ATENDIMENTO OTORRINOLARINGOLÓGICO EM PEDIATRIA: SITUAÇÕES COMUNS, PECULIARIDADES E PONTOS-CHAVE

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• revisar temas prevalentes na otorrinolaringologia pediátrica e seus desdobramentos;
• orientar a propedêutica e terapêutica com base nos principais guidelines atuais;
• realizar o tratamento da otite média aguda (OMA) e suas possíveis complicações.

Esquema conceitual

Introdução

A otorrinolaringologia pediátrica tem se desenvolvido como uma subespecialidade que atua como uma ponte entre a pediatria e a atuação cirúrgica da otorrinolaringologia.¹ Os distúrbios otorrinolaringológicos podem abranger desde situações mais simples do cotidiano — como infecção das vias aéreas superiores (IVAS), rinite e roncos — até doenças mais específicas de etiologia congênita, iatrogênica e/ou tumoral, levando a doenças de via aérea e deglutição, por exemplo.

É importante para o pediatra compreender o momento ideal para referenciar ao especialista, principalmente quando houver possível indicação de tratamento cirúrgico. Também é imprescindível que a criança, quando abordada pelo otorrinolaringologista, tenha seu pediatra assistente para acompanhamento clínico em conjunto.

M.F.S., sexo masculino, 6 anos de idade, chega ao consultório com quadro de obstrução nasal há 2 anos, rinorreia mucoide e espirros recorrentes (apresenta crise aproximadamente 2 vezes por semana). Apresenta também prurido nasal e ocular, sono não reparador, com roncos intensos e enurese noturna episódica.

Segundo a mãe, o paciente acorda cansado e apresenta irritabilidade durante o dia. Apresenta baixo rendimento escolar, com relato de ser muito agitado e desatento por parte dos professores. A mãe acha que o filho não está ouvindo bem, pois mantém a televisão em volume alto. O pai é tabagista. Possui cachorro, que dorme no mesmo quarto. A cortina do quarto é de tecido, nega tapete, porém mantém bichos de pelúcia na cama.

Sobre a história médica pregressa:

 

• nascido a termo, de parto vaginal, sem intercorrências na gestação ou no período neonatal. A amamentação foi exclusiva até os 7 meses;
• A mãe relata que o paciente foi ao pronto-socorro 6 vezes no último ano devido a quadro de IVAS. Quatro desses episódios de IVAS acabaram evoluindo com OMA, tratados com amoxicilina. Em uma das otites, evoluiu com otorreia unilateral, tratada com amoxicilina associada a clavulanato, há 1 mês;
• ausência de internações prévias e alergias medicamentosas.

Ao exame físico, o paciente apresentava:

 

• bom estado geral, 22kg, 116cm de altura; aparelho respiratório, cardiovascular, abdome e extremidades sem alterações;
• fácies alongada, com presença de olheiras, acentuação das linhas das pálpebras inferiores (linhas de Dennie-Morgan), encurtamento do lábio superior (Figura 1);
• otoscopia: membranas timpânicas íntegras, com presença de efusão em orelha média, sem sinais inflamatórios (Figuras 2A e B);
• rinoscopia anterior: mucosa pálida e congesta, com hipertrofia de cabeça de cornetos inferiores (CIs) e presença de secreção hialina (Figuras 3A e B);
• orofaringoscopia: tonsilas palatinas grau III bilateralmente (Figura 4), palato ogival e mordida cruzada;
• pescoço: sem nodulações, abaulamentos ou retrações palpáveis.

Sobre os exames complementares, apresentou alguns exames realizados recentemente.

 

• audiometria tonal: perda auditiva condutiva leve bilateral (Figuras 5A).
• timpanometria: curvas tipo B bilateralmente (Figura 5B);
• videoendoscopia nasossinusal flexível (nasofibroscopia flexível): mucosa pálida, congesta, hipertrofia de CIs, cornetos médios eutróficos, presença de secreção muco-hialina em meato médio e retronasal. Há presença de vegetação ocupando cerca de 80% do lúmen da rinofaringe, impedindo visualização de óstios tubários, compatível com hipertrofia de tonsila faríngea (adenoide) (Figura 6).

Terapêutica do caso 1

Objetivos do tratamento do caso 1

O paciente do caso clínico 1 apresenta a síndrome do respirador oral (uma criança com hipertrofia de tonsilas faríngea e palatinas e com rinite), evoluindo com otite média com efusão (OME), OMA de repetição e consequentemente perda auditiva condutiva.

No caso clínico 1, há fortes indícios da ocorrência de apneia obstrutiva do sono, causada por hipertrofia das tonsilas e rinopatia alérgica, levando a sono não reparador e diminuição do rendimento escolar. Dessa forma, os objetivos do tratamento incluem:

 

• tratamento da rinite (clinicamente, de etiologia alérgica);
• correção da hipertrofia das tonsilas faríngea e palatinas;
• tratamento da OME;
• prevenção das otites médias agudas recorrentes.

