Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• descrever o quadro clínico da DRCdoença renal crônica, sua epidemiologia e terapêutica;
• caracterizar os idosos com DRCdoença renal crônica que realizam tratamento hemodialítico;
• identificar fatores associados à segurança do idoso no tratamento hemodialítico;
• descrever as diretrizes clínicas para o cuidado de enfermagem ao idoso com DRCdoença renal crônica em tratamento hemodialítico.

Esquema conceitual

Introdução

VIDEOAULA SOBRE O CAPÍTULO

Há aumento no quantitativo de idosos com doença renal crônica (DRCdoença renal crônica) em tratamento hemodialítico, fato que emerge devido às comorbidades (principalmente hipertensão e diabetes), aos hábitos de vida e aos fatores de risco (tabagismo e alcoolismo, idade), assim como alterações senescentes que incitam vulnerabilidade à doença.

O tratamento hemodialítico apresenta potencial para ocorrência de eventos adversos. Desse modo, o cuidado de enfermagem possibilita a tomada de decisão com redução dos riscos para o idoso, garantindo maior qualidade de vida, bem-estar e saúde.

O cuidado alicerçado em bundle, checklist e/ou protocolos com detecção precoce dos riscos no tratamento hemodialítico e da predisposição de morbidades e distúrbios metabólicos secundários no contexto da DRCdoença renal crônica promove segurança e qualificação do cuidar.

Doença renal crônica

A senescência (fenômeno natural do processo de envelhecimento) implica alterações na condição de saúde do idoso, com declínio da função fisiológica, aumentando sua vulnerabilidade a múltiplas patologias.¹

Nesse contexto, o aumento de doença crônica não transmissível (DCNTdoença crônica não transmissível) torna-se preponderante, principalmente nos idosos, devido às perdas fisiológicas, aliadas aos hábitos de vida e aos fatores genéticos.²

Destaca-se como alteração fisiológica do envelhecimento o declínio na taxa de filtração glomerular (TFGtaxa de filtração glomerular), além das patologias comuns na população idosa, a hipertensão arterial sistêmica (HAShipertensão arterial sistêmica) e o diabetes melito (DMdiabetes melito),³ sendo estes os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DRCdoença renal crônica,^4–6 considerada mundialmente como um problema de saúde pública.⁷

O tratamento é projetado conforme o grau do comprometimento da função renal. Entre as formas de tratamento, a mais utilizada para terapia renal substitutiva (TRSterapia renal substitutiva) é a hemodiálise (HDhemodiálise), com o objetivo de eliminar as toxinas sanguíneas.⁴

Cerca de 110 mil pacientes realizam diálise no Brasil, sendo que, desse total, mais de 90% recebem tratamento de HDhemodiálise.⁸ A HDhemodiálise representa chance de sobrevida do paciente com doença renal crônica terminal (DRCTdoença renal crônica terminal), no entanto são impostas novas condições e/ou mudanças:⁹

 

• restrições alimentares e hídricas;
• diminuição do convívio social e de lazer;
• dificuldades para realização das atividades comuns do cotidiano;
• alterações no estilo de vida dos pacientes e de seus familiares no que concerne aos aspectos afetivos, econômicos e sociais.

As mudanças decorrentes da doença podem gerar estressores físicos e psíquicos, influenciando na qualidade de vida.¹⁰ Além disso, distúrbios metabólicos secundários à DRCdoença renal crônica, associados à diálise, podem apresentar repercussão no sistema musculoesquelético, evidenciada por alterações do paratormônio (PTH), do cálcio, do fósforo e do calcitriol.¹¹

Principalmente nos idosos, as modificações fisiológicas, aliadas a alterações do envelhecimento, influenciam na fisiopatologia das doenças ósseas,¹¹ aumentando inclusive o risco para quedas, assim como o risco de alta morbidade e mortalidade.¹²

A terapia hemodialítica, embora eficiente, não substitui completamente a função renal, desencadeando risco de desequilíbrio eletrolítico, não garantindo eliminação do excesso de eletrólitos de modo contínuo como na função fisiológica. Os pacientes idosos podem apresentar alterações importantes na dosagem dos eletrólitos circulantes, pois a regulação desses eletrólitos ocorre principalmente por meio da filtração renal e posterior eliminação urinária.¹⁴

Desse modo, o tratamento hemodialítico envolve conflitos e dificuldades de enfrentamento, pois, além das alterações fisiológicas, os idosos necessitam conviver com mudanças em sua rotina e adesão ao esquema terapêutico, incluindo restrição hídrica e alimentar, dependência da máquina, luta diária com a sintomatologia causada pelo tratamento e pela doença, além da polimedicação.^6,10

