Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir a anatomia coronariana;
• descrever como é realizada a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e os principais enxertos disponíveis;
• indicar a CRM no cenário da emergência;
• classificar as principais complicações mecânicas após o infarto agudo do miocárdio (IAM);
• identificar e conduzir as principais complicações pós-operatórias da CRM que podem aparecer para o médico na emergência.

Esquema conceitual

Introdução

A dor torácica aguda é uma das queixas mais frequentes nos atendimentos dos serviços de urgência, e a síndrome coronariana aguda (SCA) deve estar sempre presente nos diagnósticos diferenciais do médico.¹ Devido à sua gravidade, é fundamental que se tenha o conhecimento não só do manejo clínico desse paciente, mas também saber indicar a modalidade correta de revascularização e qual o melhor momento de realizar essa intervenção.

Nas últimas décadas, foi possível observar uma redução no número de cirurgias de revascularização do miocárdio no contexto da emergência, em boa parte devido ao desenvolvimento das técnicas percutâneas. No entanto, a cirurgia ainda tem um papel importante no tratamento desses pacientes, especialmente nos casos de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST e naqueles com síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST (SCACSST) na presença de complicações mecânicas ou nos casos de anatomia desfavorável para a angioplastia.²

Além disso, o médico da emergência também deve saber identificar as principais complicações pós-operatórias da CRM, uma vez que, caso elas surjam tardiamente, após a alta hospitalar, ele pode ser o responsável pelo primeiro atendimento desses pacientes.³

Anatomia coronariana

Antes de se entender as indicações da CRM no cenário da emergência, faz-se necessário uma breve revisão da anatomia coronariana. O coração é irrigado por duas artérias coronárias: a direita e a esquerda. Elas são os primeiros ramos da aorta e têm origem nos seios de Valsava próximos à valva aórtica.⁴

O tronco da coronária esquerda (TCE) vai se bifurcar em artéria descendente anterior (DA) e artéria circunflexa (Cx). A DA percorre o sulco interventricular anterior, de maneira a irrigar a parede anterior do coração. Ela emite os ramos septais, responsáveis pela vascularização do septo interventricular, e os ramos diagonais (Dg), que vão se dirigir para a parede lateral do coração.⁵

A artéria circunflexa percorre o sulco atrioventricular em direção à região posterior do coração e vai emitir os ramos marginais esquerdos (MgEs), que vão irrigar parte da parede lateral e a parede posterior do coração. Nos pacientes com dominância coronariana esquerda (menos comum), ela ainda será responsável por dar origem à artéria descendente posterior (DP).⁵ (Figuras 1 e 2).

A artéria coronária direita (CD) também percorre o sulco atrioventricular, dessa vez, para o lado direito, emitindo, durante seu trajeto, os ramos marginais direitos responsáveis por vascularizar o ventrículo direito (VD). Ao final, nos pacientes com dominância direita (mais comum), ela costuma se bifurcar, dando origem à DP, que percorre o sulco atrioventricular posterior, irrigando a parede inferior do coração, e à artéria ventricular posterior (VP)⁴ (Figura 3).

As artérias que normalmente são abordadas na CRM são:

• DA;
• artérias diagonais;
• artérias marginais esquerdas;
• CD;
• DP;
• VP.

Cirurgia de revascularização do miocárdio

A CRM é um procedimento realizado sob anestesia geral, e a via de acesso comumente utilizada é a esternotomia mediana. Após dissecção dos enxertos e exposição do coração, o paciente é heparinizado, e, nas cirurgias com circulação extracorpórea (CEC), é introduzida uma cânula arterial na aorta ascendente e uma cânula venosa no átrio direito.

O paciente é, então, conectado à máquina de circulação extracorpórea, que irá drenar o sangue venoso do paciente, oxigená-lo e devolvê-lo através da cânula arterial, de forma a excluir temporariamente o coração e o pulmão da circulação sanguínea. Nesse momento, é realizado o pinçamento da aorta e infundida a solução de cardioplegia, que irá realizar a parada eletromecânica do coração.

Dá-se início à confecção das anastomoses nas artérias coronárias, procurando-se locais com pouca aterosclerose e com leito distal adequado, a fim de garantir melhores resultados pós-operatórios.⁶

É importante que o cirurgião realize, sempre que possível, uma revascularização completa, ou seja, realizar pontes de todos os vasos com calibre maior do que 1,5mm com estenoses maiores do que 50%.⁶

Finalizadas as anastomoses, é retirado o pinçamento da aorta, as artérias coronárias voltam a ser perfundidas e o coração volta a bater. Quando o coração estiver em condições de assumir a circulação, a CEC é desligada, as cânulas são retiradas e é feita a reversão da heparinização com protamina. Após a revisão da hemostasia, o esterno é fixado com fios de aço, a cirurgia é finalizada com fechamento por planos e o paciente é encaminhado para a UTI.

