Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• definir as síndromes geriátricas mais comuns;
• identificar os fatores de risco e as classificações disponíveis em cada síndrome geriátrica;
• mapear os diagnósticos e as intervenções de enfermagem em cada uma das síndromes geriátricas.

Esquema conceitual

Introdução

VIDEOAULA SOBRE O CAPÍTULO

As síndromes geriátricas são as condições clínicas mais prevalentes nos idosos. Desde o nascimento, cada indivíduo apresenta uma quantidade limitada de reserva para tolerar estressores fisiológicos.¹

Durante o processo de envelhecimento, há um declínio na capacidade de reserva homeostática de todos os sistemas orgânicos, tornando os indivíduos mais suscetíveis a riscos. Quando há estressores que sobrecarregam a capacidade de reserva, há o desenvolvimento de síndromes geriátricas.¹

Neste capítulo, será abordada a complexidade das síndromes geriátricas mais comuns, conhecidas como os 9 “Is”: incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinência esfincteriana, incapacidade comunicativa, iatrogenia, insuficiência familiar, insuficiência nutricional e insônia.

Para cada uma das síndromes geriátricas, serão identificados diagnósticos e intervenções de enfermagem com base, respectivamente, na NANDA-I² e na Classificação das Intervenções de Enfermagem (em inglês, Nursing Interventions Classification [NIC]).³

Síndromes geriátricas

As síndromes geriátricas têm etiologia multifatorial e se associam a múltiplas comorbidades e desfechos negativos, como incapacidade e piora da qualidade de vida. Elas apresentam alguns critérios de definição, como:⁴

 

• são distúrbios com causas relacionadas à idade;
• causam declínio funcional;
• envolvem múltiplos sistemas;
• apresentam etiologia multifatorial complexa;
• quanto maior a demora de identificação, pior o prognóstico;
• podem ser tratáveis com abordagem multidisciplinar, mas geralmente não têm cura;
• em geral, exigem cuidados de longa duração.

Dessa forma, as síndromes geriátricas não são quadros esperados no processo de envelhecimento (senescência), mas sim associados a doenças (senilidade), e interferem na funcionalidade, isto é, no grau de autonomia e de independência, que são avaliados pela capacidade de execução das atividades de vida diária (AVDatividade de vida diárias) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDatividade instrumental de vida diárias).¹

O comprometimento ou a perda das referidas funções resultam nas grandes síndromes geriátricas. Inicialmente, eram denominadas como os 5 “Is”: incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade, incontinência esfincteriana e iatrogenia. Posteriormente, as alterações nas percepções sensoriais levaram ao acréscimo da incapacidade comunicativa. Os aspectos familiares, por serem capazes de alteração do bem-estar biopsicossocial, foram incluídos na insuficiência familiar. A multifatorialidade das questões nutricionais no idoso levaram aos estudos da insuficiência nutricional, bem como da insônia.⁵

A Figura 1 apresenta um esquema do desenvolvimento das síndromes geriátricas.

Incapacidade cognitiva

A cognição é o conjunto das funções cerebrais compostas por:⁶

 

• memória — armazenamento das informações;
• função executiva — capacidade de planejamento, antecipação, sequenciamento e monitoramento de tarefas;
• linguagem — compreensão e expressão da linguagem escrita e oral;
• praxia — capacidade de executar um ato motor;
• gnosia — capacidade de reconhecimento de estímulos visuais, auditivos e táteis;
• função visuoespacial — capacidade de localização no espaço e percepção das relações entre os objetos.

Ao longo do processo de envelhecimento, ocorre lentificação cognitiva global, sem comprometimento da autonomia e da independência do idoso. A perda ocorre basicamente nas funções executivas, dificultando a realização simultânea de várias tarefas, o processo de aprendizagem e o resgate das informações. Já o esquecimento significativo faz parte da senilidade e precisa ser acompanhado e intervisto.⁷

Na maioria dos idosos, o prejuízo da capacidade cognitiva se inicia com um comprometimento cognitivo leve (CCL), caracterizado pela queixa cognitiva relatada pelo próprio paciente e/ou familiar. Posteriormente, esse prejuízo pode evoluir para o comprometimento cognitivo objetivo avaliado por testes cognitivos, baseando-se nas normas para idade e escolaridade.⁸

As principais etiologias da incapacidade cognitiva abrangem os chamados 4 “Ds”: demência, delirium, depressão e doença mental. Elas precisam ser bem definidas e delimitadas para intervenções mais assertivas, além de excluídas de causas reversíveis, como uso de substâncias tóxicas, infecções, causas metabólicas ou estruturais (tumores, por exemplo). O Quadro 1 apresenta as principais características dessas etiologias.⁷

Quadro 1

CARACTERÍSTICAS DOS 4 “DS” DA INCAPACIDADE COGNITIVA
Demência	Síndrome associada à doença cerebral, em geral de natureza crônica ou progressiva, na qual há comprometimento de múltiplas funções corticais. Desenvolvimento insidioso, déficit na fala e linguagem variável na retenção, nominação, fluência e compreensão.
Delirium	Estado de confusão mental agudo. Desenvolvimento agudo, caracterizado por alteração da atenção, da consciência e da cognição de caráter flutuante, precipitado por condições ou eventos de base em indivíduos vulneráveis. Maior risco de prejuízo de orientação, de atenção, de fala e de linguagem.
Depressão	Caracterizada, principalmente, por humor deprimido, anedonia, insônia ou hipersonia, ganho ou perda de peso acima de 5%, redução da capacidade de concentração, agitação ou lentificação psicomotora, fadiga associada a aspectos genéticos, a eventos vitais, como luto e abandono, e a doenças incapacitantes.
Doença mental	Síndrome de desenvolvimento agudo, caracterizada por alteração da atenção, da consciência e da cognição. Caráter flutuante, precipitado por condições ou eventos de base em indivíduos vulneráveis. Exemplos na clientela idosa: esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia.

// Fonte: Elaborado pela autora.

Entre as incapacidades cognitivas, as mais prevalentes são as demências, isto é, síndrome clínica que leva à perda do funcionamento das funções cognitivas e comportamentais e ao comprometimento da autonomia e da dependência. Os critérios para seu diagnóstico podem ser identificados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (em inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5]).¹

Entre 1995 e 2012, a prevalência de demência no Brasil era em torno de 7,6% nos idosos com 65 anos ou mais. Em 2016, a prevalência mundial era de 43,8 milhões. Nos principais quadros de demência, a doença de Alzheimer corresponde à causa mais comum, acometendo aproximadamente 60 a 80% dos casos, seguida da demência vascular, correspondendo a 20% dos casos.⁷

Entre os principais fatores de risco para a incapacidade cognitiva, destacam-se:⁹

 

• idade avançada;
• estado civil (solteiros ou viúvos);
• baixa escolaridade;
• tempo de institucionalização;
• desnutrição;
• dependência para a realização das atividades básicas de vida diária.

Para auxiliar na elaboração dos diagnósticos de enfermagem, os principais instrumentos que podem auxiliar no processo de avaliação⁹ estão no Quadro 2.