A HDhemodiálise é um procedimento tecnicamente complexo, com muitas fontes potenciais de erros, que podem causar danos.^13,15

Epidemiologia

As DCNTdoença crônica não transmissívels acometem principalmente a população idosa, sendo consideradas um problema de saúde com maior magnitude e letalidade (mais de 70% das causas de morte no Brasil), causando impactos múltiplos em relação à limitação da qualidade de vida, da produtividade e da funcionalidade da pessoa idosa.^6,18

O número global de pessoas com DRCdoença renal crônica ultrapassa 750 milhões,^2,4,5 e essa doença é responsável por altos custos para o sistema de saúde,^16,19,20 advindos principalmente do tratamento inadequado da HAShipertensão arterial sistêmica e do DMdiabetes melito.

Estima-se que existam 2,2 milhões de pessoas no mundo sendo submetidas a TRSterapia renal substitutivas,^8,16,19 e esse número aumenta continuamente, com projeção para 2030 de 5,4 milhões de pessoas em diálise.

Anualmente, cerca de 21 mil brasileiros iniciam tratamento dialítico (diálise peritoneal ou HDhemodiálise). Desse total, cerca de 17,9% evoluem a óbito e somente 2.700 são submetidos a um transplante renal.^19,20,21

No Brasil, o número de pacientes em diálise aumentou em 159,4% no período de 2002 a 2017. Somente em 2017 foram estimados 126.583 indivíduos em tratamento dialítico, segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia.⁸ Em relação à faixa etária, 34,3% possuíam idade igual ou superior a 65 anos. Quanto às formas de TRSterapia renal substitutiva, 91,8% dos pacientes realizavam HDhemodiálise; em contrapartida, 8,2% dos pacientes realizavam diálise peritoneal.¹⁶

Quadro clínico

O sistema renal tem como principal função regular líquidos e eletrólitos, para manter a homeostasia, além de remover os produtos finais da degradação. Desse modo, a função renal é indispensável para a vida. A disfunção dos rins pode ocorrer por diferentes causas e em níveis variados de gravidade, afetando diretamente a condição de saúde do idoso, levando à DRCdoença renal crônica.⁴

A TFGtaxa de filtração glomerular é um marcador da filtração excretora renal, e a albuminúria indica disfunção da barreira renal conhecida como lesão renal. Apesar desses marcadores se apresentarem essenciais para a classificação da DRCdoença renal crônica, é de grande importância a identificação dos fatores de risco ou causadores subjacentes da doença.^4,8

As principais comorbidades preditoras para a DRCdoença renal crônica são diabetes e hipertensão, mas também se incluem como fatores de risco idade, tabagismo e alcoolismo.⁸ Existe alta prevalência da HAShipertensão arterial sistêmica e do DMdiabetes melito na população idosa, assim como alterações senescentes renais que envolvem diminuição da TFGtaxa de filtração glomerular e podem potencializar a vulnerabilidade à DRCdoença renal crônica.^2,4,5

O descobrimento da DRCdoença renal crônica em estágio inicial é desafiador, visto que essa patologia pode ser assintomática inicialmente, e os sinais e sintomas evidentes em geral emergem quando há grau moderado a severo da doença.

A Figura 1 apresenta os cinco estágios da DRCdoença renal crônica.

Tratamento

O Quadro 1 apresenta os tratamentos referentes a cada estágio da DRCdoença renal crônica.

Quadro 1

TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA DE ACORDO COM O ESTÁGIO DA DOENÇA
Estágio	Tratamento	Descrição
1 a 3	Conservador	Tem como objetivo controlar os fatores de risco da progressão da doença, buscando manter a TFGtaxa de filtração glomerular por maior tempo possível. Envolve: uso de medicamentos; dietas; restrição hídrica; controle de glicemia e pressão arterial; suspensão de tabagismo e alcoolismo.
4 e 5ND	Pré-dialítico	É indicado quando o idoso se encontra em situação de pré-diálise, com prosseguimento do tratamento conservador, na intenção de preparar o idoso para a TRSterapia renal substitutiva em estágios mais avançados da doença.
5D	TRSterapia renal substitutiva	É o tratamento para aliviar os sintomas da doença e preservar a vida do indivíduo, sem caráter curativo. Pode incluir: diálise peritoneal; tratamento hemodialítico; transplante renal.