Condutas no caso 1

A conduta inicialmente implementada no caso clínico 1 foi a seguinte:

 

• orientação sobre controle ambiental;
• prescrição de antibioticoterapia (amoxicilina + clavulanato*) e anti-histamínico (desloratadina*) via oral por 10 dias, corticoide oral (prednisolona*) por 5 dias e corticoterapia nasal tópica (furoato de fluticasona* 27,5μg) por 30 dias;
• solicitados polissonografia (PSG) e retorno em 30 dias.

Acertos e erros no caso 1

Intervenção 1: orientações de controle ambiental

As orientações de controle ambiental, indicadas para o caso clínico 1, são de extrema importância em sua condução. Visam reduzir a exposição a alérgenos e possíveis agentes irritantes.² Além do controle ambiental, as orientações sobre tratamento e forma correta de utilização de aplicadores nasais contribuem para maior adesão e efetividade. Essas orientações gerais serão abordadas adiante.

Intervenção 2: manejo da otite média com efusão

A OME é definida pela presença de fluido na orelha média, sem sinais ou sintomas de infecção aguda.³ Pode ocorrer após uma IVAS, por alguma disfunção tubária ou como resposta inflamatória após episódio de OMA.⁴

Os quadros crônicos de OME (assim definidos quando persistentes por mais que 3 meses) associam-se a:⁵

 

• perda auditiva;
• alterações do equilíbrio;
• mau desempenho escolar;
• problemas comportamentais;
• desconforto na orelha;
• OMA recorrente (quatro episódios ou mais por ano);
• piora da qualidade de vida.

Apesar de os corticoides tópicos nasais não terem demonstrado melhora quando comparados ao grupo placebo, podem haver benefícios em pacientes que apresentem rinite alérgica associada, uma vez que têm o objetivo de diminuir o componente inflamatório da rinite, que pode ser um fator contribuinte para persistência da OME.^8,9 No caso clínico 1, a corticoterapia tópica nasal e o anti-histamínico oral foram prescritos por conta da rinite, cabendo nesse contexto.

Os pacientes com OME crônica bilateral com perda auditiva documentada, sinais de dificuldade escolar e menor qualidade de vida têm indicação de timpanotomia (miringotomia) para inserção de tubo de ventilação (carretel).⁵ Dessa forma, estaria correta a indicação do procedimento, no caso clínico 1, já ao diagnóstico, o que não foi feito.

Intervenção 3: lavagem nasal com solução salina

A lavagem nasal, não prescrita no caso clínico 1, é de grande valia no manejo da rinite alérgica. Ela promove a remoção de mediadores inflamatórios e alérgenos presentes na fossa nasal, diminuindo, assim, o estímulo alérgico e consequentemente melhorando os sintomas nasais.¹⁰

Intervenção 4: polissonografia na criança com ronco

O distúrbio respiratório obstrutivo do sono é caracterizado por obstrução de via aérea superior recorrente durante o sono, resultando em alterações do padrão do sono e anormalidades na ventilação/oxigenação.¹¹ O diagnóstico pode ser baseado em história clínica, exame físico, gravações de áudio ou vídeo da criança durante o sono, oximetria de pulso e PSG.¹²

A PSG não está indicada em todo caso de suspeita clínica de distúrbios respiratórios do sono. A presença desses distúrbios (como no caso clínico 1, com ronco e sono não reparador), associados à hipertrofia adenoamigdaliana, é indicação de tonsilectomia, sem necessariamente ser indicação de PSG. As indicações do exame nesse contexto são os seguintes:¹²

 

• menores de 2 anos;
• anomalia craniofacial;
• obesidade;
• distúrbio neuromuscular;
• síndrome de Down;
• mucopolissacaridose;
• anemia falciforme.

O intuito é uma melhor acurácia diagnóstica e indicação cirúrgica mais precisa nos pacientes que têm maior risco de complicação cirúrgica ou anestésica.¹²

Intervenção 5: exames complementares

A audiometria tonal, a timpanometria e a videoendoscopia nasossinusal foram bem indicadas no caso clínico 1. A imitanciometria, um exame comumente solicitado em conjunto com a audiometria, consiste na timpanometria e na aferição dos reflexos estapedianos.¹³

A timpanometria avalia a mobilidade da membrana timpânica e a função da tuba auditiva e da orelha média por meio da medida de energia sonora refletida pela membrana, após a colocação de uma pequena sonda no meato acústico externo.¹³

O gráfico gerado (Figuras 7A a C) demonstra diferentes curvas de pressão, que podem traduzir a probabilidade de haver efusão em orelha média. A curva tipo A, com pico agudo, representa uma pressão normal de orelha média e baixa probabilidade de efusão. A curva tipo B é uma curva plana, sem pico, com alta probabilidade de presença de efusão.¹³

A curva tipo C apresenta um pico, porém com traçado mais plano e presença de pressão negativa, indicando disfunção da ventilação da orelha média e probabilidade intermediária de efusão.¹³ A aferição dos reflexos estapedianos é prejudicada em casos de efusão em orelha média. Dessa forma, com frequência, aparecem como ausentes nos exames nessa situação.

A audiometria é imprescindível quando há suspeita de perda auditiva, principalmente quando associada a mau desempenho escolar. A OME crônica pode levar a uma perda do tipo condutiva em até 50% dos casos.¹³ A realização de audiometria tonal condicionada, como no caso clínico 1, pode ser desafiadora na faixa pediátrica.

