GRÁFICOS ESCALARES E LOOPS: ASPECTOS IMPORTANTES PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• interpretar gráficos escalares e loops do ventilador mecânico;
• identificar o esforço respiratório do paciente a partir da análise de gráficos do ventilador mecânico;
• relacionar variáveis que estimam o esforço respiratório e a análise gráfica em ventilação mecânica (VM);
• avaliar a assincronia paciente–ventilador;
• otimizar o gerenciamento da VM;
• avaliar a repercussão da tomada de decisão à beira do leito.

Esquema conceitual

Introdução

Com a evolução tecnológica, ocorreram muitas melhorias nos equipamentos de VM. Entre os recursos de monitoração aprimorados, estão os gráficos, também chamados de curvas, no ventilador mecânico, que são ferramentas cruciais para o correto manejo e a promoção de uma estratégia protetora à ventilação pulmonar e à musculatura respiratória.^1,2

Os gráficos do ventilador mecânico contribuem para a melhora do gerenciamento da VM e a minimização dos riscos de lesões induzidas pelo ventilador mecânico. Além disso, possibilitam, a partir de uma avaliação em tempo real:^2,3

• traçar alterações individualizadas;
• detectar problemas no circuito e no ventilador mecânico;
• otimizar a interação paciente–ventilador.

Anteriormente, sem o uso desses gráficos, o entendimento sobre as repercussões na mecânica pulmonar e a magnitude do esforço respiratório do paciente crítico era bastante limitado. Com essa ferramenta de monitoração, sem dúvidas, a assistência tornou-se muito mais segura e assertiva.^2,3 Portanto, neste capítulo, serão abordados os conceitos básicos sobre:

• funcionamento do ventilador mecânico e dos gráficos escalares (volume, fluxo e pressão);
• uso dos gráficos para monitoração da mecânica respiratória;
• interpretação gráfica e aplicação clínica dos loops e dos parâmetros de predição de esforço respiratório por meio da curva pressão × tempo;
• pressão de oclusão da via aérea (ΔPocc);
• pressão muscular respiratória (Pmus);
• driving pressure transpulmonar dinâmica (ΔPL);
• reconhecimento de assincronias paciente–ventilador;
• reversão de assincronias paciente–ventilador.

Ventilador mecânico

A função do ventilador mecânico é atuar como uma bomba ventilatória, enviando ar aos pulmões por meio de pressão positiva e possibilitando sua saída com a máximo eficácia e o menor risco de lesão possível. Um dos seus principais objetivos é atender às demandas do paciente e aliviar, total ou parcialmente, seu trabalho respiratório.²

O trabalho respiratório representa a energia necessária para movimentar um determinado volume de gás pelas vias aéreas e expandir os pulmões, vencendo as forças de complacência e resistência do sistema respiratório e possibilitando a ocorrência de trocas gasosas a nível alveolar.² Dessa forma, durante a ventilação espontânea, o paciente precisa desenvolver um esforço suficiente, por meio dos músculos inspiratórios, para vencer essas forças que se opõem ao movimento dos gases para os pulmões.^4,5

A ocorrência de patologias que acometem o sistema respiratório invariavelmente representa o aumento das forças de oposição, exigindo níveis elevados de esforço por parte do paciente, o que aumenta o trabalho respiratório e predispõe à fadiga muscular.^4,5

Os ventiladores mecânicos utilizados em unidades de terapia intensiva (UTIs) são projetados originalmente para funcionar por pressão positiva, com sistema de circuito fechado, de ramo duplo, composto por um ramo inspiratório e outro expiratório, sem vazamentos e adaptados a uma prótese ou tubo artificial (Figura 1).

Atualmente, esses equipamentos fornecem gráficos em formas de onda, que permitem a otimização de parâmetros ventilatórios, a avaliação da mecânica respiratória, a verificação da sincronia paciente–ventilador, entre outras informações importantes sobre o cenário clínico em tempo real.¹

Gráficos do ventilador

A seguir, serão descritos os tipos de gráficos do ventilador mecânico.

Gráficos escalares

Gráficos escalares são gráficos convencionais exibidos na tela principal da maioria dos ventiladores mecânicos atuais: volume × tempo, fluxo × tempo e pressão × tempo (Figura 2A–C). Pressão e fluxo são valores medidos, enquanto o volume de cada respiração é um cálculo de valor estimado. Cada gráfico escalar representa um ciclo respiratório completo desde o início da inspiração até o final da expiração.¹

A curva de pressão é sempre positiva durante a VM. Uma pressão basal superior a zero aparece quando uma inspiração assistida é aplicada (ou seja, quando o ventilador realiza trabalho). Isso é mostrado como um aumento da pressão acima da pressão positiva expiratória final (PEEP) durante a entrega do volume corrente (VC).¹

O fluxo é exibido acima da linha de fluxo zero — ou seja, valores positivos durante a inspiração (quando o gás é entregue do ventilador para paciente) — e abaixo da linha de fluxo zero — ou seja, valores negativos durante a expiração (quando o gás retorna do paciente ao ventilador).¹

Se houver uma pausa no final da inspiração, ela é considerada parte do tempo inspiratório (Tinsp). O Tinsp é, portanto, medido a partir do início do fluxo positivo para o início do fluxo negativo. O VC geralmente não é medido diretamente, sendo derivado de um cálculo de valor estimado. A ascensão da curva representa o volume inspiratório, enquanto a descensão representa o volume expiratório.¹ Qualquer hiato entre os dois representa uma pausa inspiratória.

Mecânica respiratória

As características da mecânica respiratória serão apresentadas a seguir.

Monitoração da mecânica respiratória

A mensuração da Palv pode ser facilmente realizada por meio da aplicação de uma pausa inspiratória, ocluindo-se a entrada e a saída de ar no sistema por um tempo suficiente para o equilíbrio das pressões proximal, no circuito do ventilador e na porção distal do sistema, ou seja, nos alvéolos. Para sua mensuração, é necessária a ausência de fluxo.⁵

A definição clássica de condições estáticas está relacionada com o tempo suficiente de pausa, seja inspiratória ou expiratória, a fim de anular qualquer fluxo e equilibrar as forças viscoelásticas do sistema respiratório.⁵ A Figura 3 ilustra uma pausa inspiratória no modo ventilação controlada por volume (VCV) em ciclos controlados.

