GESTÃO DE INDICADORES DA FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar as principais atribuições do fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva (UTI);
• explicar o processo de construção de um indicador, assim como as estratégias para sua análise e gestão;
• descrever a elaboração de um plano de ação;
• discutir processos sólidos que tornem a UTI um ambiente mais seguro;
• analisar o impacto positivo da fisioterapia na UTI por meio de informações locais.

Esquema conceitual

Introdução

A ventilação mecânica invasiva (VMI) fornece suporte respiratório eficaz para pacientes graves. No entanto, quando mantida por período prolongado, está associada a inúmeras complicações, como disfunção pulmonar, perda de força e atrofia da musculatura respiratória, aumentando os riscos de infecções, morbidade e mortalidade. Assim, o desmame deve ser iniciado o quanto antes. Esse processo se torna mais seguro quando auxiliado por indicadores utilizados pela fisioterapia, que podem favorecer o desmame ventilatório.^1,2

Além dos problemas decorrentes da VMI e das doenças, o imobilismo é outro fator que contribui para o aumento do tempo de VMI e da internação hospitalar, elevando, consequentemente, a taxa de mortalidade em pacientes críticos. Dessa forma, o fisioterapeuta deve utilizar indicadores que permitam uma mobilização segura, proporcionando manutenção ou recuperação do trofismo muscular e, consequentemente, a recuperação da funcionalidade.³

O manejo de pacientes críticos na UTI visa manter sua máxima estabilidade hemodinâmica e ventilatória. Em geral, esses pacientes permanecem sedados e confinados ao leito por períodos prolongados, e outros fatores de risco são frequentemente associados. Esses fatores podem resultar em perda significativa de massa muscular em razão dos efeitos da inflamação sistêmica e das intervenções impostas pelas doenças graves.⁴

A síndrome do imobilismo aumenta o risco de morbidades secundárias, como fraqueza adquirida na UTI, delirium e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) — a infecção nosocomial mais comum em pacientes sob VMI, acometendo até 60% deles.^5,6 Dessa forma, diversos indicadores utilizados pelos fisioterapeutas nas UTIs podem servir como parâmetro tanto para a retirada da VMI quanto para a mobilização e recuperação funcional. Esses fatores podem levar a uma condução segura do paciente crítico na UTI, com base na gestão de indicadores pela fisioterapia.

Assistência ventilatória

A seguir, serão apresentadas informações sobre auditoria em saúde e auditoria da ventilação mecânica (VM).

Auditoria em saúde

As pessoas fazem o que você inspeciona, não o que você espera. (Warren Buffett)

A implementação da auditoria em saúde é uma ferramenta que visa a melhoria da qualidade assistencial. É fundamental que o auditor possua conhecimentos teóricos e técnicos, garantindo que o processo seja o mais confiável possível, pois a qualidade dos dados é essencial para a tomada de decisão.⁷

O trabalho de auditoria — que envolve planejamento, construção do relatório e acompanhamento dos resultados — deve ser multidisciplinar, permitindo a troca de conhecimentos entre os profissionais envolvidos.⁹ O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) estabelece que o fisioterapeuta tem habilidades e competências para atuar em equipes multiprofissionais, corroborando no planejamento, na organização e na gestão de serviços de auditoria no âmbito de sua competência.¹⁰

Auditoria da ventilação mecânica

Em pacientes criticamente enfermos, a VM deve efetivamente fornecer suporte aos músculos respiratórios e garantir uma ventilação segura, melhorando a troca gasosa e protegendo os pulmões e o diafragma. Para isso, o ventilador deve estar sincronizado com o ritmo respiratório do paciente, e vários fatores que influenciam a qualidade da ventilação devem ser considerados.¹¹

Embora a VM seja responsável por fornecer suporte ventilatório e garantir a manutenção da vida, pode causar ou agravar uma série de complicações, como:¹²

• problemas mecânicos — relacionados a fontes de gases, ventiladores ou conexões;
• problemas com as próteses respiratórias — mau posicionamento, desconexão ou extubação inadvertidas, fuga aérea, lesões secundárias à fixação, obstrução por causa mecânica ou acúmulo de secreção;
• problemas nas vias aéreas e nos pulmões — de origem mecânica ou infecciosa;
• transtornos sistêmicos — extrapulmonares.

Após os ajustes iniciais, é fundamental manter condições adequadas para o conforto ventilatório do paciente, enquanto se trata a doença de base. Uma ventilação segura torna a recuperação mais rápida e eficaz, reduz a morbidade e mortalidade e gera menos custos ao sistema de saúde.¹³

Para iniciar um processo de auditoria em VM, a primeira etapa é fazer perguntas como:

• no meu serviço, a assistência ventilatória está segura?
• quais fatores influenciam a segurança da VM?

Alguns itens já estão bem definidos na literatura, mas podem ser ajustados e complementados de acordo com o perfil, a realidade e a tecnologia disponível. O Quadro 1 apresenta itens avaliados em serviço de terapia intensiva.

QUADRO 1

ITENS AVALIADOS EM SERVIÇO DE TERAPIA INTENSIVA
Item	Descrição
Cabeceira entre 30 e 45°	Será considerado “conforme” quando a cabeceira estiver na angulação indicada. O objetivo é reduzir a incidência de PAV, especialmente em pacientes que recebem nutrição enteral, e promover a melhoria dos parâmetros ventilatórios.14
SpO2 na meta	Serão considerados “conforme” os alvos de saturação de acordo com cada condição clínica. Esses valores podem variar com base na literatura utilizada, sendo importante considerar o perfil da unidade. São valores-alvo:15 92–96%: pacientes em geral; 88–92%: pacientes com DPOC; <90%: pacientes com lesão pulmonar grave.
Circuito posicionado adequadamente	Quando posicionado de forma segura na vertical, é considerado item “conforme”. Esse posicionamento impede, ou ao menos reduz, a chance de acúmulo de secreção no filtro e pode diminuir a ocorrência de extubação acidental.
DP <15cmH2O	Valores elevados estão relacionados à lesão pulmonar. Assim, para o item ser considerado “conforme”, é necessário manter o DP <15cmH2O.16
HMEF em boas condições	Se o filtro estiver apresentando bom funcionamento e sem sujidades, esse item é considerado “conforme”.
SFA em boas condições	Se o SFA estiver preservado e em bom funcionamento, será considerado “conforme”.
Assincronia ventilatória	Assincronias estão associadas a maior tempo na ventilação e à mortalidade. Assim, para o item ser considerado “conforme”, o paciente não deve apresentar nenhuma assincronia.17
Pressão de cuff na meta	A pressão considerada “conforme” está entre 20 e 30cmH2O, a fim de evitar vazamentos e lesões em via aérea.18
Índice de pressão muscular entre 2 e 6cmH2O	Essa medida pode avaliar a intensidade do esforço muscular inspiratório e é considerada “conforme” quando está entre 2 e 6cmH2O.19
Alarmes individualizados	Será considerado “conforme” quando todos os alarmes do ventilador estiverem de acordo com as demandas e o perfil clínico do paciente.

PAV: pneumonia associada à ventilação mecânica; SpO₂: saturação periférica de oxigênio; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DP: driving pressure; HMEF: filtro trocador de calor e umidade (em inglês, heat and moisture exchanger filter); SFA: sistema fechado de aspiração.

A Figura 1 apresenta um fisioterapeuta realizando auditoria da VM.

Ao escolher os itens a serem avaliados na auditoria, o fisioterapeuta deve explicar para a equipe os critérios que serão utilizados para definir “conforme” e “não conforme”, ou “sim” e “não”, em cada pergunta. Essa etapa de explicação dos critérios é muito importante, visto que, se não for definida e entendida, pode gerar uma análise incorreta dos dados na fase final do processo.

Por exemplo, se durante a auditoria o avaliador identificar uma assincronia ventilatória e marcar “sim” (com opções de respostas “sim” ou “não”), confirmando que identificou uma assincronia, a resposta indicará um resultado negativo. No entanto, se o item for “saturação na meta” e o avaliador marcar “sim”, a resposta indicará um resultado positivo.

Na análise final do indicador, é necessário verificar quantos itens foram avaliados e quantas respostas tiveram “não” como resultado. Como “sim” e “não” têm significados diferentes dependendo do item avaliado, o resultado final do indicador de não conformidade da assistência ventilatória pode não refletir a realidade.

Por esse motivo, recomenda-se a utilização dos termos “conforme” e “não conforme” para todos os itens. Assim, se o paciente apresentar uma assincronia ventilatória no momento da auditoria, a resposta será “não conforme” (resultado negativo), e se a saturação estiver fora da meta, a resposta também será “não conforme” (resultado negativo). Dessa forma, todos os itens que tiverem como resposta “não conforme” ou “conforme” terão resultados negativo e positivo, respectivamente. O Quadro 2 apresenta um exemplo de auditoria com as opções “conforme” e “não conforme”.

QUADRO 2

AUDITORIA COM AS OPÇÕES DE RESPOSTA “CONFORME” E “NÃO CONFORME”
Item	Resposta
Cabeceira entre 30 e 45°	(  ) Conforme (  ) Não conforme
SpO2 na meta	(  ) Conforme (  ) Não conforme
Circuito posicionado adequadamente	(  ) Conforme (  ) Não conforme
DP <15cmH2O	(  ) Conforme (  ) Não conforme (  ) Não se aplica
HMEF em boas condições	(  ) Conforme (  ) Não conforme
SFA em boas condições	(  ) Conforme (  ) Não conforme (  ) Não se aplica
Assincronia ventilatória	(  ) Conforme (  ) Não conforme
Pressão de cuff na meta	(  ) Conforme (  ) Não conforme

SpO₂: saturação periférica de oxigênio; DP: driving pressure; HMEF: filtro trocador de calor e umidade; SFA: sistema fechado de aspiração. // Fonte: Elaborado pelos autores.

A Figura 2 apresenta as etapas para a realização da auditoria, que serão abordados mais detalhadamente a seguir.

Definição de instrumentos e da frequência da auditoria

Algumas formas de apresentação podem ser utilizadas para a coleta de dados, como checklists, perguntas fechadas, formulários impressos (Quadro 3) ou digitais, entre outros.

Uma ferramenta eficaz, gratuita e fácil de usar é o Google forms, que permite a criação de formulários e apresenta os resultados automaticamente em gráficos e planilhas, economizando muito tempo na construção dos dados. Entretanto, também é possível criar formulários em papel. É importante que as perguntas sejam claras e objetivas, avaliando a qualidade da assistência ventilatória, e que estejam em número adequado para evitar que o processo se torne muito extenso.

Análise de dados e relatórios

As análises são facilitadas pelo uso de ferramentas que geram diferentes apresentações dos dados, como porcentagem, tabelas e gráficos (Figura 3). Por isso, sugere-se o uso de formulários digitais em detrimento dos impressos, em razão da praticidade e da otimização de tempo.

Os relatórios devem ser claros, objetivos e redigidos em uma linguagem acessível a toda a equipe, apresentando os dados de maneira compreensível e com bom design. Um relatório bem estruturado, organizado e fluido com a identidade da empresa/instituição ajuda a transmitir a mensagem desejada.

A Figura 4 apresenta um gráfico da taxa de não conformidade.