Enxertos arteriais e venosos

Para que a CRM seja realizada, é necessário a dissecção de enxertos autólogos. Os enxertos autólogos são:⁸

• artéria torácica interna;
• veia safena magna;
• artéria radial.

Artéria torácica interna

Popularmente conhecida como artéria mamária, ela é o principal enxerto em uma CRM. Normalmente, se utiliza a artéria torácica interna esquerda para ser anastomosada na artéria descendente anterior, com perviedade de cerca de 90% em 10 anos. Ela é um ramo da artéria subclávia e vai percorrer um trajeto no interior da cavidade torácica, emitindo ramos que vão irrigar o esterno e os espaços intercostais.⁹

Artéria radial

Costuma ser utilizada como segunda ou terceira alternativa para enxertos arteriais. A artéria radial é um dos ramos da artéria braquial e localiza-se no antebraço. Graças ao arco palmar, na maioria dos pacientes existe uma circulação colateral eficiente entre a artéria radial e a artéria ulnar, permitindo seu uso como enxerto. No entanto, é necessário a realização do teste de Allen antes da cirurgia para confirmar a capacidade de a artéria ulnar suprir toda a circulação.⁸

Veia safena magna

A veia safena magna é a principal veia utilizada como enxerto na CRM. Seu uso é bastante difundido, devido ao seu calibre, sua fácil dissecção e seu longo comprimento, permitindo a realização de diversas pontes com ela. No entanto, sua perviedade a longo prazo é menor quando comparada aos enxertos arteriais. Em 10 anos, cerca de 50 a 60% dos enxertos encontram-se pérvios.¹⁰

Indicações da cirurgia de revascularização do miocárdio

As indicações da CRM serão apresentadas a seguir.

SCA sem supradesnivelamento do segmento ST

Cerca de 5 a 10% dos pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) vão ser submetidos à CRM. Em pacientes que apresentam condições favoráveis a ambas alternativas, a escolha da modalidade de revascularização vai ser guiada pela cineangiocoronariografia, e, na ausência de ensaios clínicos randomizados que avaliaram pacientes exclusivamente no contexto agudo, os critérios para a indicação do tratamento cirúrgico são os mesmos utilizados para os pacientes com doença coronariana estável.¹¹

Quanto maior for a gravidade anatômica das lesões coronarianas, maior o benefício do paciente com a CRM, em comparação com a angioplastia. Essa complexidade pode ser avaliada pelo Escore Syntax (Quadro 1).

Quadro 1

VARIÁVEIS ESCORE SYNTAX
Dominância arterial Segmento coronariano acometido Diâmetro da estenose Lesões em bifurcações ou trifurcações Lesão aorto-ostial Tortuosidade proximal à lesão Extensão da lesão Calcificação Presença de trombo Doença com acometimento difuso e vasos de diâmetro pequeno

// Fonte: Elaborado pelos autores.

De maneira geral, pacientes não diabéticos com lesões triarteriais (Figuras 4 e 5) ou acometimento de tronco de coronária esquerda (Figura 6) com Escore Syntax intermediário ou alto (>22) e pacientes diabéticos com lesões triarteriais, independentemente do Escore Syntax, apresentam maior benefício a longo prazo com a cirurgia (Figura 7).^12,13

O tempo ideal entre o evento agudo e a realização da CRM nos pacientes com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST ainda não foi bem definido, e a conduta deve ser individualizada caso a caso. Um dos entraves para a CRM precoce nesses pacientes com SCA é o uso da dupla antiagregação plaquetária antes do conhecimento da anatomia coronariana do paciente.

Nos pacientes estáveis, se possível, deve-se aguardar para que seja revertido o efeito dos inibidores P2Y12, sendo esse tempo de cinco dias para o clopidogrel, três a cinco dias para o ticagrelor e de sete dias para o prasugrel.¹⁴

SCA com supradesnivelamento do segmento ST

A CRM nos casos de SCACSST apresenta indicações bem mais restritas nos dias de hoje. Pela sua capacidade de recuperar rapidamente a perviedade da artéria coronária, de maneira a reduzir o tempo de isquemia do miocárdio, a angioplastia passou a ser a opção inicial para a revascularização desses pacientes, e a cirurgia ficou reservada para casos específicos.

