.¹²

A curva de volume deve iniciar e finalizar na linha de base. Dessa forma, quando a onda destoa dessa característica e não retorna à linha de base, indica-se que há um escape aéreo (vazamento) no circuito ou ao redor do tubo endotraqueal (Figura 6). Essa identificação é importante, pois tal fator pode ser uma das etiologias das assincronias de disparo.^8,11

Outra causa comum de assincronia é a presença de PEEP intrínseca. Esta, por sua vez, pode ser identificada quando a curva de fluxo não retorna à linha de base (Figura 7), resultando em um empilhamento de ar, também chamado de hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP.⁸

1. Sobre as possíveis consequências das assincronias paciente–ventilador, assinale a alternativa correta.

A) Redução do trabalho respiratório.

B) Aumento do tempo de ventilação e desmame mais rápido.

C) Redução do tempo de internação hospitalar.

D) Aumento da mortalidade.

2. O que caracteriza a fase de disparo da VM?

3. Assinale a alternativa que apresenta uma causa de assincronia de disparo na VM não invasiva.

A) Sobreassistência ou subassistência.

B) Curva de fluxo atingindo linha de base ao final da expiração.

C) Ausência de escape aéreo.

D) Sensibilidade bem ajustada.

Identificação, interpretação e correção das assincronias de disparo

A falta de sincronia entre o início da inspiração neural e a fase inspiratória do ventilador mecânico pode levar a possíveis assincronias de disparo, que são as mais comuns e podem ser identificadas com facilidade, principalmente pela curva de pressão × tempo. Essas assincronias ocorrem quando o paciente tem dificuldade para disparar o ventilador, quando o ventilador dispara automaticamente e/ou quando são observados disparos consecutivos na VM.^2,3,10

As assincronias de disparo podem ser subdivididas em cinco tipos:

• atraso no disparo;
• esforço ou disparo ineficaz;
• autodisparo ou disparo automático;
• duplo disparo;
• disparo reverso.

Atraso no disparo

Em geral, o ventilador responde (dispara) ao esforço do paciente com um atraso clinicamente insignificante (inferior a 100 milissegundos). No entanto, em casos de atraso no disparo (ou delay de disparo), a resposta ocorre com um atraso superior a 100 milissegundos. Essa situação clínica é de difícil diagnóstico e requer uma avaliação acurada, pois o indivíduo realiza esforço sem receber assistência ventilatória imediata, o que resulta em um consequente esforço inspiratório excessivo.¹³

A observação do distanciamento entre o início do esforço (evidenciado por Pmus) e o início da liberação de fluxo e pressurização do ciclo pode apontar um atraso no disparo (Figura 8). Além da queda de pressão, pode-se observar um aumento no fluxo acima da linha basal antes que o fluxo inspiratório seja liberado pelo ventilador.¹³

Um tempo de subida (rise time) lento da rampa inspiratória pode causar uma fase de disparo prolongada, apresentando-se de forma semelhante na avaliação com aumento do trabalho respiratório no início da inspiração.¹³

Esforço ou disparo ineficaz

O esforço ou disparo ineficaz ocorre quando há esforço inspiratório sem assistência ventilatória, em razão de falha na identificação e no desencadeamento de uma respiração, resultando em um esforço desperdiçado, ineficaz, também denominado disparo ineficaz.^7,10 Essa situação aumenta o esforço respiratório, induz à fadiga diafragmática desnecessária e pode provocar desconforto ao paciente, levando ao aumento da sedação, atraso no desmame e a outras consequências.^7,10

A presença de esforço ineficaz pode ser detectada graficamente por uma concavidade para cima na onda de pressão × tempo e uma concavidade para baixo, simultânea, na onda de fluxo × tempo (Figura 9).¹⁴

Além disso, em uma mesma ventilação, podem ser identificadas várias situações, como atrasos no disparo, esforços ineficazes, ciclos assistido-controlados e ciclos controlados (Figura 10).