A mensuração da pressão de pausa (Ppausa), por si só, tem grande aplicação clínica. Os valores elevados (superiores a 30cmH₂O) comumente indicam que o sistema respiratório provavelmente está sob estiramento excessivo e mostram a necessidade de redução do VC e/ou da PEEP. Alguns requisitos são essenciais para a mensuração acurada da Ppausa:^1,5

• ausência de esforço muscular respiratório;
• tempo de pausa suficiente para atingir o equilíbrio do sistema (pelo menos, 2 a 3 segundos);
• ausência de vazamentos tanto na via aérea artificial (defeitos no circuito do ventilador, balonete do tubo traqueal desinsuflado) como no próprio parênquima pulmonar, como ocorre em casos de fístula broncopleural.

A medida da Ppausa permite medidas clássicas de mecânica respiratória: resistência das vias aéreas (Raw) e complacência estática (Cst).^1,5 A Raw é calculada com base nos mesmos princípios físicos relacionados à passagem de um fluido qualquer através de um tubo. No paciente sob VM, a Raw inclui tanto a prótese traqueal como as vias aéreas, sendo, às vezes, chamada de Raw total do sistema respiratório.⁵

A unidade de Raw é dada em cmH₂O/L/s, e os valores normais se situam em torno de 4 a 8cmH₂O/L/s, com variação de acordo com o diâmetro interno do tubo e a presença ou não de obstrução ao fluxo aéreo no paciente. Algumas condições clínicas, como broncoespasmo e presença de secreção nas vias aéreas, consistem nas causas mais comuns de elevação da Raw em razão de problemas do próprio paciente.⁵

A complacência, parâmetro que avalia a elasticidade do sistema respiratório, consiste na variação do volume (ΔV) pela variação da pressão (ΔP). Dessa forma, a Cst é uma mensuração restrita do componente elástico e representa a distensibilidade dos pulmões. Seu inverso é denominado de elastância.⁵

Durante o suporte ventilatório, a Cst do sistema respiratório corresponde à relação entre o VC e a diferença entre a Palv ao final da inspiração medida em fluxo zero, ou seja, a Ppausa ou de platô (Pplat) menos a pressão basal (geralmente, a PEEP). A unidade de Cst é dada em mL/cmH₂O, e os valores normais se situam em torno de 60 a 80mL/cmH₂O.⁵

A Figura 4 apresenta o fenômeno de equilíbrio da Palv com a pressão de via aérea durante a pausa inspiratória e a obtenção dos valores de Raw e Cst com base nos valores de fluxo e de VC ajustados no ventilador mecânico no modo VCV em ciclo controlado.⁵

A partir das informações apresentadas na Figura 4, o cálculo da Raw e da Cst do sistema respiratório em paciente sob VM no modo controlado em VCV se dá da seguinte forma:

Raw = (Ppico - Ppausa)/fluxo (L/s)

Raw = 40 - 30/1

Raw = 10cmH₂O/L/s

Cst = VC/(Ppausa - PEEP)

Cst = 500/30 - 5

Cst = 20mL/cmH₂O

A inspeção da curva de pressão durante a pausa inspiratória pode fornecer outras informações sobre a mecânica pulmonar do paciente. O valor da pressão de pico (Ppico) no gráfico de pressão também pode ser usado como uma estimativa da Raw. Dessa forma, ao ser observado um aumento da Ppico sem aumento acompanhado da Ppausa ou Pplat, pode-se inferir um aumento da Raw (Figura 5).⁷ Por outro lado, uma redução da complacência pode ser evidenciada quando há um aumento concomitante da Ppico e Pplat com uma diferença encurtada entre os dois valores.⁷

Monitoração da autopressão positiva expiratória final e da hiperinsuflação dinâmica

A presença de auto-PEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi)⁸ é caracterizada por um esvaziamento incompleto do sistema respiratório, no qual o volume expiratório ao final da expiração não atinge a capacidade residual funcional (CRF). Pacientes com limitação anormal ao fluxo aéreo, como aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), comumente apresentam essa condição anormal da mecânica respiratória.

A Figura 6 ilustra a identificação e a mensuração da auto-PEEP estática durante a ventilação controlada em um paciente com DPOC. Esse fenômeno pode ser identificado à beira do leito por meio de uma simples inspeção da curva de fluxo × tempo.

Índice de estresse

O índice de estresse (em inglês, stress index [SI]) é um instrumento não invasivo e em tempo real a ser avaliado à beira do leito, gerado a partir da avaliação gráfica da curva pressão × tempo. É determinado a cada ciclo respiratório, durante a ventilação com fluxo constante, e analisa o formato da curva de pressão de abertura da via aérea (Pao) na inspiração (Figura 7). Esse parâmetro fornece uma abordagem não invasiva para detectar ventilação prejudicial e otimizar as configurações dos parâmetros ventilatórios.⁹ Assim, para valor de SI:

• inferior a 1 — a curva da Pao apresenta uma concavidade para baixo, sugerindo redução contínua da elastância e um potencial recrutamento com aumento de PEEP;
• igual a 1 — a curva da Pao é retilínea, sugerindo a ausência de variações na elastância e indicando o melhor recrutamento com a PEEP empregada;
• superior a 1 — a curva da Pao apresenta concavidade para cima, sugerindo aumento contínuo da elastância e hiperdistensão, uma situação na qual recomenda-se diminuição de PEEP, VC ou ambos.

1. Os gráficos em VM são muito importantes para o manejo adequado do paciente crítico. Com relação a esses gráficos, observe a figura a seguir.

Nas curvas de VM apresentadas na figura, as curvas 1, 2 e 3 representam, respectivamente:

A) fluxo, volume, pressão.

B) fluxo, pressão, volume.

C) volume, fluxo, pressão.

D) pressão, fluxo, volume.

2. Observe as afirmativas sobre os equipamentos de VM.

I. Os gráficos contribuem para melhorar o gerenciamento da VM e minimizar os riscos de lesões induzidas pelo ventilador mecânico.

II. Um dos objetivos do ventilador mecânico é atender às demandas do paciente e aliviar, de maneira total ou parcial, o trabalho respiratório.

III. Esses equipamentos fornecem gráficos em formas de onda que permitem a otimização de parâmetros ventilatórios, a avaliação da mecânica respiratória e a verificação da sincronia paciente–ventilador.

IV. Os ventiladores mecânicos utilizados em UTIs são projetados originalmente para funcionar por pressão negativa, com sistema de circuito aberto.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

3. Assinale a alternativa que apresenta um parâmetro que, na monitoração da mecânica respiratória, representa a distensibilidade dos pulmões.

A) Elastância.

B) Cst.

C) Pplat.

D) Raw.

4. Sobre a mensuração da Ppausa na monitoração da mecânica respiratória, assinale a alternativa correta.

A) Os valores normais se situam em torno de 4 a 8cmH₂O/L/s.

B) O valor total aplicado a um paciente é de 5 a 10cmH₂O.

C) Os valores normais se situam em torno de 60 a 80mL/cmH₂O.

