DISPOSITIVOS PARA TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar os diferentes dispositivos para treinamento muscular inspiratório (TMI);
• indicar corretamente o uso de dispositivos de cargas alinear e linear;
• avaliar as vantagens e desvantagens de cada dispositivo.

Esquema conceitual

Introdução

A disfunção da musculatura ventilatória é um achado clínico observado em indivíduos com doenças respiratórias ou neuromusculares^1,2 ou em pacientes críticos sob ventilação mecânica (VM). Estudos demonstram que a inatividade diafragmática completa durante 18 a 69 horas resulta em atrofia acentuada de miofibras do diafragma humano, em razão do aumento da proteólise diafragmática durante a inatividade.^3-6

Um dos métodos de identificação da disfunção diafragmática é a manovacuometria, que ocorre por meio da medida das pressões respiratórias máximas, na qual é possível diagnosticar fraqueza muscular ventilatória (FMV). Ainda não há um consenso sobre o ponto de corte que define FMV, porém evidências apontam que uma pressão inspiratória máxima (PImáx) inferior a 70% do predito^7-9 ou inferior a -80cmH2O como referencial para o diagnóstico da FMV. Além disso, valores de PImáx inferiores a -30cmH2O têm associação independente com a mortalidade no período de 1 ano e são altamente sensíveis para predizer o fracasso no desmame ventilatório.¹⁰

Na mensuração da pressão inspiratória máxima, o sinal (-) significa pressão negativa exercida pelos músculos inspiratórios, ou seja, quanto mais negativo for o valor, mais forte é a musculatura. Em contrapartida, quanto menor for a negativação, mais fraca é a musculatura, diferindo, assim, do sinal matemático. Logo, a PImáx de -80cmH₂O é maior do que -70cmH₂O.

A associação de gravidade clínica com fraqueza dos músculos ventilatórios expõe os pacientes a maior risco de complicações respiratórias pós-cirúrgicas, maior tempo de VM e internação hospitalar, além de maior mortalidade. Assim, são necessárias intervenções pautadas no ganho de força e na resistência desses músculos.¹¹ Neste capítulo, serão descritas as opções de dispositivos utilizados para esse fim e as evidências científicas quanto à utilização em pacientes críticos.

Treinamento muscular inspiratório: classes e dispositivos

A seguir, serão apresentados as classes e os dispositivos para TMI.

Dispositivos de carga alinear

Em 1940, começaram a surgir publicações que confrontavam a prática do repouso terapêutico após cirurgias,¹² demonstrando que incentivar o paciente a sentar, levantar e andar resulta em uma redução significativa das complicações pulmonares pós-operatórias. Nos anos mais recentes, surgiram terapias específicas com dispositivos voltados para a melhoria da função pulmonar.¹³

Em um clássico estudo realizado na década de 1970, Bartlett e colaboradores criaram um aparelho denominado espirômetro de incentivo (EI). Esse dispositivo exige a colaboração do paciente, motivado por um feedback visual, para alcançar e sustentar altos volumes pulmonares, promovendo a expansão pulmonar.¹⁴

Há mais de 30 anos, Stock e colaboradores demonstraram que o uso do EI após cirurgia abdominal alta não aumentava a capacidade residual funcional em comparação com tosse e inspiração profunda.¹⁵ Em 2022, a Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Cardiovascular e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir) publicou um parecer acerca da utilização do recurso terapêutico do tipo EI a fluxo, em especial o Respiron^®, referente às suas indicações com base em evidências científicas.¹⁶

Os autores afirmaram que a EI não apresenta evidência de superioridade em relação à inspiração profunda e, portanto, não recomendam seu uso com esse objetivo.¹⁶ A literatura não demonstrou benefícios na redução das complicações pulmonares pós-operatórias, na necessidade de VM e oxigênio, no tempo de internação ou na readmissão.^17,18

A classificação do EI como um resistor alinear refere-se a uma oferta de uma carga variável e dependente do fluxo inspirado. São escassos os estudos sobre os benefícios do EI no fortalecimento da musculatura inspiratória, mas alguns trabalhos têm demonstrado que em populações específicas tais dispositivos beneficiam o fortalecimento dos músculos da respiração, servindo como uma alternativa para o TMI.^19-22

Inspirômetros de incentivo a fluxo

Os inspirômetros de incentivo a fluxo são aparelhos que apresentam esferas dentro dos cilindros, que são elevadas e sustentadas de acordo com o fluxo inspiratório gerado pelo paciente. Essas esferas promovem um efeito de feedback visual, indicando taxas de fluxos gerados pelo paciente durante a inspiração.