Quadro 2

PRINCIPAIS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE COGNITIVA NO IDOSO
Instrumento	Descrição	Avaliação
Miniexame do estado mental	Um dos exames utilizados com a finalidade de avaliar a função cognitiva para fins de rastreio, mas não diagnóstico.	Orientação temporal e espacial, memória imediata e tardia, atenção, cálculo, linguagem e praxia construtiva. A análise dos escores depende da escolaridade do paciente.
Teste de fluência verbal	Avaliação de identificação do maior número de palavras possíveis em um período preestabelecido.	Linguagem, memória semântica e funções executivas.
Span de dígitos	Repetição de sequências predeterminadas de números em ordem direta ou inversa.	Atenção, concentração aprendizagem, memória de trabalho e funções executivas.
CCER	Utilizado para detecção da demência em estudos epidemiológicos.	Orientação temporal e espacial, memória imediata e tardia, atenção, cálculo, linguagem, funções executivas e praxia construtiva.
CDR	Identifica os estágios demenciais, especialmente na doença de Alzheimer.	Memória, orientação e função executiva.
TDR	Testagem funcional a partir da representação gráfica pelo paciente do horário 11h10min.	Habilidades visuoespaciais, praxia construtiva, funções executivas e atenção.
TMT	Aplicação a partir do desenho de um trajeto em menor tempo possível e sem tirar o lápis do papel.	Atenção e funções executivas.
Escala de depressão geriátrica	Questionário autoaplicável ou aplicado pelo profissional de saúde com 30 questões ou 15 (versão reduzida) binárias (sim/não).	Avaliação da presença de sintomas depressivos.

CCER: Cambridge Cognitive Examination-Revised; CDR: Clinical Dementia Rating; TDR: teste de desenho do relógio; TMT: Trail Making Test. // Fonte: Elaborado pela autora.

Além da aplicação dos referidos instrumentos específicos, é indicada a avaliação da funcionalidade por meio da avaliação das AVDatividade de vida diárias. Para tanto, os testes mais utilizados são os índices de Katz e de Barthel, além da escala de Lawton para a avaliação das AIVDatividade instrumental de vida diárias.¹⁰

A partir da avaliação da capacidade cognitiva, os diagnósticos e as intervenções de enfermagem que podem ser identificados são:^2,3

 

• Risco de solidão — vulnerabilidade a vivenciar desconforto associado a um desejo ou uma necessidade de mais contato com outros.
  • Intervenções de enfermagem — redução da ansiedade; treinamento da assertividade; modificação do comportamento: habilidades sociais; apoio ao cuidador; construção de relação complexa; melhora do enfrentamento; aconselhamento; apoio emocional; controle de energia; controle do ambiente; promoção do envolvimento familiar; mobilização familiar; manutenção do processo familiar; apoio familiar; facilitação do processo de pesar; promoção de esperança; controle do humor; presença; redução do estresse por mudança; melhora da autopercepção; fortalecimento da autoestima; melhora do sistema de apoio; facilitação da visita.
• Sentimento de impotência — experiência vivida de falta de controle sobre uma situação, incluindo uma percepção de que as próprias ações não afetam, de forma significativa, um resultado.
  • Intervenções de enfermagem — apoio emocional; assistência quanto a recursos financeiros; construção de relação complexa; controle do humor; esclarecimento de valores; estabelecimento de metas mútuas; facilitação da aprendizagem; facilitação da autorresponsabilidade; fortalecimento da autoestima; melhora da autopercepção; melhora do sistema de apoio; orientação quanto ao sistema de saúde; presença; promoção de esperança; proteção dos direitos do paciente; redução do estresse por mudança; reestruturação cognitiva; treinamento da assertividade.
• Desesperança — estado subjetivo no qual um indivíduo não enxerga alternativas ou escolhas pessoais disponíveis ou enxerga alternativas e é incapaz de mobilizar energias a seu favor.
  • Intervenções de enfermagem — apoio à tomada de decisão; apoio emocional; assistência na automodificação; contrato com o paciente; controle de energia; controle do humor; estabelecimento de metas mútuas; facilitação da autorresponsabilidade; facilitação do crescimento espiritual; fortalecimento da autoestima; grupo de apoio.
• Memória prejudicada — incapacidade de recordar informações ou habilidades comportamentais.
  • Intervenções de enfermagem — controle da demência; controle de medicamentos; controle do ambiente; controle do ambiente: segurança; controle do delírio; controle hídrico; controle hidroeletrolítico; cuidados cardíacos; estimulação cognitiva; monitoração de eletrólitos; monitoração hídrica; monitoração neurológica; oxigenoterapia; promoção da perfusão cerebral; redução da ansiedade; supervisão; terapia de validação.
• Confusão aguda — início abrupto de distúrbios reversíveis de consciência, atenção, cognição e percepção que ocorrem durante um breve período.
  • Intervenções de enfermagem — estimulação cognitiva; melhora do sono; monitoração de sinais vitais; monitoração neurológica; orientação para a realidade; prevenção contra quedas; reclusão; redução da ansiedade; tratamento para o uso de substâncias; controle de ideias delirantes; controle de medicamentos; controle do ambiente: segurança.
• Confusão crônica — deterioração irreversível, prolongada e/ou progressiva do intelecto e da personalidade, caracterizada por capacidade diminuída para a interpretação dos estímulos ambientais e para processos de pensamento intelectual, manifestada por distúrbios da memória, da orientação e do comportamento.
  • Intervenções de enfermagem — apoio emocional; apoio familiar; controle da demência: banho; controle da demência: perambulação; controle de energia; controle do ambiente; controle do ambiente: segurança; controle do humor; estimulação cognitiva; humor; identificação de risco; melhora do sono; musicoterapia; orientação para a realidade; presença; promoção do envolvimento familiar; redução da ansiedade; restrição de área; supervisão; técnicas para acalmar; terapia de recordações.
• Conhecimento deficiente — ausência ou deficiência de informação cognitiva relacionada a um tópico específico.
  • Intervenção de enfermagem — educação em saúde.

Instabilidade postural

Durante o processo de envelhecimento, pode ocorrer o declínio físico no idoso, principalmente motor, muscular e sensitivo. Esse evento pode comprometer o desempenho da execução das AVDatividade de vida diárias e, em consequência, levar a limitação e diminuição do controle postural, causando quedas.¹¹

Segundo a American Geriatrics Society, as quedas se associam a restrição na mobilidade, fraturas, depressão, incapacidade funcional, perda da independência e autonomia, institucionalização, declínio da qualidade de vida, implicações socioeconômicas e sobrecarga para os sistemas de saúde.¹¹

Um estudo ecológico foi realizado sobre as taxas de internação e de mortalidade por quedas em idosos segundo sexo, regiões brasileiras e capitais dos Estados, com dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde e do Sistema de Informação sobre Mortalidade.¹²

As taxas de mortalidade aumentaram nos últimos anos em todas as regiões e nas capitais dos Estados brasileiros. As internações variaram de 2,58 a 41,37 internações por 10 mil idosos em 1996 e 2012, respectivamente, e as taxas de mortalidade aumentaram de 1,25, em 1996, para 3,75, em 2012, por 10 mil idosos. Em todo o período, as maiores taxas de mortalidade foram observadas para o sexo masculino.¹²

Os principais fatores de risco de quedas em idosos incluem aqueles inerentes diretamente ao paciente (intrínsecos) e os ambientais (extrínsecos):¹¹

 

• intrínsecos:
  • idade avançada;
  • sexo feminino;
  • comorbidades (articulares, hipertensão arterial, artrose, má circulação, cardiopatias, doença de Parkinson, incontinências, insônia, déficit visual e auditivo, depressão);
  • hipotensão postural;
  • uso de medicamentos (sedativos, anti-hipertensivos, polifarmácia com cinco ou mais medicamentos);
  • percepção negativa de saúde;
  • uso de dispositivo auxiliar de marcha (muletas, por exemplo);
  • déficit cognitivo;
  • incapacidade funcional para AVDatividade de vida diária;
  • história de quedas;
  • síndrome do medo de cair.
• extrínsecos:
  • superfícies escorregadias;
  • objetos no chão (obstáculos);
  • aspectos estruturais (escadas e superfícies irregulares);
  • má iluminação;
  • ausência de cuidador.