TFGtaxa de filtração glomerular: taxa de filtração glomerular; ND: não dialítico; TRSterapia renal substitutiva: terapia renal substitutiva; D: dialítico. // Fonte: Adaptado de Rocha e colaboradores (2017);¹⁴ Brasil (2014).¹⁹

As classificações representadas pelas diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com DRCdoença renal crônica, no Brasil, condizem com a classificação das diretrizes internacionais, representadas no Quadro 2, que também sugerem avaliação baseada nos níveis de albumina.

Quadro 2

CLASSIFICAÇÃO DE ALTERAÇÃO RENAL SEGUNDO TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR, TAXA DE EXCREÇÃO DE ALBUMINA E RELAÇÃO ALBUMINA/CREATININA
Categorias de alteração renal segundo a TFGtaxa de filtração glomerular
Categoria de filtração glomerular	TFGtaxa de filtração glomerular (mL/min/1,73m2)	Classificação
G1	≥90	Normal ou alta
G2	60–89	Ligeiramente diminuída
G3a	45–59	Diminuição moderada
G3b	30–44	Diminuição moderada a grave
G4	15–29	Diminuição severa
G5	<15	Falência renal
Categorias de alteração renal segundo a taxa de excreção de albumina e a relação albumina/creatinina
Categoria de filtração glomerular	Taxa de excreção de albumina (mg/24h)	Relação albumina/creatinina		Classificação
		(mg/nmol)	(mg/g)
A1	<30	<3	<30	Normal a moderadamente aumentada
A2	30–300	3–30	30–300	Moderadamente aumentada
A3	>300	>30	>300	Severamente aumentada

// Fonte: Adaptado de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group (2017).²²

A detecção precoce da doença renal nos idosos e as condutas terapêuticas apropriadas para o retardo de sua progressão podem reduzir o sofrimento e os custos financeiros associados ao tratamento da DRCdoença renal crônica.^15,21

Fatores como a falta de conhecimento sobre a classificação dos estágios da doença, bem como a não utilização de testes para o diagnóstico precoce, como exame de urina (avaliação de creatina e albumina) e avaliação funcional, fazem com que a DRCdoença renal crônica seja subdiagnosticada e tratada de forma inadequada, principalmente nos idosos.²³

O tratamento da DRCdoença renal crônica do idoso estará alinhado ao estágio da doença (cinco estágios). Desse modo, conforme a insuficiência renal progride, a necessidade de tratamento também se modifica.

Tratamento conservador

O tratamento conservador é realizado com o uso de medicamentos, dietas e restrição hídrica, e tem como objetivo auxiliar na redução do ritmo de progressão da doença renal, mantendo a função renal o máximo possível. Essa modalidade de tratamento prevê cuidados de enfermagem que incluem:^8,19

 

• controle da glicemia e da pressão arterial;
• controle de marcadores laboratórios, principalmente em relação à imunidade;
• estímulo à suspensão de cigarro e álcool;
• controle da adesão medicamentosa.

Tratamento pré-dialítico

No tratamento pré-dialítico, há intenção de prosseguimento do tratamento conservador, para preparar o idoso para a TRSterapia renal substitutiva em estágios mais avançados da doença. Nessa situação, o idoso migra para o tratamento substitutivo com maior preparo e tempo de adaptação.^14,19

Terapia renal substitutiva

No tratamento com uso de diálise peritoneal (ambulatorial contínua, automatizada e intermitente), HDhemodiálise e transplante renal, há necessidade de cuidados de enfermagem para aliviar os sintomas da doença e preservar a vida do indivíduo, considerando que se trata de uma condição crônica e sem perspectiva de cura.^14,19

Diálise peritoneal

A diálise peritoneal envolve a instalação cirúrgica do cateter no peritônio do idoso. Esse cateter é utilizado para injetar o líquido de diálise que necessita permanecer na cavidade peritoneal para ser drenado.¹⁹

O peritônio (membrana semipermeável que envolve o abdome) participa da remoção de líquidos por meio da osmose. Ao retirar a solução introduzida, esta traz consigo as toxinas, o excesso de água e os sais minerais não metabolizados pelos rins.^19,24

O mecanismo da diálise é dividido em difusão e ultrafiltração (convecção), na qual os solutos de baixo peso molecular são transportados.^8,14

Nessa modalidade de tratamento, os cuidados de enfermagem ao idoso envolvem:

 

• orientação sobre higiene e conforto;
• monitoramento de alterações cutâneas, sinais e sintomas indicativos de infecção (febre, calor, rubor);
• acompanhamento da adesão ao tratamento;
• armazenamento dos materiais do tratamento.