Os esforços ineficazes também podem ser confirmados por meio de uma sonda nasogástrica equipada com eletrodos para registro de Edi, que identifica a despolarização diafragmática (contração) não seguida pelo disparo e pela pressurização do sistema (Figura 11).¹

As possíveis etiologias das assincronias de atraso e disparo ineficaz estão apresentadas no Quadro 2.^3,4,10,13

QUADRO 2

POSSÍVEIS ETIOLOGIAS DAS ASSINCRONIAS DE ATRASO E DISPARO INEFICAZ
Etiologia	Descrição
Ajuste inadequado da sensibilidade	Torna o disparo mais difícil para o paciente, gerando um atraso no disparo ou um esforço inspiratório ineficaz, incapaz de disparar o ciclo.
Presença de PEEP intrínseca ou auto-PEEP	A DPOC e as patologias pulmonares obstrutivas semelhantes apresentam obstrução do fluxo expiratório e prolongamento do tempo expiratório. Isso faz com que as respirações mecânicas, iniciadas pelo paciente ou pelo ventilador, ocorram antes da expiração completa, resultando em aprisionamento aéreo e dificultando o disparo do ciclo. Além disso, qualquer configuração da VM que prolongue a constante de tempo inspiratória e/ou que não permita o esvaziamento completo do pulmão pode favorecer a instalação de auto-PEEP.
Fraqueza dos músculos respiratórios	Acamamento, uso prolongado de sedação, bloqueadores neuromusculares e doenças neuromusculares podem causar incapacidade do paciente em desencadear o disparo em razão de fraqueza muscular.
Redução do drive respiratório	Patologias e condições como a sobreassistência ventilatória podem dessensibilizar o centro respiratório. Essa condição é observada em ventilação com pressões inspiratórias e de suporte altas, tempo inspiratório prolongado, elevada FR e alto volume corrente.
Escape aéreo, vazamento no circuito ou ao redor do tubo endotraqueal	Escapes aéreos podem prejudicar a leitura das alterações pneumáticas, a pressurização e a identificação do esforço muscular do paciente por meio do limiar de disparo.

PEEP: pressão positiva expiratória final; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VM: ventilação mecânica; FR: frequência respiratória. // Fonte: Adaptado de Rocha e Giacomassi;³ Emrath;⁴ Dexter e Clark;⁸ Longhini e colaboradores;¹⁰ Mireles-Cabodevila e colaboradores.¹³

Para solucionar tais assincronias, podem ser adotadas as medidas apresentadas no Quadro 3.^2,4,7

QUADRO 3

MEDIDAS PARA SOLUCIONAR AS ASSINCRONIAS DE ATRASO E DISPARO INEFICAZ
Medida	Descrição
Ajustar a sensibilidade	O ajuste para valores mais próximos de zero pode tornar o disparo mais sensível (mais fácil) para o paciente. Todavia, deve-se ajustar com cautela para não causar autodisparo.
Reduzir a PEEP intrínseca	Deve-se intervir na resistência subjacente nas vias aéreas na doença obstrutiva com broncodilatadores e corticoides (quando indicado) e/ou por meio da desobstrução brônquica, remoção de um tubo endotraqueal subdimensionado, torcido ou obstruído, além de realizar ajustes ventilatórios, como aumento do tempo expiratório, diminuição do tempo inspiratório e diminuição da FR para reduzir a incidência de PEEP intrínseca.
Adicionar a PEEP extrínseca	Em caso de medição precisa da auto-PEEP, a PEEP pode ser ajustada em aproximadamente 75% da PEEP intrínseca. Assim, o paciente só precisará reduzir a pressão inspiratória até o nível da PEEP extrínseca.
Reduzir o tempo inspiratório, a pressão inspiratória e o volume corrente	A sobreassistência, além de dessensibilizar o drive respiratório, pode favorecer a ocorrência da auto-PEEP; por isso, as pressões e o volume corrente podem ser reduzidos para níveis adequados de assistência, evitando a dessensibilização do drive respiratório e a ocorrência de auto-PEEP.
Otimizar o drive respiratório	Pode ser promovido pela redução do uso de sedativos e opioides, além de exercícios respiratórios escalonados para pacientes com fraqueza diafragmática.
Identificar e solucionar possíveis vazamentos e escapes aéreos	Solucionar escapes aéreos permite a leitura adequada das alterações pneumáticas e, consequentemente, melhor interação paciente–ventilador por meio da sensibilidade para disparo do ciclo.