Para avaliação de instabilidade postural e/ou risco de quedas, alguns instrumentos são validados na língua portuguesa (Quadro 3).¹³

Quadro 3

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA INSTABILIDADE POSTURAL NO IDOSO
Instrumento	Descrição	Avaliação
Escala de equilíbrio de Berg	Pontuação máxima de 56. Cada item apresenta uma escala ordinal de 5 alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Total: 56 pontos.	Equilíbrio estático e dinâmico.
Escala de mobilidade e equilíbrio de Tinetti (índice ou teste de Tinetti)	16 itens: 9 para o equilíbrio do corpo e 7 para a marcha. A contagem para cada exercício varia de 0 a 1 ou de 0 a 2.	Equilíbrio e anormalidades na marcha.
Teste Timed Up and Go	O paciente fica sentado em uma cadeira normal (45cm de altura) com sua parte traseira encostada na cadeira. Instrui-se a ficar em pé; andar tão rapidamente quanto possível e com segurança por 3m em uma linha reta no chão; retornar para a cadeira, sentando-se na posição inicial.	Equilíbrio e marcha.
Escala Morse	Cada critério avaliado recebe uma pontuação que varia de 0 a 30 pontos, totalizando um escore de risco, cuja classificação é: risco baixo (0–24), risco médio (25–44) e risco alto (≥45).	Risco de quedas.
Escala ambiental de risco de quedas	29 questões: 0 para cada resposta afirmativa e 1 para cada negativa, sendo que, quanto maior o escore final, maior o risco de quedas.	Risco de quedas.

// Fonte: Adaptado de Braz e colaboradores (2018).¹³

Com base na aplicação dos instrumentos e de suas perguntas, podem ser identificados alguns diagnósticos de enfermagem:²

 

• Risco para quedas — vulnerabilidade aumentada para quedas que podem causar dano físico;
• Deambulação prejudicada — limitação à movimentação independente, a pé, pelo ambiente;
• Mobilidade física prejudicada — limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades;
• Débito cardíaco diminuído — quantidade insuficiente de sangue bombeado pelo coração para atender às demandas metabólicas corporais;
• Intolerância à atividade — energia fisiológica ou psicológica insuficiente para suportar ou completar as atividades diárias requeridas ou desejadas;
• Déficit no autocuidado — alimentação, banho/higiene;
• Estilo de vida sedentário — refere-se a um hábito de vida que se caracteriza por um baixo nível de atividade física;
• Padrão respiratório ineficaz — inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada.

A partir dos diagnósticos de enfermagem apresentados, as intervenções disponíveis ao idoso devem levar em consideração o cenário a que essa clientela está exposta. Se institucionalizada, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) sugere como principais medidas preventivas:¹⁴

 

• avaliação do risco de queda;
• identificação do paciente com risco com a sinalização à beira do leito ou pulseira;
• agendamento dos cuidados de higiene pessoal;
• revisão periódica da medicação;
• atenção aos calçados utilizados pelos pacientes;
• educação dos pacientes e dos profissionais;
• revisão da ocorrência de queda para identificação de suas possíveis causas.

Ainda se pode contribuir com intervenções no domicílio do idoso, tais como:¹⁵

 

• adaptação ou modificação do ambiente doméstico;
• incorporação de um programa de exercícios físicos, em específico de força, equilíbrio e marcha;
• suplementos de vitamina D para idosos com deficiência;
• avaliação da hipotensão postural.

Imobilidade

Como comorbidades comuns da síndrome de imobilização ou da imobilidade, destacam-se o delirium, a demência, as quedas, a fragilidade, a incontinência e a iatrogenia, já reconhecidos como outras síndromes geriátricas.⁷ Por isso, a complexidade desse quadro, já que representa causa de prejuízo importante da qualidade de vida.

A gravidade da síndrome de imobilização ou da imobilidade é variável e progressiva. Seu estágio mais avançado é conhecido como síndrome de imobilização ou da imobilidade completa e torna o idoso completamente dependente. Como principais características desse estágio mais grave, destacam-se:⁸

 

• déficit cognitivo avançado;
• rigidez e contraturas generalizadas e múltiplas;
• afasia;
• disfagia;
• incontinência;
• lesões de pressão.

A análise da capacidade funcional por meio da execução das AVDatividade de vida diárias, pela aplicação do índice de Katz ou da escala de Lawton (instrumentais), pode auxiliar. Entretanto, a classificação mais específica considera a capacidade do idoso em deambular, transferir, sentar, mudar de decúbito e movimentar os membros. A partir disso, o paciente em imobilidade pode apresentar os seguintes graus:¹

 

• I — é capaz de permanecer sentado sem apoio e de se levantar da cadeira sem auxílio. Necessita de suporte para deambulação, mas consegue fazer transferência sem ajuda;
• II — é capaz de permanecer sentado sem suporte e de movimentar os braços, mas não é capaz de movimentar as pernas com eficácia, de levantar da cadeira e permanecer em pé sem auxílio;
• III — é capaz de movimentar os membros, mas não é capaz de permanecer sentado sem suporte. É capaz de rolar na cama sem ajuda;
• IV — não é capaz de sustentar o corpo na posição sentada. É capaz de movimentar os membros com dificuldade, mas não é capaz de rolar na cama sem auxílio;
• V — não é capaz de sustentar o corpo na posição sentada nem de movimentar braços e pernas (imobilidade completa).

Em geral, as causas da imobilidade são progressivas. Entretanto, alguns eventos agudos, como traumas, podem ser responsáveis pela imobilidade do paciente. Como possíveis fatores de risco, destacam-se:⁸

 

• idade avançada;
• sexo feminino;
• baixa escolaridade;
• insuficiência familiar;
• contenção física;
• baixa renda familiar;
• ausência de cuidador;
• doenças musculoesqueléticas prévias, principalmente sarcopenia;
• sedentarismo;
• internação hospitalar;
• fratura, principalmente de fêmur;
• incapacidade cognitiva.

A partir dessas classificações e da análise dos fatores de risco como possíveis causas, os principais diagnósticos e as intervenções de enfermagem específicos de mobilidade incluem:^2,3

 

• Capacidade de transferência prejudicada — limitação ao movimento independente entre duas superfícies próximas.
  • Intervenções de enfermagem — assistência no autocuidado: banho/higiene; assistência no autocuidado: transferência; assistência no autocuidado: uso de vaso sanitário; assistência no autocuidado: vestir-se/arrumar-se; assistência para redução de peso.
• Deambulação prejudicada — limitação à movimentação independente, a pé, pelo ambiente.
  • Intervenções de enfermagem — controle de energia; controle do ambiente; ensino: exercício prescrito; posicionamento; prevenção contra quedas; promoção da mecânica corporal; promoção do exercício; promoção do exercício: alongamento; promoção do exercício: treino para fortalecimento; terapia com exercício: controle muscular; terapia com exercício: deambulação; terapia com exercício: equilíbrio; terapia com exercício: mobilidade articular; transporte: inter-hospitalar; transporte: intra-hospitalar.
• Mobilidade física prejudicada — limitação no movimento físico independente e voluntário do corpo ou de uma ou mais extremidades.
  • Intervenções de enfermagem — assistência no autocuidado; assistência no autocuidado: atividades essenciais da vida diária; assistência no autocuidado: transferência; controle da dor; controle de energia; controle do ambiente; controle do humor; cuidados com a tração/imobilização; cuidados com o repouso no leito; ensino: exercício prescrito; posicionamento; posicionamento: cadeira de rodas; posicionamento: neurológico; promoção da mecânica corporal; promoção do exercício: alongamento; promoção do exercício; promoção do exercício: treino para fortalecimento; terapia com exercício: controle muscular; terapia com exercício: deambulação; terapia com exercício: equilíbrio; terapia com exercício: mobilidade articular.
• Risco de síndrome do desuso — risco de deterioração de sistemas do corpo como resultado de inatividade musculoesquelética prescrita ou inevitável.
  • Intervenções de enfermagem — administração de analgésicos; cuidados com o repouso no leito; controle intestinal; cuidados com aparelho gessado: manutenção; controle de edema cerebral; promoção da perfusão cerebral; controle de energia; controle do ambiente; promoção do exercício: alongamento; terapia com exercício: mobilidade articular; terapia com exercício: controle muscular; controle hídrico; monitoração hídrica; monitoração da pressão intracraniana; administração de medicamentos; controle de medicamentos; controle da dor; posicionamento; controle da pressão; supervisão da pele.