D) Os valores superiores a 30cmH₂O indicam estiramento excessivo.

Loops

As formas de ondas do ventilador representam a descrição gráfica de como a respiração é ofertada a um paciente. A compreensão sobre os gráficos escalares e os loops é essencial para a avaliação da mecânica pulmonar e da interação paciente–ventilador.⁴ Os avanços tecnológicos dos ventiladores modernos favorecem a monitoração completa da mecânica respiratória, viabilizando otimização e personalização do suporte ventilatório.¹¹

Apesar de a avaliação gráfica constituir uma ferramenta valiosa à beira do leito, na prática, muitos profissionais não estão devidamente treinados para analisar e interpretar os gráficos do ventilador.¹² O monitoramento padronizado desses gráficos pode ser útil para melhorar a sincronia paciente–ventilador, reduzir o trabalho respiratório e diminuir as taxas de mortalidade em pacientes ventilados mecanicamente. Esforços têm sido realizados com o objetivo de melhorar a tecnologia nos ventiladores mecânicos para facilitar essa interpretação.¹

Os loops de fluxo e pressão são relacionados ao volume pulmonar durante uma respiração. Cada loop é composto por uma alça inspiratória e outra alça expiratória.⁴ Os loops pressão × volume (P-V) e fluxo × volume (F-V) fornecem informações sobre a tendência dinâmica da complacência e resistência do sistema respiratório, respectivamente.¹¹ A análise dos loops tem grande relevância e aplicabilidade no manejo e na tomada de decisões no contexto do paciente crítico.⁴

Loop pressão × volume

Na representação do loop ou da curva P-V, a variável pressão é apresentada no eixo x (linha horizontal) da curva e a variável volume, ao longo do eixo y (linha vertical).⁴ A curva P-V descreve o comportamento mecânico do sistema respiratório, que compreende os pulmões e a caixa torácica, ao longo da inspiração e da expiração. Sua análise possibilita a identificação da pressão para reabertura alveolar e os pontos de colapso e sobredistensão pulmonar.¹³

A curva P-V é apresentada em sentido anti-horário, tem início no canto inferior esquerdo, na proximidade da origem do gráfico, e caracteriza-se por um aspecto sigmoidal, pois reflete as alterações de complacência ao longo desse processo.³ Nesse contexto, são relevantes tanto a observação como a interpretação da inclinação do loop, pois apresentam correlação com a complacência pulmonar. Dessa forma, quando a inclinação da curva tem uma aparência mais plana, configura-se uma diminuição da complacência e, quando a inclinação da curva tem uma aparência mais íngreme, indica maior complacência.⁴

Um aumento na complacência ocorre em pacientes com DPOC.¹² Já a diminuição da complacência pode ser observada nas seguintes situações clínicas:¹²

• síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA);
• atelectasia;
• pneumotórax;
• fibrose pulmonar;
• rigidez da parede torácica.

Para avaliação e interpretação do loop P-V, é importante identificar as fases inspiratória e expiratória, o ponto de inflexão inferior (PII), o ponto de inflexão superior (PIS) e analisar a histerese. Segundo Emrath, os pontos de inflexão são mais facilmente analisados no modo VCV, quando comparado ao modo ventilação controlada por pressão (PCV).⁴ Sua avaliação e interpretação têm grande aplicabilidade para a prática assistencial, pois norteiam o manejo ventilatório e a tomada de decisão.

Histerese

Na análise da mecânica respiratória, a histerese (Figura 8A e B) corresponde à falha no comportamento do tecido pulmonar para responder de maneira igual frente às pressões aplicadas e às variações de volume, quando comparadas às fases de inspiração e expiração.^4,14 Nesse contexto, observa-se que, para qualquer nível de pressão, haverá diferença de volumes pulmonares considerando essas duas fases.⁴

O processo de desinsuflação pulmonar produz uma alça P-V diferente da fase de insuflação. Essa diferença no comportamento das alças inspiratória e expiratória relaciona-se com a participação do surfactante pulmonar, que é recrutado dos pneumócitos para a película da superfície alveolar durante a fase de insuflação, reduzindo a tensão superficial. Dessa forma, durante a fase inspiratória, quando comparada à fase expiratória, são necessárias maiores pressões para insuflação.¹⁴

Desse modo, a histerese está relacionada com as forças superficiais alveolares ar-líquido, pois sofre influência da tensão superficial dos pulmões, assim como da abertura e do fechamento dos alvéolos.^4,13 A avaliação da histerese da curva P-V possibilita a avaliação da PEEP ideal, da recrutabilidade pulmonar e da visualização de sobredistensão pulmonar quando o volume pulmonar está excedido. Portanto, sua avaliação favorece uma ventilação mais segura para o paciente.^4,13

Nas doenças obstrutivas, a alteração da mecânica respiratória decorrente do aumento da Raw e, por consequência, a limitação ao fluxo aéreo impactarão na representação alargada da histerese.⁴ Assim, nesses casos, é possível não apenas identificar alterações na resistência ao fluxo aéreo, mas também correlacionar essas alterações com as fases inspiratória e expiratória. Isso corrobora a identificação de etiologias de alterações ventilatórias ao comparar as formas de curvas sucessivas de P-V.⁴

Pontos de inflexão inferior

Em situações clínicas como a SDRA, em que há redução importante da CRF, os pulmões apresentam áreas colapsadas. O volume pulmonar tende a aumentar à medida que a pressão transpulmonar aumenta, porém, em condições nas quais há importante redução da complacência, são necessárias altas pressões para insuflação.¹

Nesse sentido, ao observar a curva P-V, percebe-se que, inicialmente, as pressões não são capazes de gerar grandes volumes pulmonares, ou seja, esse aumento de pressão não representa um ganho esperado no volume pulmonar.¹ No entanto, à medida que o processo de insuflação ocorre, é observada uma mudança na curva P-V, caracterizada pela representação de uma concavidade em sua forma, refletindo que naquele ponto houve uma melhora na complacência, uma vez que, para uma determinada pressão, o ganho em volume foi maior. Esse ponto é definido como PII.¹

Nesse contexto, o PII tem correlação com a abertura de unidades alveolares colapsadas e com um aumento acentuado no volume pulmonar.^3,13 Acredita-se que o PII indique a pressão na qual a maioria das unidades alveolares é recrutada.¹⁵

Do ponto de vista prático, o PII é caracterizado por uma mudança na curva, que é representada pela sua porção íngreme ao indicar um aumento na complacência, caracterizado por maior variação (incremento) de volume pulmonar em relação a uma mínima variação de pressão. Logo, quanto menor for o PII, compreende-se que mais precoce foi a reabertura das vias aéreas periféricas e dos alvéolos.^3,11,13

