Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- explicar a evolução natural da coledocolitíase;
- sintetizar os diagnósticos clínico e laboratorial da coledocolitíase;
- descrever os métodos de imagem que permitem avaliar os ductos biliares na suspeita de coledocolitíase;
- resumir o manejo endoscópico de pacientes com cálculos do ducto biliar comum.
Esquema conceitual
Introdução
A coledocolitíase é definida pela presença de cálculos no interior do ducto biliar comum e a sua patogênese depende do tipo do cálculo. Os cálculos do ducto biliar primário se formam nos ductos biliares, enquanto os cálculos do ducto biliar secundário se formam na vesícula biliar e são, posteriormente, liberados no sistema biliar.
Os cálculos primários do ducto biliar são geralmente compostos de pigmento marrom ou preto e se formam a partir de infecção bacteriana, pois a hidrólise do ácido glicurônico da bilirrubina ocorre pela β-glicuronidase bacteriana e, como consequência, ocorre diminuição da solubilidade da bilirrubina desconjugada e formação de cálculos. Esses cálculos, de pigmento marrom, são compostos de sais de cálcio de bilirrubina não conjugada, ácidos biliares desconjugados e quantidades variadas de colesterol e ácidos graxos saturados de cadeia longa.
Já os cálculos do ducto biliar secundário são de composição mista; no entanto o colesterol é o principal composto na maioria dos casos. Apenas pequena porcentagem dos cálculos do ducto biliar secundário é pigmentada, também chamados de cálculos de pigmento preto, e são compostos, principalmente, de bilirrubina devido à doença hemolítica.
O aumento da idade (média de 67 anos) e o sexo masculino (razão de 1,2 x 0,9) são fatores de risco para coledocolitíase e aproximadamente 25% dos pacientes submetidos à colecistectomia por colelitíase sintomática apresentam coledocolitíase no momento da cirurgia.1 Outros fatores, como desnutrição e fatores genéticos, também têm sido implicados aos riscos de coledocolitíase.
Os cálculos biliares secundários são mais comuns em nativos americanos e populações hispânicas quando comparados aos caucasianos e, ainda, são menos comuns em afro-americanos. Além disso, os cálculos biliares secundários predominam nos países ocidentais e, igualmente, no Japão, enquanto os cálculos biliares primários ocorrem com mais frequência no Sudeste Asiático.
As principais complicações decorrentes da presença de cálculos no ducto biliar são: dor biliar e icterícia obstrutiva secundária à obstrução e dilatação da árvore biliar a montante, colangite por infecção bacteriana facilitada pela obstrução biliar e pancreatite biliar aguda, que, junto com dor, representam a maior porcentagem das complicações.2