Hemodiálise

A HDhemodiálise é utilizada para idosos que estão agudamente doentes e que necessitam de diálise em curto prazo (dias a semanas), bem como para aqueles com DRCdoença renal crônica avançada e DRCTdoença renal crônica terminal que precisam de terapia de substituição renal em longo prazo ou permanente (a maioria dos pacientes recebe HDhemodiálise intermitente, que consiste em tratamentos 3 vezes/semana, com duração média de 3 a 4h em ambiente ambulatorial).^13,19

Na HDhemodiálise, há o circuito de solução de diálise e o circuito de sangue que se encontram conectados a um dialisador. O circuito de sangue tem início através de acesso vascular ligado a “linha de sangue arterial”, onde o sangue é bombeado para o dialisador. No dialisador, o sangue passa por uma solução de diálise através de membrana semipermeável que retira as toxinas em excesso e retorna através de “linha de sangue venoso” para o paciente.^14,19

Nessas linhas de entrada e saída de sangue são conectadas várias câmaras, portas laterais e monitores que identificam a entrada de ar no sistema e são usados para infundir soluções salinas ou heparina, além de monitorar a pressão arterial.^14,19

A fístula arteriovenosa (FAV) é a via de acesso vascular definitiva ou permanente de maior durabilidade e segurança, pois permite fluxo sanguíneo elevado e constante, sendo a via de acesso mais comum em pacientes com DRCdoença renal crônica.²⁵ Considera-se que a FAV é o melhor acesso, pois apresenta menor taxa de infecção e maior durabilidade, além de favorecer a qualidade de diálise.^2,8

O tratamento hemodialítico é o mais utilizado entre as terapias de substituição renal, porém, além dele, são necessárias intervenções terapêuticas que auxiliam no tratamento, como:^6,8,14

 

• controle da pressão arterial, da glicemia e da dislipidemia;
• reeducação alimentar;
• redução de peso;
• abstinência do fumo e do álcool (em casos específicos).

No caso do idoso com DRCdoença renal crônica, busca-se diminuir ao máximo o avanço da doença, tendo em vista as implicações que influenciam em sua qualidade de vida e de sua família.^6,8,14

Quando possível, é relevante que, no início do tratamento de substituição renal, seja realizado o planejamento pré-dialise para o idoso, incluindo educação do idoso e da família para as próximas etapas do tratamento, possibilitando preparo e organização, social, psicológica e física, contribuindo para um melhor resultado do tratamento.^12–14

O tratamento hemodialítico influencia diretamente em mudanças na vida, pois modifica hábitos alimentares, medicamentosos, sociais, ocupacionais, assim como envolve modificações na imagem corporal.¹⁴

O Quadro 3 evidencia os itens relevantes para a preparação do idoso antes de iniciar a HDhemodiálise.

Quadro 3

PREPARAÇÃO DO IDOSO ANTES DE INICIAR A HEMODIÁLISE

Orientação para o idoso e sua família sobre a DRCdoença renal crônica e seu tratamento.

Colocação de acesso vascular, com escolha do modo mais adequado de diálise e localização da diálise.

Gestão nutricional contínua.

Vacinações.

Prevenção de sobrecarga de líquidos e hipertensão.

DRCdoença renal crônica: doença renal crônica. // Fonte: Adaptado de Teixeira e colaboradores (2015);¹² Rocha e colaboradores (2017).¹⁴

Os idosos com DRCdoença renal crônica são mais vulneráveis a múltiplas morbidades devido às demandas fisiológicas e aos fatores de risco, inclusive com maior probabilidade de desenvolver síndrome da fragilidade. A falta do suporte de saúde pode levar a uma alta taxa de mortalidade após o início da diálise.^12,13

Cuidado de enfermagem ao idoso em tratamento hemodialítico: segurança do paciente

A segurança do paciente é um dos seis atributos da qualidade do cuidado e tem adquirido, em todo o mundo, grande importância para pacientes, famílias, gestores e profissionais de saúde, com a finalidade de oferecer assistência segura.²²

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2004, demonstrando preocupação com a situação, criou a World Alliance for Patient Safety, posteriormente intitulada Patient Safety Program, com o objetivo de organizar os conceitos e as definições sobre segurança do paciente, além de propor medidas para reduzir os riscos e mitigar os eventos adversos. Historicamente, a OMS, a Joint Commission e a Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ) são consideradas referências no assunto, desenvolvendo soluções e melhorias para os serviços de saúde.²⁶

No ano de 2013, a Joint Commission lançou as primeiras metas de segurança do paciente para hospitais. Em 2016, as metas foram:²⁶

 

• melhorar a precisão da identificação do paciente;
• aprimorar a eficácia da comunicação entre os cuidadores;
• aperfeiçoar a segurança no uso de medicamentos;
• reduzir os danos associados aos sistemas de alarme clínicos;
• minimizar os riscos de infecções associados ao cuidado;
• identificar os riscos de segurança inerentes aos pacientes pelos hospitais.