Nos pacientes que evoluem com complicações mecânicas (descritas a seguir) após um IAM, é recomendada a realização da CRM no mesmo tempo cirúrgico.¹⁶

Complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio

A presença de complicações mecânicas na vigência de IAM pode levar a uma rápida deterioração do quadro hemodinâmico. O reconhecimento rápido dessas recomendações e a indicação de uma cirurgia de emergência pode fazer a diferença no prognóstico desses pacientes.¹⁷

As principais complicações mecânicas do IAM são (Quadro 2):

• ruptura do septo ventricular;
• ruptura de parede livre ventricular;
• insuficiência mitral (IMi) aguda.

Quadro 2

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
	Ruptura do septo ventricular	Ruptura de parede livre ventricular	IMi aguda
Pico de incidência pós-IAM	Três a sete dias	Três a cinco dias	Dois a sete dias
Sintomas	Dor torácica recorrente, dispneia, hipotensão	Morte súbita, dor torácica recorrente, agitação	Dispneia, edema agudo de pulmão e hipotensão
Exame físico	Hipotensão, sopro sistólico áspero com frêmito	Dissociação eletromecânica, turgência jugular, hipotensão, abafamento de bulhas, pulso paradoxal	Hipotensão, sopro sistólico suave, sem frêmito, congestão pulmonar
Exame diagnóstico	Ecocardiograma transtorácico	Ecocardiograma transtorácico	Ecocardiograma transtorácico

IAM: infarto agudo do miocárdio; IMi: insuficiência mitral. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Ruptura do septo ventricular pós-infarto agudo do miocárdio

A ruptura do septo ventricular é uma complicação grave, com elevada mortalidade, que costuma ocorrer entre o terceiro e o sétimo dia após um IAM. Felizmente, sua incidência vem diminuindo após o desenvolvimento das terapias de reperfusão, como a trombólise e a angioplastia. A mortalidade pode chegar a 90% nos pacientes que não são tratados cirurgicamente e cai a valores próximos de 40% naqueles com correção cirúrgica.¹⁷

Normalmente, surge em pacientes com infarto transmural extenso de parede anterior. Em virtude da maior pressão existente no ventrículo esquerdo (VE), o defeito no septo vai gerar um shunt esquerda–direita, causando sobrecarga de volume no VD, hiperfluxo pulmonar e baixo débito cardíaco.¹⁸

Fatores de risco

Os principais fatores de risco de ruptura do septo ventricular pós-IAM são:¹⁸

• hipertensão;
• índice de massa corporal (IMC) elevado;
• infarto de parede anterior;
• idade avançada;
• sexo feminino;
• primeiro IAM.

Apresentação clínica

A ruptura do septo ventricular deve ser suspeitada nos pacientes que apresentam um quadro de insuficiência cardíaca de início agudo que pode estar associado a dor torácica, dispneia e hipotensão. Ao exame físico, o paciente pode apresentar um sopro holossistólico, com frêmito, mais audível na borda paraesternal esquerda, terceira bulha e desdobramento fixo de B2.¹⁷

Diagnóstico

O exame que costuma dar o diagnóstico é o ecocardiograma transtorácico. Ele vai evidenciar o defeito no septo interventricular e pode dar mais informações, como seu tamanho e presença de disfunção ventricular associada, colaborando para programação cirúrgica.¹⁸

Um ecocardiograma transesofágico é uma alternativa para quando o exame transtorácico for inconclusivo.¹⁸

O cateter de Swan-Ganz pode ajudar também no diagnóstico por meio da dosagem da saturação de oxigênio do sangue no átrio direito (AD) e na artéria pulmonar. Em virtude do shunt esquerda–direita, haverá presença de um salto oximétrico, e a saturação será maior na artéria pulmonar.¹⁵

Tratamento

A terapia clínica isolada está relacionada a piores desfechos e deve ser utilizada como ponte para o tratamento cirúrgico. Ela é composta de suporte ventilatório e uso de vasodilatadores, quando tolerado, a fim de reduzir a pós-carga do VE e diminuir o shunt esquerda–direita. O uso de balão intra-aórtico ou de outros dispositivos de assistência circulatória também pode ser considerado para maior compensação clínica pré-operatória.¹⁸

O momento ideal para a realização da cirurgia ainda é controverso, mas a tendência é a indicação mais precoce. A correção costuma ser realizada com o implante de um patch ocluindo o defeito. No momento da correção do defeito do septo, pode ser realizada a revascularização do miocárdio de maneira associada. Nos últimos anos, vem crescendo ainda a experiência com o fechamento percutâneo do defeito do septo ventricular pós-IAM.¹⁸