Incontinência esfincteriana

O indivíduo continente esfincteriano deve:¹⁶

 

• reconhecer a necessidade de eliminações;
• procurar o local correto para fazê-lo;
• alcançar o local em um tempo suficiente;
• reter a urina até que o local tenha sido seguramente alcançado, sendo, então, capaz de urinar e/ou defecar ao chegar ao local adequado.

Inicialmente, a perda involuntária de urina conhecida como incontinência urinária era a única associada como síndrome geriátrica. Entretanto, estudos mais recentes associam também a incontinência fecal.¹⁷

Dados epidemiológicos demonstram baixos índices numéricos de queixas dos pacientes com perda urinária devido à subnotificação. A prevalência é em torno de 20,7%, sendo 26,9% entre as mulheres e 10,3% entre os homens.¹⁷

Os fatores associados foram sexo feminino, idade de 70 anos ou mais, cor da pele amarela/parda/indígena e pouca escolaridade. Há ainda associação com incapacidade funcional, depressão, déficit cognitivo e autopercepção de saúde péssima/ruim.¹⁷

Para o controle e a prevenção, precisam ser considerados os sinais e sintomas de cada tipo de incontinência. As intervenções variam de acordo com cada tipo de classificação, a qual se baseia no desenvolvimento e na etiologia dos sintomas.¹⁶

A incontinência aguda ou transitória associa-se basicamente a uma condição clínica ou cirúrgica. Frequentemente, pode ser resolvida com o controle das causas que a predispõem.¹⁶ Algumas dessas causas podem estar relacionadas ao acrônimo DIURESE (Quadro 4).⁸

Quadro 4

ACRÔNIMO DIURESE NAS CAUSAS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA AGUDA
D	Depressão Delirium
I	Infecção
U	Uretrite
R	Restrição da mobilidade
E	Excesso de fezes
S	Substâncias
E	Excesso de urina

// Fonte: Adaptado de Moraes e Azevedo (2016).⁸

Já a dita incontinência urinária persistente ou estabelecida pode ter aparecimento súbito, apresentando quadro agudo, mas de difícil controle, ou se desenvolver de forma gradual, sem se conhecer a causa que a precipita, frequentemente evoluindo com severidade. Ela representa deficiência do controle miccional e, de acordo com suas causas e seus tratamentos, pode ser classificada principalmente em:⁵

 

• incontinência de urgência — a mais comum das incontinências, podendo ser definida como perda involuntária de urina associada ao sentimento urgente de necessidade de urinar. As características incluem perda de urina de moderada a grave e inabilidade à eliminação, além de aumento da frequência urinária, noctúria e volume residual;
• incontinência por estresse ou esforço — perda involuntária da urina mais frequente em mulheres, mas em homens associada à cirurgia de próstata. Ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão uretral máxima, devido à elevação da pressão intra-abdominal e à ausência da contração do detrusor. Esse tipo descreve a perda da urina durante exercícios ou em situações de espirro ou riso;
• incontinência urinária funcional — o trato urinário inferior, em geral, não apresenta anormalidades, mas há perda involuntária da urina associada à incapacidade ou falta de vontade de usar o toalete apropriadamente. Pode estar relacionada às perdas cognitivas e físicas dos idosos e a fatores psicológicos e ambientais que influenciam o uso do toalete;
• incontinência por sobrefluxo, transbordamento ou overflow — mais comum em pacientes homens devido aos problemas de próstata. Esse tipo de incontinência pode estar relacionado a alguma obstrução do canal uretral que leva ao esvaziamento incompleto da bexiga e à consequente presença de volume residual;
• incontinência mista — combinação de mais de um tipo de incontinência anteriormente descrito, mas, em geral, observa-se a associação entre as incontinências de urgência e estresse. Identificada com maior prevalência em mulheres idosas.

De modo semelhante, a incontinência fecal pode ser classificada em:⁸

 

• incontinência fecal por sobrefluxo — desconforto pélvico com eliminação de fezes semilíquidas, várias vezes ao dia, podendo simular um quadro de diarreia;
• incontinência fecal funcional — o paciente é incapaz de chegar ao banheiro por limitação física, cognitiva, psíquica ou ambiente desconfortável;
• incontinência fecal secundária — associada a alguma doença do colo ou reto;
• incontinência fecal retoesfincteriana — causada por lesões neuromusculares das estruturas sensitivo-motoras.

Como auxílio ao estadiamento e ao acompanhamento do tratamento das incontinências, alguns instrumentos são validados para o português no Brasil e podem auxiliar no processo de avaliação (Quadro 5).¹⁰

Quadro 5

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA
Instrumento	Como é aplicado	Avaliação
Kings’s Health Questionnaire	Questionário aplicado pelo profissional de saúde. Avalia somente a incontinência urinária.	0–100: quanto maior, pior a qualidade de vida do paciente incontinente.
International Consulation on Incontinence Questionnaire-Short Form	Questionário auto ou aplicável pelo profissional de saúde. Avalia somente a incontinência urinária.	1–3: incontinência leve; 4–6: incontinência moderada; 7–9: incontinência grave; 10: incontinência muito grave.
Pad Test	Protocolo aplicado pelo profissional de saúde. Avalia somente a incontinência urinária.	Incontinência urinária: leve, moderada e severa.
Incontinence Severity Index	Questionário aplicado pelo profissional de saúde. Avalia ambas as incontinências.	1–2: incontinência leve; 3–6: incontinência moderada; 7–10: incontinência grave; 11–12: incontinência muito grave.
Fecal Incontinence Quality of Life Scale	Questionário aplicado pelo profissional de saúde. Avalia somente a incontinência fecal.	1–4 pontos cada variável: vida, comportamento, depressão e constrangimento.

// Fonte: Adaptado de Bitencourt e Santana (2019).¹⁰

O auxílio ao incontinente envolve fatores não só relacionados aos aspectos fisiológicos da patologia, mas também à resposta que o indivíduo apresenta, no manejo do ambiente e na orientação aos familiares, para evitar riscos e complicações. A partir disso, os diagnósticos de enfermagem esperados e as intervenções no paciente com incontinência esfincteriana são:^2,3

 

• Incontinência intestinal — mudança nos hábitos intestinais normais, caracterizada por eliminação involuntária de fezes.
  • Intervenções de enfermagem — assistência no autocuidado: uso de vaso sanitário; controle da diarreia; controle do prolapso retal; controle intestinal; cuidado perineal; ensino: treinamento dos esfíncteres; supervisão da pele.
• Incontinência urinária de esforço — perda repentina de urina com atividades que aumentam a pressão intra-abdominal.
• Incontinência urinária de urgência — perda involuntária de urina que ocorre imediatamente após uma forte sensação de urgência para urinar.
• Incontinência urinária por transbordamento — perda involuntária de urina associada à distensão excessiva da bexiga.
• Incontinência urinária funcional — incapacidade da pessoa, que é comumente continente, de alcançar o banheiro a tempo de evitar perda de urina.
• Incontinência urinária reflexa — perda involuntária de urina a intervalos de certa forma previsíveis, quando determinado volume na bexiga é atingido.
  • Intervenções de enfermagem — biofeedback; controle da eliminação urinária; controle de medicamentos; controle do peso; ensino: indivíduo; ensino: medicamentos prescritos; treinamento do hábito urinário; controle do ambiente; monitoração hídrica; exercícios para a musculatura pélvica; cuidados com sondas: urinária.

