LESÃO RENAL AGUDA EM CRIANÇAS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• diagnosticar a lesão renal aguda (LRA) em crianças;
• descrever os critérios diagnósticos da LRA em crianças;
• identificar as possíveis causas da LRA em crianças;
• avaliar história clínica, exame físico e exames laboratoriais de crianças com LRA;
• revisar o manejo e o acompanhamento da LRA em crianças.

Esquema conceitual

Introdução

A súbita perda da função renal é chamada de LRA, manifestando-se pela redução do débito urinário (DU) e pelo aumento da creatinina sérica, sendo esse o principal marcador da disfunção renal. Pode apresentar diversas causas etiológicas, sendo que as principais podem variar — na população geral, as causas pré-renais predominam pela desidratação, enquanto nas unidades de terapia intensiva hospitalar predomina a causa intrínseca pela necrose tubular aguda (NTA). A apresentação, o manejo e o tratamento da LRA em crianças são os objetos de estudo deste capítulo.

Lactente de 10 meses de idade, previamente hígido, deu entrada na emergência com história de diarreia líquida de início há 4 dias, apresentando cerca de 8 episódios por dia de fezes amolecidas explosivas, sem pus, muco ou sangue. Há mais de 12 horas apresentou febre baixa, irritabilidade e redução do DU, procurando atendimento médico.

Ao exame físico, a criança estava (em/com):

 

• regular estado geral;
• irritada ao manuseio;
• desidratada, com olhos encovados, boca seca, lágrimas ausentes;
• perfusão periférica satisfatória;
• pulso rápido e débil;
• temperatura axilar de 37,6ºC;
• pressão arterial média (PAM) de 66x30(42)mmHg;
• peso de admissão de 8,4kg — o último peso aferido 15 dias antes do início do episódio diarreico era de 9,8kg;
• diurese de 25mL em 6 horas.

Os exames laboratoriais mostraram:

 

• hemoglobina: 14g/dL;
• hematócrito: 46%;
• leucócitos: 5.000, com 1% de bastões;
• plaquetas: 450.000;
• ureia: 96mg/dL;
• creatinina: 0,8mg/dL (anterior 0,4mg/dL);
• sódio: 144mEq/L;
• potássio: 5,8mEq/L;
• pH: 7,22;
• bicarbonato: 19mEq/L;
• pressão parcial de gás carbônico (PCO₂): 35mmHg;
• cloro: 100mEq/L;
• osmolaridade urinária: 520mOsm;
• sódio urinário: 18mEq/L;
• fração de excreção de sódio: <1.

A criança se apresenta desidratada, hipotensa, febril, com aumento da creatinina sérica em 2 vezes o valor inicial — lesão renal ou Acute Kidney Injury Network (AKIN) 2, aumento da hemoglobina (hemoglobina 14g/dL) e plaquetas (450.000 plaquetas), com acidose metabólica (bicarbonato 19mEq/L) e hiperpotassemia (potássio 5,8mEq/L), aumento da ureia (ureia 96mg/dL), osmolaridade urinária de 520mOsm e fração de excreção de sódio menor que 1, que são índices de LRA pré-renal.

Terapêutica do caso 1

Objetivos do tratamento do caso 1

O objetivo do tratamento no caso 1 é restabelecer a função renal e o DU dessa criança.

Condutas no caso 1

Para restabelecer a função renal da criança do caso 1, foram utilizados:

 

• terapia de reposição oral com 50mL, sem sucesso devido a vômitos;
• antitérmico oral;
• hidratação venosa de expansão com 180mL de solução fisiológica a 0,9% em 30 minutos.

Após nova etapa de hidratação intravenosa (IV) com 180mL de solução fisiológica a 0,9%, a criança apresentou DU de 100mL em 1 hora, choro com lágrimas, temperatura axilar de 36,6ºC e PAM de 50mmHg. Cabe observar que, nesse momento, a criança se encontrava hidratada, ficando em observação para confirmação da recuperação clínica e laboratorial.

Os exames laboratoriais 6 horas após a recuperação do DU apresentavam:

 

• ureia: 38mg/dL;
• creatinina: 0,3mg/dL;
• sódio: 140mEq/L;
• potássio: 5,0mEq/L;
• pH: 7,37;
• bicarbonato: 24mEq/L;
• PCO₂: 38mmHg;
• cloro: 100mEq/L.