Ruptura de parede livre ventricular

A ruptura de parede livre ventricular é outra complicação mecânica de elevada gravidade, com taxas de mortalidade que podem chegar a 80%. Com o desenvolvimento das estratégias de reperfusão, sua incidência caiu de cerca de 5% dos pacientes com IAM para 0,2%. Seu pico de incidência costuma ocorrer entre três a cinco dias, mas pode ocorrer em até duas semanas após o IAM.¹⁷

É possível diferenciar dois tipos de ruptura: a completa, ou aguda, normalmente mais grave e com quadro clínico mais exuberante; e a incompleta, ou subaguda, em que um trombo ou aderências pericárdicas tamponam o sangramento, levando ao surgimento de um pseudoaneurisma.¹⁵

Fatores de risco

Os principais fatores de risco de ruptura de parede livre ventricular são:¹⁸

• idade maior do que 55 anos;
• sexo feminino;
• pacientes sem história prévia de angina;
• infarto transmural;
• oclusão total da artéria descendente anterior;
• elevação persistente do segmento ST;
• hipertensão;
• pacientes com Killip maior do que 2;
• uso de corticosteroides ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Apresentação clínica

A clínica do paciente pode variar desde um quadro mais insidioso, com episódios prolongados de angina e piora de dispneia, ou evoluir rapidamente para tamponamento cardíaco com choque cardiogênico e dissociação eletromecânica.¹⁸

Ao exame físico, o paciente pode se apresentar com sinais de tamponamento, como:¹⁸

• abafamento de bulhas;
• turgência jugular;
• hipotensão;
• pulso paradoxal.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado por meio do ecocardiograma transtorácico, evidenciando a ruptura ventricular, presença de derrame pericárdico e sinais de tamponamento cardíaco, como:¹⁷

• colabamento diastólico do VD;
• colabamento sistólico atrial;
• veia cava inferior com diâmetros elevados;
• variação respiratória reduzida.

Tratamento

A pericardiocentese pode ser realizada na tentativa de melhorar a hemodinâmica do paciente, porém, seu uso ainda é controverso, uma vez que a hipertensão reflexa pode levar a uma piora da laceração ventricular.¹⁸

A pericardiocentese deve ser reservada para pacientes instáveis, refratários ao suporte clínico enquanto se aguarda transferência do paciente para o centro cirúrgico. A técnica cirúrgica escolhida vai depender do grau de complexidade e de extensão da lesão, e consiste no reparo da ruptura com o uso de um patch.¹⁸

A revascularização pode ser realizada no mesmo tempo cirúrgico.

Insuficiência mitral aguda

A IMi aguda representa cerca de 8,3% dos choques cardiogênicos após IAM e normalmente ocorre em dois a sete dias após o início do quadro. Enquanto os casos leves a moderados não costumam trazer repercussão clínica e ocorrem em até 45% dos pacientes que infartaram, as insuficiências agudas importantes podem ser uma condição de alta mortalidade.¹⁸

A IMi pode ser dividida em:

• funcional: a falha na coaptação é causada por dilatação ventricular ou por alterações segmentares na motilidade ventricular, que levam ao tracionamento das cúspides da valva mitral;
• estrutural: ocorre por ruptura de corda tendínea, disfunção ou ruptura do músculo papilar. Normalmente, os pacientes apresentam IAM de parede inferior, e o defeito ocorre no músculo papilar posteromedial, devido ao seu suprimento arterial único, vindo da artéria coronária direita nos pacientes com dominância direita ou da artéria circunflexa naqueles com dominância esquerda.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco de IMi aguda são:¹⁷

• infarto de parede inferior;
• doença arterial coronariana preexistente;
• sexo feminino;
• diabetes melito.

Apresentação clínica

A clínica do paciente vai variar de acordo com a intensidade da insuficiência e com a velocidade de instalação do quadro. Pacientes com IMi fulminante podem se apresentar com edema agudo de pulmão, hipotensão e choque cardiogênico.¹⁷

Diagnóstico

O principal exame para o diagnóstico de Imi aguda é o ecocardiograma transtorácico, ele costuma ser capaz de quantificar o grau da insuficiência e conseguir definir a etiologia, se funcional ou estrutural, além de ajudar na diferenciação entre ruptura do septo interventricular ou Imi.¹⁷

Pacientes com cateter de Swan-Ganz também podem ter o diagnóstico sugerido pela presença de onda V aumentada na curva de pressão após a oclusão da artéria pulmonar e ausência de salto oximétrico entre o átrio direito e a artéria pulmonar.¹⁵

Tratamento

O manejo clínico da Imi aguda vai envolver o tratamento do edema agudo de pulmão e compensação hemodinâmica. Pode-se fazer uso de ventilação não invasiva ou, caso necessário, ventilação invasiva com intubação traqueal. Pacientes que tolerarem, devem fazer uso de vasodilatadores, na tentativa de reduzir a pós-carga do VE, diminuindo o refluxo mitral.¹⁸

Pacientes hipotensos e em choque cardiogênico necessitam de inotrópicos e vasopressores. Aqueles refratários podem se beneficiar com o uso de dispositivos de assistência circulatória, como:¹⁷

• balão intra-aórtico;
• Impella™;
• membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO).