Discussão com a equipe e ações de melhorias

Após a produção do relatório, é preciso apresentar os dados à equipe multiprofissional, já que, embora essa etapa seja importante, há pouca troca entre os envolvidos por meio da comunicação escrita. Essa falta de comunicação pode comprometer o sucesso das propostas, uma vez que nem sempre os trabalhadores entendem as informações ou têm espaço para dialogar com os tomadores de decisão.²⁰

A reunião de equipe (Figura 5) é um momento muito valioso, pois todos os profissionais envolvidos na condução da assistência ventilatória enxergam as fragilidades por meio dos resultados demonstrados nos gráficos. Além disso, contribuem com ideias que, no futuro, podem ser transformadas em um plano de ação para corrigir essas fragilidades, consequentemente tornando a assistência ventilatória mais segura.

A auditoria deve ser realizada de forma minuciosa, à beira do leito e por profissional sem vínculo direto com a assistência, como um profissional horizontal ou um fisioterapeuta supervisor.

Todo esse processo deve resultar em melhorias, com ações bem claras e metas definidas. O objetivo é tornar o processo mais seguro para o paciente. Como ação de melhoria, por exemplo, em um determinado mês, verificou-se que os alarmes estavam com uma porcentagem alta de não conformidade. Uma reunião foi realizada com a equipe, na qual foram apresentados os resultados e discutida a importância dos alarmes para a segurança do paciente. A equipe foi ouvida e, ao final, os alarmes foram padronizados, respeitando os ajustes individuais. Como resultado, no mês seguinte, foi registrada uma taxa de 0% de não conformidade sobre os alarmes (Figura 6A e B).

1. Observe as afirmativas sobre a VMI.

I. Fornece suporte respiratório eficaz para pacientes graves.

II. Deve ser utilizada por tempo prolongado.

III. Pode ter seu tempo aumentado em casos de imobilismo em pacientes críticos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

2. A auditoria em saúde e da VM permite a identificação da efetividade da atividade assistencial quanto ao comportamento da equipe, garantindo a segurança dessa assistência. Nesse sentido, observe as afirmativas.

I. A auditoria da VM garante o controle sobre variáveis que incidem diretamente sobre a fraqueza muscular diafragmática adquirida na UTI.

II. A verificação de alarmes ventilatórios individualizados não contribui para uma assistência ventilatória segura.

III. A coleta de dados com relatórios claros e concisos é necessária para a obtenção de estratégias seguras da VMI.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

3. Sobre a auditoria da VM, assinale a alternativa correta.

A) Registros referentes à mecânica ventilatória podem facilitar o desmame ventilatório, no entanto não influenciam o tempo de VMI.

B) Os registros e os indicadores de VMI não favorecem o direcionamento das condutas discutidas nos rounds.

C) Para os indicadores da fisioterapia aplicados na auditoria, os registros relacionados à VM devem ser referentes somente aos parâmetros ventilatórios.

D) A identificação e o registro das assincronias ventilatórias permitem a redução do tempo de VM e, consequentemente, do tempo de internação hospitalar.

4. Os formulários utilizados para a auditoria devem ser claros e acessíveis a quem coleta os dados e de fácil interpretação aos usuários que processam e publicam os indicadores. Com relação aos formulários, assinale a alternativa correta.

A) Os formulários impressos devem ser preferidos, pois são mais práticos e otimizam o tempo.

B) Os formulários digitais facilitam a produção de gráficos e de tabelas que favorecem a leitura e a interpretação por todos da equipe.

C) Os formulários devem ser individualizados e aplicados somente por representantes técnicos das UTIs.

D) Os dados coletados pelos formulários não devem ser disponibilizados a todos da equipe, a fim de evitar vazamento de dados confidenciais.

Indicadores

Não se gerencia o que não se mede, não se mede o que não se define, não se define o que não se entende e não há sucesso no que não se gerencia. (Willian Deming)

Na fisioterapia hospitalar, um sistema de qualidade precisa ter uma estrutura própria para garantir uma gestão eficaz, com a qual o fisioterapeuta se identifique e que seja independente da reestruturação do hospital.²¹ Assim, a criação de indicadores auxilia a fisioterapia hospitalar no avanço de um modelo de gestão com visão sistêmica e institucional. Além disso, facilita a integração interprofissional, promovendo uma comunicação mais efetiva e favorecendo a capilarização e a implementação de ações pertencentes aos objetivos estratégicos.²²

A Figura 7 apresenta algumas etapas que devem ser seguidas para a criação de indicadores.

Na fase de identificação, algumas perguntas podem auxiliar o processo:

• na sua opinião, quais são os elementos mais importantes que demonstram a qualidade de um serviço de fisioterapia hospitalar?
• o que você considera uma boa e curta definição de qualidade em um departamento de fisioterapia hospitalar?
• qual é a entrega da fisioterapia no contexto da terapia intensiva?

É preciso entender claramente quais processos a fisioterapia gerencia atualmente na terapia intensiva. As atribuições podem mudar de acordo com as regiões, mas, na maioria dos serviços de fisioterapia em UTI no Brasil, o fisioterapeuta está envolvido diretamente com oxigenoterapia, assistência ventilatória e programas de mobilização de pacientes críticos. Portanto, é necessário saber avaliar essas entregas, com o objetivo de acompanhar e identificar as fraquezas e, posteriormente, desenvolver um plano de ação que contribua para uma assistência mais segura e eficiente.

A seguir, serão apresentados alguns indicadores fundamentais na UTI, acompanhados de suas respectivas fichas técnicas.

Criação do indicador

A primeira etapa para implementar um indicador é a criação de uma ficha específica, onde são descritas todas as informações sobre o processo. Cada hospital utiliza um modelo padronizado desse formulário, desenvolvido pelo núcleo de qualidade e segurança do paciente, que também orienta o gestor na criação desse documento.

Os seguintes itens devem constar na ficha:

• setor — setor responsável pela criação e pelo gerenciamento do indicador;
• nome do indicador — identificação do processo;
• classificação — tipo de indicador (estrutura, resultado ou processo);
• objetivo — descrição clara do fluxo avaliado;
• fórmula — forma de cálculo do resultado;
• definição — explicação detalhada da fórmula;
• fonte de dados — local de alimentação dos dados;
• meta — baseada em uma série histórica (seis meses) e/ou referencial teórico; no início do indicador, geralmente esse item fica em monitoramento até que haja dados suficientes para criar uma meta;
• limite aceitável — criado com base em uma série histórica e/ou referencial teórico;
• apuração dos dados — periodicidade;
• análise dos dados — periodicidade;
• direção — diretamente proporcional (quanto maior o resultado, melhor) ou inversamente proporcional (quanto maior o resultado, pior);
• referencial externo — referências bibliográficas;
• responsável — profissional responsável pelo indicador.

O Quadro 4 apresenta um exemplo de ficha específica preenchida.

QUADRO 4

EXEMPLO DE FICHA DE INDICADOR
Item	Descrição
Setor	Fisioterapia
Nome do indicador	Percentual de não conformidade da assistência ventilatória
Classificação	Resultado
Objetivo	Avaliar a assistência ventilatória
Fórmula	Número de itens não conforme/Número total de itens avaliados × 100
Definição	Número de itens não conforme: é o número de respostas não conforme dos itens cabeceira, SpO2, posicionamento do circuito, DP, filtro umidificador, SFA, assincronia ventilatória, pressão de cuff, P0.1, índice de pressão muscular e alarmes. Número total de itens avaliados: é o número total de itens avaliados, sejam eles conforme ou não conforme. Não considerar: as respostas não se aplica.
Fonte de dados	Formulário de auditoria
Meta	Indicador em monitoramento
Variação/Limite aceitável	Indicador em monitoramento
Apuração dos dados	Mensal
Análise do resultado	Mensal
Direção	Diretamente proporcional
Referencial externo	Não possui
Responsável	Coordenador de fisioterapia

SpO₂: saturação periférica de oxigênio; DP: driving pressure; SFA: sistema fechado de aspiração; P0.1: pressão de oclusão das vias aéreas. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Indicador de taxa de falência de extubação

A extubação consiste na retirada da prótese endolaríngea sem a necessidade de reintubação nas 48 horas seguintes. No caso de pacientes traqueostomizados, o equivalente é a desconexão do ventilador por, pelo menos, 48 horas.^17,23

Além das complicações associadas ao uso prolongado da VMI, a falha na extubação também resulta em:²⁴

• estadias mais longas na UTI;
• aumento do risco de infecção pulmonar;
• necessidade de traqueostomia;
• aumento da taxa de mortalidade.

O Quadro 5 apresenta a ficha do indicador falha de extubação.

QUADRO 5

EXEMPLO DE FICHA DO INDICADOR FALHA DE EXTUBAÇÃO
Item	Descrição
Setor	Fisioterapia
Nome do indicador	Percentual de falência de extubação
Classificação	Resultado
Objetivo	Avaliar a descontinuidade da assistência ventilatória
Fórmula	Número de falhas de extubação/Número total de extubações eletivas × 100
Definição	Número de falhas de extubação: é o número de pacientes que, após uma extubação eletiva, retornou para VM em um período de até 48 horas. Número total de extubações eletivas: é o número total de pacientes que foram extubados eletivamente.
Fonte de dados	Planilha de controle interno dos pacientes
Meta	Indicador em monitoramento
Variação/Limite aceitável	Indicador em monitoramento
Apuração dos dados	Mensal
Análise do resultado	Mensal
Direção	Inversamente proporcional
Referencial externo	Não possui
Responsável	Coordenador de fisioterapia

VM: ventilação mecânica. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Para a coleta desse indicador, uma planilha no Excel é preenchida pelo fisioterapeuta supervisor, com os seguintes dados (Quadro 6):

• data da extubação;
• nome do paciente;
• se o paciente foi reintubado em até 48 horas;
• motivo do retorno para VM;
• fisioterapeuta responsável pela extubação;
• campo para observações.

QUADRO 6

PLANILHA PARA COLETA DO INDICADOR DE EXTUBAÇÃO
Data	Nome	Reintubação em até 48 horas	Motivo do retorno para VM	Fisioterapeuta	Observação
04/06/2023	Paciente 1	Não		Rafael
06/06/2023	Paciente 2	Não		Rafael
07/06/2023	Paciente 3	Não		Rafael
07/06/2023	Paciente 4	Não		Rafael
14/06/2023	Paciente 5	Não		Rafael
15/06/2023	Paciente 6	Não		Rafael
19/06/2023	Paciente 7	Não		Rafael
20/06/2023	Paciente 8	Não		Rafael
21/06/2023	Paciente 9	Sim	Rebaixamento do nível de consciência	Rafael	Realizado haldol após extubação
22/06/2023	Paciente 10	Sim	Insuficiência respiratória	Rafael	Balanço hídrico +3.500
Junho/2022	20% de falha	—	—	—	—

VM: ventilação mecânica. // Fonte: Elaborado pelos autores.

A descrição do motivo do retorno para VM é essencial, pois é com base nela que um plano de ação será elaborado para evitar a repetição do problema em futuras extubações, tornando o processo mais seguro. Por exemplo, no caso de um paciente que falhou na extubação em razão de insuficiência respiratória causada por sobrecarga hídrica, foi criada uma checklist (Quadro 7) na qual vários itens são avaliados antes da decisão de extubação, incluindo o balanço hídrico.

QUADRO 7

CHECKLIST PARA AVALIAÇÃO ANTES DA DECISÃO DE EXTUBAÇÃO
Item	Resposta
A causa que levou à intubação foi resolvida?	(  ) Sim — iniciar protocolo (  ) Não — não iniciar protocolo
Requisitos para iniciar TER*	(  ) Tosse adequada (  ) Ausência de secreção excessiva (  ) Nível de consciência adequado (ECG >10 e RASS de -1 a 1) (  ) Dose baixa de vasopressor (noradrenalina <0,3mcg/kg/minuto) (  ) FC <140bpm (FR: ____) (  ) PAM igual ou próximo de 70mmHg (  ) FR <30irpm (FR: ____) (  ) Pressão arterial sistólica entre 90 e 160mmHg (pressão arterial sistólica: ____) (  ) Saturação arterial >90% com FiO2 <40% (Sat: ____; FiO2: ____) (  ) Relação PaO2/FiO2 >250 (P/F: ____) (  ) PEEP ≤7cmH2O (  ) Balanço hídrico do dia entre -500 e +500
Paciente apresenta condições para TRE?	(  ) Sim (  ) Não
Realizar TRE (CPAP de 5, tubo T, PSV de 7 + PEEP de 5 ou PSV de 0 + PEEP de 5) durante 30 minutos	Início: _________________ Término: _________________
Avaliação durante e após o TRE	(  ) Agitação e ansiedade (RASS >+2) (  ) Rebaixamento do nível de consciência (  ) Diaforese/Cianose (  ) Uso da musculatura acessória, sinais faciais de angústia (  ) Saturação arterial <90% com FiO2 >40% (  ) FR >30irpm ou elevação (  ) Pressão arterial sistólica >180mmHg (  ) Frequência arterial sistólica <90mmHg (  ) Presença de arritmia cardíaca significativa (  ) P0,1 <-3,6cmH2O
TRE bem-sucedido?	(  ) Sim (  ) Não
Desligar a dieta uma hora antes da extubação	—
Manter o paciente em PSV suficiente para um FR entre 12 e 22 durante 1 hora e realizar a extubação	—
Realizar VNI?	(  ) Sim (  ) Não (  ) Hipercapnia após extubação (>45mmHg) (  ) Insuficiência cardíaca (  ) Mais de uma falência de desmame (  ) Idade >65 anos (  ) Falência respiratória como causa da intubação (  ) Mais de 72 horas de VM
Desfecho	(  ) Sucesso (  ) Falha
Motivo da falha: ________________________________________________ Assinaturas — equipe multiprofissional: ______________________________

*O paciente deve atender a todos os requisitos para realizar o TRE.

TRE: teste de respiração espontânea; ECG: Escala de coma de Glasgow; RASS: Escala de agitação e sedação de Richmond; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; PAM: pressão arterial média; FiO₂: fração inspirada de oxigênio; PaO₂: pressão arterial de oxigênio; PEEP: pressão expiratória final positiva; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas; PSV: ventilação com pressão de suporte; VNI: ventilação não invasiva. // Fonte: Elaborado pelos autores.

A partir do Quadro 7, compreende-se a importância de gerenciar um indicador. Os dados foram coletados, interpretados, analisados. Com base nesses achados e em discussão com a equipe multiprofissional, foi criado um instrumento, ou seja, um plano de ação.

Se uma unidade de tratamento tem um indicador que não passa pelas etapas de alimentação, análise e plano de ação, não é possível afirmar que é um processo gerenciado. A ausência desse gerenciamento pode gerar a percepção de que o fluxo foi criado somente como uma formalidade, já que não são tomadas decisões com base em resultados de indicadores. Um protocolo “vivo” precisa de um indicador que monitore o processo, além de análises periódicas e ações comprovadas de melhoria do processo.

A porcentagem resultante da análise de um indicador é representada graficamente. Na Figura 8, o gráfico de linha mostra a taxa de falência de extubação comparada ao longo de cinco meses. Assim, é possível comparar e avaliar se o indicador está em uma tendência positiva, negativa ou sem tendência.

Indicador de taxa de variação de mobilidade

Independentemente das diferentes técnicas e dos períodos de mobilização aplicados, a mobilização pode ser iniciada com segurança no ambiente da UTI e demonstrar:²⁵

• diminuição da incidência de fraqueza adquirida na UTI (FAUTI);
• melhora da capacidade funcional;
• aumento do número de pacientes capazes de ficar de pé;
• aumento do número de dias sem ventilador;
• aumento da taxa de alta para casa sem elevar a taxa de eventos adversos.

É preciso definir um instrumento para a avaliação do status funcional e/ou de mobilidade do paciente. A escolha de uma escala deve considerar a fácil aplicabilidade na prática clínica, pois isso está diretamente relacionado à adesão da equipe quanto à realização da avaliação funcional. Não existe uma escala perfeita; portanto, o fisioterapeuta deve escolher aquela que melhor se aplica à realidade da unidade, que seja de fácil entendimento e capaz de demonstrar as variações de mobilidade.

Se o objetivo for comparar com outros serviços (benchmark) ou, até mesmo, realizar pesquisa científica, recomenda-se buscar na literatura as escalas mais utilizadas para o tipo específico de paciente da unidade e verificar com os serviços de referência regional ou nacional.

Para hospitais que são referência cardiológica, por exemplo, recomenda-se uma busca em outros hospitais com o mesmo perfil. Avaliar a funcionalidade e/ou mobilidade e definir metas para pacientes de longa permanência não é o mesmo que avaliar e definir metas para pacientes pós-operatórios de cirurgia cardíaca na alta da UTI.

A meta de funcionalidade na alta deve ser criada com base em uma série histórica de seis meses, para que seja mais real e factível. Não faz sentido, por exemplo, definir como meta de alta que um paciente atinja marcha independente se a unidade é voltada para paciente acamados, ou que deva sentar-se à beira do leito em uma unidade onde se espera que os pacientes saiam de alta andando mais de 75 metros. Uma análise prévia em um período específico reduz as chances de subestimar ou superestimar a meta.

Para o indicador, muitas escalas de funcionalidade já estão validadas na literatura e podem ser utilizadas. É importante escolher uma que seja padronizada e aplicável em todos os momentos de avaliação. No serviço utilizado como exemplo neste capítulo, adota-se a escala Johns Hopkins High Mobility Level (JH-HML) (Figura 9).

O detalhamento do cálculo do indicador também é feito por meio de uma ficha específica (Quadro 8).

QUADRO 8

FICHA DO INDICADOR DE MOBILIDADE
Item	Descrição
Setor	Fisioterapia
Nome do indicador	Taxa de variação de mobilidade
Classificação	Resultado
Objetivo	Avaliar a variação de mobilidade
Fórmula	Número de pacientes com status mantido ou melhorado/Número total de pacientes acompanhados pela fisioterapia × 100
Definição	Número de pacientes com status mantido ou melhorado: é o número total de pacientes que tiveram alta com o nível funcional igual ou superior ao observado uma semana antes da internação hospitalar. Número total de pacientes acompanhados pela fisioterapia: é o número total de pacientes em acompanhamento pela fisioterapia. Não considerar: pacientes internados que não estão em acompanhamento com a fisioterapia.
Fonte de dados	Planilha de controle interno dos pacientes — censo
Meta	Indicador em monitoramento
Variação/Limite aceitável	Indicador em monitoramento
Apuração dos dados	Mensal
Análise do resultado	Mensal
Direção	Diretamente proporcional
Referencial externo	Não possui
Responsável	Coordenador de fisioterapia

// Fonte: Elaborado dos autores.

O fisioterapeuta supervisor alimenta uma planilha de Excel com dados sobre o paciente, incluindo leito, nome completo, nível de mobilidade uma semana antes da internação na UTI (JH PRÉ), nível de mobilidade na admissão da UTI (JH AD) e nível de mobilidade na alta da UTI (JH ALTA).

Caso o paciente não apresente progressão de mobilidade ou não atinja a meta estabelecida pela equipe, é registrada uma justificativa, permitindo a avaliação específica de cada caso. Ao identificar barreiras para a mobilização, discute-se com os envolvidos no processo para aplicar o protocolo de mobilização estratégica e alcançar o maior nível de mobilidade possível na alta da unidade.

Por exemplo, em um mês específico, foi identificado que pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos estavam saindo da UTI com nível de mobilidade bastante reduzido. Pode-se verificar, na análise do indicador, que o motivo era a falta de liberação para mobilização pela equipe cirúrgica. A ação visou melhorar a comunicação entre o bloco cirúrgico e a UTI, diálogo possível por causa da coleta dos dados. Ao levar a problemática para o núcleo de segurança do paciente do hospital, a primeira questão levantada tratou sobre a existência de dados que comprovassem o questionamento. Por isso, é preciso medir, acompanhar, analisar e tomar decisões com base em dados (Quadro 9).

QUADRO 9

PLANILHA PARA COLETA DE INDICADOR DE VARIAÇÃO DE MOBILIDADE
Leito	Julho/2022	JH PRÉ	JH AD	JH ALTA	Motivo — Não mobilização
1	Paciente 1	8	1	4
2	Paciente 2	8	1	7
3	Paciente 3	8	1	6
4	Paciente 4	8	1	2	Condição clínica
5	Paciente 5	8	1	7
6	Paciente 6	8	1	7
7	Paciente 7	8	1	7
8	Paciente 8	1	1	1	Liberação médica
9	Paciente 9	8	2	7
10	Paciente 10	8	1	6

// Fonte: Elaborado pelos autores.

A representação dos dados de variação da mobilidade também pode ser feita por meio do gráfico de linhas (Figura 10).

A definição das regras do desfecho é essencial para o entendimento dos dados. Para a variação da taxa de mobilidade, utiliza-se a seguinte classificação:

• status mantido — quando o nível de mobilidade na alta da UTI é igual ao nível de mobilidade do paciente uma semana antes da internação;
• status melhorado — quando o nível de mobilidade na alta da UTI é maior do que o nível de mobilidade uma semana antes da internação;
• status piorado — quando o nível de mobilidade na alta da UTI é pior do que o nível de mobilidade uma semana antes da internação.

Segundo o gráfico apresentado na Figura 10, no mês de março todos os pacientes que estavam acompanhados pela fisioterapia tiveram alta da UTI com o status funcional mantido ou melhorado. Por isso, a taxa de variação de mobilidade ficou em 100%.

Dessa forma, durante a criação de um indicador de mobilidade, são essenciais itens como a utilização de uma escala funcional, a análise dos resultados, a sistematização das metas e os motivos de não conclusão.

Meta e limite aceitável de indicadores

Todo indicador precisa ter metas e/ou limites aceitáveis bem definidos e personalizados para permitir a avaliação do processo e, consequentemente, fundamentar a equipe para a tomada de decisão. Para cada indicador utilizado, deve ser evidenciada a justificativa do valor aceitável, que deve corresponder a um resultado almejado pelo serviço, normalmente associado a um benchmark — referencial de excelência, em termos nacionais e/ou internacionais, na área/no setor de atuação do serviço, com o qual se pretende convergir ou, até mesmo, superar.²⁷

Caso seja difícil encontrar um benchmark, o valor aceitável deve corresponder ao melhor desempenho que se espera alcançar, considerando o comportamento histórico do indicador. Em qualquer um dos casos, para garantir a credibilidade, esse valor precisa de validação por parte do serviço coordenador.²⁷

Os conceitos apresentados ainda não estão bem definidos no contexto de indicadores da fisioterapia em UTI, porém será desenvolvida uma linha de raciocínio lógica neste capítulo para que o gestor entenda e tenha uma base para desenvolver uma meta ou um limite aceitável nos seus indicadores.

Partindo dos conceitos mencionados, é possível associar a meta a um indicador de resultado positivo, ou seja, diretamente proporcional; por exemplo, taxa de sucesso de extubação, taxa de variação de mobilidade, taxa de conformidade da assistência ventilatória, taxa de sucesso de VNI, taxa de assertividade do plano terapêutico, entre outros.

Já o limite aceitável pode estar associado a processos relacionados aos riscos assistenciais ou indicadores inversamente proporcionais, em que quanto maior o resultado do indicador, pior a resposta em relação à qualidade e à segurança do paciente. São exemplos: taxa de falência de extubação, taxa de PAV, taxa de não conformidade da assistência ventilatória, taxa de queda, taxa de flebite.

No exemplo 1, há um indicador de falência de extubação que apresentou os seguintes dados:

• janeiro/2022 — 10% de falência de extubação;
• fevereiro/2022 — 20% de falência de extubação;
• março/2022 — 15% de falência de extubação;
• abril/2022 — 0% de falência de extubação;
• maio/2022 — 7% de falência de extubação;
• junho/2022 — 33% de falência de extubação.

Somando as porcentagens dos seis meses do exemplo 1 e calculando a média, chega-se a 14%, valor que pode ser considerado um limite aceitável para esse indicador.

Já no exemplo 2, um indicador de taxa de variação de mobilidade, tem-se os seguintes dados:

• janeiro/2022 — 70% de variação de mobilidade;
• fevereiro/2022 — 80% de variação de mobilidade;
• março/2022 — 100% de variação de mobilidade;
• abril/2022 — 50% de variação de mobilidade;
• maio/2022 — 60% de variação de mobilidade;
• junho/2022 — 90% de variação de mobilidade.

Somando as porcentagens dos seis meses do exemplo 2 e calculando a média, chega-se a 75%, valor que pode ser considerado uma meta para o indicador.

Quando se começa um indicador, a meta ou o limite aceitável permanece em monitoramento por, no mínimo, seis meses, período no qual não se tem meta ou limite aceitável. Nesse tempo, serão levantados os dados necessários para definir valores com base na realidade local da unidade.

5. Analise as afirmativas sobre a criação de indicadores.

I. Auxilia a fisioterapia hospitalar no avanço de um modelo de gestão com visão sistêmica e institucional.

II. Facilita a integração interprofissional com comunicação mais efetiva.

III. Promove a capilarização e a implementação de ações pertencentes aos objetivos estratégicos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

6. Assinale a alternativa que apresenta etapas envolvidas na criação de um indicador.

A) Desenvolvimento de fichas técnicas, auditoria e análise gráfica.

B) Identificação do indicador, desenvolvimento de fichas técnicas e validação.

C) Validação, criação de painel de indicador e auditoria.

D) Levantamento de dados do hospital, discussão com a equipe e criação de painel de indicador.

7. A fisioterapia está envolvida em diversos processos da UTI, que podem ser monitorados, aplicados e avaliados de acordo com sua demanda. De maneira geral, em quais processos o fisioterapeuta está inserido e pode fazer um acompanhamento integral?

A) Assistência ventilatória, flebite e quedas.

B) Infecção de acesso, mobilização estratégica e extubação.

C) Mobilização estratégica, assistência ventilatória e oxigenoterapia.

D) Acessos e dispositivos, mobilização estratégica e oxigenoterapia.

8. Assinale a alternativa que apresenta a primeira etapa para implementar um indicador.

A) Criação de grupo de trabalho multidisciplinar.

B) Criação de uma ficha específica.

C) Criação de fluxos internos de comunicação.

D) Criação de padrões de segurança do paciente.

9. Observe as afirmativas sobre a avaliação da mobilidade de pacientes críticos.

I. As escalas de mobilidade utilizadas devem seguir um padrão, independentemente de validação nacional.

II. É importante que o nível funcional do paciente seja registrado desde a sua admissão e que se procure conhecer o nível funcional anterior à internação, para melhor planejamento da meta de mobilidade na alta.

III. A escolha da escala de avaliação da mobilidade deve ser padronizada para cada serviço e ser utilizada de modo adequado pela equipe.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

10. Para a criação de uma meta, é necessário que se estabeleça um limite aceitável. Nesse processo, deve-se considerar:

A) valores referenciais e série histórica.

B) dados empíricos e dados coletados de outros serviços.

C) comparação de dados de outra unidade e valores referenciais.

D) série histórica e dados de hospitais de referência.

Um profissional inicia um novo trabalho como fisioterapeuta diarista de uma UTI cardiológica. Após uma análise da unidade, percebe que ela não apresenta muitos indicadores, como taxa de mortalidade, permanência na unidade e número de infecções. Além disso, nota que os valores estão bastante alterados e que a fisioterapia não apresenta indicador assistencial para a unidade.

11. A partir do caso clínico, qual indicador de fisioterapia poderia ser criado correlacionando a prática assistencial?

12. Descreva como o fisioterapeuta poderia gerenciar o indicador criado para o caso clínico.

13. Qual plano de ação o fisioterapeuta poderia utilizar para o indicador criado para o caso clínico?

Conclusão

Este capítulo apresentou uma abordagem para quantificar os principais processos gerenciais em que a fisioterapia participa dentro da UTI. A categoria profissional pode alcançar resultados fantásticos, transformar a vida das pessoas, devolver a independência funcional, conduzir o paciente para assumir a respiração sem auxílio de um equipamento, entre outros benefícios. Porém, tudo isso precisa ser registrado, analisado e avaliado.

O objetivo dessa abordagem é promover uma assistência mais segura e eficiente, beneficiando todos: o serviço, a categoria profissional e, principalmente, o paciente. A trajetória de estudo sobre a gestão dos indicadores da fisioterapia na UTI adulto não termina com este capítulo; espera-se que ele forneça um guia para práticas seguras e a busca constante pela qualidade.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A VMI fornece suporte respiratório eficaz para pacientes graves, no entanto, por tempo prolongado, está associada a inúmeras complicações, como disfunção pulmonar, perda de força e atrofia da musculatura respiratória, o que gera riscos relacionados a infecções, morbidade e mortalidade. Assim, o desmame precisa ser iniciado logo que possível.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: Entre os itens que devem ser avaliados no serviço de terapia intensiva, está o ajuste dos alarmes individualizados de acordo com as demandas e o perfil clínico do paciente.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Os registros da VM devem incluir parâmetros ventilatórios, análise gráfica, sincronia paciente–ventilador, entre outras variáveis que facilitam a condução do paciente e auxiliam a reduzir o tempo de VMI.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: Formulários padronizados permitem a elaboração de dados que facilitam sua interpretação, com consequente melhora assistencial do serviço de fisioterapia. Dessa forma, os formulários digitais são acessíveis a todos, economizando tempo e favorecendo a publicação dos dados. A apresentação e discussão dos dados com a equipe multiprofissional é um momento muito rico, pois todos os profissionais que participam da condução da assistência ventilatória enxergam as fragilidades dessa assistência, por meio dos resultados demonstrados nos gráficos, e contribuem com ideias que, no futuro, podem ser transformadas em um plano de ação para a correção dessas fragilidades, consequentemente tornando a assistência ventilatória mais segura

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: A criação de indicadores auxilia a fisioterapia hospitalar no avanço de um modelo de gestão com visão sistêmica e institucional, facilita a integração interprofissional com comunicação mais efetiva e promove a capilarização e implementação de ações pertencentes aos objetivos estratégicos.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Durante a criação de um indicador, são necessárias algumas etapas, como identificação de um indicador, desenvolvimento de ficha técnica, validação e criação de painel de indicadores. Auditoria e discussão com a equipe são ações realizadas durante um plano de ação de um processo, mas não são etapas necessárias para criação de um indicador.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: É preciso entender claramente quais processos a fisioterapia gerencia hoje na terapia intensiva. As atribuições podem mudar de acordo com as regiões, porém, na maioria dos serviços de fisioterapia em UTI no Brasil, o fisioterapeuta está envolvido diretamente com oxigenoterapia, assistência ventilatória e programas de mobilização do paciente crítico.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A primeira etapa para implementar um indicador é a criação de uma ficha específica, na qual estão descritas todas as informações sobre o processo. Cada hospital tem um modelo padronizado desse formulário, que é feito pelo núcleo de qualidade e segurança do paciente, setor que deve orientar o gestor na criação desse documento.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: Para o indicador de mobilidade, muitas escalas de funcionalidade já estão validadas na literatura e podem ser utilizadas. É importante que se escolha uma que seja padronizada e aplicável em todos os momentos de avaliação.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: O parâmetro preconizado deve ser personalizado para a unidade, sendo obtido por meio de uma análise durante um período mínimo de quatro a seis meses para a criação de um limite (série histórica). Uma opção que dever ser utilizada para o início de um limite aceitável é o emprego de valores de referência indicados por órgãos reguladores, guidelines ou protocolos com alto impacto de evidência científica.

Atividade 11

RESPOSTA: A criação de um indicador deve estar relacionada à atuação direta do fisioterapeuta ou servir como base para a análise da qualidade assistencial. São exemplos de indicadores que poderiam ser criados: taxa de mobilidade, de falha de extubação, número de pacientes atendidos pela fisioterapia, índice de funcionalidade, entre outros.

Atividade 12

RESPOSTA: Para a gerência de um indicador, é necessário que as etapas estejam sincronizadas tendo em vista a adoção de medidas que favoreçam avaliação integral, análise dos dados assertiva, definição de metas para alcançar, plano de ações e contingência e exposição para equipe.

Atividade 13

RESPOSTA: O plano de ação precisa ser direcionado para a necessidade da unidade, verificando suas especificidades. A execução da ação também pode ocorrer de várias formas, como por meio de informativo para equipe, palestras e capacitações. Quanto mais ativo for o ensino, maior a probabilidade de adesão da equipe. O plano de ação precisa contemplar todos os envolvidos no processo.

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Autores

RAFAEL ÂNGELO ARAÚJO // Graduado em Fisioterapia pela Faculdade Adventista da Bahia (FADBA). Especialização em Fisioterapia Hospitalar pela FADBA. Especialização em Ortotraumatologia pela FADBA. Especialista em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). MBA em Gestão Hospitalar pela Unyleya Educacional. Supervisor de Reabilitação no Hospital Adventista de Belém (HAB). Fisioterapeuta no Hospital Ophir Loyola (HOL). Sócio Administrador da Empresa Reabilitação e Ventilação.

ELLEN DO SOCORRO CRUZ DE MARIA // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Residência em Urgência e Emergência no Trauma pela UEPA. Mestre em Saúde na Amazônia pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Coordenadora Científica da Empresa Reabilitação e Ventilação. Fisioterapeuta na Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV).

LUCAS MONTEIRO CARNEIRO // Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA). Especialização em Fisioterapia Cardiovascular pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR). Especialização em Terapia Intensiva Adulto pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Especialista em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Mestre em Ensino e Saúde pelo CESUPA. Fisioterapeuta Assistencial da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV). Preceptor da Residência Multiprofissional da Universidade do Estado do Pará (UEPA). Docente do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva do CESUPA.

RODRIGO SANTIAGO BARBOSA ROCHA // Graduado em Fisioterapia pela Universidade Metodista de São Paulo (UMESP). Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela UMESP. Especialista em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva/Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Assobrafir/Coffito). Mestre em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP). Doutor em Ciências do Movimento Humano pela UNIMEP. Docente da Universidade do Estado do Pará (UEPA). Coordenador e Docente efetivo do Programa de Pós-graduação em Reabilitação e Desempenho Funcional da UEPA. Coordenador da Comissão de Ética e Pesquisa em Uso de Animais da UEPA. Coordenador do Núcleo de Pesquisa, Ensino, Extensão e Pós-graduação do Curso de Fisioterapia da UEPA.

Como citar a versão impressa deste documento

Araújo RÂ, Maria ESC, Carneiro LM, Rocha RSB. Gestão de indicadores da fisioterapia na unidade de terapia intensiva. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Medeiros AIC, Borges DL, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 117-48. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).