Pontos de inflexão superior

Ainda considerando a análise da curva P-V e dando continuidade ao processo de insuflação, à medida que o volume pulmonar aumenta e se aproxima da capacidade pulmonar total (CPT), observa-se no gráfico uma tendência à convexidade na alça inspiratória, o que representa uma nova piora na complacência pulmonar.^11,13

Nesse sentido, à medida que a insuflação ocorre e o volume pulmonar aumenta e se aproxima da CPT, há uma nova redução da complacência. Nesse momento, observa-se que, para grandes pressões, haverá novamente menores variações de volume. Logo, esse ponto, representado pela redução da complacência à medida que a CPT se aproxima, é definido como PIS.^11,13

O PIS ocorre no final da inspiração e na observação da curva P-V. A partir desse ponto, a complacência se torna novamente baixa, caracterizando a mudança na curva, que pode ter aparência de bico (efeito bico) (Figura 9), indicando distensão pulmonar excessiva. Esse momento é caracterizado por uma redução repentina na complacência, demonstrando que o acúmulo de pressão reflete em aumento mínimo no volume pulmonar.^4,13

Portanto, nos PIIs e PISs nitidamente ocorrem mudanças bruscas na inclinação da curva P-V. Sua compreensão apresenta grande significância para o manejo da VM, pois indica alterações na complacência pulmonar.^3,4 O PII é definido pelo ponto no qual ocorrerá o recrutamento pulmonar; já o PIS será definido pelo ponto que representa a piora na complacência. A partir dele, haverá sobredistensão pulmonar.⁴

Supõe-se que o segmento íngreme da curva P-V entre PII e PIS indique a zona entre o colapso expiratório final e a sobredistensão pulmonar. Nesse contexto, acredita-se que a lesão pulmonar causada por estresse de cisalhamento e distensão excessiva seja evitada quando a ventilação corrente ocorre no segmento linear da curva P-V entre os pontos de inflexão inferior e superior da referida curva.¹⁴

Loop fluxo × volume

O loop ou a curva F-V têm sido utilizados como marcadores de diagnóstico, pois permitem identificar a presença e a gravidade de obstrução das vias aéreas. Esse gráfico fornece informações sobre o pico de fluxo inspiratório, o pico de fluxo expiratório (PFE) e o VC. O loop F-V representa a entrada e a saída de ar dos pulmões durante a respiração. Nessa curva, o eixo x (horizontal) representa o volume, e o eixo y (vertical), o fluxo aéreo.⁴

Convencionalmente, nas provas de função pulmonar, a fase inspiratória concentra-se abaixo do eixo x e a fase expiratória, acima do eixo x. Porém, em alguns ventiladores, dependendo do software, a representação da fase inspiratória encontra-se acima do eixo x e a fase expiratória, abaixo desse eixo.⁴

No loop F-V, os fluxos inspiratório e expiratório refletem, respectivamente, a complacência pulmonar e a Raw. A análise tanto do fluxo aéreo inspiratório como do fluxo aéreo expiratório pulmonar pode ser obtida a partir da avaliação do loop F-V, em particular da alça expiratória. A interpretação do loop F-V deve ser iniciada pela identificação e pelo reconhecimento das fases do ciclo da respiração (Figura 9).¹⁷

O início da inspiração tem a representação gráfica da curva na interseção entre os eixos x e y. Nesse momento, as variáveis fluxo e volume encontram-se em zero e movem-se em sentido horário. À medida que o volume aumenta, ainda na inspiração, a alça avança ao longo tanto do eixo x como do eixo y, sendo observado, também, um aumento no fluxo inspiratório.⁴

Ao longo da fase inspiratória, observa-se que o volume continua aumentando à proporção que o fluxo começa a diminuir, com a alça seguindo no eixo x, mas mudando de direção no eixo y. O término da inspiração é caracterizado pela queda do fluxo, que chega a zero. Observa-se que a alça cruza o eixo x quando a inspiração termina.⁴

Na fase expiratória, observa-se que a alça continua se movendo em sentido horário, mas agora com o volume diminuindo à medida que o fluxo expiratório inicialmente aumenta e depois diminui, como anteriormente. O final da expiração e o esvaziamento completo do volume inspirado têm a representação gráfica do loop completo, além do fluxo e volume zerados (Figura 10A e B).⁴

A monitoração e a medição do pico de fluxo, principalmente o expiratório, têm aplicabilidade prática e clínica. A avaliação por meio da medição do PFE máximo tem correlação inversa com o componente resistivo.^4,11,18 O baixo PFE indica obstrução potencial e pode ser observado na broncoconstrição. Outro achado para essa alteração clínica é que a alça expiratória será caracterizada por uma concavidade (Figura 10A e B). Essa concavidade relaciona-se com a representação de fluxos mais baixos para um determinado volume pulmonar, caracterizando um processo obstrutivo.^4,11,18

As alças F-V também são importantes para a avaliação da resposta broncodilatadora durante o modo VCV e possibilitam a análise clínica do efeito terapêutico (Figura 11). As situações clínicas caracterizadas por aumento de resistência são observadas em casos de pacientes com diagnóstico de DPOC e asma. Condições nas quais há torção ou estreitamento do tubo endotraqueal e presença de secreções excessivas são exemplos de situações que caracterizam aumento de resistência.^1,11

A limitação ao fluxo expiratório resulta em aprisionamento aéreo. O auto-PEEP é outra alteração da mecânica pulmonar que deve ser identificada no loop F-V. Nessa situação, o auto-PEEP é evidenciado pela análise da alça expiratória, que não retorna a zero ao longo do eixo y. Ou seja, é identificado quando a alça expiratória não retorna ao ponto inicial para completar o ciclo respiratório.^4,18

Na Figura 12A–C, para observação das características do loop F-V, são comparados um paciente saudável e outras situações com alteração de resistência em razão de limitação ao fluxo provocada por colapso das vias aéreas e estreitamento das vias aéreas.^4,18

O vazamento aéreo também pode ser identificado nesse loop por causa da falha na alça F-V e da falha em atingir zero na alça de volume expirado. Nessa situação, os volumes inspiratório e expiratório são diferentes. Esse achado pode ser observado quando o fluxo reduz para zero de forma repentina, mas o volume não. A magnitude do vazamento aéreo é representada pelo déficit de volume (Figura 13).^1,11

5. Com relação ao gráfico (loop) P-V, observe a figura a seguir.

O gráfico (loop) P-V do ventilador mecânico representa qual propriedade do sistema respiratório?

A) Resistência.

B) Elastância.

C) Força muscular respiratória.

D) Complacência.

6. Quanto à representação gráfica do efeito bico no loop P-V, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Deve ser corrigido com a redução do VC.