Complicações pós-operatórias

Além de conhecer as indicações para a CRM, o médico da emergência também deve estar familiarizado com suas possíveis complicações, uma vez que algumas delas surgem apenas após a alta hospitalar, e o pronto-socorro pode ser o local de atendimento inicial desses pacientes.

Infecção de ferida operatória

A infecção de ferida operatória (IFO) é uma complicação frequente no pós-operatório da CRM, acometendo cerca de 10% das incisões para esternotomia e 20% das safenectomias. A elevada incidência decorre, em parte, dos fatores de risco em comum entre a doença arterial coronariana e a infecção de ferida operatória, como obesidade, vasculopatia e diabetes. Outros fatores de risco para a IFO incluem:³

• o uso bilateral da artéria torácica interna;
• tempo prolongado de circulação extracorpórea;
• transfusões de hemoconcentrados;
• disfunção renal;
• insuficiência cardíaca.

A infecção da ferida da esternotomia costuma ser classificada em infecção superficial quando se localiza acima da fascia peitoral, e infecção profunda, localizada abaixo da fáscia, e está relacionada com a ocorrência de mediastinite. Essa diferenciação vai ajudar a guiar não só o tratamento, mas também o prognóstico do paciente.²⁰

Apresentação clínica

Infecções mais superficiais costumam se apresentar como dor local, eritema, drenagem de secreção pela ferida e o esterno encontra-se estável. Já as infecções mais profundas podem apresentar, além dos achados já descritos, descarga purulenta significativa e instabilidade esternal. Sintomas sistêmicos, como febre, letargia e calafrios, também são mais comuns nesse segundo tipo.²¹

Avaliação

O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define infecção esternal profunda como o achado de:

• isolamento de um organismo em cultura de fluido ou tecido mediastinal; ou
• evidência de mediastinite visualizada durante uma cirurgia ou exame histopatológico; ou
• presença de dor torácica ou febre (T >38ºC) ou instabilidade esternal + descarga purulenta do mediastino ou isolamento de microrganismo em hemocultura ou imagem sugestiva na tomografia.

Tratamento

A infecção de esternotomia superficial não complicada ou de safenectomia normalmente pode ser manejada apenas com antibioticoterapia por via oral por sete a 14 dias e desbridamento químico/mecânico. Caso haja presença de abscesso, a drenagem pode ser realizada a fim de retirar a coleção no interior da ferida e facilitar a ação do antibiótico.²⁰

A infecção profunda requer abordagem cirúrgica para realização de desbridamento dos tecidos desvitalizados e limpeza da cavidade mediastinal. A técnica utilizada irá variar de acordo com a complexidade da infecção e profundidade dos planos acometidos. O tratamento com antibiótico costuma ser mantido por pelo menos seis semanas.³

Tromboembolismo venoso

O tromboembolismo venoso é responsável por cerca de 6,3% dos casos de readmissão após a CRM, uma vez que esses pacientes submetidos a esse procedimento costumam possuir fatores de risco para essa complicação, como idade mais avançada, trauma cirúrgico recente, cirurgia abaixo do quadril (safenectomia), obesidade, entre outros.³

Um ponto que o médico da emergência deve levar em consideração durante a avaliação dos pacientes no pós-operatório de CRM é o fato de dor e edema assimétrico de membros inferiores serem comuns no membro que foi safenectomizado. No entanto, o aparecimento desses sintomas vários dias a semanas após a cirurgia deve desencadear uma investigação mais aprofundada.²¹

O D-dímero, apesar de possuir elevada sensibilidade, apresenta apenas moderada especificidade nesses pacientes devido à cirurgia recente e não é um bom exame laboratorial para abordagem diagnóstica. A avaliação com exames de imagem não é diferente daquela de pacientes que não se encontram em pós-operatório, e a angiotomografia é o exame de escolha para avaliação daqueles com suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP).³

Tratamento

Um filtro de veia cava é uma opção para os pacientes com contraindicação à anticoagulação. O uso de trombolíticos nesses pacientes é controverso. Naqueles pacientes instáveis, sem contraindicação à trombólise, deve-se pesar o risco-benefício.³

Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco

A presença de derrame pericárdico pode ser encontrada em cerca de 60 a 75% dos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca e normalmente se resolvem espontaneamente. No entanto, 1 a 2% dos pacientes podem desenvolver derrames que gradualmente aumentam, levando a um estado de tamponamento e baixo débito cardíaco. Esse quadro tanto pode surgir nos primeiros dias quanto levar semanas para aparecer.²¹

Apresentação clínica

Os pacientes com derrames pericárdicos mais tardios podem se apresentar com um quadro inicialmente inespecífico, que vai aos poucos evoluindo para sintomas de baixo débito, como mal-estar, náuseas e dor abdominal associados à dispneia e desconforto torácico. Achados clássicos de tamponamento como turgência jugular, hipotensão, abafamento de bulhas e pulso paradoxal também podem estar presentes.³

Diagnóstico

O exame diagnóstico de escolha é o ecocardiograma transtorácico, que consegue visualizar e quantificar o derrame, além de identificar sinais de tamponamento. Se a suspeita é elevada e o ecocardiograma transtorácico não foi elucidativo, um ecocardiograma transesofágico está indicado.³

Tratamento

Os pacientes com derrames pericárdicos que aumentam progressivamente ou com sinais de tamponamento devem ser submetidos à drenagem. Uma pericardiocentese é menos invasiva e costuma ser efetiva em cerca de 50% dos casos, principalmente nos derrames mais anteriores ou circunferenciais. Nos derrames loculados ou que não podem ser submetidos à pericardiocentese, está indicada a drenagem cirúrgica através de uma incisão subxifoidea.²¹

Oclusão de enxerto

Uma das complicações que pode acontecer após a CRM é a falência de um enxerto. Sua incidência varia de acordo com o critério utilizado para o seu diagnóstico, e a incidência aumenta com o passar do tempo após a cirurgia. Os enxertos venosos são mais propensos à oclusão e apresentam menor patência a longo prazo quando comparados aos enxertos arteriais.³

Apresentação clínica

O quadro clínico do paciente vai variar de acordo com o enxerto que foi ocluído, grau de estenose do leito nativo e velocidade na oclusão (trombose aguda versus hiperplasia neointimal). Os enxertos que irrigam o território da artéria descendente anterior são mais propensos a trazer consequências clínicas. A clínica dos pacientes pode ser bastante variável e alguns deles encontram-se assintomáticos apesar da falência do enxerto. Naqueles sintomáticos,o quadro clínico pode variar desde a angina estável até a síndrome coronariana aguda.²²

Diagnóstico

O diagnóstico de pacientes com falência de enxerto e consequente IAM é semelhante ao de pacientes com síndrome coronariana aguda, e a cineangiocoronariografia é o exame padrão-ouro para a avaliação da patência dos enxertos.²²

Tratamento

A conduta irá variar de acordo com o quadro do paciente. Pacientes com clínica de síndrome coronariana aguda e que a cineangiocoronariografia apresenta uma oclusão aguda de enxerto podem ser submetidos à angioplastia desses vasos.

Pacientes que voltam a apresentar angina crônica anos após o procedimento em que sejam observadas oclusões de enxerto podem ser submetidos tanto a uma nova angioplastia como a uma nova CRM. Essa escolha, idealmente deve ser realizada em conjunto com um Heart Team.

Os fatores que favorecem a indicação de uma nova cirurgia são:

• estenoses tardias (>5 anos);
• múltiplos enxertos venosos com estenoses difusas;
• enxerto de artéria torácica interna para artéria descendente anterior ocluído;
• disfunção ventricular.

Paciente, sexo masculino, 67 anos. Possui antecedentes de hipertensão, diabetes e dislipidemia. Ele foi transferido de um serviço externo para o hospital com um quadro de dor torácica aguda há 12 horas.

Relato de ter recebido AAS e clopidogrel no serviço de origem. Eletrocardiograma evidenciou supradesnivelamento do segmento ST em aVR e infradesnivalemento difuso do segmento ST. Exames laboratoriais com curva de troponina positiva. Após medidas iniciais, paciente encontra-se hemodinamicamente estável, confortável do ponto de vista respiratório e sem dor. Ecocardiograma com fração de ejeção preservada, sem alterações valvares.

Realizou cateterismo cardíaco, que apresentou os seguintes achados:

• tronco de coronária esquerda sem lesões;
• artéria descendente anterior com lesão segmentar de 90% em terço proximal;
• artéria circunflexa com lesão de 75% em óstio;
• artéria coronária direita dominante, com lesão de 90% em terço médio.