No Brasil, em 2013, foi instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSPPrograma Nacional de Segurança do Paciente), por meio da Portaria GM/MS n° 529, de 1º de abril de 2013, com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.²⁰

A RDC nº 36/2013²⁰ traçou objetivos para prestar maior qualidade nos serviços de saúde por meio de ações de promoção de segurança e busca de melhoria contínua da qualidade. Em seu artigo 8°, é apresentado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, cujas atividades deverão ser desenvolvidas pelo NSPNúcleo de Segurança do Paciente (Quadro 4).

Quadro 4

ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS PELO NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE BASEADAS NA RDC Nº 36/2013
I	Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma sistemática.
II	Integração dos diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde.
III	Implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
IV	Identificação do paciente.
V	Higiene das mãos.
VI	Segurança cirúrgica.
VII	Segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos.
VIII	Segurança na prescrição, no uso e na administração de sangue e hemocomponentes.
IX	Segurança no uso de equipamentos e materiais.
X	Registro adequado do uso de órteses e próteses quando esse procedimento for realizado.
XI	Prevenção de quedas dos pacientes.
XII	Prevenção de úlceras por pressão.
XIII	Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde.
XIV	Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral.

// Fonte: Adaptado de Martins e Mendes (2016).²⁰

Também a Portaria GM/MS n° 1.377, de 9 de julho de 2013, e a Portaria n° 2.095, de 24 de setembro de 2013, aprovam os protocolos básicos de segurança do paciente por meio da divulgação das seis metas internacionais de segurança:^19,20

1. identificar corretamente o paciente;
2. melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde;
3. melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
4. assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimentos e pacientes corretos;
5. higienizar as mãos para evitar infecções;
6. reduzir os riscos de quedas e as úlceras por pressão.

De acordo com a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (CISP), os eventos adversos são incidentes que ocorrem durante a prestação do cuidado à saúde e que resultam em dano ao paciente, podendo ser físicos, sociais ou psicológicos, o que inclui doença, lesão, sofrimento, incapacidade ou morte.^27,28

O cuidado inseguro expressa-se pelo aumento do risco de danos desnecessários ao paciente, que podem ter impacto negativo nos resultados do cuidado de saúde.¹⁹

Para apoiar os enfermeiros na tarefa de promover assistência mais segura, foi criada, em 2008, a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSPRede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente), como estratégia direcionada aos profissionais de enfermagem para o desenvolvimento de articulação e de cooperação entre instituições de saúde e educação, assim como o fortalecimento da assistência de enfermagem segura e com qualidade.²²

A REBRAENSPRede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente é vinculada à Rede Internacional de Enfermagem e Segurança do Paciente, criada pela Unidade dos Recursos Humanos para a Saúde da Organização Pan-Americana da Saúde.²⁰

Embora a maioria dos idosos tenha diagnóstico de pelo menos uma doença crônica, nem todos ficam limitados.^2,7 Considera-se, portanto, como estratégia viável para a segurança do paciente com DRCdoença renal crônica a prevenção de quedas, dos desequilíbrios eletrolíticos, das infecções e das iatrogenias, evitando possíveis agravos, riscos, danos e prejuízos decorrentes.

Nesse âmbito, algumas condições de saúde no idoso podem incitar eventos adversos, como as síndromes geriátricas, que são condições apresentadas por idosos que não se encaixam em categorias de doenças específicas, mas que são altamente prevalentes, têm etiologia multifatorial e associam-se a múltiplas comorbidades e desfechos negativos, como incapacidade e piora da qualidade de vida.^2,6,7,14

Como síndromes geriátricas, destacam-se a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade e a incapacidade comunicativa, denotando a importância do cultivo da cultura da segurança do paciente, em especial os idosos em tratamento hemodialítico.

Existe alta proporção de idosos com DRCdoença renal crônica que experimentam eventos relacionados à segurança. Esse fator coloca em evidência a vulnerabilidade dessa população aos potenciais efeitos adversos dos cuidados.^13,17

Partindo do princípio de que o cuidado de enfermagem é executado com segurança, diversos protocolos, bundle, procedimentos operacionais padrão (POP) e normativas podem ser ferramentas que qualificam a assistência e previnem eventos adversos.^13,21