Essas respostas da criança podem ser analisadas em campo livre dentro de uma cabine (quando se testam as duas orelhas de uma vez, dificultando diagnósticos de perda auditiva unilateral) ou utilizando fones de ouvido (testando cada orelha individualmente). O grau de complexidade das respostas obtidas varia de acordo com o grau de colaboração/condicionamento da criança, em geral, relacionados à idade ou cognição.

A videoendoscopia nasossinusal flexível (nasofibroscopia) consiste em um exame endoscópico nasal que evidencia, de forma mais acurada, a extensão da hipertrofia da tonsila faríngea (hipertrofia adenoideana) na rinofaringe (cavum).¹⁴

Além disso, permite visualizar se a tonsila oclui os óstios tubários e se há alguma outra causa para obstrução nasal (como hipertrofia de CIs, pólipos, tumorações, entre outros). É um exame mais fidedigno que a radiografia de cavum para essa avaliação.¹⁴

Evolução do paciente do caso 1

A criança retornou após 2 meses sem ter realizado a PSG, com melhora parcial da rinorreia, mantendo obstrução nasal e respiração oral. Ao exame, mantém efusão timpânica bilateral e apresenta melhora da secreção e dos cornetos hipertróficos (em melhora evolutiva) à rinoscopia. A orofaringoscopia foi mantida. Foram então indicadas a adenoamigdalectomia e a timpanotomia com colocação de carretel (tubo de ventilação) bilateral (Figuras 8A a F).

O paciente evoluiu positivamente no período pós-operatório, com melhora do sono e padrão respiratório já na primeira semana e com melhora também do desempenho escolar nos meses subsequentes.

Houve redução no número de IVAS e melhora dos sintomas da rinite no primeiro ano após a cirurgia, mantendo irrigação salina nasal, controle ambiental e tratamento das crises. Os tubos de ventilação sofreram extrusão (esperada) após 5 meses. Mesmo após extrusão, não houve recorrência da efusão em orelha média.

Recursos terapêuticos do caso 1

O caso clínico 1 tem tratamento clínico-cirúrgico, devendo-se tratar clinicamente o quadro de rinite e cirurgicamente a hipertrofia adenoamigdaliana e a efusão crônica em orelhas médias. A hipertrofia de CIs tende a apresentar melhora com o tratamento correto da rinopatia alérgica, conforme ocorrido, porém a turbinoplastia/turbinectomia inferior poderia ser indicada em caso de falhas no tratamento clínico.

Orientações terapêuticas para tratamento clínico

Os cuidadores devem ser orientados quanto à natureza da doença, intrínseca ao indivíduo, e à necessidade frequente de tratamento de manutenção por alguns períodos. Devem receber explicações sobre o tratamento farmacológico sugerido e sobre a maneira correta de se utilizar sprays nasais:¹⁵

 

• agitando antes de aplicar;
• aplicando com a cabeça fletida para baixo (olhando para baixo), com o frasco na vertical e as mãos trocadas (mão direita aplica na fossa nasal esquerda e vice-versa);
• evitando fungar após cada jato.

Deve-se direcionar o bico do spray nasal mais para lateral, no intuito de não borrifar diretamente no septo nasal.

O controle ambiental é um ponto de grande importância na rinite alérgica, conforme já descrito, e pode ser sugerido conforme Quadro 1.

Quadro 1

CONTROLE AMBIENTAL

Quarto de dormir deve ser bem ventilado e ensolarado. Evitar colchão e travesseiro de paina ou pena. Utilizar capas antiácaro. Limpar estrado da cama duas vezes por mês. Roupas de cama e cobertores devem ser trocados e lavados regularmente. Aspirar a superfície do colchão. Evitar tapetes, carpetes, cortinas de pano e almofadões. Evitar colocar camas e berços justapostos à parede. Evitar bichos de pelúcia, estantes de livros, caixas de papelão ou quaisquer outros objetos em que possam ser formadas colônias de ácaros no quarto de dormir. Substituir por brinquedos de tecido que possam ser lavados com frequência. Identificar e eliminar o mofo e a umidade. Evitar o uso de vassouras e espanadores. Passar pano úmido diariamente na casa e dar preferência ao aspirador de pó com filtro especial. Afastar o paciente alérgico do ambiente enquanto se faz limpeza. Evitar animais de pelo e pena, especialmente no quarto e na cama do paciente. Evitar exposição aos alérgenos de roedores e baratas. Realizar inspeção periódica para extermínio, remover lixos e manter alimentos fechados para não os atrair. Não fumar dentro de casa. Evitar banhos extremamente quentes e oscilação brusca de temperatura. Manter os filtros dos aparelhos de ar-condicionado sempre limpos e, se possível, limpar mensalmente. Lembrar que o ar-condicionado é seco e pode ser irritante.

// Fonte: Adaptado de Rubini e colaboradores (2017).²

Anti-histamínicos

Apesar de os anti-histamínicos serem amplamente utilizados como primeira linha de tratamento da rinite alérgica, existem poucos estudos de algumas moléculas, em especial, em crianças pequenas. Os anti-histamínicos de primeira geração não são recomendados, pois têm pouca evidência de sua eficácia e possuem efeitos adversos, como retardo psicomotor e distúrbio de comportamento.¹⁵

As Tabelas 1 e 2 apresentam os principais anti-histamínicos orais e tópicos prescritos na faixa etária pediátrica.