PEEP: pressão positiva expiratória final; FR: frequência respiratória. // Fonte: Adaptado de Holanda e colaboradores;² Emrath;⁴ Oto e colaboradores.⁷

Autodisparo ou disparo automático

Apesar do indicativo de assistência ventilatória, identificam-se um ou mais ciclos semelhantes aos da ventilação controlada, quando não há interação paciente–ventilador (Figura 12).⁴

Além disso, essa assincronia pode ser comprovada por meio da observação da característica da onda Edi, na qual é possível identificar a ausência de despolarização diafragmática (Figura 13).¹

Quanto à etiologia, essa assincronia pode ser desencadeada por:^4,10,13

• ajuste inadequado da sensibilidade — quando está demasiadamente sensível ao disparo;
• vazamentos de ar no sistema;
• acúmulo de líquido no circuito do ventilador — os líquidos condensados presentes podem provocar mudanças abruptas na pressão e/ou no fluxo, sendo percebidos erroneamente como uma demanda (esforço) do paciente;
• oscilações cardíacas — os batimentos cardíacos podem provocar alteração na pressão e/ou no fluxo, ocasionando um disparo automático.

Como consequência, a assincronia de autodisparo pode levar ao aumento da FR, resultando em desconforto e, até mesmo, alterações gasométricas, como alcalose respiratória. Além disso, o quadro de taquipneia pode induzir os profissionais de saúde a inferirem sintomas como algia, resultando na introdução e/ou no aumento de fármacos sedativos ou bloqueadores musculares, postergando os testes de respirações espontâneas e prolongando o tempo de VM. Ademais, a falsa apresentação de respiração espontânea pode confundir e dificultar a conclusão de diagnósticos de morte encefálica.⁷

Para solucionar essa assincronia, algumas medidas podem ser adotadas, como ajustar a sensibilidade — pode-se deixar menos sensível até o não acionamento automático do disparo — e eliminar os fatores causais — solucionar escapes de ar e excesso de líquidos condensados no circuito.^2,7

4. Observe as afirmativas sobre as condutas para correções de assincronias com esforço ineficaz.

I. Aumento do volume corrente.

II. Desobstrução de vias aéreas do paciente.

III. Aumento do tempo exalatório para evitar a hiperinsuflação dinâmica.

IV. Redução do limiar de sensibilidade do ventilador mecânico (deixar mais sensível).

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

5. Assinale a alternativa que apresenta uma patologia ou situação na qual pode ocorrer a formação de auto-PEEP e consequente assincronia com atraso do disparo da VM.

A) Dor.

B) DPOC.

C) Acidose metabólica.

D) Pneumonia.

Duplo disparo

Essa assincronia pode ser identificada por meio do reconhecimento de duas ondas consecutivas com uma expiração muito curta entre elas. Consequentemente, percebe-se um empilhamento de volume corrente, conhecido como breath stacking, que provoca o aumento da pressão e risco de lesão pulmonar.⁴

O duplo disparo pode ocorrer em modos assistido-controlados, como VCV (Figura 15) e PCV (Figura 16), ou no modo espontâneo com PSV (Figura 17), apresentando características semelhantes.

A etiologia dessa assincronia geralmente está relacionada à elevada demanda ventilatória do paciente, observada em casos de lesão pulmonar grave e/ou impulso respiratório aumentado, e aos ajustes inadequados com baixa assistência da VM, como em:^2,3,7

• VCV — tempo inspiratório pré-ajustado curto ou configurações inadequadas de fluxo ou volume;
• PCV — tempo inspiratório curto ou pressão inspiratória insuficiente;
• PSV — ajuste de sensibilidade expiratória alta (percentual de fluxo inspiratório necessário para ciclagem do ventilador elevado), resultando em tempo inspiratório do ventilador menor do que o tempo inspiratório neural do paciente.

Para solucionar essa assincronia, as seguintes medidas podem ser adotadas:^2,7

• VCV — aumentar o volume corrente e/ou tempo inspiratório e fluxo;
• PCV — aumentar, se possível, a pressão inspiratória e/ou o tempo inspiratório;
• PSV — reduzir o percentual de ciclagem para aumentar o tempo inspiratório resultante;
• alterar modos/modalidades para melhor adequação à demanda ventilatória e interação do paciente;
• aumentar a sedação ou usar bloqueador neuromuscular na fase precoce do paciente com demanda elevada, como na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Disparo reverso

O conceito de disparo reverso tem evoluído, mas ainda é erroneamente classificado como duplo disparo, pois dois ciclos consecutivos podem ser desencadeados. Entretanto, o disparo reverso é caracterizado por uma contração diafragmática involuntária/reflexa que ocorre após uma insuflação passiva por meio do disparo a tempo (ciclo controlado), enquanto o duplo disparo é, em geral, causado por assistência insuficiente e aumento do esforço respiratório, com consequente ciclo duplicado.¹⁵

O fenômeno fisiológico entrainment respiratory ajuda a compreender essa assincronia, pois se refere a uma resposta neural reflexa em resposta a um estímulo externo, podendo ocorrer mesmo em pacientes muito sedados. A principal teoria sugere que o fluxo e a pressão aplicados pela VM ativam receptores de estiramento nas vias aéreas superiores, nos pulmões e na parede torácica.^14,15

O feedback desses receptores faz com que o centro respiratório corresponda ao momento e à frequência do estímulo externo, estabelecendo uma relação temporal fixa e um padrão respiratório repetitivo. Essa situação clínica pode ocorrer mais frequentemente quando os volumes correntes e as frequências respiratórias se aproximam da FR e do volume corrente do próprio paciente.^14,15

A atividade neural e muscular resultante é considerada um esforço acionado reversamente, uma vez que o centro respiratório é ativado pela insuflação passiva do pulmão, ou seja, o estímulo inicial é da ventilação mandatória da VM (ciclo controlado). Embora uma proporção de 1:1 entre respirações mandatórias e de disparo reverso seja mais comum, outras proporções (como 2:1, 3:1 e 1:2) também podem ocorrer.¹⁴

Estudos recentes indicam que o efeito pendelluft, que envolve o deslocamento de ar das áreas pulmonares não dependentes para as dependentes, pode agravar lesões pulmonares preexistentes. Isso ocorre em razão da má transmissão da contração do diafragma por meio da superfície pleural em um pulmão lesionado.^14-16

A contração diafragmática pode ser identificada de duas maneiras: como uma sutil oscilação na onda de pressão (Figura 18) ou, no caso de uma contração mais vigorosa, como um ciclo subsequente, resultando em um formato de onda semelhante à assincronia de duplo disparo (Figuras 19 e 20).⁷

Mesmo com a deflagração de dois ciclos consecutivos, é possível identificar, confirmar e diferenciar as assincronias de disparo reverso e duplo disparo observando-se o início do ciclo.¹⁵ Assim, busca-se identificar se o primeiro ciclo foi iniciado a tempo (ciclo controlado) pela VM, por meio da FR mandatória ajustada (disparo reverso), ou por esforço inspiratório do paciente (ciclo assistido controlado), o qual permanece até o segundo ciclo (duplo disparo).⁴

Embora a literatura ainda não estabeleça uma correlação significativa entre a dosagem de sedativos e a incidência de disparo reverso, tentativas de utilizar níveis mais profundos de sedação, além de potencialmente ineficazes, têm demonstrado um aumento na incidência de disparo reverso, assim como no tempo de VM e nas complicações associadas.¹⁶ O uso de bloqueadores neuromusculares pode eliminar as contrações involuntárias durante a VM, mas deve ser reservado para situações em que outras medidas não tenham sucesso ou quando já existem indicações específicas para seu uso.¹⁶

Muitos relatos de casos de disparo reverso descrevem pacientes sob ventilação em modo assistido por volume, que é conhecido por aumentar as taxas de assincronias; no entanto, também foi relatado em indivíduos ventilados à pressão. A mudança para um modo de ventilação de suporte pode potencialmente solucionar o disparo reverso em pacientes que podem ser ventilados dessa maneira.¹⁶

Para solucionar essa assincronia, as seguintes medidas podem ser avaliadas e adotadas:^13,16

• considerar o bloqueio neuromuscular — eficaz para casos refratários, sem resolução por meio de outras medidas, e que podem ocasionar lesões pulmonares mais graves;
• reduzir o nível de sedação — apesar de contraditório, níveis elevados de sedação têm sido relacionados a uma maior incidência de disparo reverso;
• transicionar para PSV — em casos indicados e nos quais possam ser estimuladas respirações espontâneas;
• reduzir a FR mandatória — se possível, até que todos os disparos sejam acionados pelo paciente (estratégia eficaz para abolir o disparo reverso).

Outras alterações podem ser adotadas, embora a relação entre qualquer variável e a incidência dessa assincronia ainda não esteja claramente definida. Alguns autores sugerem que níveis elevados de PEEP, por exemplo, podem aumentar o estiramento pulmonar, predispondo ao disparo reverso. No entanto, outros defendem estratégias com PEEP mais elevada para criar uma distribuição de pressão mais uniforme, reduzindo o risco de hiperdistensão baseada em pendelluft. Além disso, quando bem ajustada, essa abordagem pode melhorar as trocas gasosas, diminuindo o impulso respiratório.¹⁶

Da mesma forma, também existe a teoria de que volumes correntes mais elevados possam intensificar o estiramento pulmonar, aumentando a probabilidade de disparo reverso. Contudo, outros autores sugerem que volumes correntes mais baixos estão associados a uma maior incidência dessa assincronia, e que o aumento do volume corrente pode ajudar a abolí-la.¹⁶

Ainda, alguns autores propõem aumentar o limiar de sensibilidade (tornando o disparo mais difícil) para pacientes que apresentam ciclo duplo associado, a fim de evitar o consequente empilhamento de ar. Porém, é importante compreender que tal medida não resolverá o disparo reverso, sendo necessárias, para isso, avaliação acurada e condutas mais assertivas.¹⁶

6. Sobre as assincronias, observe a figura a seguir.

Qual assincronia e possível fator causal podem ser observados na figura?

A) Autodisparo, por possível FR alta.

B) Esforço ineficaz, por possível vazamento.

C) Disparo reverso, por possível volume corrente alto.

D) Duplo disparo, por possível subassistência com baixa pressão inspiratória.

7. Assinale a alternativa que apresenta o efeito adverso causado pelo duplo disparo.

A) Redução do esforço muscular respiratório (redução do drive).

B) Aumento do volume corrente (empilhamento de ar).

C) Redução da pressão inspiratória (hipoventilação).

D) Aumento do tempo expiratório (auto-PEEP).

8. Quanto às assincronias, observe a figura a seguir.

Qual assincronia pode ser observada na figura?

A) Autodisparo.

B) Esforço ineficaz.

C) Disparo reverso.

D) Duplo disparo.

9. Sobre as etiologias do duplo disparo, assinale a alternativa correta.

A) Lesão pulmonar grave e impulso respiratório aumentado.

B) Lesão pulmonar leve e lesão neurológica.

C) Impulso respiratório reduzido associado à fraqueza muscular.

D) Sedação profunda e presença de soluços.

10. É possível diferenciar a assincronia de disparo reverso do duplo disparo a partir da identificação de:

A) onda dupla na fase inspiratória na curva de pressão.

B) empilhamento de ar na curva de volume.

C) disparo do ciclo a fluxo ou pressão (pelo esforço do paciente).

D) disparo do ciclo a tempo (pelo ventilador).

Uso da ultrassonografia na detecção de assincronias de disparo

As assincronias de disparo podem ser facilmente detectadas por meio de observações nos padrões de imagem ultrassonográficos, estabelecendo, assim, uma correlação com os achados gráficos do ventilador mecânico. Por meio da janela de visualização do diafragma, sob imagem subcostal no modo M, é possível identificar as assincronias de esforço/disparo ineficaz, atraso no disparo, duplo disparo, disparo reverso e autodisparo (Quadro 4).¹⁷

Modos ventilatórios avançados versus assincronias

Os modos ventilatórios avançados têm como principal objetivo minimizar a ocorrência de assincronias ventilatórias, favorecendo uma ventilação protetora tanto para os pulmões como para o diafragma. Estudos demonstram que a utilização de modos avançados, como a ventilação assistida ajustada neuralmente (NAVA) e a ventilação assistida proporcional com fatores de ganho de carga ajustável (PAV+), tem reduzido consideravelmente a incidência de assincronias.^18-20

Um estudo prospectivo de intervenção realizado por Piquilloud e colaboradores com 22 pacientes intubados por insuficiência respiratória aguda constatou que o modo de ventilação avançado NAVA, quando comparado com o modo PSV, resultou em uma diminuição significativa no atraso de ativação e na ocorrência de assincronias, reduzindo a média de assincronias por minuto (de três para um evento). Além disso, não foram observados esforços ineficazes.¹⁹

Schmidt e colaboradores evidenciaram que o atraso no disparo no modo NAVA foi significativamente menor quando comparado aos modos PAV+ e PSV, enquanto os disparos ineficazes foram praticamente nulos nos modos NAVA e PAV+ em comparação com o modo PSV.²⁰

Portanto, embora ambos os modos (NAVA e PAV+) operem com os mesmos princípios fundamentais, fornecendo suporte inspiratório de acordo com o esforço do paciente, o modo PAV+ também oferece auxílio ventilatório no volume e no fluxo assim que detectada a contração dos músculos inspiratórios.¹⁸

Além de dispor dos recursos e equipamentos adequados no âmbito assistencial, é essencial que o profissional tenha conhecimento técnico-científico sobre as peculiaridades dos modos avançados para garantir resultados satisfatórios e eficazes aos pacientes.¹⁸

11. Sobre as assincronias, observe a figura a seguir.

Considerando disparo a tempo e que a contração muscular do paciente ocorre no meio da fase inspiratória, qual assincronia pode ser observada na figura?

A) Autodisparo.

B) Esforço ineficaz.

C) Disparo reverso.

D) Duplo disparo.

12. Assinale a alternativa que apresenta a assincronia que ocorre na ausência de esforço muscular do paciente.

A) Disparo reverso.

B) Esforços ineficazes/atraso no disparo.

C) Disparo a fluxo.

D) Autodisparo.

13. Quais são os possíveis tipos de assincronias de disparo na VM descritos até hoje?

14. Para corrigir o duplo disparo em VCV de um paciente com alta demanda ventilatória e sinais de desconforto respiratório sugestivos de fadiga, qual é a conduta adequada?

A) Mudar o paciente para PSV.

B) Manter o fluxo inspiratório constante.

C) Aumentar a sensibilidade.

D) Aumentar o volume corrente.

Paciente, 67 anos de idade, com diagnóstico prévio de DPOC, queixa de tosse produtiva, febre e piora progressiva da dispneia, foi internado na UTI e submetido à intubação orotraqueal por insuficiência respiratória. Após 12 dias acamado, sob VM no modo controlado, apresentou melhora clínica, quando se iniciou um trabalho de desmame ventilatório.

Ao transferir o paciente para o modo PSV, com o intuito de estimular o drive respiratório e favorecer o desmame da VM, observou-se contração muscular inspiratória, porém com certo desconforto. Além disso, em alguns momentos, o ciclo respiratório não foi deflagrado (Figura 21).

15. Sobre a assincronia presente no caso clínico 1 e sua possível causa, assinale a alternativa correta.

A) Assincronia de esforço ineficaz por causa de auto-PEEP e da característica de concavidade para cima e para baixo nas ondas de pressão e fluxo, respectivamente, causada pela fraqueza muscular adquirida na UTI e pela demora em iniciar o desmame ventilatório.

B) Assincronia de disparo reverso, possivelmente motivada pela contração involuntária diafragmática do paciente com DPOC e pela PSV insuficiente para deflagrar o ciclo.

C) Assincronia de atraso no disparo e esforço ineficaz, possivelmente em razão da presença de auto-PEEP somada à fraqueza muscular do paciente e/ou ao mau ajuste da sensibilidade, dificultando a deflagração do ciclo.

D) Assincronia de autodisparo em razão de DPOC, da demora no início do desmame e da impossibilidade de deflagrar o ciclo sozinho em determinados momentos, o que faz com que a sensibilidade facilite a deflagração automática do ciclo.

Paciente, 43 anos de idade, foi encontrada desacordada em casa e internada com diagnóstico de acidente vascular hemorrágico causado por aneurisma cerebral roto, sendo intubada em razão de rebaixamento do nível de consciência.

Encontra-se sedada, com Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) de -5. A VM está ajustada no modo PCV, com PC delta de 8cmH₂O, PEEP de 7cmH₂O, fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de 30%, saturação de pulso de oxigênio (SpO₂) de 96% e FR mandatória de 18irpm. A avaliação gráfica da VM da paciente é apresentada na Figura 22.

16. Qual assincronia está presente no caso clínico 2? Indique os pontos da avaliação gráfica e do caso clínico que justificam sua resposta.

17. O profissional de plantão, ao tentar identificar o problema e melhorar o conforto ventilatório da paciente do caso clínico 2, altera a VM para PSV. Assinale a alternativa que apresenta o provável achado, durante a avaliação inicial imediata, após a alteração para PSV.

A) A paciente apresentará a mesma FR total que tinha em PCV, porém com maior esforço inspiratório, o que impossibilitará a permanência nesse modo ventilatório de suporte.

B) A paciente apresentará taquipneia superior à observada no modo PCV, em razão do esforço respiratório prévio já apresentado.

C) A paciente apresentará melhor sincronismo, sendo a alteração para a PSV a forma ideal para resolver esse tipo de assincronia, independentemente da sedação profunda.

D) A paciente apresentará uma apneia imediata, pois a contração muscular respiratória era reflexa e involuntária, característica do disparo reverso.

18. Qual é a consequência visivelmente encontrada na análise gráfica da paciente do caso clínico 2?

19. Sobre as possíveis condutas para tratar inicialmente a assincronia da paciente do caso clínico 2, assinale a alternativa correta.

A) Reduzir a pressão e aumentar a FR e a sedação para impedir a contração muscular inspiratória reflexa da paciente.

B) Reduzir a sedação e a FR para estimular o drive respiratório da paciente, iniciando disparos assistido-controlados.

C) Aumentar a pressão e utilizar bloqueador neuromuscular para evitar ciclos duplicados e empilhamento de volume corrente.

D) Passar a paciente para VCV em razão do fluxo quadrado e constante, que é menos assincrônico.

Conclusão

As assincronias paciente–ventilador, mais especificamente as de disparo, são frequentes durante a internação e em diversas fases da VM. Quando não são reconhecidas precoce e adequadamente, podem causar variados efeitos indesejados, impactando negativamente o tempo de VM e a mortalidade.

Dessa forma, é essencial uma avaliação física e gráfica minuciosa, com o objetivo de identificar, interpretar, diferenciar e, sobretudo, corrigir cada assincronia de forma individualizada. Isso garante maior conforto ao paciente, reduz efeitos adversos e repercute positivamente no prognóstico do paciente.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Diversos são os efeitos colaterais das assincronias paciente–ventilador. Entre eles, estão:

• aumento do trabalho respiratório e tempo de VM;
• atraso no desmame;
• aumento do tempo de internação;
• aumento da mortalidade.

Atividade 2

RESPOSTA: A fase de disparo da VM consiste na passagem da fase expiratória para a fase inspiratória. Esse processo envolve o fechamento da válvula exalatória e a abertura da válvula inspiratória, correspondendo à liberação do fluxo inspiratório, à pressurização e ao início do ciclo respiratório.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: São causas de assincronia de disparo na VM não invasiva:

• escapes aéreos, constituindo a principal causa de assincronias em ventilação não invasiva;
• presença de auto-PEEP;
• ajustes inadequados da sensibilidade;
• sobreassistência ou subassistência.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: O aumento do volume corrente pode desencadear uma dessensibilização do centro respiratório por sobreassistência e consequentemente redução do drive respiratório do paciente, sendo uma possível causa da assincronia de esforço ineficaz.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A auto-PEEP é uma característica comumente observada na DPOC. Em caso de ocorrência, pode resultar em atrasos no disparo do ventilador e esforços ineficazes do paciente.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Na figura, observa-se uma concavidade para cima no gráfico de pressão, sem ciclo. Nesse caso, a falta de retorno da onda de volume à linha de base (zero) sugere um possível vazamento no circuito e pode ser o fator causal.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: Em razão do esforço excessivo e de outras causas, dois ciclos consecutivos são deflagrados, portanto há um acúmulo do volume corrente em forma de empilhamento de ar, causando uma hiperinsuflação e gerando riscos ao paciente.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: O autodisparo é a assincronia observada na figura. Nota-se uma frequência aumentada de ciclos sem a negativação da onda de pressão no início, ou seja, sem esforço do paciente. Um possível fator causal para essa condição pode ser uma sensibilidade muito facilitada.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A lesão pulmonar grave e os impulsos respiratórios aumentados podem resultar no duplo disparo da VM, em razão da alta demanda ventilatória do paciente, resultando em grande esforço inspiratório.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: A assincronia de disparo reverso é erroneamente classificada como duplo disparo, pois ambas compartilham características de ondas semelhantes. Contudo, no disparo reverso, não há esforço muscular do paciente na deflagração do ciclo; portanto, a fase de disparo é desencadeada a tempo, pelo ajuste da FR no ventilador.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Na análise gráfica, observam-se duas ondas consecutivas; contudo, o primeiro ciclo é deflagrado sem a depressão da onda de pressão, ou seja, de forma passiva, o que caracteriza o disparo reverso.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: A assincronia de autodisparo pode ocorrer, entre outras causas, em razão de ajustes inadequados da sensibilidade, deixando o ventilador muito sensível a ponto de disparar o ciclo respiratório mesmo na ausência de esforço muscular.

Atividade 13

RESPOSTA: Os possíveis tipos de assincronias na fase de disparo são:

• atraso no disparo;
• esforços/disparos ineficazes;
• autodisparo ou disparo automático;
• duplo disparo;
• disparo reverso.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Como o paciente apresenta uma demanda ventilatória acima do ofertado, em VCV, para o manejo do duplo disparo, pode-se aumentar o volume corrente para suprir essa demanda e, assim, corrigir a assincronia.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A assincronia presente no caso clínico 1 trata-se de assincronia de atraso no disparo e disparo insuficiente, em que é percebida a ação muscular do paciente sem a deflagração imediata do ciclo (setas), além de ciclo não deflagrado (concavidades pontilhadas). A linha tracejada projetada a partir do início do esforço do paciente evidencia o gráfico de fluxo ainda retornando à linha de base, ou seja, com presença de auto-PEEP. Essa condição é comumente observada em casos de DPOC, sendo uma frequente causa de atraso no disparo (setas) e de esforço ineficaz (concavidades). Além disso, o quadro clínico do paciente, o tempo de internação, o acamamento e a demora no desmame agravam o quadro de fraqueza muscular respiratória, que, associada ao mau ajuste da sensibilidade, também pode favorecer o aparecimento dessa assincronia.

Atividade 16

RESPOSTA: A assincronia presente no caso clínico 2 é de disparo reverso, pois a avaliação gráfica evidencia o disparo dos ciclos de forma controlada. Mesmo profundamente sedada (característica do disparo reverso), em RASS -5, a paciente apresenta drive ventilatório apenas após a respiração passiva com disparo inicialmente controlado. Observa-se abaulamento das ondas de pressão durante a fase pressurizada e, em determinado momento, uma segunda inspiração consecutiva foi desencadeada.

Atividade 17 // Resposta: D

Comentário: Como característica da assincronia de disparo reverso, a contração muscular respiratória é reflexa, possivelmente em resposta ao estiramento pulmonar durante a inspiração passiva ocasionada pela VM. Portanto, ao passar a paciente para PSV, ela inicialmente apresentará apneia, sem contração muscular respiratória espontânea ou voluntária.

Atividade 18

RESPOSTA: O empilhamento de ar, claramente identificado no gráfico de volume, é uma consequência do disparo reverso, com deflagração de dois ciclos consecutivos, o que pode tornar a paciente suscetível a lesões pulmonares.

Atividade 19 // Resposta: B

Comentário: A redução da sedação parece estar associada à redução da incidência do disparo reverso. Somada à redução da FR, essa medida pode favorecer o estímulo dos ciclos assistido-controlados, em vez da contração reflexa após a insuflação mecânica. Também é importante adequar a pressão e o volume nos casos dessa assincronia.

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Autoras

LUCIANA GUSMÃO MEDEIROS // Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Lucas (UniSL), Unidade Porto Velho. Especialista em Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Especialista em Fisioterapia na Urgência e Emergência pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-graduada em Educação na Saúde para Preceptores do Sistema Único de Saúde pelo Hospital Sírio-Libanês. Pós-graduada em Metodologia do Ensino Superior pela UniSL. Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (Sobrati). Fisioterapeuta Estatutária do Hospital e Pronto-Socorro João Paulo II. Coordenadora da Pós-graduação de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva e Direção e Gestão Acadêmica da Faculdade Inspirar, Unidade Porto Velho.

SAMANTHA DE FREITAS CAMPOS // Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estácio de Sá, Unidade Rio de Janeiro. Pós-graduada em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela Inspirar. Pós-graduada em Gestão da Clínica pelo Hospital Sírio-Libanês. Mestre em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (Sobrati). Mestre em Ciências da Reabilitação pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

MARIA JULIANA VASCONCELLOS BRAGADO // Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Lucas (UniSL), Unidade Porto Velho. Especialista em Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Pós-graduada em Urgência e Emergência — Residência Multiprofissional em Atenção em Urgência e Emergência — pela Secretaria de Estado da Saúde de Rondônia (SESAU). Pós-graduada em Saúde da Família — Residência Multiprofissional em Saúde da Família — pela Fundação Universidade Federal de Rondônia (UNIR).

Como citar a versão impressa deste documento

Medeiros LG, Campos SF, Bragado MJV. Assincronias de disparo: identificação, interpretação e correção. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Medeiros AIC, Borges DL, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 57-94. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).