A criança foi internada na enfermaria para continuidade do tratamento e monitoramento clínico e laboratorial até a certificação da sua recuperação.

Acertos e erros no caso 1

O caso clínico 1 apresenta um lactente com LRA pré-renal por diarreia, apresentando-se ao exame desidratado com perda de 14,3% do peso anterior (peso atual de 8,4 - peso anterior 9,8 / peso anterior 9,8), hipotenso e febril.

Os exames laboratoriais demonstraram um aumento nos níveis laboratoriais de creatinina de 2 vezes o valor inicial, ureia e hemoglobina, acidose metabólica e hiperpotassemia, com osmolaridade urinária elevada, sódio urinário e fração de excreção de sódio baixos, indicando a LRA pré-renal.

A expansão volêmica foi realizada inicialmente por via oral, porém com baixa aceitação e vômitos mantidos. Talvez o emprego da hidratação venosa estivesse indicado mais precocemente.

Evolução do paciente do caso 1

Após 2 etapas de expansão volêmica com solução fisiológica a 0,9%, a criança apresentou recuperação do seu estado de hidratação, evitando, com isso, a progressão para NTA e necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) com possível indicação de terapia renal substitutiva (TRS) dialítica.

Após as expansões volêmicas, os exames laboratoriais demonstraram a normalização dos valores apontados no início do quadro. A observação da criança é fundamental para manter o seu estado de hidratação e evitar a possibilidade de novos episódios diarreicos com risco de nova LRA e retorno à unidade hospitalar.

Menina de 4 anos, previamente hígida, procurou atendimento médico com sua mãe, que informou início da febre alta e desconforto respiratório 4 horas antes da entrada na emergência. O peso de admissão era de 16kg.

Ao exame físico, a criança apresentava(-se):

 

• hidratada, febril, taquipneica;
• com tiragem intercostal e batimento de asa de nariz;
• hepatomegalia e gemência;
• frequência cardíaca (FC) de 120 bpm;
• frequência respiratória (FR) de 50irpm;
• pressão artérial (PA) de 70x35(46)mmHg
• ausculta respiratória com redução do murmúrio vesicular na base do hemitórax direito e esquerdo, com estertores crepitantes e sibilos;
• radiografia de tórax revelou consolidação alveolar bilateral;
• DU ausente há mais de 12 horas.

A criança foi internada na UTI pela necessidade de suporte ventilatório e manejo hemodinâmico com hidratação e aminas vasoativas.

Os exames laboratoriais mostraram:

 

• hemoglobina: 10g/dL;
• hematócrito: 28%;
• leucócitos: 15.000, com 12% de bastões;
• plaquetas: 320.000;
• ureia: 102mg/dL;
• creatinina: 1,7mg/dL (anterior 0,5mg/dL);
• sódio: 134mEq/L;
• potássio: 6,5mEq/L;
• pH: 7,12;
• bicarbonato: 16mEq/L;
• PCO₂: 30mmHg;
• cloro: 97mEq/L;
• osmolaridade urinária: 320mOsm;
• sódio urinário: 42mEq/L;
• fração de excreção de sódio: >2.

A criança apresentava sepse de foco pulmonar com LRA anúrica — estágio de falência renal ou AKIN 3 (aumento da creatinina maior que 3 vezes o valor basal), acidose metabólica (bicarbonato 16mEq/L), hiperpotassemia (potássio 6,5mEq/L), aumento da ureia (ureia 102mg/dL), osmolaridade urinária de 320mOsm e fração de excreção de sódio maior que 2, que são índices de NTA.

Terapêutica do caso 2

Objetivos do tratamento do caso 2

O objetivo do tratamento era restabelecer a função renal e o DU dessa criança, evitando o surgimento de sinais de sobrecarga hídrica com indicação de TRS.

Condutas no caso 2

As condutas no caso 2 foram as seguintes:

 