Indica o PII.

Deve ser corrigido com o aumento do VC.

Caracteriza a sobredistensão pulmonar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) V — V — F — F

C) F — F — V — V

D) F — V — V — F

7. Sobre o loop F-V, observe a figura a seguir.

Assinale a alternativa que melhor caracteriza a figura.

A) Vazamento aéreo.

B) Normalidade do loop F-V.

C) Alargamento da histerese.

D) Aprisionamento aéreo.

8. Observe as afirmativas sobre situações clínicas nas quais pode ocorrer diminuição da complacência pulmonar.

I. SDRA.

II. DPOC.

III. Pneumotórax.

IV. Atelectasia.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

9. Quanto à análise da mecânica respiratória, assinale a alternativa que descreve a histerese.

A) Porção íngreme da curva que se relaciona com o recrutamento pulmonar.

B) Área formada pela diferença entre as alças inspiratória e expiratória da curva P-V.

C) Anula qualquer fluxo e equilibra as forças viscoelásticas do sistema respiratório.

D) Reduz a complacência ao longo do processo de insuflação.

Monitoração gráfica aplicada ao trabalho respiratório

A seguir, serão apresentadas as características da monitoração gráfica aplicada ao trabalho respiratório.

Avaliação do esforço respiratório

O ventilador mecânico auxilia na falência ou sobrecarga dos músculos respiratórios. Todavia, uma VM segura e efetiva depende da boa interação entre os músculos respiratórios (paciente) e da assistência ventilatória.¹⁸

Evidências apontam que a inatividade do diafragma durante a VM produz rápida atrofia muscular (em aproximadamente 40% dos indivíduos) e disfunção contrátil. Além disso, a contração muscular ineficaz e o aumento da carga (Figura 14) estão associados à liberação de citocinas pró-inflamatórias e a dano à fibra muscular.¹⁸

Para tanto, conhecendo a pressão intrapleural, é possível estimar a pressão transpulmonar:

Pressão transpulmonar = Palv - pressão intrapleural

A partir disso, calcula-se a distensão pulmonar e o trabalho inspiratório do paciente.²⁰ Porém, esse tipo de mensuração invasiva apresenta limitações, como a necessidade de introduzir na narina do paciente um cateter até o esôfago. Ainda, possibilita outras complicações inerentes ao uso do dispositivo, como lesões cutâneas, aumento do risco de infecções, entre outras.^21,22

Por isso, a monitoração do esforço por meio das curvas do ventilador mecânico e de alguns índices preditores — como a análise da curva pressão × tempo, a Pmus a partir da mensuração da variação de ΔPocc e/ou o índice de fluxo (IF) — tem ganhado mais espaço, sobretudo em razão da facilidade de aplicação e reprodutibilidade.^21,22 Uma maneira muito simples, facilmente reprodutível e aplicável no cotidiano, é a identificação do esforço do paciente a partir da curva pressão × tempo. A limitação, nesse caso, está relacionada à disponibilidade de uma tela para monitoração das curvas.

A Figura 15A–C mostra a monitoração da VM de um paciente intubado e ventilado sob modo VCV. Percebe-se que o primeiro e o segundo ciclos (1 e 2) são do tipo controlado, ou seja, não há esforço do paciente para disparar o ventilador. O terceiro ciclo (3), por sua vez, é do tipo assistido, cujo esforço do paciente pode ser reconhecido a partir de uma queda (e) na curva pressão × tempo no início do ciclo, momento que corresponde ao do disparo do ventilador mecânico.

Pressão de oclusão da via aérea, pressão muscular respiratória e driving pressure transpulmonar dinâmica

Em 2019, Bertoni e colaboradores²¹ demonstram que a medida da ΔPocc permite a detecção precisa e menos invasiva da Pmus elevada e da ΔPL. Dessa forma, uma técnica rápida e não invasiva para detectar o esforço respiratório excessivo e o estresse pulmonar dinâmico aumentaria substancialmente a viabilidade de detecção da respiração espontânea prejudicial durante a VM. A medida da ΔPocc, a partir de uma pausa expiratória de 1 a 2 segundos, é apresentada na Figura 16.

No estudo de Bertoni e colaboradores,²¹ a Pmus, a ΔPL (diferença entre a pressão transpulmonar expiratória máxima e final) e a ΔPocc foram medidas diariamente em pacientes sob VM em duas UTIs de Toronto, Canadá. Foram coletados 52 registros diários de 16 pacientes. Nessa amostra, a Pmus e a ΔPL frequentemente apresentaram elevações excessivas: a Pmus excedeu 10cmH₂O em 84% dos dias de estudo e a ΔPL excedeu 15cmH₂O em 53% dos dias.²¹

As medições de ΔPocc detectaram com precisão Pmus superior a 10cmH₂O (AUROC: 0,92, IC: 95% 0,83–0,97) e ΔPL superior a 15cmH₂O (AUROC: 0,93, IC: 95% 0,86–0,99). Na coorte de validação externa (n = 12), a estimativa da Pmus e da ΔPL a partir de medições de ΔPocc detectou valores excessivamente altos de Pmus e ΔPL com precisão semelhante (AUROC igual ou superior a 0,94).²¹ Para medir a ΔPocc e obter os valores de Pmus e ΔPL, deve-se:²¹

• realizar uma pausa expiratória (1 a 2 segundos);
• congelar a monitoração gráfica do ventilador mecânico;
• identificar o valor de PEEP e o valor da maior pressão negativa (deflexão da curva) gerada durante o esforço do paciente;
• realizar o cálculo: ΔPocc = pressão negativa medida na pausa expiratória - (PEEP);
• registrar o valor da Ppico nas vias aéreas;
• realizar o cálculo: Pmus = -3/4 × (ΔPocc);
• realizar o cálculo: ΔPL = (Ppico - PEEP) - 2/3 × (ΔPocc).