Tabela 1

PRINCIPAIS ANTI-HISTAMÍNICOS ORAIS H1 DE SEGUNDA GERAÇÃO PRESCRITOS NA FAIXA PEDIÁTRICA E SUAS POSOLOGIAS
Anti-histamínico	Posologia
Cetirizina	6 meses–2 anos: 2,5mg, 1x/dia 2–6 anos: 2,5mg, 12/12 horas 6–12 anos: 5mg, 12/12 horas
Levocetirizina	2–6 anos: 1,25mg (5 gotas), 12/12 horas >6 anos: 5mg/dia (20 gotas ou 1 comprimido)
Loratadina	>2 anos <30kg: 5mg/dia ≥30kg: 10mg/dia
Desloratadina	6 meses–2 anos: 1mg, 1x/dia (2mL ou 16 gotas) 2–6 anos: 1,25mg, 1x/dia (2,5mL ou 20 gotas) 6–12 anos: 2,5mg, 1x/dia (5mL ou 40 gotas)
Ebastina	2–6 anos: 2,5mg, 1x/dia 6–12 anos: 5mg, 1x/dia
Fexofenadina	6 meses–2 anos: 15mg (2,5mL), 12/12 horas 2–11 anos: 30mg (5mL), 12/12 horas 6–12 anos: 60mg/dia
Epinastina	6–12 anos: 5 a 10mg, 1x/dia

// Fonte: Adaptado de Sakano e Solé (2018).¹⁶

Tabela 2

ANTI-HISTAMÍNICOS H1 DE USO TÓPICO
Anti-histamínico	Posologia
Azelastina	≥6 anos: 1 jato/narina, 12/12 horas
Associação de fluticasona+azelastina	≥6 anos: 1 jato/narina, 12/12 horas

// Fonte: Adaptado de Sakano e Solé (2018).¹⁶

Corticoide intranasal

O início da ação dos corticoides tópicos nasais ocorre em 7 a 12 horas após sua administração, mas os pacientes devem ser notificados que o efeito terapêutico final pode demorar até 14 dias para ser atingido. Esses medicamentos são mais eficazes que os anti-histamínicos e antagonistas dos receptores de leucotrienos, principalmente para congestão nasal.^15,16

As moléculas para melhor uso a longo prazo na pediatria são as com menor efeito sistêmico, como ciclesonida, fluticasona* e mometasona (Tabela 3).^15,16

Tabela 3

OPÇÕES SUGERIDAS PARA CORTICOTERAPIA TÓPICA INTRANASAL
Corticoide	Dosagem e administração	Dose	Idade
Ciclesonida	50μg/jato, 2 jatos/narina, 1x/dia	200μg/dia	>6 anos
Furoato de fluticasona	27,5μg/jato, 1–2 jatos/narina, 1x/dia	55–110μg/dia	>2 anos
Mometasona	50μg/jato, 1–2 jatos/narina, 1x/dia	100–200μg/dia	>2 anos

// Fonte: Adaptado de Sakano e Solé (2018).¹⁶

Quando não se controla a rinite com o corticoide nasal, pode-se associar anti-histamínico pela mesma via. Para os pacientes a partir de 6 anos, pode-se utilizar o spray nasal de azelastina e propionato de fluticasona (existente no mercado farmacêutico com tal associação, conforme Tabela 2).^15,16

Antileucotrienos

Os antileucotrienos apresentam evidência de eficácia similar ao anti-histamínico oral na rinite alérgica. Os antileucotrienos podem ajudar nos casos associados à asma, porém deve-se atentar aos possíveis efeitos adversos psiquiátricos.¹⁵

Corticoide oral

Os corticoides orais podem ser usados quando houver sintomas severos por tempo curto para evitar efeitos adversos maiores.¹⁵

Imunoterapia alergênica específica

A imunoterapia está associada não somente à redução dos sintomas, mas há evidências de que poderia alterar o curso natural da doença, sendo considerada segura a partir dos 5 anos de idade.¹⁵ As suas contraindicações absolutas são as seguintes:¹⁶

 

• asma não controlada;
• doença autoimune ativa;
• neoplasia maligna;
• crianças abaixo de 2 anos;
• aids.

Orientações terapêuticas para tratamento cirúrgico

Adenoamigdalectomia

A adenoamigdalectomia está indicada no caso clínico 1, pois o paciente apresenta hipertrofia adenoamigdaliana associada a distúrbio obstrutivo respiratório do sono, com condições que potencialmente podem melhorar após cirurgia, como mau desempenho escolar, enurese e distúrbios comportamentais.¹¹ Também se torna evidente tal indicação diante do quadro de respiração oral de suplência e suas repercussões craniofaciais, identificadas ao exame.

Timpanotomia e inserção de tubo de ventilação

A timpanotomia e a inserção de tubo de ventilação teriam indicação já na primeira consulta do paciente do caso clínico 1, pois trata-se de criança com quadro de OMA recorrente, associada à presença de efusão em orelha média no momento da avaliação.¹³ Nesses casos, sabe-se ser alta a probabilidade de quadro crônico de efusão.