Conclusão

A CRM ainda atende um percentual significativo de pacientes com síndrome coronariana aguda, além de poder ser a medida salvadora para aqueles que evoluem com complicações mecânicas relacionadas ao IAM. O conhecimento da anatomia coronariana e a habilidade para interpretação do cateterismo cardíaco pelo médico da emergência pode fazer a diferença para a condução clínica do doente.

Pode-se evitar, por exemplo, uma dupla antiagregação plaquetária, que atrasaria a realização do procedimento ou aumentar o risco de sangramento em caso de uma cirurgia de emergência. A rápida identificação de uma complicação mecânica também pode impactar no prognóstico desses pacientes. Além disso, conhecer o manejo inicial das principais complicações pós-operatórias é importante para os médicos que trabalham na linha de frente, pois eles podem ser os responsáveis pelo atendimento inicial delas.

Atividades: respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: O TCE vai se bifurcar em DA e Cx. A DA percorre o sulco interventricular anterior, de maneira a irrigar a parede anterior do coração. Ela emite os ramos septais, responsáveis pela vascularização do septo interventricular, e os Dg, que vão se dirigir para a parede lateral do coração.

Atividade 2

RESPOSTA: As artérias normalmente abordadas na CRM são DA, artérias diagonais, artérias marginais esquerdas, CD, DP e VP.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A CRM é um procedimento realizado sob anestesia geral, e a via de acesso comumente utilizada é a esternotomia mediana. Após dissecção dos enxertos e exposição do coração, o paciente é heparinizado, e, nas cirurgias com CEC, é introduzida uma cânula arterial na aorta ascendente e uma cânula venosa no átrio direito.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Os enxertos venosos tendem a ter uma durabilidade menor quando comparados com os enxertos arteriais. Dessa forma, entre as alternativas, a veia safena magna é aquela que apresenta menor perviedade a longo prazo.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Pacientes não diabéticos com SCASSST e lesões triarteriais têm maior benefício com a CRM a partir de um Escore Syntax intermediário, ou seja, maior ou igual a 23.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Cada antiagregante plaquetário tem um tempo ideal de suspensão antes da CRM. Deve-se lembrar que o AAS deve ser mantido até a cirurgia, pois está relacionado com uma menor incidência de eventos isquêmicos após o procedimento. O prasugrel é o que apresenta maior tempo e, por isso, não deve ser utilizado nos pacientes com IAM sem supradesnivelamento do segmento ST antes do conhecimento da anatomia coronariana.

Atividade 7

RESPOSTA: As principais complicações mecânicas do IAM são ruptura do septo ventricular, ruptura de parede livre ventricular e IMi aguda.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: Nos casos de ruptura de músculo papilar pós-IAM, o posteromedial é o mais acometido, por possuir irrigação de uma única artéria. Nos pacientes com dominância direita (mais comum), a artéria coronária direita é a responsável por emitir o ramo que irá vascularizar este músculo.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A presença de derrame pericárdico em um paciente pós-IAM com instabilidade hemodinâmica de início agudo deve levantar a suspeita de ruptura de parede livre ventricular. Com a ruptura da parede, ocorre o extravasamento de sangue para o pericárdio, dando origem ao derrame que pode ser visualizado pelo ecocardiograma. As demais alternativas não costumam cursar com derrame pericárdico.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A trombose aguda de enxerto é a principal causa de recorrência precoce de angina em pacientes após CRM. Seu quadro clínico pode variar de acordo com o enxerto ocluído e a gravidade das estenoses do leito coronariano nativo.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Os pacientes que são submetidos à CRM apresentam diversos fatores de risco para TEV, de forma que esta é uma complicação comum. A safectomia costuma prejudicar o retorno linfático e venoso do membro em que foi realizada, de modo que o edema assimétrico de membros inferiores é um achado frequente no pós-operatório. A angiotomografia é o exame de escolha para investigação diagnóstica nos pacientes com suspeita de TEP. O D-Dímero não é um exame confiável no pós-operatório pela interferência que ele sofre pelo processo cirúrgico.

Atividade 12

RESPOSTA: A melhor estratégia de revascularização do miocárdio para pacientes diabéticos triarteriais é a CRM. O estudo FREEDOM mostrou o benefício da revascularização cirúrgica nesses pacientes.

Atividade 13

RESPOSTA: Não. Pacientes diabéticos com lesões triarteriais apresentam benefício maior com a CRM independentemente do Escore Syntax.

