Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- discutir a apresentação clínica da hérnia hiatal gigante;
- citar a classificação da hérnia hiatal gigante;
- listar as indicações terapêuticas e as técnicas de correção cirúrgica das hérnias de hiato gigantes, com base nas evidências atuais.
Esquema conceitual
Introdução
As hérnias de hiato são um tipo de hérnia diafragmática em que o conteúdo abdominal migra para o conteúdo torácico através do hiato diafragmático. Outros tipos de hérnias diafragmáticas incluem Morgagni e Bochdalek,1 que não serão abordadas neste capítulo.
Com o aumento da expectativa de vida populacional e do acesso a exames por imagem, cresceu o número de diagnósticos e de procedimentos cirúrgicos realizados para a correção de hérnias de hiato.2
As hérnias hiatais gigantes representam uma grande complexidade. Além de apresentarem um risco aumentado para complicações, como anemia e encarceramento, aumentam também o risco de recidiva após o tratamento cirúrgico. Correspondem a cerca de 5 a 10% de todas as hérnias de hiato3 e, apesar de amplamente citadas na literatura, não há consenso sobre a definição de hérnia de hiato gigante.
Alguns autores definem hérnia gigante de acordo com o volume herniário, assim, Kohn e colaboradores4 a definem como volume herniário superior a 30% do estômago em localização intratorácica. Outros autores utilizam a área do orifício herniário como referência, e Collet e colaboradores5 adotam como ponto de corte 5,8 cm.2 Há também autores que definem hérnia gigante como o deslizamento da junção esofagogástrica acima de 3cm6 ou 5cm.7
As hérnias hiatais gigantes podem levar à perda do eixo do estômago, e a rotação do estômago ao chamado volvo gástrico. Rotações maiores do que 180o estão associadas a alto risco de obstrução do esvaziamento gástrico, sendo o mais comum o volvo organoaxial, que ocorre quando o estômago gira em torno do eixo maior — junção esofagogástrica-piloro — e a grande curvatura do estômago se posiciona cranialmente à pequena curvatura. O volvo mesenteroaxial, por sua vez, é definido pela rotação envolvendo o eixo menor do estômago — linha transversal que conecta as curvaturas maior e menor —, e o antro gástrico se posiciona cranialmente à junção esofagogástrica.8 O volvo pode manifestar-se de forma aguda, principalmente o volvo organoaxial, sendo capaz de levar à isquemia e à necrose gástrica.