A drenagem e a ventilação da orelha média reduzem as recorrências das otites médias agudas e evitam as consequências da efusão (como a hipoacusia e os distúrbios do equilíbrio), acrescentando positivamente em qualidade de vida. As indicações de tonsilectomia e timpanotomia para inserção de tubos de ventilação serão descritas a seguir.

Informação complementar do caso 1

Rinites: definições e diagnóstico

Em geral, os sintomas de rinite ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos, por mais de 1 hora na maioria dos dias. Pode ser alérgica, infecciosa, não alérgica não infecciosa e mista. Trata-se de rinite alérgica o quadro mediado por IgE, normalmente causada por sensibilização a alérgenos inalados. Essa é a desordem imunológica mais comum, com uma prevalência de mais de 50% em alguns países.^15,16

As queixas como ronco e/ou respiração bucal afetam entre 3 e 26% da população pediátrica. Entre as causas mais frequentes de respiração bucal, encontram-se a rinite alérgica e a hipertrofia adenoamigdaliana. Apesar de o papel da alergia não ser claro como agente causador da hipertrofia da tonsila faríngea, a rinite alérgica deve ser sempre investigada em crianças sintomáticas e com adenoides hipertróficas.¹⁶

A rinite pode ser considerada alérgica quando:¹⁵

 

• a exposição a alérgenos conhecidos causa sintomas;
• há histórico pessoal ou familiar de outras doenças alérgicas;
• há envolvimento ocular com prurido perceptível e saudação alérgica com crista nasal transversa.

Indicações de tonsilectomia

A tonsilectomia (amigdalectomia) está indicada nos casos apresentados no Quadro 2.

Quadro 2

INDICAÇÃO DE TONSILECTOMIA
Preenchidos critérios de Paradise	Sete ou mais episódios de tonsilite no último ano, ou cinco por ano nos últimos dois anos, ou três ou mais por ano nos últimos 3 anos. Os episódios considerados devem ser documentados e caracterizados por dor de garganta associada a pelo menos um dos seguintes critérios: temperatura >38,3°C; linfadenopatia cervical (linfonodo doloroso ou >2cm); exsudato amigdaliano; cultura positiva para estreptococo β-hemolítico do grupo A.
Tonsilites de repetição	Tonsilites de repetição associadas a histórico de abscesso peritonsilar ou alergia/intolerância a múltiplos antibióticos ou PFAPA.
Distúrbio obstrutivo respiratório do sono	Distúrbio obstrutivo respiratório do sono quando associado à hipertrofia tonsilar e a condições que possam melhorar após cirurgia, como retardo no crescimento, mau desempenho escolar, enurese, asma e distúrbios comportamentais.

PFAPA: febre periódica com adenite e faringite e aftas. // Fonte: Adaptado de Mitchel e colaboradores (2019).¹²

Classificação do grau das tonsilas palatinas

A hipertrofia das tonsilas faríngea (adenoide) e palatinas (tonsilas palatinas) é considerada a principal causa de distúrbio obstrutivo respiratório do sono em crianças (Quadro 3). São considerados hipertrofia amigdaliana os graus III e IV, conforme Figura 9.¹¹

Quadro 3

CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DAS TONSILAS PALATINAS
Grau 0	Refere-se a tonsilas dentro da fossa palatina ou amigdalectomizado
Grau 1	Obstrui menos de 25% do lúmen da orofaringe
Grau 2	Ocupa 25–50% do lúmen da orofaringe
Grau 3	Ocupa 50–75% do lúmen da orofaringe
Grau 4	Ocupa >75% do lúmen da orofaringe

// Fonte: Brodsky (1989).¹⁷

São indicações de timpanotomia com colocação de tubo de ventilação:¹³

 

• OME crônica (maior que 3 meses) bilateral associada à perda auditiva documentada;
• OMA recorrente associada à presença de efusão em orelha média no momento da avaliação;
• OME crônica associada a sintomas como distúrbios do equilíbrio, mau desempenho escolar, distúrbio comportamental, desconforto em ouvidos e menor qualidade de vida.

R.M.L., sexo masculino, 2 anos de idade, chega ao pronto-socorro com relato de irritabilidade e febre há 2 dias, associadas à perda do equilíbrio, caindo com frequência. A mãe refere que a criança apresentou resfriado, caracterizado por secreção nasal mucoide e tosse há 1 semana, com melhora, mantendo apenas discreta obstrução nasal.

Sobre a história médica pregressa, o paciente

 

• nascimento com 38 semanas, parto cesáreo eletivo, sem intercorrências. A mãe nega alterações durante gestação. Aleitamento materno até os 2 meses, quando foi interrompido devido a mastites recorrentes;
• reside com os pais e 2 irmãos mais velhos e passa o dia na creche (os pais trabalham). Usa chupeta. A mãe é tabagista, porém nega fumar perto dos filhos. O paciente usa mamadeira deitado ao dormir. Dorme bem, apresentando poucos roncos;
• apresenta quadro de resfriado “quase todo mês”, sendo que, em 4 episódios nos últimos 9 meses, evoluiu com OMA não supurativa. A última ocorreu há 1 mês, com boa resposta à amoxicilina;
• começou a andar com 1 ano. Hoje em dia, corre com equilíbrio e chuta bola. Brinca com bonecos e imita círculos com lápis. Fala mamãe e papai, mas se comunica mais por gestos, irritando-se quando não é compreendido. Fez avaliação auditiva apenas ao nascer (teste da orelhinha), com emissões otoacústicas presentes bilateralmente à época.