O esforço inspiratório e o estresse pulmonar dinâmico frequentemente excedem os limites seguros em pacientes que respiram espontaneamente sob VM.²¹

A Figura 17 apresenta um algoritmo clínico para monitorar a Pmus e as oscilações da ΔPL com base na medida da ΔPocc. Quando a Pmus ultrapassa 13–15cmH₂O ou a ΔPL é igual ou superior a 16–17cmH₂O, identifica-se um esforço respiratório excessivo.²¹

Índice de fluxo

O fluxo inspiratório é impulsionado pela diferença de pressão entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos, que é máxima no início da inspiração, quando os alvéolos têm pressão mínima.²² A Figura 18A–D apresenta o comportamento da curva de fluxo na ausência (Figura 18A) e presença (Figura 18B) do esforço muscular respiratório, cuja correlação explica o racional fisiológico para sustentar a hipótese de que as mudanças no perfil da forma da curva de fluxo na fase inspiratória seriam proporcionais à ativação dos músculos inspiratórios e, portanto, úteis para quantificar o esforço inspiratório do paciente.²²

Dessa forma, na ausência de esforço inspiratório do paciente, o fluxo inspiratório atinge seu máximo no início da inspiração. Se o paciente permanecer passivo durante toda a inspiração, a Palv aumenta exponencialmente à medida que o volume preenche os alvéolos, de forma proporcional à elastância do sistema respiratório. Isso diminui progressivamente o gradiente de pressão entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos, e o fluxo de ar inspiratório é paralelo à queda exponencial da diferença de pressão de abertura das vias aéreas-alvéolos.²²

Quando um paciente ativa os músculos inspiratórios durante a fase inspiratória, a queda da pressão pleural tende a aumentar a parede torácica e o volume pulmonar, diminuindo a Palv. Assim, quanto maior o esforço inspiratório, mais sustentado será o gradiente entre a abertura das vias aéreas e a Palv. Esse mecanismo aumenta o fluxo inspiratório instantâneo em comparação com a condição passiva, modificando seu perfil de um decaimento exponencial para uma concavidade descendente.²²

Com base nesse pressuposto fisiológico, Albani e colaboradores²² demonstraram que o IF está associado ao esforço inspiratório do paciente durante a PSV e pode fornecer informações úteis para definir o suporte inspiratório e monitorar as interações paciente–ventilador. O estudo incluiu a avaliação de 24 pacientes internados em uma UTI da Itália, cujos critérios de inclusão foram os seguintes:

• idade superior a 18 anos;
• dependência de VM invasiva (ou seja, não estar apto para o desmame ou com falha em um teste de respiração espontânea no dia do estudo);
• modo PSV;
• cateter balão esofágico já instalado.

Foram excluídos indivíduos com:²²

• pressão arterial (PA) média inferior a 60mmHg;
• PA sistólica superior a 180mmHg;
• frequência cardíaca (FC) inferior a 40/minuto ou superior a 150/minuto;
• pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FiO₂) inferior a 150mmHg;
• pH inferior a 7,35 com pressão parcial de gás carbônico (PaCO₂) superior a 45mmHg;
• diagnóstico de traumatismo cranioencefálico, hemorragia intracraniana ou isquemia cerebral.

O IF descreve a concavidade da curva por meio da mesma equação que calcula o conhecido SI, um parâmetro visual e quantitativo de hiperdistensão avaliado a partir do perfil de pressão de abertura das vias aéreas respiratórias durante VM controlada por fluxo constante.⁹ Para calcular o IF, foi utilizada a porção da forma de onda fluxo-Tinsp incluída entre o final da rampa e antes do disparo expiratório. O IF será:²²

• igual a 1 — quando o fluxo inspiratório diminui de forma constante;
• inferior a 1 — se a forma de onda apresentar uma concavidade voltada para cima;
• superior a 1 — se a curva apresentar uma concavidade para baixo.

O Quadro 1 apresenta um análise gráfica para calcular o IF a partir da porção inspiratória descendente da curva de fluxo. Há três gráficos fluxo × tempo em três diferentes níveis de pressão de suporte. Nesse modelo, o fluxo inspiratório (V) é função do tempo, do pico de fluxo (a), da taxa de redução do fluxo (b) e do parâmetro c, que descreve a concavidade voltada para baixo da porção do fluxo inspiratório da curva de fluxo. O parâmetro c, calculado para cada respiração, foi denominado IF.

No estudo de Albani e colaboradores,²² o aumento do nível de PS foi associado a maior VC e menor FR, com IF semelhante quando comparado nos diferentes quartis de estimativas de esforço inspiratório:

• PTPpt,respiração = produto pressão × tempo para o paciente em uma única respiração;
• PTPratio,respiração = PTPpt,respiração/(PTPpt,respiração + PTPventilador, respiração);
• Pmusc = pressão gerada pelos músculos respiratórios.

O nível de esforço inspiratório diminuiu significativamente com o aumento dos níveis de PS. O IF foi diferente nos três níveis, e todas as comparações entre os grupos foram estatisticamente significativas:²²

• PSbase versus PSmin p = 0,005.
• PSbase versus PSmáx p <0,001;
• PSmáx versus PSmin p <0,001.

Além disso, em 22 dos 24 pacientes houve associação positiva e estatisticamente significativa entre o IF e o PTPpt,respiração para cada paciente.²² Por fim, o esforço inspiratório do paciente durante a VM pode ter efeitos benéficos e deletérios. O esforço inspiratório aumenta o VC e o estresse pulmonar dinâmico global em modos de ventilação com pressão-alvo, potencialmente provocando lesão pulmonar e disfunção diafragmática.²⁴

Diante das limitações e consequências do uso de medidas mais específicas para estimar o trabalho respiratório, como por meio de um cateter esofágico, as predições de esforço por meio da monitoração gráfica da curva pressão × tempo e da avaliação da ΔPocc, Pmus, ΔPL e IF vêm sendo aplicadas cada vez mais na prática clínica.^20,22,25

Assincronia paciente–ventilador

Na prática clínica diária, a identificação de assincronias paciente–ventilador nem sempre é fácil e, na maioria das vezes, os fenômenos passam despercebidos clinicamente. Nesse contexto, várias ferramentas são utilizadas para avaliar o tempo neural do paciente e analisar a assincronia paciente–ventilador, como a medição da atividade elétrica diafragmática por eletromiografia (EMG) e a medição da pressão esofágica, consideradas métodos ideais (padrão-ouro) para a detecção desse fenômeno.²⁶

No entanto, tais ferramentas exigem procedimentos invasivos e sofisticados e/ou de custo elevado, o que limita sua disponibilidade na prática clínica. Desse modo, as curvas da mecânica respiratória de fluxo, volume e pressão são relatadas como ferramentas úteis para a identificação da assincronia paciente–ventilador durante a VM.²⁶

Além de ser considerada uma alternativa não invasiva e confiável, essa ferramenta também mostra boa correlação com métodos invasivos ou que usam EMG do diafragma.^27,28 Portanto, por meio de uma análise das curvas de volume × tempo, fluxo × tempo e pressão × tempo, que são exibidas na tela do ventilador mecânico, é possível detectar os tipos mais comuns de assincronia paciente–ventilador (Figura 19).