A escala de avaliação do uso de fraldas e absorventes (escala AUFA) apresenta os principais critérios para sua utilização (Quadro 6).¹⁰

Quadro 6

ESCALA DE AVALIAÇÃO DO USO DE FRALDAS E ABSORVENTES
Fatores	Avaliação
Preferências do paciente/cuidador	1 — Dispositivos externos (vaso sanitário, comadre, patinho, cateter com preservativo) 2 — Uso de absorventes 3 — Uso de fraldas geriátricas
Condições da pele	1 — Íntegra 2 — Hiperemia em genitália, glúteo, região inguinal e/ou abdome inferior 3 — Lesão ulcerada em genitália, glúteo, região inguinal e/ou abdome inferior
Envelhecimento da pele	1 — Elasticidade preservada 2 — Prova de turgor ≥2 e <5s 3 — Prova de turgor ≥5s
Capacidade cognitiva	1 — Preservada 2 — Queixa subjetiva de memória 3 — Queixa objetiva de memória
Capacidade motora	1 — Independente para atividades de vida diária 2 — Parcialmente dependente para atividades de vida diária 3 — Dependente para atividades de vida diária
Incontinência	1 — Incontinência ausente 2 — Incontinência leve 3 — Incontinência moderada a grave
Pontos	<11 pontos — Não indicado o uso de absorventes ou fraldas ≥11 e <14 pontos — Indicado o uso de absorventes ≥14 pontos — Indicado o uso de fraldas

// Fonte: Bitencourt e Santana (2019).¹⁰

A partir do uso da escala AUFA, um algoritmo foi desenvolvido na seleção de intervenções aos pacientes incontinentes (Figura 2).

O olhar da enfermagem ao paciente idoso com incontinência esfincteriana centra suas ações no controle da incontinência e em seus agravos, ligados direta ou indiretamente à patologia. O estímulo ao uso de dispositivos externos, como vaso sanitário, comadre e patinho, precisa ser prioritário, em detrimento ao uso de fraldas ou cateteres.

Incapacidade comunicativa

Para uma comunicação efetiva, são necessários três subsistemas funcionais: visão, audição e produção/motricidade orofacial. A junção desses subsistemas compreende as habilidades comunicativas que estão estritamente relacionadas com a linguagem, responsável pela compreensão e pela expressão dos símbolos linguísticos verbais (orais e gráficos) e gestuais (linguagem de sinais). O comprometimento da capacidade comunicativa interfere na compreensão e na emissão de mensagens de modo independente e coerente com a demanda do dia a dia.¹⁸

Quando um ou mais dos subsistemas funcionais apresentados é afetado, pode ser observada a incapacidade comunicativa. Trata-se, portanto, da perda ou da restrição da participação social (funcionalidade), que compromete a capacidade de execução das decisões tomadas e afeta diretamente a independência do indivíduo, resultando em desconexão com o mundo externo e abarcando uma série de frustrações emocionais para seu portador.¹

Uma das incapacidades comunicativas mais observadas é a perda da audição no idoso, denominada presbiacusia, que pode ser encontrada em 30 a 90% dessa clientela, sendo a terceira patologia mais prevalente nessa faixa etária, perdendo apenas para artrite e hipertensão arterial.¹⁹

A perda de audição começa com perdas de percepção das frequências altas (detecção dos sons agudos) e da discriminação da fala. Apresenta início gradual e pouco perceptível e evolui para perdas auditivas mais acentuadas. Nesse estágio, apresenta interferências biopsicossociais devido a dificuldades de comunicação, com consequente isolamento social, baixa autoestima, sintomas depressivos e risco aumentado de declínio cognitivo.¹⁹

Apesar de sua alta prevalência relatada entre 11 e 60%, a maioria dos idosos não refere queixa da visão por considerar uma perda esperada no processo de envelhecimento. Entretanto, aqueles com baixa visão apresentam maior número de doenças de olho e anexos, maiores pontuações para humor deprimido, dificuldade de execução nas AIVDatividade instrumental de vida diárias e risco aumentado para quedas.¹

Na oromotricidade são compreendidas as alterações da voz, da fala e da mastigação/deglutição, que se referem a alterações estruturais e fisiológicas gerais. As disfunções surgidas no sistema estomatognático geralmente estão associadas a alterações dos dentes, dos ossos faciais, dos órgãos fonoarticulatórios e do controle neurológico das fibras musculares, o que pode determinar a diminuição sensório-motora e funcional dessas estruturas.²⁰

Os subsistemas apresentados podem atuar de forma compensatória, de modo que, na ausência das outras habilidades da comunicação oral, por exemplo, a visão atue como equilíbrio. Daí a necessidade da investigação da comunicação por meio das alterações da visão, audição e linguagem para fins diagnósticos e de acompanhamento dos indivíduos acometidos, a partir da identificação dos fatores de risco (Quadro 7).²¹

Quadro 7

FATORES DE RISCO PARA INCAPACIDADE COMUNICATIVA A PARTIR DOS SUBSISTEMAS
Subsistema	Fatores de risco
Audição	Idade avançada Desordens genéticas Hipertensão arterial Diabetes melito Doença metabólica ou de ordem sistêmica Excesso de ruído no ambiente ao longo do tempo Dieta de má qualidade ao longo dos anos Uso de tabaco e álcool
Visão	Idade Retinopatia diabética Doenças oculares (glaucoma, catarata) Sexo masculino Exposição ao sol Má alimentação
Motricidade orofacial	Hipofuncionalidade dos órgãos fonoarticulatórios Uso de próteses mal adaptadas Mudanças de hábitos alimentares

// Fonte: Elaborado pela autora.

A avaliação da incapacidade funcional também abrange os subsistemas separadamente.⁷ A partir disso, surge a necessidade de diferentes instrumentos e avaliação clínica específica (Quadro 8).

Quadro 8

AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE COGNITIVA NO IDOSO
Subsistema	Teste	Avaliação
Visão	Teste de Snellen	A 5m do examinador, em uso de lentes corretivas, caso necessário, o idoso terá que identificar letras (geralmente letra E) ou imagens que estão disponíveis.
Audição	Teste do sussurro	O examinador, de pé, fora do alcance do campo visual, a uma distância equivalente ao comprimento do braço estendido do paciente (60cm), sussurra em um ouvido por vez um conjunto de três letras/números (“5, B, 6”), enquanto gentilmente comprime e massageia o trágus da orelha contralateral do idoso.
Motricidade facial	Clínico	Fala e voz: capacidade, controle e coordenação da produção sonora. Fonação: intensidade e qualidade vocal. Ressonância: grau de nasalidade. Articulação: precisão articulatória e fonatória e coordenação motora. Prosódia: ritmo e velocidade da fala espontânea.

// Fonte: Elaborado pela autora.