Ao exame físico, observa-se:

 

• criança agitada, irritadiça e chorosa. Sinais vitais estáveis, afebril no momento. Peso 12kg; 86cm de altura; aparelho respiratório, cardiovascular, abdome, neurológico e extremidades sem alterações;
• otoscopia:
  • orelha direita: membrana timpânica íntegra, com congestão vascular, porém translúcida, com presença de líquido e bolhas em orelha média;
  • orelha esquerda: membrana timpânica hiperemiada e espessada, abaulada, com secreção amarelada retrotimpânica (Figuras 10A e B). Presença de discreta hiperemia e edema em região retroauricular, sem projeção de pavilhão auricular;
• rinoscopia: mucosa hiperemiada;
• orofaringoscopia: tonsilas palatinas grau I e úvula bífida (Figura 11).

Em relação aos exames complementares, a tomografia computadorizada de mastoides mostrou velamento de células da mastoide e caixa timpânica com material com densidade de partes moles e discreto aumento de partes moles em região retroauricular esquerda (Figura 12).

Terapêutica do caso 2

Objetivos do tratamento do caso 2

O paciente do caso clínico 2 apresenta um quadro de OME à direita e OMA unilateral não supurativa à esquerda, com hiperemia retroauricular ipsilateral. Tal achado indica fase inicial de evolução para periostite mastoidea (otomastoidite) aguda. Além disso, apresenta histórico de otites médias recorrentes e atraso de fala, que pode dever-se à efusão persistente em orelhas médias.

Dessa forma, os objetivos do tratamento incluem:

 

• tratamento do quadro agudo da otite média (OM) e sua complicação;
• orientação quanto aos fatores de risco ambientais para OM;
• investigação do atraso de fala;
• profilaxia/tratamento das OMAs recorrentes.

Condutas no caso 2

A conduta inicialmente implementada no caso clínico 2 foi o tratamento ambulatorial com as seguintes medicações:

 

• amoxicilina + clavulanato* 400mg/5mL, 4mL, 12/12 horas, por 10 dias;
• prednisolona* 3mg/mL, 4mL, 1x/dia, por 5 dias;
• retorno em 2 dias se não houver melhora.

Acertos e erros no caso 2

Intervenção 1: manejo da periostite mastoidea

A periostite mastoidea é a complicação mais comum de OMA e consiste na extensão da infecção da caixa timpânica às células da mastoide, envolvendo o osso da mastoide, com periostite e/ou osteíte (podendo levar à destruição óssea).¹⁸

Cabe ressaltar que, em indivíduos normais, a caixa timpânica e as células da mastoide se comunicam livremente através de um recesso chamado aditus ad antrum (Figura 13). Dessa forma, as efusões da caixa timpânica (sejam inflamatórias ou serosas) normalmente se estendem às células da mastoide.^19,20

Os exames de imagem, como a tomografia computadorizada, evidenciam, nesses casos, velamento de toda orelha média (caixa timpânica e mastoide), sendo tal achado, por vezes, descrito em laudos como otomastoidite. Porém, conforme já descrito, é a periostite, com protrusão do pavilhão auricular, edema, hiperemia e dor retroauricular, que define a otomastoidite clínica, melhor chamada de periostite mastoidea.^19,20

No caso clínico 2, optou-se por uma conduta ambulatorial, porém a hospitalização geralmente é necessária para acompanhamento clinicolaboratorial e antibioticoterapia intravenosa (IV), mesmo que em momento inicial.¹⁹

A timpanotomia/miringotomia (incisão na membrana do tímpano) para coleta de culturas e alívio deve ser considerada caso a caso, porém, no caso clínico 2, a criança apresenta OMA recorrente, estando indicado tal procedimento também para inserção de tubo de ventilação. A internação para tratamento do quadro atual é o momento oportuno para essa intervenção.

Os pacientes estáveis, sem comorbidades, com periostite mastoidea em fase inicial, sem uso prévio de antibióticos no último mês, beneficiam-se do uso de amoxicilina + clavulanato, iniciando por via IV por 48 a 72 horas. Caso apresente boa evolução, recebe alta precoce para complementação de tratamento domiciliar via oral por mínimo de 10 dias no total.

Intervenção 2: avaliação do atraso de fala e investigação auditiva

Uma criança de 2 anos que fala apenas duas palavras inteligíveis deve ter uma avaliação auditiva como investigação inicial de atraso de fala, em especial, no caso de otites recorrentes. Nesses casos, deve ser considerada a efusão persistente de orelha média como possível causadora de perda auditiva e atraso na linguagem.

Segundo a avaliação de desenvolvimento de Gesell, é esperado que uma criança de 2 anos utilize frases e compreenda centenas de palavras e ordens simples.²¹ Dessa forma, a audiometria infantil e a imitanciometria devem ser solicitadas para detecção do grau e do tipo de perda auditiva, se presente, e avaliado o status pressórico da orelha média.

Porém, cabe ressaltar que a avaliação especializada do otorrinolaringologista é importante antes da indicação do PEATE nesse contexto, pois, por vezes, a indicação desse exame é precedida pela indicação de timpanotomia e tubos de ventilação. Além disso, esse procedimento pode ser realizado ao mesmo tempo que o exame, ambos sob a mesma sedação.

Intervenção 3: atenção aos fatores de risco ambientais para otite média

Um estudo realizado em países ocidentais identificou como principais fatores de risco ambientais para OM:²²

 

• frequência na creche;
• número de irmãos;
• exposição à fumaça do tabaco;
• aleitamento materno;
• peso ao nascer;
• status socioeconômico;
• poluição do ar.

O aumento da morbidade entre crianças em creches e com irmãos mais velhos pode relacionar-se com maior exposição à IVAS, que gera disfunção tubária e consequente desenvolvimento de OM.²²

As crianças que não recebem amamentação exclusiva até os 6 meses têm um maior risco de infecções respiratórias e OM. O uso de mamadeira em posição supina e a chupeta devem ser evitados. Acredita-se que o uso de chupeta possa contribuir para o desenvolvimento de otite devido à ação de sucção, que acaba por empurrar secreções da rinofaringe para tuba auditiva e orelha média ou agindo como um fômite.²²

Deve-se sempre atentar e buscar os fatores de risco durante uma anamnese para tentar corrigir os fatores passíveis de correção. Nos tempos atuais, é difícil simplesmente pedir para criança não frequentar a creche, porém orientar a mãe sobre o quão prejudicial é o tabagismo e suspender uso de chupeta e o hábito de usar mamadeira deitado são estratégias que podem ser utilizadas na tentativa de reduzir o risco de desenvolvimento de OM.

Intervenção 4: exames complementares — videoendoscopia nasossinusal flexível (nasofibroscopia)

A OMA recorrente é uma indicação relativa de nasofibroscopia, para avaliação da tonsila faríngea (adenoide) e dos óstios tubários. No caso clínico 2, a criança apresenta úvula bífida, o que deve levantar a suspeita de fenda palatina submucosa e insuficiência velofaríngea como fatores de risco para OM.

Desta forma, está indicada realização deste exame para investigação não somente das estruturas citadas, mas também da possibilidade de disfunção velofaríngea. O mesmo pode ser feito após o tratamento do quadro agudo.

Quando esta função está prejudicada, desenvolve-se uma pressão negativa na orelha média, favorecendo desenvolvimento de OM e retrações na membrana timpânica. Isto pode acontecer por alguma obstrução mecânica do óstio tubário, como presença de tecido adenoideano ou por alguma falha no mecanismo de abertura, como nos casos de fenda palatina.²²

Evolução da paciente do caso 2

No segundo dia de antibioticoterapia, a criança evoluiu com piora do quadro, apresentando abaulamento retroauricular com flutuação local, protrusão do pavilhão (Figura 14A) e queda do estado geral. Foi internada e recebeu ceftriaxona* e clindamicina IV. Foi realizada nova tomografia computadorizada de mastoides e crânio com contraste, que evidenciou abscesso subperiosteal mastoideo, ipsilateral (Figura 14B).

O paciente foi submetido à drenagem de abscesso e timpanotomia para colocação de tubo de ventilação. Evoluiu bem no período pós-operatório, recebendo alta hospitalar após 10 dias de antibioticoterapia IV (ceftriaxona* 50mg/kg/dia). As culturas foram negativas.

Recursos terapêuticos do caso 2

Otite média aguda

Em um esforço para diminuição do uso de antibióticos e contenção da resistência bacteriana, a conduta de observação com seguimento próximo é listada como opção para alguns casos de crianças com OMA. Esses casos incluem crianças de 6 a 23 meses de vida com OMA unilateral ou maiores que 24 meses com OMA uni ou bilateral, que não apresentem sinais ou sintomas de gravidade, ou seja, que apresentem otalgia leve por menos de 48 horas e temperatura menor que 39ºC.²² A Figura 15 ilustra tal conduta conservadora.

As cefalosporinas (de segunda geração, como axetilcefuroxima) são utilizadas como primeira escolha para pacientes alérgicos à penicilina. Em casos de falha com amoxicilina associada a clavulanato, deve-se considerar a ceftriaxona* intramuscular (IM) ou IV. Quando houver falha do tratamento com antibioticoterapia, deve-se considerar a timpanotomia para cultura da secreção aspirada e antibiograma.²²

A duração do tratamento por via oral de 10 dias é a recomendação padrão. Porém, com intuito de reduzir o custo e a incidência de resistência a antibióticos, a eficácia com duração mais curta do tratamento tem sido estudada.²²

As diretrizes dos EUA recomendam a duração padrão de 10 dias para crianças mais jovens e com doença grave. Para crianças sem gravidade (dor leve e temperatura menor que 39°C), um período de 7 dias parece ser eficaz em crianças entre 2 e 5 anos e de 5 a 7 dias para crianças de 6 anos ou mais.²²

A Tabela 4 sumariza as principais recomendações para antibioticoterapia nos casos de OMA.

Tabela 4

RECOMENDAÇÕES PARA ANTIBIOTICOTERAPIA NOS CASOS DE OTITE MÉDIA AGUDA
Tratamento inicial	Recomendação de primeira	Amoxicilina (80–90mg/kg/dia — divididos em 2 doses) OU Amoxicilina + clavulanato (90mg/kg/dia de amoxicilina + 6,4mg/kg/dia de clavulanato — divididos em 2 doses)
	Alérgicos à penicilina	Cefuroxima (30mg/kg/dia — divididos em 2 doses). Ceftriaxona (50mg/kg/dia IM ou IV — 1x/dia, por 1 a 3 dias)
Tratamento após falha com esquema inicial	Recomendação de primeira linha	Amoxicilina + clavulanato (90mg/kg/dia de amoxicilina + 6,4mg/kg/dia de clavulanato — divididos em 2 doses) OU Ceftriaxona (50mg/kg/dia IM ou IV — 1x/dia, por 3 dias)
	Tratamento alternativo	Ceftriaxona (50mg/kg/dia IM ou IV — 1x/dia por 3 dias) + clindamicina (30–40mg/kg/dia — divididos em 3 doses) Timpanotomia

// Fonte: Adaptada de Casselbrant e Mandel (2017).²²

Quanto ao uso de corticoides, os estudos sugerem uma maior redução do processo inflamatório da mucosa da orelha média ao associá-los ao antibiótico, além de uma menor taxa de falha do tratamento durante as primeiras 2 semanas e duração mais curta de efusão após quadro de OMA.²²

Informação complementar do caso 2

Complicações e sequelas de otite média aguda

As complicações da OMA podem ser divididas em intratemporais e intracranianas. As complicações intratemporais (osso temporal) incluem perfuração da membrana timpânica, periostite, abscessos, petrosite, labirintite infecciosa (com vertigem e perda auditiva neurossensorial) e paralisia facial periférica. A petrosite aguda e a labirintite infecciosa são raras nos dias atuais.^20,22

A paralisia facial periférica, quando decorrente de um quadro de OMA, tem como principal fator associado a deiscência espontânea do canal do nervo facial em seu seguimento timpânico e indica, assim como a maioria das complicações das otites médias, a realização de miringotomia para coleta de culturas e alívio da pressão sobre o nervo facial.^20,22

O corticoide pode ser também utilizado com dose anti-inflamatória (0,5mg/kg de prednisona ou prednisolona), podendo ser iniciado junto com o antibiótico ou a partir do terceiro dia de antibioticoterapia.^20,22 As sequelas podem abranger otite média crônica (simples, supurativa, atelectásica, colesteatomatosa), timpanosclerose e fixação da cadeia ossicular com consequente perda auditiva condutiva ou mista.²²

As complicações intracranianas devem ser suspeitadas quando sintomas de cefaleia persistente, letargia, otalgia grave e náusea estiverem associados ao quadro de OMA ou quando há presença de sintomas neurológicos, como ataxia, convulsões, diplopia e hemiplegia. Podem incluir:²²

 

• meningite;
• abscesso epidural;
• empiema subdural;
• encefalite;
• abscesso cerebral;
• trombose do seio sigmoide;
• hidrocefalia.

Os autores sugerem que, para quadros de suspeita de complicações intratemporais das otites médias, seja realizado um exame radiológico contrastado, que inclua também avaliação do crânio, como a tomografia computadorizada de mastoides e crânio, com contraste, pois, por vezes, as complicações intracranianas podem se apresentar oligossintomáticas e estar associadas às complicações intratemporais.²²

Um quadro de OMA também pode estender-se ao pescoço, causando abscesso local. Quando ocorre solução de continuidade na ponta da mastoide, medialmente ao músculo esternoclidomastóideo, o processo infeccioso pode disseminar-se ao pescoço, causando abscesso e abaulamento cervical, um quadro conhecido como abscesso de Bezold. Seu tratamento geralmente envolve, além da antibioticoterapia, cervicotomia e mastoidectomia.²⁰

Disfunção velofaríngea

O fechamento da região velofaríngea é fundamental à separação entre a orofaringe e a rinofaringe durante atividades como fala, sopro, deglutição e sucção. Em relação à fala, esse mecanismo permite que o fluxo expiratório pulmonar e o som produzido na região glótica sejam direcionados à cavidade oral (na produção dos sons orais, como as vogais com acentos tônicos) e à cavidade nasal (produzindo os sons nasais, como nas vogais com til).²³

A insuficiência velofaríngea é causada por alterações do esfincter velofaríngeo que impossibilitam seu fechamento completo durante a emissão de fonemas orais, resultando em escape de ar e voz hipernasal. O esfincter é composto por diversos músculos que movem o véu palatino em uma direção posterossuperior durante seu fechamento, permitindo a emissão de consoantes orais.²³

Dessa forma, é importante sempre incluir a palpação do palato no exame físico, principalmente se diante de um caso de úvula bífida. Outras causas de disfunção velofaríngea incluem:²³

 

• distrofias musculares;
• lesão cerebral;
• síndrome de Down;
• síndrome velocardiofacial.