De forma resumida, o esforço inefetivo consiste na falta de reconhecimento do esforço muscular inspiratório do paciente. O autodisparo acontece quando o ventilador dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente, uma variação de fluxo ou pressão no circuito como um esforço muscular respiratório espontâneo do paciente. Já o duplo disparo consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente (Figura 20A e B).²⁴

A ciclagem precoce ocorre quando o ventilador termina o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o Tinsp mecânico é inferior ao tempo neural do paciente (Figura 21).²⁴

Já a Figura 22A–C apresenta uma assincronia do tipo ciclagem tardia, que ocorre quando o ventilador oferta um ciclo com um Tinsp mais longo do que o desejado pelo paciente, isto é, o tempo mecânico do ventilador é prolongado em relação ao tempo neural do paciente.

As assincronias de fluxo podem se referir a fluxo inspiratório insuficiente e a fluxo inspiratório excessivo. No primeiro caso, o fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória; já no segundo, ocorre pela oferta exagerada de fluxo inspiratório (Figura 23).²⁴

Um estudo realizado com profissionais de saúde identificou que um treinamento específico em VM melhora a capacidade de detecção de assincronia a partir da observação das curvas exibidas na tela do ventilador mecânico. No entanto, essa capacidade de detecção não foi influenciada pelo tempo de experiência ou pelo tipo de categoria do profissional de saúde (enfermeiros, médicos ou fisioterapeutas).²⁷

Vários algoritmos capazes de detectar esforços perdidos, duplo disparo ou assincronias de modo geral já foram desenvolvidos, mas sua aplicação à beira do leito ainda está restrita a protocolos de pesquisa.^29,30 Recentemente, na tentativa de padronizar a identificação da assincronia paciente–ventilador, tem sido proposta uma avaliação taxonômica sistematizada por meio de três etapas:^31,32

• identificação do modo ventilatório;
• determinação da carga predominante do sistema respiratório (envolvendo conceitos de fisiologia respiratória);
• análise da interação paciente–ventilador.

Essas abordagens são necessárias para garantir o diagnóstico e o tratamento consistentes da assincronia paciente–ventilador, porém ainda não existe um método sistematizado amplamente aceito com vasta divulgação.^31,32

Em vista disso, o ensino em VM é considerado insuficiente perante as necessidades da prática clínica. Isso se deve à falta de uma abordagem curricular específica sobre o tema para profissionais de saúde que atuam no manejo da VM durante sua formação. Isso implica a necessidade de programas educativos e treinamentos para o manuseio de VM para profissionais em formação e até para aqueles já experientes.^27,33,34

Embora o treinamento em VM seja essencial para o diagnóstico de assincronias, seu ensino prático ainda carece de maior disseminação e de uma abordagem sistematizada. Problemas logísticos, espaço limitado nas UTIs e emergências, limitação de cenários clínicos, riscos potenciais aos pacientes, docentes e alunos, bem como dificuldades na realização e análise de exames de gasometria arterial e de imagem são alguns dos obstáculos encontrados no ensino de VM.^27,33,34

Diante disso, os programas de capacitação e treinamentos específicos em VM, que envolvam monitoração e interpretação de gráficos escalares e loops baseados em simulação realista e/ou virtual, são ferramentas consideradas promissoras. Contudo, ainda carecem de estudos e desenvolvimento tecnológico para essa finalidade.^27,33,34

10. Considerando que o paciente encontra-se intubado em VM sob modo PSV, cuja PS refere-se a um delta de pressão, ou seja, o valor ajustado está acima da PEEP, observe a figura a seguir

Sobre os valores da Ppico, ΔPocc, Pmus e ΔPL apresentados na figura, assinale a alternativa correta.

A) Ppico = 15cmH₂O, ΔPocc = -13cmH₂O, Pmus = 9,7cmH₂O e ΔPL = 18,7cmH₂O.

B) Ppico = 15cmH₂O, ΔPocc = -15cmH₂O, Pmus = 8,7cmH₂O e ΔPL = 17,7cmH₂O.

C) Ppico = 10cmH₂O, ΔPocc = -17cmH₂O, Pmus = 7,7cmH₂O e ΔPL = 16,7cmH₂O.

D) Ppico = 10cmH₂O, ΔPocc = -18cmH₂O, Pmus = 6,7cmH₂O e ΔPL = 15,7cmH₂O.

11. Considerando uma assincronia paciente–ventilador, caracterizada pela oferta de dois ciclos consecutivos pelo ventilador para apenas um esforço muscular do paciente, observe a figura a seguir.

Assinale a alternativa que melhor descreve o observado na figura.

A) Autodisparo.

B) Duplo disparo.

C) Ciclagem precoce.

D) Ciclagem tardia.

12. Quanto ao loop F-V, observe a figura a seguir.

Assinale a afirmativa que melhor caracteriza a figura.

A) O pico de fluxo inspiratório é identificado na seta 2.

B) A concavidade identificada na figura indica a redução na complacência.

C) A figura representa o PFE com resposta ao broncodilatador, pois observa-se que o PFE é maior na alça expiratória identificada pelo número 1.

D) O loop P-V mostra um menor PFE, identificado pela seta 1.

13. Observe as afirmativas sobre aspectos que indicam assincronias de fase.

I. Fluxo insuficiente.

II. Duplo disparo.

III. Esforço inefetivo.

IV. Disparo reverso.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Um homem com 75 anos de idade foi admitido na UTI em razão de exacerbação da DPOC, evoluindo com insuficiência respiratória e rebaixamento do nível de consciência. No momento, apresenta-se com sedação e analgesia, além de:

• FC — 85bpm;
• PA — 120×80mmHg;
• temperatura — 37ºC;
• saturação do oxigênio (SpO₂) — 95%.

O paciente foi intubado (Figura 24) sob VM com os seguintes parâmetros em modo PCV:

 

• PC — 15cmH₂O;
• Tinsp — 1,2 segundo;
• FR — 12irpm;
• PEEP — 8cmH₂O;
• FiO₂ — 60%;
• sensibilidade (pressão) — -2cmH₂O.

14. Qual assincronia pode ser identificada no gráfico da VM do paciente do caso clínico?

15. Descreva as possíveis condutas necessárias para reverter a assincronia observada no gráfico da VM do paciente do caso clínico.

Conclusão

Os gráficos do ventilador são componentes essenciais no manejo de pacientes críticos e ferramentas valiosas de monitoração amplamente disponíveis à beira do leito. Eles fornecem informações em tempo real sobre a interação paciente–ventilador e a função do equipamento, sendo a avaliação da mecânica pulmonar uma importante aliada para a decisão clínica no ambiente da UTI.

Além disso, outras medidas — como SI, pontos de inflexão e WOB — podem ajudar a otimizar o gerenciamento da VM e evitar seus efeitos deletérios e prejudiciais. Embora a VM e a tecnologia continuem a progredir, tais avanços nem sempre equivalem a um atendimento otimizado ao paciente. Os profissionais de saúde devem compreender a importância da avaliação desses gráficos e estar capacitados para identificar e responder pronta e adequadamente aos problemas.