A partir da referida análise, há um diagnóstico de enfermagem e intervenções que estão disponíveis para auxiliar na elaboração do plano de cuidado:^2,3

 

• Comunicação verbal prejudicada — habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e/ou usar um sistema de símbolos.
  • Intervenções de enfermagem — apoio à tomada de decisão; controle da demência; controle de medicamentos; controle do ambiente; escuta ativa; intermediação cultural; melhora da comunicação: déficit auditivo; melhora da comunicação: déficit da fala; melhora da comunicação: déficit visual; presença; redução da ansiedade; terapia de validação; toque; treinamento da memória.

Iatrogenia

Pacientes idosos apresentam comorbidades que aumentam o risco de terapêuticas múltiplas e erros. O aumento de eventos adversos a medicamentos pode ser explicado pelo aumento do número de patologias ou de suas complicações e do número de medicamentos utilizados em longo prazo. Como resultado, há alteração nos processos de excreção e de eliminação pela função renal e pela metabolização hepática. Com isso, identificar pacientes de alto risco é o primeiro passo na prevenção.²²

As principais situações que podem envolver a iatrogenia em idosos incluem:⁸

 

• iatrofarmacogenia — relacionada ao uso de medicamentos, à polifarmácia, à interação medicamentosa e ao desconhecimento das alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas associadas ao envelhecimento;
• internação hospitalar — traz riscos de declínio funcional, subnutrição, imobilidade, lesão por pressão e infecção hospitalar;
• iatrogenia da palavra — associada à comunicação de más notícias;
• iatrogenia do silêncio — dificuldade de ouvir adequadamente o paciente e sua família;
• subdiagnóstico — tendência a atribuir as queixas do idoso à idade;
• cascata propedêutica — solicitação de exames de forma desnecessária, extensiva e sem justificativa ou indicação precisa;
• distanásia — prolongamento artificial da vida sem perspectiva de reversibilidade, com sofrimento para o paciente e sua família;
• prescrição de intervenções fúteis e/ou sem comprovação científica — impõe ao idoso o risco desnecessário;
• iatrogenia do excesso de intervenções reabilitadoras — excesso de “equipe interdisciplinar”.

Em prevalência, estudos mostram que a iatrofarmacogenia é a principal situação identificada, com cerca de 40% das ocorrências. Essas situações iniciam-se com as prescrições não assertivas para a clientela idosa.

A chamada tríade iatrogênica é caracterizada como a prescrição de, pelo menos, um medicamento potencialmente inapropriado e polifarmácia, a presença de possíveis interações e as reações adversas associadas ao uso de medicamentos. Algumas dessas interações medicamentosas mais utilizadas e consideradas potencial ou totalmente inapropriadas compreendem:²²

 

• enalapril e metformina — risco aumentado de hipoglicemia;
• ácido acetilsalicílico (AASácido acetilsalicílico) e enalapril — diminuição da eficácia do anti-hipertensivo;
• hidroclorotiazida e AASácido acetilsalicílico — diminuição da eficácia do diurético e possível nefrotoxicidade;
• enalapril e furosemida — hipotensão postural;
• cálcio x hidroclorotiazida — risco aumentado de hipercalcemia;
• digoxina e omeprazol — toxicidade digitálica;
• amitriptilina e ibuprofeno — risco aumentado de sangramento;
• alprazolam e omeprazol — toxicidade benzodiazepínica;
• diclofenaco e ibuprofeno — risco de hemorragia.

A equipe de enfermagem também precisa atentar ao risco de iatrogenias. As principais situações inerentes à enfermagem são:²³

 

• infiltração, obstrução ou flebite em acesso venoso periférico antes de 72 horas;
• lesão por pressão e/ou por contenção;
• perda de sonda nasoenteral;
• reação alérgica ou adversa medicamentosa;
• perda de sonda vesical;
• queda e obstrução de cateter para hemodiálise.

Alguns diagnósticos de enfermagem para identificação de fatores de risco e de eventos iatrogênicos incluem:²

 

• Risco de infecção — vulnerabilidade de ser invadido por organismos patogênicos;
• Nutrição desequilibrada — menos do que as necessidades diárias. Ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades metabólicas;
• Hipertermia — temperatura corporal elevada acima dos parâmetros normais;
• Hipotermia — temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais;
• Risco de glicemia instável — vulnerabilidade à variação dos níveis de glicose no sangue em relação aos parâmetros normais;
• Volume de líquido deficiente — diminuição do líquido intravascular, intersticial e/ou intracelular. Refere-se à desidratação, perda de água apenas, sem mudança no sódio;
• Risco de integridade da pele prejudicada — vulnerabilidade à epiderme e/ou derme alteradas;
• Integridade da pele prejudicada — epiderme e/ou derme alteradas;
• Diarreia — eliminação de fezes soltas e não formadas;
• Risco de constipação — vulnerabilidade à diminuição na frequência normal de evacuação, acompanhada de eliminação de fezes difícil ou incompleta e/ou eliminação de fezes excessivamente duras e secas.

As intervenções visando à prevenção, ao mapeamento e à identificação precoce dos eventos iatrogênicos precisam de abordagem multidisciplinar. A partir disso, nelas estão incluídos:⁵

 

• identificação dos idosos de alto risco;
• minimização do uso de medicamentos ou intervenções desnecessários;
• revisão de medicamentos, evitando o uso de medicamentos potencialmente inapropriados;
• utilização de sistemas de prescrição eletrônicos e avaliação geriátrica abrangente;
• manejo e controle rigoroso de doenças crônicas;
• reserva de cuidados intensivos em reais necessidades;
• comunicação entre os sistemas de atendimento em saúde ao idoso para discutir terapêuticas;
• engajamento da família, principalmente em idosos com problemas cognitivos ou de comunicação;
• restrição de automedicação;
• discussão com a equipe multidisciplinar sobre as particularidades do processo de envelhecimento;
• incentivo ao relato dos eventos iatrogênicos para mapeamento e intervenções precoces.

Insuficiência familiar

Com as particularidades físicas, mentais, emocionais e sociais, os idosos precisam de suporte na execução de atividades. A família é a principal fonte de apoio, considerando a proximidade de detectar, com rapidez, a maioria das alterações do avançar da idade. Essas alterações incluem, por exemplo, diminuição da habilidade de realizar tarefas diárias de modo independente, prejuízo do potencial físico, mudanças e dificuldades na saúde. Caso haja baixo suporte social da família, há prejuízo na interdependência, nas relações afetivas e no bem-estar físico e psicológico do idoso.⁵

Esse contexto caracteriza a insuficiência familiar, definida como um processo psicossocial de construção complexa fundado na conexão familiar prejudicada e no seu baixo apoio social.²⁴ Não há estudos que evidenciem a prevalência dessa síndrome geriátrica no idoso, mas se sabe que é marcada pelo detrimento do apoio emocional da família na ajuda instrumental.

Alguns fatores podem aumentar o risco da insuficiência familiar, tais como:²⁴

 

• complexidade nas relações emocionais;
• diversidade nas estruturas familiares;
• interdependência dos papéis e das funções da família;
• padrões e resultados de cuidar.

Os aspectos legais no Brasil determinam a responsabilidade do cuidado dos idosos na tríade família, sociedade e Estado; porém, a prioridade é da família. No entanto, o processo de transformação da rede familiar resultante de mudanças conjunturais e culturais em todo o mundo também acontece no Brasil.⁸

Variações nos valores morais com o individualismo e a independência trouxeram o aumento de pessoas que moram sozinhas. O resultado pode ser o enfraquecimento das relações intergeracionais, o que afeta a capacidade das famílias na participação dos cuidados.⁸

Dessa forma, a composição e o risco psicossocial familiar devem ser investigados detalhadamente pelos profissionais. Alguns componentes precisam ser foco de avaliação, tais como:¹

 

• indicadores de violência domiciliar, abuso e maus-tratos contra a pessoa idosa, bem como lesões corporais;
• negligência com a higiene pessoal ou com os cuidados em saúde;
• discordâncias entre a história do paciente e a do cuidador;
• internações frequentes por não adesão ao tratamento de doenças crônicas;
• ausência do familiar na consulta ou recusa à visita domiciliar.