• avaliação do estado de hidratação da criança e necessidade de oferta volêmica, com 400mL/m² subcutâneo (SC) de solução fisiológica a 0,9% + perdas para manutenção da volemia pela restrição hídrica;
• uso de noradrenalina* de 0,05–0,1μg/kg/min até 2μg/kg/min para correção da hipotensão arterial caso mantida após a correção do estado de hidratação. Nesse caso, a menina se apresentava hidratada, recebendo hidratação de manutenção pela restrição hídrica e noradrenalina* de 0,07μg/kg/min;
• correção da acidose metabólica caso mantida por meio da infusão de solução alcalinizante com bicarbonato de sódio IV, calculado pelo déficit de bicarbonato × (0,3 × peso corporal em kg) ou 2–5mEq/kg;
• correção da hiperpotassemia caso mantida após o manejo hídrico e da acidose, apresentando alterações no traçado elétrico no monitor cardíaco por meio do uso de gluconato de cálcio para estabilização da condução elétrica da membrana cardíaca, glicoinsulinoterapia, bicarbonato de sódio e β-2 adrenérgico para internalização de potássio para o meio intracelular, diurético de alça para eliminação do potássio urinário ou resina de troca com poliestireno para eliminação pelo trato digestivo. As doses recomendadas são as seguintes:
  • gluconato de cálcio 10% 0,5–1mL/kg em bolo lento;
  • glicoinsulinoterapia na dose de 0,5–1g/kg de glicose em associação com 1U/kg de insulina;
  • bicarbonato de sódio 1–2mEq/kg;
  • β-2 adrenérgico albuterol por nebulização 20mg em 4mL;
  • resina de troca com poliestireno de cálcio 1g/kg;
  • diurético de alça furosemida* 1mg/kg, caso apresente DU anterior à infusão e mantenha a hiperpotassemia;
• caso a criança apresente sinais de hipervolemia não responsiva ao uso de diurético, acidose metabólica não responsiva à hidratação e alcalinização, hiperpotassemia não responsiva ao tratamento medicamentoso ou sinais de uremia, como encefalopatia urêmica ou sangramentos, haveria indicação para TRS — hemodiálise.

Evolução da paciente do caso 2

Após a estabilização hemodinâmica com o uso de noradrenalina*, os parâmetros hemodinâmicos atingiram PA de 105x65(78)mmHg e FC de 98bpm. Após 2 horas, houve o restabelecimento gradativo do DU.

Durante a internação e após a extubação e suspensão do uso das aminas, a menina recuperou sua função renal no terceiro dia de internação na UTI, com alta para enfermaria no dia seguinte.

Os exames laboratoriais 3 dias após a recuperação do DU apresentavam:

 

• ureia: 40mg/dL;
• creatinina: 0,5mg/dL;
• sódio: 139mEq/L;
• potássio: 4,8mEq/L;
• pH: 7,42;
• bicarbonato: 25mEq/L;
• PCO₂: 42mmHg;
• cloro: 98mEq/L.

Acertos e erros no caso 2

O caso clínico 2 aborda uma menina de 4 anos de idade com LRA com NTA por sepse de foco pulmonar, apresentando-se ao exame hidratada, hipotensa e febril.

Os exames laboratoriais demonstraram um aumento nos níveis laboratoriais de creatinina de 3 vezes o valor inicial, ureia e hemoglobina, acidose metabólica e hiperpotassemia, com osmolaridade urinária reduzida, sódio urinário e fração de excreção de sódio elevados, indicando LRA com NTA.

Foi realizada a manutenção do estado volêmico pela restrição hídrica de 400mL/m² SC + perdas urinária, gastrintestinal, tubos e drenos, associada à oferta de noradrenalina* para estabilização hemodinâmica da menina.

A infusão inicial de 0,05μg/kg/min de noradrenalina* não estabilizou a PAM da menina e, com o aumento para 0,07μg/kg/min, apresentou PAM de 78mmHg, com restabelecimento do DU após 2 horas. Não foi necessário o uso de substâncias, como bicarbonato de sódio venoso, para correção da acidose.

Para a correção do potássio sérico, não foi utilizado gluconato de cálcio para estabilização da membrana cardíaca, diminuindo a potencial arritmia cardíaca, bicarbonato de sódio, glicoinsulinoterapia ou β-2 adrenérgicos para o deslocamento do potássio sérico para o interior das células, ou ainda diuréticos de alça, resina de troca ou diálise para eliminação do potássio do organismo. Todas essas alterações laboratoriais foram resolvidas com a recuperação hemodinâmica da menina, após o restabelecimento da diurese.

Após a recuperação do DU, a menina precisou aumento da oferta volêmica por meio da reposição do DU, com o objetivo de evitar uma nova LRA pré-renal, pelo risco de piora do seu quadro clínico.

Ao final do tratamento antibiótico para a pneumonia, a menina recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial com monitoração da função renal e proteinúria, assim como da pressão arterial sistêmica para prevenir o desenvolvimento e a progressão da doença renal crônica (DRC).