Atividade 14

RESPOSTA: Desde que o paciente permaneça estável e sem angina, deve-se aguardar o período de cinco dias, a fim de reduzir o risco de sangramento pós-operatório. Em caso de instabilidade ou angina recorrente, a revascularização deve ser feita de imediato.

Referências

1. Hedayati T, Yadav N, Khanagavi J. Non-ST-segment acute coronary syndromes. Cardiol Clin. 2018 Feb;36(1):37–52. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2017.08.003

2. Schumer EM, Chaney JH, Trivedi JR, Linsky PL, Williams ML, Slaughter MS. Emergency coronary artery bypass grafting: indications and outcomes from 2003 through 2013. Tex Heart Inst J. 2016 Jun;43(3):214–9. https://doi.org/10.14503/THIJ-14-4978

3. Montrief T, Koyfman A, Long B. Coronary artery bypass graft surgery complications: a review for emergency clinicians. Am J Emerg Med. 2018 Dec;36(12):2289–97. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.09.014

4. Kastellanos S, Aznaouridis K, Vlachopoulos C, Tsiamis E, Oikonomou E, Tousoulis D. Overview of coronary artery variants, aberrations and anomalies. World J Cardiol. 2018 Oct;10(10):127–40. https://doi.org/10.4330/wjc.v10.i10.127

5. Villa AD, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary artery anomalies overview: the normal and the abnormal. World J Radiol. 2016 Jun;8(6):537–55. https://doi.org/10.4329/wjr.v8.i6.537

6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan;40(2):87–165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

7. Ben-Gal Y, Stone GW, Smith CR, Williams MR, Weisz G, Stewart AS, et al. On-pump versus off-pump surgical revascularization in patients with acute coronary syndromes: analysis from the acute catheterization and urgent intervention triage strategy trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Aug;142(2):e33–9. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.03.022

8. Loesch A, Pinheiro BB, Dashwood MR. Why use the radial artery? The saphenous vein is the second graft of choice for CABG in Brazil. Braz J Cardiovasc Surg. 2019 Aug;34(4):480–3. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2019-0212

9. Bakaeen F. CABG: a continuing evolution. Cleve Clin J Med. 2017 Dec;84(12):e15–9. https://doi.org/10.3949/ccjm.84.s4.04

10. Caliskan E, Souza DR, Böning A, Liakopoulos OJ, Choi YH, Pepper J, et al. Saphenous vein grafts in contemporary coronary artery bypass graft surgery. Nat Rev Cardiol. 2020 Mar;17(3):155–69. https://doi.org/10.1038/s41569-019-0249-3

11. Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021 Jul;117(1):181–264. https://doi.org/10.36660/abc.20210180

12. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 Mar;360(10):961–72. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804626

13. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec;367(25):2375–84. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1211585

14. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan;37(3):267–315. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320

15. Piegas LS, Timerman A, Feitosa GS, Nicolau JC, Mattos LAP, Andrade MD, et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2015 Ago;105(2):1–105. https://doi.org/10.5935/abc.20150107

16. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018 Jan;39(2):119–77. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

17. Bajaj A, Sethi A, Rathor P, Suppogu N, Sethi A. Acute complications of myocardial infarction in the current era: diagnosis and management. J Investig Med. 2015 Oct;63(7):844–55. https://doi.org/10.1097/JIM.0000000000000232

18. Montrief T, Davis WT, Koyfman A, Long B. Mechanical, inflammatory, and embolic complications of myocardial infarction: an emergency medicine review. Am J Emerg Med. 2019 Jun;37(6):1175–83. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.04.003

19. Báez-Ferrer N, Izquierdo-Gómez MM, Marí-López B, Montoto-López J, Duque-Gómez A, García-Niebla J, et al. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of ischemic mitral regurgitation: a review. J Thorac Dis. 2018 Dec;10(12):6969–86. https://doi.org/10.21037/jtd.2018.10.64

20. Lazar HL, Salm TV, Engelman R, Orgill D, Gordon S. Prevention and management of sternal wound infections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Oct;152(4):962–72. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.01.060

21. Bojar RM. Post-ICU care and other complications. In: Bojar RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 6th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2021. p. 737–842.

22. Harskamp RE, Lopes RD, Baisden CE, de Winter RJ, Alexander JH. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: pathophysiology, management, and future directions. Ann Surg. 2013 May;257(5):824–33. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318288c38d

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Farias TBC, Fernandes AL. Cirurgia de revascularização na emergência. In: Sociedade Brasileira de Clínica Médica; Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência; Lopes AC, Tallo FS, Lopes RD, Vendrame LS, organizadores. PROURGEM Programa de Atualização em Medicina de Urgência e Emergência: Ciclo 15. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 99–124. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-369-4.C0001