Recentemente, o fabricante do inspirômetro de incentivo a fluxo Respiron^® graduou a carga gerada pela elevação das suas esferas na tentativa de tornar mais objetiva a prescrição do TMI com esse equipamento (Tabela 1 e Figura 1).²³

TABELA 1

MEDIÇÕES DO RESPIRON®*
Nível	Esfera	Kids	Easy	Classic	Athletic 1	Athletic 2	Athletic 3
Nível 0	Esfera 1	4	4	10	15	20	25
Nível 0	Esfera 2	5	5	12	20	30	40
Nível 0	Esfera 3	8	8	15	25	40	55
Nível 1	Esfera 1	5	5	15	25	40	55
Nível 1	Esfera 2	8	8	20	35	50	70
Nível 1	Esfera 3	12	12	25	45	60	85
Nível 2	Esfera 1	8	8	25	45	60	85
Nível 2	Esfera 2	12	12	28	55	70	100
Nível 2	Esfera 3	16	16	30	65	85	120
Nível 3	Esfera 1	12	12	30	65	85	120
Nível 3	Esfera 2	16	16	35	75	100	140
Nível 3	Esfera 3	20	20	40	90	120	190

*Medidas em cmH₂O. Os valores são aproximados e podem variar de uma unidade para outra. // Fonte: Adaptada de NCS do Brasil.²³

O Respiron^® é fabricado com material plástico transparente e possui três colunas com esferas coloridas em seu interior que, quando em movimento, tornam o exercício mais lúdico e permitem a observação da evolução do treinamento. Na base da primeira coluna, há um anel regulador numerado de 0 a 3, que permite aumentar o esforço conforme o desafio do nível anterior é superado (Figura 2). A carga liberada é de 4 a 190cmH₂O, a depender do modelo do aparelho.²³

Aplicação no treinamento muscular inspiratório

Em razão da possibilidade de incremento de carga nos músculos inspiratórios, alguns estudos têm sugerido o uso do EI a fluxo como alternativa de TMI na fase de reabilitação pós-operatória, em pacientes colaborativos para a execução da técnica.^22,26,27

A Assobrafir, no Parecer nº 008, de agosto de 2022,¹⁶ afirmou que a prescrição de TMI, após uma avaliação muscular ventilatória individualizada, com indicações bem estabelecidas e considerando a diversidade e especificidade do treinamento, ainda é um campo pouco explorado cientificamente, mas promissor.

As variáveis — como percentual da carga aplicada, volume de treinamento e padrão inspiratório (lento ou rápido) — definem a resposta ao treinamento.^29,30 As mudanças na força muscular inspiratória ocorrem dentro de duas semanas de treinamento específico, as quais são atribuídas às adaptações neurais.^30,31 A hipertrofia se torna evidente a partir da terceira semana,²⁹ e os treinos mantidos por 4 semanas podem aumentar a espessura do diafragma em 8 a 12%.³²

Seguindo o modelo de treinamento com cargas lineares, a prescrição de carga deve ser baseada na PImáx, com frequência de uma a três vezes por dia, 30 repetições/sessão, cinco a sete vezes por semana, executadas ao nível máximo do pico de fluxo inspiratório para obter resultados mais expressivos.^29,33

O consenso mais recente da European Society of Cardiology sobre reabilitação cardiorrespiratória recomenda um protocolo similar, com cargas que podem alcançar até 60% da PImáx.³⁴ Portanto, de acordo com o valor da PImáx avaliada, deve-se indicar adequadamente o modelo do dispositivo que atinja o nível da carga prescrita (Figuras 1 e 2).

O Quadro 1 apresenta indicações e contraindicações do EI a fluxo.