Alguns instrumentos também podem auxiliar na avaliação da funcionalidade familiar. Um deles é o Apgar de família, que propõe a avaliação da funcionalidade familiar por meio de um acrônimo em inglês, derivado de domínios (Quadro 9).²⁵

Quadro 9

APGAR DE FAMÍLIA
Apgar	Domínios	Descrição
Adaptation	Adaptação	Recursos familiares oferecidos quando se faz necessária a assistência
Partnership	Companheirismo	Reciprocidade nas comunicações familiares e na solução de problemas
Growth	Desenvolvimento	Disponibilidade da família para mudanças de papéis e desenvolvimento emocional
Affection	Afetividade	Intimidade e interações emocionais no contexto familiar
Resolve	Capacidade resolutiva	Decisão, determinação ou resolutividade em uma unidade familiar

// Fonte: Santos-Orlandi e colaboradores (2019).²⁵

Outros instrumentos também podem auxiliar na avaliação e no restabelecimento do equilíbrio da família quando uma disfunção for detectada. Um deles é o genograma, que, por meio da representação gráfica espacial de todos os seus membros, permite avaliar a estrutura das famílias, identificando quem faz parte dela e estabelecendo relações, como o vínculo afetivo, pois possibilita inclusão das relações que são determinantes para melhorar a explicação do problema de saúde-doença e todos os aspectos relevantes ao planejamento do cuidado em saúde.²⁶

O ecomapa, um diagrama que representa as relações da família com o meio externo, retrata as relações importantes de educação ou aquelas oprimidas por conflitos entre a família e o mundo, e demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privações. Esse procedimento de mapeamento descreve a natureza das interfaces e os pontos de intermediação, as pontes a construir e os recursos a serem buscados e mobilizados para os conflitos.²⁶

Sobre os diagnósticos de enfermagem, a tensão no papel do cuidador pode ser definida como “vulnerabilidade do cuidador por sentir dificuldade em desempenhar o papel de cuidador na família”. Incluem-se entre as intervenções de enfermagem possíveis:

 

• assistência no controle da raiva;
• orientação antecipada;
• controle do comportamento;
• apoio ao cuidador;
• melhora do enfrentamento;
• controle de energia;
• apoio familiar;
• assistência quanto a recursos financeiros;
• orientação quanto ao sistema de saúde;
• assistência para manutenção do lar;
• controle do humor;
• promoção da normalidade;
• promoção da resiliência;
• cuidados durante o repouso do cuidador;
• identificação de risco;
• melhora do papel;
• prevenção do uso de fármacos;
• grupo de apoio;
• melhora do sistema de apoio;
• ensino: processo da doença;
• ensino: indivíduo;
• ensino: dieta prescrita;
• ensino: exercício prescrito;
• ensino: medicamentos prescritos;
• ensino: procedimentos/tratamento;
• ensino: habilidades psicomotoras.

A literatura ainda aponta que as intervenções de apoio específico aos cuidadores e idosos em insuficiência familiar podem ser organizados em três esferas:²⁸

 

• individual — visa diretamente ao cuidador (parente, parceiro, amigo ou vizinho que ajuda o idoso que precisa de ajuda devido a limitações físicas, mentais, cognitivas ou funcionais) e aos resultados do cuidador, como sua saúde física e emocional, conhecimentos e habilidades, apoio social, estratégias de enfrentamento, bem-estar e qualidade de vida;
• organizacional — inclui estruturas organizacionais formais, como prestadores de serviços de saúde e sociais, local de trabalho, ambientes de atendimento formal ou agências comunitárias. Exemplos de intervenções que visam esse nível abrangem benefícios no local de trabalho para cuidadores, programas de educação e indicação de funcionários, hospital-dia para adultos e programas de repouso em casa;
• social e política — abrangem intervenções direcionadas ao nível social e político, como políticas de reembolso de seguros e acesso do cuidador às informações de saúde do destinatário do atendimento.

Sejam isoladas ou associadas, a junção das intervenções multidisciplinares apresentadas pode auxiliar no restabelecimento do ambiente familiar acolhedor ao paciente idoso e com níveis de estressores menores aos cuidadores.

Insuficiência nutricional

Embora a obesidade seja um agravo nutricional associado à alta incidência de doenças crônicas, nos idosos, a desnutrição é a maior associação com a incapacidade funcional, o aumento no número de internações, a redução da qualidade de vida, a maior suscetibilidade às infecções e, consequentemente, o aumento da mortalidade. Um total de 39,6% dos idosos apresentaram risco e 31,5% apresentaram desnutrição. Daí sua inclusão como síndrome geriátrica.³⁰

A insuficiência nutricional trata-se da dieta desbalanceada, insuficiente ou excessiva, de absorção ou uso precário dos medicamentos. Não necessariamente o aumento de peso signifique boa nutrição, já que boa parte dos idosos obesos apresenta desnutrição.

Alguns fatores de risco que devem ser analisados no processo de avaliação do idoso incluem:^1,5,7

 

• presença de doenças crônicas (obesidade, distúrbios tireoidianos, hipertensão arterial, diabetes melito);
• alcoolismo;
• mudanças sensoriais, principalmente relacionadas com a incapacidade comunicativa;
• dor;
• uso de medicamentos (antidepressivos, broncodilatadores, anti-hipertensivos);
• problemas de mastigação;
• questões socioeconômicas;
• morar sozinho;
• dificuldade de transporte;
• incapacidade cognitiva, principalmente demências e depressão.

Alguns instrumentos e estratégias podem facilitar o processo de avaliação nutricional do idoso, como:⁷

 

• índice de massa corporal (IMCíndice de massa corporal) — cálculo referente à razão entre o peso e a altura ao quadrado (peso/altura²). Os valores normais estão entre 22 e 27kg/m², sendo abaixo de 22kg/m² sugestivo de desnutrição e acima de 27kg/m², obesidade;
• exames laboratoriais — principalmente hemograma completo, ureia, creatinina, albumina, glicose e eletrólitos;
• miniavaliação nutricional (MANminiavaliação nutricional) — avaliação nutricional indicada para pacientes com 65 anos ou mais. Abrange avaliação antropométrica, global, dietética e autoavaliação. Os escores com valores maiores ou iguais a 24 indicam bom estado nutricional, entre 17 e 23,5 apontam risco nutricional, e desnutrição quando menores que 17.

Os principais diagnósticos de enfermagem e as intervenções na insuficiência nutricional podem ser identificados da seguinte forma:^2,3

 

• Deglutição prejudicada — funcionamento anormal do mecanismo de deglutição associado a déficit na estrutura ou função oral, faríngea ou esofágica.
  • Intervenções de enfermagem — aspiração de vias aéreas; posicionamento; precauções contra aspiração; relaxamento muscular progressivo; supervisão; terapia de deglutição.
• Nutrição desequilibrada — menor que as necessidades corporais. Ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer às necessidades metabólicas.
  • Intervenções de enfermagem — aconselhamento nutricional; apoio ao sustento; assistência no autocuidado: alimentação; assistência para ganho de peso; assistência quanto a recursos financeiros; controle da diarreia; controle da nutrição; controle de distúrbios alimentares; controle do peso; controle hídrico; controle hidroeletrolítico; monitoração de sinais vitais; monitoração hídrica; monitoração nutricional; planejamento da dieta; terapia de deglutição; terapia nutricional.
• Obesidade — condição em que o indivíduo acumula gordura excessiva para a idade e o sexo, excedendo o peso.
  • Intervenções de enfermagem — assistência para redução de peso; controle da nutrição; controle do peso; controle hídrico; ensino: dieta prescrita; modificação do comportamento; monitoração nutricional; promoção do exercício.