As estratégias de interpretação destinadas a reduzir a assincronia paciente–ventilador podem melhorar os resultados e custos associados à VM e mortalidade do paciente. Isso resulta em aumento da eficácia da VM e otimização do cuidado. A literatura e a educação continuada sobre os gráficos do ventilador devem continuar evoluindo para abordar soluções eficazes para as práticas de gerenciamento de VM.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Os gráficos escalares são gráficos convencionais exibidos na tela principal da maioria dos ventiladores mecânicos atuais. Na figura, estão representadas as curvas: (1) volume × tempo, (2) fluxo × tempo e (3) pressão × tempo.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Os ventiladores mecânicos utilizados em UTIs são projetados originalmente para funcionar por pressão positiva, com sistema de circuito fechado, de ramo duplo, composto por um ramo inspiratório e outro expiratório, sem vazamentos e adaptados a uma prótese ou tubo artificial.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A complacência, parâmetro que avalia a elasticidade do sistema respiratório, é definida como a ΔV pela ΔP. Dessa forma, a Cst é uma mensuração restrita do componente elástico e representa a distensibilidade dos pulmões. Seu inverso é denominado de elastância. A Raw é calculada com base nos mesmos princípios físicos relacionados à passagem de um fluido qualquer através de um tubo.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A mensuração da Ppausa, por si só, tem grande aplicação clínica. Os valores elevados (acima de 30cmH₂O) comumente indicam que o sistema respiratório provavelmente está sob estiramento excessivo e mostram a necessidade de redução do VC e/ou da PEEP.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A complacência é uma propriedade do sistema respiratório determinada pela razão entre ΔP na via aérea pelo volume. Portanto, graficamente é representada pelo loop P-V.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: O efeito bico indica sobredistensão pulmonar e, para sua correção, deve-se reduzir o VC. O PII caracteriza-se por uma melhora na complacência pulmonar, uma vez que as pequenas variações de pressão geram ganhos importantes de volume. O VC não deve ser aumentado, já que há sinais de sobredistensão pulmonar.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: O vazamento aéreo pode ser identificado nesse loop por meio da falha na alça F-V e da falha em atingir zero na curva de volume expirado. Nessa situação, os volumes inspiratório e expiratório são diferentes. Esse achado pode ser observado quando o fluxo reduz para zero de forma repentina, mas o volume não.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: São situações clínicas nas quais pode ocorrer a diminuição da complacência:

• SDRA;
• atelectasia;
• pneumotórax;
• fibrose pulmonar;
• rigidez da parede torácica.

Um aumento na complacência ocorre em pacientes com DPOC.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A histerese é uma área formada pela diferença entre as alças inspiratória e expiratória da curva P-V. Na análise da mecânica respiratória, a histerese corresponde à falha no comportamento do tecido pulmonar em responder de maneira igual frente às pressões aplicadas e às variações de volume quando comparadas às fases de inspiração e expiração. Nos gráficos P-V, a parte média da curva caracteriza-se por uma porção íngreme, que tem correlação com o recrutamento pulmonar. A definição clássica de condições estáticas está relacionada com o tempo suficiente de pausa, seja inspiratória ou expiratória, a fim de anular qualquer fluxo e equilibrar as forças viscoelásticas do sistema respiratório. A redução na complacência ao longo do processo de insuflação pelo limite imposto da CPT (insuflação máxima) define o PIS.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: As fórmulas e as resoluções dos parâmetros solicitados são as seguintes:

• Ppico = PS + PEEP = 10 + 5 = 15cmH₂O;
• ΔPocc = pressão negativa medida na pausa expiratória - (PEEP) = -8 - (5) = -13cmH₂O;
• Pmus = -3/4 x (ΔPocc) = -3/4 x (-13) = 39/4 = 9,7cmH₂O;
• ΔPL = (Ppico - PEEP) - 2/3 × (ΔPocc) = (15 - 5) - 2/3 × (-13) = 10 + 26/3 = 10 + 8,7 = 18,7cmH₂O.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: O duplo disparo consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A alça identificada corresponde ao PFE. A concavidade indica aumento da resistência. A seta 1 indica um maior PFE.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: Os principais tipos de assincronias são as assincronias de fase — que podem ser de disparo (esforço inefetivo, duplo disparo, autodisparo e disparo reverso) ou de ciclagem (ciclagem atrasada e ciclagem precoce) — e as assincronias de fluxo (fluxo excessivo e fluxo insuficiente).

Atividade 14

RESPOSTA: A assincronia de disparo (esforço inefetivo) pode ser identificada no gráfico da VM do paciente do caso clínico.

Atividade 15

RESPOSTA: Para a reversão do esforço inefetivo, pode-se citar o ajuste da sensibilidade (alterar a sensibilidade à pressão para a sensibilidade a fluxo ou aumentar a sensibilidade do ventilador).

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Autores

RENATA DOS SANTOS VASCONCELOS // Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza (Unifor). Residência em Fisioterapia Hospitalar no Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC). Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Doutorado e Pós-doutorado em Ciências Médicas pela UFC. Fisioterapeuta no Instituto Dr. José Frota (IJF) e no HUWC/UFC.

RAQUEL PINTO SALES // Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Estácio do Ceará. Residência em Fisioterapia Hospitalar no Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC). Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/ Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Mestre em Ciências Médicas pela UFC. Fisioterapeuta no Instituto Dr. José Frota (IJF) e no HUWC/UFC.

ALESSANDRA MAIA FURTADO DE FIGUEIREDO // Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza (Unifor). Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/ Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Mestre em Ciências Médico-Cirúrgicas pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Fisioterapeuta no Instituto Dr. José Frota (IJF) e na Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) da UFC.

ROGLESON ALBUQUERQUE BRITO // Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário UniFanor Wyden. Residência em Terapia Intensiva Adulto no Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC). Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Mestre em Ciências Médicas pela UFC. Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Estadual Leonardo da Vinci do Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH). Coordenador do Departamento de Fisioterapia em Terapia Intensiva da Sociedade Cearense de Terapia Intensiva (Soceti) Regional da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) no Ceará. Docente em Cursos de Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto na Faculdade Inspirar, na Universidade Estadual do Ceará (UECE), na UniAteneu, na Unichristus e na Faculdade Católica do Rio Grande do Norte. Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa do ISGH.

Como citar a versão impressa deste documento

Vasconcelos RS, Sales RP, Figueiredo AMF, Brito RA. Gráficos escalares e loops: aspectos importantes para a prática clínica. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Medeiros AIC, Borges DL, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11-55. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).