QUADRO 1

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DO ESPIRÔMETRO DE INCENTIVO A FLUXO
Indicações	Contraindicações
Alternativa de TMI Pacientes colaborativos Fraqueza muscular inspiratória Pós-operatório de cirurgia cardíaca Hipomobilidade de caixa torácica	Incapacidade de respirar profundamente de forma eficaz Dor que interfira na inspiração profunda Disfunção diafragmática ou uso de analgesia com opiáceos Pneumotórax não drenado Fratura de costelas Queimaduras graves ao redor dos lábios

TMI: treinamento muscular inspiratório. // Fonte: Adaptado de Sullivan e colaboradores;¹⁸ Kaeotawee e colaboradores;²⁰ Lunardi e colaboradores;²¹ Silva e colaboradores;²² Reychler e colaboradores;²⁶ Restrepo e colaboradores.³⁵

São dicas para o uso de dispositivos de carga alinear:

• devem ser direcionados para o TMI, e não para a terapia de expansão pulmonar (TEP);
• o TMI com EI a fluxo ainda é um campo pouco explorado cientificamente, mas promissor;
• deve-se utilizar clipe nasal;
• indivíduos sem dentição frontal, de acordo com observação prática, não conseguem realizar uma preensão labial eficaz, inviabilizando a execução da técnica;
• o manual de cada dispositivo deve ser consultado para obtenção de detalhes sobre a variação da pressão negativa, objetivando seu melhor aproveitamento;
• a terapia apenas com base no diagnóstico clínico não deve ser prescrita, assim toda intervenção fisioterapêutica deve ser prescrita e orientada com base em avaliação e diagnóstico cinético-funcional individualizados.

1. Assinale a alternativa que apresenta o exame utilizado para avaliação das pressões respiratórias máximas.

A) Espirometria.

B) Manovacuometria.

C) Dinamometria.

D) Exame muscular manual.

2. Assinale a alternativa que apresenta uma contraindicação para a realização do TMI.

A) Uso de VM em modo espontâneo.

B) Fratura de costela.

C) Derrame pleural.

D) Força muscular inspiratória normal.

Dispositivos de cargas lineares

O método de treinamento muscular com cargas lineares inspiratórias, ou seja, cargas independentes do fluxo, foi primeiramente descrito por Nickerson e Keens em 1982.³⁶ Esses autores utilizaram um aparelho composto por um sistema de pesos, no qual o paciente gerava e sustentava uma pressão inspiratória fixa para atingir o fluxo inspiratório.

Nos últimos 15 anos, o TMI emergiu como um tratamento promissor em casos de fraqueza muscular inspiratória em pacientes críticos. Nesse contexto, em que indivíduos com doenças críticas perdem função muscular respiratória, aumentando a dependência de ventilação mecânica (VM) e as complicações respiratórias, diversos avanços ocorreram nos dispositivos para treinamento dos músculos ventilatórios. Os equipamentos mais comuns (e o foco deste capítulo) são o Threshold^® e o POWERbreathe^® (mecânico e eletrônico) (Figura 3A–C).

POWERbreathe^® e Threshold^®

O treinamento com os dispositivos POWERbreathe^® e Threshold^® permite a entrada do fluxo inspirado contra uma resistência/carga fixa. O esforço exigido pelos músculos inspiratórios pode ser ajustado em qualquer nível pela tensão de uma mola, que determina a abertura da válvula (Figuras 4, 5 e 6).³⁷

O dispositivo mecânico do POWERbreathe^® apresenta modelos com variação de carga entre 10 e 274cmH₂O, abrangendo desde pacientes com doenças críticas até indivíduos saudáveis e atletas (Tabelas 2 e 3). Já o Threshold IMT^® oferece resistência constante com uma variação de carga entre 9 e 41cmH₂O, limitando sua utilização a indivíduos com alta PImáx e que necessitem de TMI com cargas elevadas.⁴¹

Nos últimos anos, ocorreram desenvolvimentos cruciais na sofisticação dos dispositivos de TMI, especialmente com os dispositivos eletrônicos. Eles fornecem um espectro de treinamento muito mais amplo (por exemplo, de 1 a 200cmH₂O) e, embora sejam mais caros do que os dispositivos mecânicos, apresentam outras vantagens, como a capacidade de medir o desempenho, incluindo variáveis como:⁴²

 

• volume corrente inspirado;
• pico de fluxo inspiratório;
• trabalho e energia durante a sessão de treinamento.

Necessitam de softwares específicos, os quais emitem informações gráficas e numéricas em tempo real, além de emissão de laudo pós-exame ou treino, com valores de referência com base algorítmica própria gerada por meio dos dados antropométricos (Figuras 7 e 8).

Denominados POWERbreathe K Series ou dispositivos eletrônicos, disponibilizam modos de aquecimento dos músculos respiratórios, além da possibilidade de análise, estudo e armazenamento dos gráficos resultantes do treinamento ou teste. O treinamento assistido por biofeedback está presente nos modelos mais altos desta série.⁴³

A Série POWERbreathe K é composta pelos modelos K1, K2, K3, K4 e K5 para o público em geral — atletas, pessoas sedentárias ou pessoas com patologias respiratórias. Os POWERbreathe KH1 e KH2 são modelos especialmente concebidos para uso pelo profissional de saúde (Figura 9). O POWERbreathe KH2 reúne todas as características do KH1 e traz várias funcionalidades inovadoras, como pressão inspiratória máxima e pico de fluxo inspiratório, permitindo aos profissionais a coleta de dados de treinamento dos pacientes.⁴³

O POWERbreathe KH2 apresenta características inovadoras e fundamentais para o profissional da saúde:⁴⁵

• integração com o software Breathe-Link;
• permite até 60 perfis de usuários;
• medição de pressão inspiratória máxima, pico de fluxo inspiratório e S-index;
• treino de endurance com até 150 inspirações;
• carga de treinamento variável manualmente ajustável (3 a 200cmH₂O);
• carga de treinamento eletrônico avançado variável;
• teste de PImáx e teste de fluxo;
• resultados reais de treinamento (volume inalado, tensão, carga e intensidade de treinamento);
• orientação de ritmo de respiração (bip sonoro);
• TrySafe^TM — opção de filtro para múltiplos usuários;
• cabeças de válvulas intercambiáveis para a opção multiusuário;
• compatível com o adaptador e a máscara facial de oxigênio;
• design ergonômico para uso adulto e pediátrico com bocal antibacteriano.

Por serem dispositivos portáteis e carregáveis, são ideais para tratamento à beira do leito na unidade de terapia intensiva (UTI) e podem ser adaptados para conexão em vias aéreas artificiais (Figura 10).⁴⁶

O resultado é que a carga de trabalho total e, portanto, o potencial efeito de treinamento são consideravelmente maiores com a resistência de fluxo cônico em comparação com a carga limite tradicional.⁴⁶ Os gráficos da Figura 11 demonstram essa diferença entre os dispositivos eletrônicos e mecânicos.

Aplicação no treinamento muscular inspiratório

A VM invasiva (VMI) é uma intervenção essencial e salva vidas na UTI. No entanto, a VM prolongada frequentemente leva ao comprometimento da força e resistência muscular inspiratória. Achados recentes sugerem que cerca de 70% dos pacientes internados em UTI podem ser desmamados com sucesso no primeiro dia; em 30% dos casos, as tentativas iniciais falham, com implicações negativas relevantes no processo de desmame.⁴⁵

Para melhorar a função respiratória do paciente para o desmame, são sugeridas medidas como o TMI.⁴⁸ Na última década, o TMI emergiu como uma abordagem complementar promissora no combate ao imobilismo em pacientes internados na UTI. Esse treinamento pode ser realizado tanto em pacientes críticos dependentes como independentes da VM, seguindo critérios de elegibilidade específicos (Quadro 2).

QUADRO 2

SELEÇÃO DE PACIENTES PARA TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Paciente sob VMI na UTI por mais de 7 dias — considerar TMI
Critério	Descrição
Ventilador-dependente	Alerta e cooperativo PEEP ≤10cmH2O FiO2 <60% FR <25irpm Capaz de disparar espontaneamente o ventilador mecânico
Recém-desmamado* da VMI	Alerta e cooperativo Capaz de vedar os lábios ao redor do bocal ou direto na TQT FiO2 <60% FR <25irpm

*Desmame recente significa respirar de forma independente 24 horas por dia sem qualquer suporte ventilatório invasivo.

VMI: ventilação mecânica invasiva; UTI: unidade de terapia intensiva; TMI: treinamento muscular inspiratório; PEEP: pressão positiva expiratória final; FiO₂: fração inspirada de oxigênio; FR: frequência respiratória; TQT: traqueostomia. // Fonte: Adaptado de Bissett e colaboradores.⁴⁶

O Quadro 3 apresenta os protocolos de prescrição e resultados do TMI.

O treinamento deve ser interrompido quando observada insuficiência respiratória e/ou instabilidade hemodinâmica:⁵¹

• frequência respiratória (FR) superior a 35irpm (ou superior a 50% do valor basal);
• saturação de pulso de oxigênio (SpO₂) inferior a 90%;
• pressão arterial sistólica (PAS) superior a 180mmHg ou inferior a 80mmHg;
• taquicardia superior a 140bpm ou 20% a mais do que a medida inicial;
• respiração paradoxal;
• agitação;
• depressão;
• hemoptise;
• arritmia e/ou sudorese.

Esses limites devem ser seguidos, pois, apesar do baixo risco de eventos adversos durante o TMI, há relatos na literatura de bradicardia e síncope,⁵⁷ respiração paradoxal, taquipneia, dessaturação ou instabilidade hemodinâmica.⁵⁸

Precauções

Durante o treino com o POWERbreathe^®, o paciente deve sentir resistência ao inspirar, mas isso não deve ser doloroso. Se o paciente sentir dor durante o uso, deve parar imediatamente e consultar o profissional prescritor.⁵⁹

Alguns usuários podem sentir leve desconforto nos ouvidos ao treinar com o POWERbreathe^®, especialmente se estiverem se recuperando de um resfriado. Isso é causado pela equalização inadequada da pressão entre a boca e os ouvidos. Se os sintomas persistirem, os pacientes devem consultar o profissional prescritor.⁵⁹

Se o paciente sentir tontura ao usar o POWERbreathe IMT^®, deve fazer uma pausa até recuperar, além de instituir intervalos maiores entre as respirações. Deve-se atentar às seguintes condições antes de indicar o TMI com POWERbreathe^®:⁵⁹

• história de pneumotórax espontâneo (colapso pulmonar não causado por lesão traumática, como costela quebrada), pois pode levar à recorrência da doença;
• hipertensão pulmonar ou grandes bolhas na radiografia de tórax;
• osteoporose acentuada com história de fraturas de costelas;
• dessaturação durante ou após TMI (SpO₂ inferior a 94%).

Contraindicações

O treinamento com POWERbreathe^® não é recomendado para pacientes com certas condições, como:⁵⁹

• submetidos à cirurgia abdominal recente e aqueles com hérnia abdominal;
• com costocondrite;
• com asma e uma percepção muito baixa dos sintomas, que sofrem de exacerbações graves e frequentes ou com uma percepção anormalmente baixa de dispneia;
• com ruptura do tímpano ou qualquer outra condição do ouvido;
• com volume e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo acentuadamente elevados;
• com piora dos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca após TMI.

Na prática, indivíduos sem dentição frontal não conseguem realizar uma preensão labial eficaz, dificultando a execução da técnica. Uma alternativa é a utilização do dispositivo acoplado a uma máscara orofacial. O manual de cada dispositivo deve ser consultado para obtenção dos detalhes sobre a variação da pressão negativa, visando seu melhor aproveitamento.⁵⁹

Não se deve prescrever a terapia apenas com base no diagnóstico clínico. Toda intervenção fisioterapêutica deve ser prescrita e orientada com base em uma avaliação e no diagnóstico cinético-funcional individualizado. É preciso ser sensível às particularidades referentes ao grau de entendimento, aos níveis de atenção e ao contexto socioeconômico, sempre pautado na ciência.⁵⁹

Carga linear, carga alinear e fluxo cônico: vantagens e desvantagens

O Quadro 4 apresenta as vantagens e desvantagens da carga linear, da carga alinear e do fluxo cônico.

QUADRO 4

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA CARGA LINEAR, CARGA ALINEAR E FLUXO CÔNICO
Vantagens	Desvantagens
Carga linear
Fortes evidências científicas Leve Permite associação com exercício Carga fixa independente do fluxo Variedade de cargas e modelos Dispositivos direcionados para grupos específicos Bucal de silicone confortável e anatômico Permite acoplar filtro para compartilhamento Permite utilização em via aérea artificial Clipe nasal junto ao equipamento	Custo superior ao de carga alinear Produto importado, por vezes em quantidade escassa no Brasil
Carga alinear
Apesar de poucas evidências, segue com indicação promissora para TMI Baixo custo Feedback visual para eficiência da inspiração Leve Variedades de cargas e modelos Dispositivos direcionados para grupos específicos	Fortes evidências científicas contraindicando seu uso para TEP Não permite acoplar filtro para compartilhamento Não permite utilização em via aérea artificial Não tem clipe nasal junto ao equipamento Carga variável e dependente do fluxo
Fluxo cônico
Fortes evidências científicas Superioridade aos dispositivos de carga linear e alinear em relação a desfechos clínicos em pacientes em desmame ventilatório Leve Permite associar ao exercício Ajuste eletrônico e dinâmico da carga Bucal de silicone confortável e anatômico Permite acoplar filtro para compartilhamento Permite utilização em via aérea artificial Clipe nasal junto ao equipamento Avalia e treina os músculos ventilatórios Emite laudos e traçados gráficos Software próprio que permite o acompanhamento dos valores medidos e treinos em diferentes dias	Alto custo distante da realidade brasileira Produto importado, por vezes em quantidade escassa no Brasil Dependentes de bateria ou energia elétrica Para usufruir de todas as suas funções, necessita estar acoplado a um computador

TMI: treinamento muscular inspiratório; TEP: terapia de expansão pulmonar. // Fonte: Elaborado pelo autor.

3. Sobre o tipo de fluxo identificado nos dispositivos eletrônicos para TMI, assinale a alternativa correta.

A) Linear.

B) Alinear.

C) Cônico.

D) Oblíquo.

4. Assinale a alternativa que apresenta um dispositivo eletrônico para TMI.

A) POWERbreathe^® classic.

B) POWERbreathe^® plus.

C) Threshold IMT^®.

D) POWERbreathe^® K5 series.

5. Assinale a alternativa que apresenta um dispositivo utilizado para TMI que não acopla em via aérea artificial.

A) EI (Respiron^®).

B) POWERbreathe^® plus.

C) Threshold IMT^®.

D) POWERbreathe^® classic.

6. Quanto aos parâmetros necessários para indicar TMI para pacientes sob VM e em desmame prolongado, assinale a alternativa correta.

A) Alerta e cooperativo; PEEP igual ou inferior a 10cmH₂O; FiO₂ inferior a 60%; FR inferior a 25irpm; capaz de disparar espontaneamente o ventilador mecânico.

B) Sedado e não cooperativo; PEEP de 9cmH₂O; FiO₂ de 50%; FR de 25irpm; modo A/C/ventilação com pressão controlada (PCV).

C) Modo ventilação controlada a volume (VCV), sedado e totalmente entregue aos ciclos ventilatórios.

D) Alerta e cooperativo; relatando dispneia; PEEP de 10cmH₂O; FiO₂ de 45%; FR de 29irpm; modo PSV.

7. Observe as afirmativas sobre os dispositivos Threshold^® e POWERbreathe^®.

I. O treinamento com esses dispositivos permite a entrada do fluxo inspirado contra uma resistência/carga fixa.

II. O esforço exigido pelos músculos inspiratórios pode ser ajustado em diferentes níveis pela tensão de uma mola, a qual determina a abertura da válvula.

III. O Threshold IMT^® apresenta modelos que variam sua carga de 10 a 274cmH₂O, abrangendo uma diversidade de público que vai desde pacientes com doenças críticas até indivíduos saudáveis e atletas.

IV. Os dispositivos eletrônicos da POWERbreathe^® são portáteis e carregáveis, ideais para o tratamento à beira do leito na UTI, e podem ser adaptados para conexão em vias aéreas artificiais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

8. Assinale a alternativa que apresenta um critério de interrupção do TMI.

A) Arritmia e/ou sudorese.

B) Hipomobilidade de caixa torácica.

C) Fraqueza dos músculos respiratórios.

D) FR inferior a 25irpm.

9. Assinale a alternativa que apresenta uma vantagem do dispositivo de carga linear.

A) Fortes evidências científicas contraindicando seu uso para TEP.

B) Não permite acoplar filtro para compartilhamento.

C) Carga fixa independente do fluxo.

D) Alto custo.

R., 36 anos de idade, sem comorbidades prévias, deu entrada na UTI com quadro de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) decorrente de pneumonia por Covid-19. Permaneceu intubado durante 13 dias, foi traqueostomizado e ainda enfrenta dificuldades para descontinuação da VM, apesar da resolução do quadro infeccioso.

O paciente segue com PImáx de 40cmH₂O, equivalente a 50% do predito, sendo diagnosticado com fraqueza muscular inspiratória. Após 30 minutos desconectado da VM, apresenta sinais de fadiga. No hospital, estão disponíveis dois tipos de dispositivos para TMI — de carga linear (Threshold^®) e alinear (Respiron^®).

10. Considerando o caso clínico apresentado, qual dispositivo e carga devem ser utilizados? Quais os resultados esperados com a conduta?

Conclusão

Como tratamento para a fraqueza muscular inspiratória, recomenda-se o estímulo específico aos músculos ventilatórios por meio de métodos de TMI com dispositivos de carga alinear e linear pressórica. A escolha do dispositivo deve considerar, primeiramente, o quadro funcional do paciente, as evidências científicas, os recursos disponíveis no momento, além das indicações e contraindicações. Apesar da variedade de dispositivos para a execução dessa técnica, o dispositivo de carga linear deve ser a primeira escolha, em razão das fortes evidências científicas que apoiam seu uso.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: O aparelho utilizado para avaliar as pressões respiratórias exercidas pelos músculos respiratórios é o manovacuômetro, e o nome do exame é manovacuometria.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: Considerando que os músculos intercostais se inserem nas costelas e que o músculo diafragma também se ancora nas últimas costelas, a realização do TMI pode agravar a fratura, aumentar a instabilidade de caixa torácica, promovendo piora álgica e, até mesmo, pneumotórax. Portanto, o TMI é contraindicado para pacientes com fratura de costelas.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: O tipo de fluxo presente nos dispositivos eletrônicos é cônico, cuja principal característica é permitir um trabalho muscular ventilatório constante durante todo o ciclo inspiratório.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: O POWERbreathe^® classic, o POWERbreathe^® plus e o Threshold IMT^® são classificados como dispositivos mecânicos.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Todos os dispositivos citados podem ser acoplados em via aérea artificial, exceto o sustentador máximo da inspiração (Respiron^®).

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: Para iniciar TMI em pacientes sob VM, é necessário seguir critérios que indiquem estabilidade clínica, oxigenação em níveis aceitáveis com FiO₂ inferior a 60%, menor dependência de PEEP (inferior a 10cmH₂O), considerando que esta será desconectada durante o TMI. Além disso, devem estar preferencialmente em modos espontâneos.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: O dispositivo mecânico do POWERbreathe^® apresenta modelos que variam sua carga de 10 a 274cmH₂O, abrangendo uma diversidade de público que vai desde pacientes com doenças críticas até indivíduos saudáveis e atletas. Já o Threshold IMT^® garante resistência constante e permite uma variação de carga entre 9 e 41cmH₂O, limitando sua utilização a indivíduos com alta PImáx e que necessitem de TMI com cargas elevadas.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: O treinamento deve ser interrompido quando observada insuficiência respiratória e/ou instabilidade hemodinâmica:

• FR superior a 35irpm (ou superior a 50% do valor basal);
• SpO₂ inferior a 90%;
• PAS superior a 180mmHg ou inferior a 80mmHg;
• taquicardia superior a 140bpm ou 20% a mais do que a medida inicial;
• respiração paradoxal;
• agitação;
• depressão;
• hemoptise;
• arritmia e/ou sudorese.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: Os dispositivos de carga linear independem do fluxo inspirado para ofertar a carga imposta, o que corresponde a uma vantagem em comparação aos dispositivos de carga alinear.

Atividade 10

RESPOSTA: No caso clínico, deve-se utilizar o dispositivo de carga linear Threshold^®, ajustando a carga com base na PImáx. O início da carga deve ser em torno de 30% ou no valor em que o paciente consiga vencer a resistência da válvula, com aumento progressivo conforme a tolerância e a melhora funcional do paciente. Com o TMI, espera-se melhora na força e resistência muscular inspiratória, maior tolerância à desconexão e, consequentemente, maior tempo sem dependência do suporte ventilatório.

Referências

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Autor

PABLO CALMON ALVES SILVA // Graduado em Fisioterapia pela Faculdade Social da Bahia (FSBA). Pós-graduado em Fisioterapia Pneumofuncional e Unidade de Terapia Intensiva pela FSBA. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito). Pós-graduando em Fisioterapia nos Distúrbios do Sono pela Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Cardiovascular e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Mestrando em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas na Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Como citar a versão impressa deste documento

Silva PCA. Dispositivos para treinamento muscular inspiratório. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Medeiros AIC, Borges DL, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 149-79. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).