Insônia

O sono é um fator essencial ao comportamento humano, de modo que envolve múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso central.¹ Dois fatores principais controlam a necessidade fisiológica do sono:³¹

 

• a quantidade total de sono (média de 8 horas de sono a cada período de 24 horas);
• o ritmo circadiano diário de sonolência e alerta.

Os requisitos e os padrões de sono mudam ao longo da vida, mas problemas do sono em idosos não fazem parte normal do envelhecimento. Atualmente, não existe um padrão-ouro para a quantidade de sono normal no idoso, mas tem como base a percepção do paciente e o impacto no status funcional. Em geral, existem poucas evidências de alta qualidade para orientar os profissionais no cuidado de idosos com insônia.³¹

Sabe-se que, no processo de envelhecimento, acontecem modificações típicas no padrão de sono. A quantidade de tempo nos estágios mais profundos do sono diminui. Há um aumento de despertares durante o sono e na quantidade de tempo total acordado durante a noite. Em parte, essas alterações parecem representar perda da efetividade da regulação circadiana, por diminuição da população neuronal. Com isso, há aumento do risco de distúrbios do sono no idoso.¹

Problemas do sono em idosos com frequência são considerados erroneamente como uma parte normal do envelhecimento.³² A insônia é o distúrbio do sono mais comum.

Devido à insônia, pode haver prejuízo no funcionamento diurno, como sonolência e diminuição da atenção e da concentração. Apesar de mais de 50% das pessoas idosas terem insônia, geralmente ela é subtratada, e as intervenções não farmacológicas são subutilizadas pelos profissionais de saúde.

Alguns fatores podem interferir na qualidade do sono do idoso:³²

 

• gênero (sexo feminino);
• doenças articulares;
• noctúria;
• incontinência urinária;
• dor;
• hábitos e ambiente de sono;
• menopausa e pós-menopausa;
• medicamentos;
• falta de exercícios físicos;
• estresse;
• falta de engajamento social;
• distúrbios do sono (síndrome das pernas inquietas e problemas respiratórios);
• falta de luz solar;
• hospitalização;
• alterações no ambiente do sono;
• estressores psicossociais agudos ou recorrentes.

Além disso, alguns hábitos são prejudiciais ao sono, como a irregularidade dos horários para dormir e acordar e os cochilos à tarde. Ver televisão deitado na cama, tentar deitar sem sono e ingerir bebidas alcoólicas, chás e cafeína também contribuem negativamente, bem como o uso de alguns medicamentos (broncodilatadores, descongestionantes e furosemida, por exemplo).³¹

Classifica-se a insônia quanto:³²

 

• à duração — transitória ou aguda, presente em algumas noites e associada a circunstâncias adversas da vida e ao estresse; de curta duração, que pode persistir por tempo inferior a três semanas; crônica, também chamada de longo prazo, cuja duração pode ultrapassar três semanas; ou intermitente (associada a distúrbios psiquiátricos, como distúrbios de ansiedade);
• ao tipo — inicial, sono entrecortado (insônia de manutenção) e insônia de final de noite;
• às causas — psicofisiológica, que pode ocorrer por fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes.

Além da compreensão da classificação, dos hábitos noturnos e dos fatores de risco, outros aspectos clínicos são necessários à avaliação, como:³¹

 

• queixa de dificuldade de adormecer e de se manter dormindo ou de pobre qualidade de sono;
• perturbação de sono pelo menos três vezes por semana durante pelo menos um mês;
• preocupação com a falta de sono e a consideração excessiva sobre suas consequências à noite e durante o dia;
• quantidade e/ou qualidade insatisfatória de sono que causa angústia marcante ou interfere com o funcionamento social e ocupacional.

Caso haja dúvidas dos reais padrões do sono, a polissonografia pode auxiliar na análise a partir do registro simultâneo de atividades do indivíduo durante a noite.

Os principais diagnósticos de enfermagem e as intervenções nos distúrbios do sono podem ser identificados da seguinte forma:^2,3

 

• Insônia — distúrbio na quantidade e na qualidade do sono que prejudica o funcionamento normal de uma pessoa.
  • Intervenções de enfermagem — administração de medicamentos; aumento da segurança; controle da demência; controle da dor; controle de energia; controle de medicamentos; controle do ambiente: conforto; controle do humor; fototerapia: regulação do humor/sono; melhora do sono; terapia de relaxamento; toque.
• Privação do sono — períodos prolongados sem sono (suspensão sustentada natural e periódica do estado de consciência relativa).
  • Intervenções de enfermagem — controle da demência; controle da dor; controle de energia; controle de medicamentos; controle do ambiente: conforto; controle do delírio; facilitação da meditação; fototerapia: regulação do humor/sono; imaginação guiada; melhora do enfrentamento; melhora do sono; promoção do exercício; redução da ansiedade; relaxamento muscular progressivo.

Além do exposto, estudos ainda apontam ao automonitoramento do sono usando métodos simples, como o diário do sono, em que o paciente pode registrar a hora de dormir, o início do sono, quantas vezes acorda à noite, a duração total do sono, os pesadelos, a qualidade do sono e, também, quaisquer eventos psicossociais significativos.³¹

Além disso, destaca-se a técnica de controle de estímulos, em que o paciente é impedido de realizar outras atividades na cama, além de dormir assistindo televisão, usando celular ou lendo. Na terapia de restrição do sono, o paciente pode ficar na cama apenas enquanto estiver dormindo e deve sair da cama quando acordado, o que ajuda a melhorar a eficiência do sono.³²

A atividade física é uma opção importante e viável para a insônia em idosos, o que pode ser feito com a maioria dos pacientes, já que melhora o sono, o humor e a saúde física. A atividade aeróbica de quatro dias por semana mostra melhora na qualidade, na duração e na eficiência do sono.

Dona M.S., 78 anos, sem outras comorbidades, com a pele íntegra e a elasticidade preservada, foi internada para a realização de uma herniorrafia (cirurgia corretiva de hérnia) na clínica cirúrgica de um grande hospital. É independente para a realização das AVDatividade de vida diárias. Não apresenta limitação motora, cognitiva ou incontinência esfincteriana. Após algumas horas do procedimento e já ter feito a refeição de acordo com a prescrição e a tolerância, a paciente indicou a preferência de ida ao toalete para as eliminações fisiológicas.

Dona J.D., 74 anos, chega à consulta de enfermagem acompanhada pela filha, de 40 anos. Após a avaliação, a enfermeira identifica que o IMCíndice de massa corporal de J.D. é de 29kg/m² e, pela MANminiavaliação nutricional, sua pontuação é de 19 pontos.

Conclusão

A avaliação das síndromes geriátricas requer atenção interdisciplinar. Para isso, o enfermeiro precisa ter o conhecimento das particularidades do processo de envelhecimento, bem como da especificidade de cada síndrome, no contexto de seus fatores de risco, avaliação, diagnóstico e intervenção de enfermagem mais assertivos.

Diversas vezes, as síndromes geriátricas evoluem em processo cascata, de modo que uma pode ser causa ou complicação da outra. Por isso, a complexidade do cuidado e a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema.