Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar a criança com risco de dificuldade alimentar severa;
• classificar corretamente a dificuldade alimentar da criança;
• avaliar o perfil psicológico dos pais ou cuidadores;
• propor o tratamento nutrológico correto para a criança;
• indicar os profissionais corretos para seguimento multiprofissional.

Esquema conceitual

Introdução

O ato de se alimentar é um ritual que vai além de simplesmente garantir a ingestão de energia e nutrientes visando à sobrevivência. Comer é um exercício social, que ocupa um papel íntimo nas interações sociais em qualquer cultura.¹

As escolhas dos alimentos e a quantidade de comida que se julga como suficiente exercem forte influência do ambiente cultural e, mais ainda, dos componentes da família com personalidade dominante.¹ Compreender esse paradigma é fundamental para entender a postura e os sentimentos que envolvem a família na qual um membro não se alimenta de acordo com suas expectativas, em especial, quando esse membro é uma criança.

No ano de 2012, a agência Ipsos Healthcare realizou um estudo de levantamento com 984 famílias brasileiras — uma amostra representativa da população nacional —, cujos resultados foram parcialmente publicados em uma revista destinada ao público leigo. Esse levantamento mostrou que 51% das famílias brasileiras continham pelo menos uma criança em idade pré-escolar com queixa de dificuldade alimentar.²

De fato, observa-se que as queixas a respeito de má alimentação dos filhos configuram um dos motivos mais frequentes de consulta não emergencial em pediatria. Esse assunto aparece também em clínicas de outras especialidades, como gastrenterologistas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais.²

A preocupação com relação à alimentação dos filhos é tão impactante que, muitas vezes, ela existe a despeito de a criança estar se alimentando adequadamente. Outras vezes, a queixa aparece em função de pressão exagerada de outros componentes da família sobre os pais. Um ponto importante é que a preocupação relacionada à alimentação da criança quase sempre traz consigo uma situação de conflito familiar.²

A preocupação familiar, em geral, deve-se ao pavor de que a criança com dificuldade alimentar possa estar em risco potencial de problemas de crescimento e desenvolvimento físico e cognitivo. Apesar de ser um desfecho difícil de ser explorado, algumas publicações demonstraram que as crianças com dificuldade alimentar têm maior risco de consumo inadequado de macro e micronutrientes, seja insuficiência, seja excesso de hiperpalatáveis.³

O aspecto psicossocial também é uma interface impactada nas crianças com dificuldades alimentares, como distúrbios emocionais e comportamentais, além de habilidades sociais.^4,5 O vínculo afetivo familiar e parental também é um fator fortemente presente nesses casos.^3,6

Estabelecer a dinâmica das dificuldades alimentares em crianças requer a compreensão do funcionamento da família, das relações hierárquicas entre os seus membros e até de situações de vícios alimentares entre os adultos que convivem com a criança.⁷

A abordagem terapêutica requer a identificação do tipo de dificuldade alimentar que a criança apresenta dentro do espectro variado que o termo engloba. Para cada causa, uma forma de abordagem diferente é necessária, e a individualização é a chave para o sucesso terapêutico.⁷

Uma dificuldade que se apresenta no universo das crianças com dificuldades alimentares refere-se aos critérios de classificação diagnóstica, que são um passo importante para o planejamento terapêutico. Isso porque nem a 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e nem a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) apresentam critérios eficientes de classificação diagnóstica.^8,9

Em resposta a esse vácuo, os pesquisadores da George Washington University, Irene Chatoor e Benny Kerzner, propuseram uma classificação específica para as dificuldades alimentares em crianças, a qual considera as apresentações clínicas em conjunto com as particularidades da faixa etária pediátrica e que será discutida neste capítulo.¹⁰

R.A.I.O., sexo masculino, 4 anos e 6 meses de idade, natural de São Paulo e procedente de Ribeirão Preto (SP), comparece à consulta levado pela mãe.

Queixa principal e a duração (QPD): a mãe refere que “Meu filho não come nada desde 1 ano de idade” (sic).

História pregressa da moléstia atual (HPMA): o paciente tem história de dificuldade de alimentação com início logo após 1 ano de idade, mesma idade em que começou a andar e explorar os ambientes da casa. Segundo a mãe, desde essa época, o paciente já era uma criança muito ativa. Antes dessa idade, a criança mostrava interesse pela comida e se alimentava com boa quantidade, porém, depois que começou a andar, passou a se interessar mais por objetos, armários, portas, gavetas e ambientes da casa do que pela comida.

A criança não se nega a provar novos alimentos, mas, em geral, isso não a faz aumentar a quantidade de alimento que consome. Ela é muito ativa, pula e corre o tempo todo, fala rápido e alto. A hora do jantar, única refeição realizada com todos juntos, geralmente é tensa, pois quase todos os dias existe uma discussão entre os pais por conta do comportamento geral do filho, engatilhada pela sua alimentação. A mãe marcou a consulta para solicitação de ajuda com relação ao comportamento alimentar do filho, o que a preocupa muito. Refere já ter tentado várias formas diferentes de abordagem, todas sem sucesso, e não sabe mais o que fazer.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA):

• sistema cardiorrespiratório (SCR) — a mãe nega alterações;
• sistema ósseo e locomotor (SOL) — a mãe nega fraturas;
• sono — o paciente dorme depois das 23h com tablet e acorda sempre às 7h. Tem sono muito agitado, movimenta-se e fala durante a noite;
• sistema gastrintestinal (SGI) — o paciente mastiga muito rápido e engole alimentos semi-inteiros. Evacua a cada 2 dias, com fezes firmes, e, às vezes, apresenta certa dificuldade, com Bristol Stool Chart 3–4. Apresenta enurese noturna três a quatro noites por semana.

Antecedentes: paciente nasceu de parto vaginal, com 39 semanas de idade gestacional. O peso ao nascimento era de 3.630g, com comprimento de 50cm. Sem intercorrências gestacionais. Teve aleitamento materno exclusivo até 6 meses de idade. Nessa idade, foi iniciada alimentação de transição, conforme orienta o Manual de Orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Sem intolerâncias alimentares.

HCV: o paciente mora com os pais, é filho único e neto único do lado da mãe. Ele frequenta a escola em período integral.

Inquérito alimentar:

• 7h: acorda, consome 180mL de um composto lácteo na mamadeira ainda na cama, depois fica ao tablet por cerca de 30 minutos;
• 8h: entra na escola;
• 10h: intervalo da escola, não come nada;
• 12h: segundo registro da escola, come arroz, feijão, carne e tomate em quantidade muito pequena (três colheres de sopa no total), não come folhas;
• 15h: compra uma esfirra da cantina da escola ou não come nada;
• 17h40: mãe busca na escola, leva pão de queijo ou biscoito para ir comendo no carro, criança come só um e diz não sentir fome;
• 18h: chega em casa, consome 120mL na mamadeira. Vai jogar videogame depois;
• 19h30: pais vão jantar e tentam trazer o filho à mesa, mas este prefere ficar no videogame. Mãe pergunta o que o filho quer comer para preparar, leva comida na sala e criança rejeita. Pai briga com a mãe porque não concorda com suas atitudes e quer trazer o filho à força para a mesa. Pais discutem frequentemente por conta da situação;
• 21h30: toma 150 a 200mL na mamadeira e vai dormir.

Exame físico:

• peso de 15,0kg, estatura de 105cm, índice de massa corporal (IMC) de 13,6kg/m² (Figuras 1 a 3);
• bom estado geral (BEG), consciente, orientado em tempo e espaço, descorado 1+/4+, hidratado, afebril, anictérico e acianótico;
• segmento cefálico: presença de alguns linfonodos palpáveis em cadeias cervicais bilateralmente, com tamanho de grão de feijão, indolores e com consistência fibroelástica;
• sistema respiratório (SR): expansibilidade normal, com paciente eupneico, além de som claro pulmonar à percussão de toda a topografia pulmonar, murmúrio vesicular (MV+), simétrico, sem ruídos adventícios (RA), com frequência respiratória (FR) de 22ipm;
• sistema cardiovascular (SCV): ritmo regular em dois tempos (RR2T), bulhas normofonéticas (BNF), sem sopros, pulsos cheios e simétricos, frequência cardíaca (FC) de 112bpm;
• abdome: plano, flácido, indolor, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes e normoativos, ausência de massas à palpação profunda, fígado palpável a 1,5cm do rebordo costal direito (RCD) e baço não palpável;
• membros: tróficos e sem deformidades;
• sistema nervoso (SN): interage com o examinador, tem olhar curioso, responde a perguntas simples e faz contato visual;
• nota de prontuário: durante a consulta, o pediatra observa o que a criança anda pela sala e mexe nos objetos. Não obedece ao comando da mãe para se sentar à mesa. O pai olha desconfortável para o filho com frequência e chega a dar algumas ordens, mas a criança olha para a mãe e continua o que está fazendo.

Hipótese diagnóstica:

• criança ativa e com baixo apetite;
• eutrófica pelas curvas antropométricas.

Condutas:

• solicitação de exames laboratoriais — hemograma, ferritina e vitamina D;
• prescrição de suplemento alimentar;
• prescrição de buclizina na tentativa de efeito orexigênico;
• prescrição de Passiflora incarnata para diminuir a hiperatividade da criança;
• encaminhamento para psicoterapia infantil;
• retorno em 3 meses.

Terapêutica do caso 1

Objetivos do tratamento do caso 1

Os objetivos do tratamento do paciente do caso clínico 1 compreendem:

• avaliação do risco nutricional do paciente;
• abordagem do risco nutricional imediato do paciente;
• tratamento da constipação intestinal do paciente;
• organização da rotina alimentar do paciente;
• abordagem da mastigação do paciente;
• abordagem da dinâmica familiar.

Condutas no caso 1

As condutas para o paciente compreendem:

• solicitação de dosagens séricas de micronutrientes de maior risco de deficiência nutricional — hematimetria, ferritina, zinco e vitamina B12;
• prescrição de polietilenoglicol de peso molecular 4.000D para tratamento da constipação intestinal;
• prescrição de suplemento nutricional completo;
• encaminhamento para nutricionista infantil para trabalho de readequação de comportamento alimentar;
• encaminhamento para fonoaudiólogo(a) para treinamento de mastigação;
• encaminhamento para terapeuta familiar para trabalhar a dinâmica;
• retorno curto (1 mês) para checar exames e feedback das primeiras avaliações dos profissionais da equipe.

Acertos e erros no caso 1

No caso clínico 1, observa-se uma criança em idade pré-escolar com história de início da dificuldade alimentar após 12 meses de idade. Trata-se de uma criança muito agitada e com pouca sensação de fome e saciedade precoce. A impressão diagnóstica foi correta, uma vez que é uma criança ativa e com baixo apetite segundo a classificação de Chatoor e Kerzner.¹⁰

O diagnóstico de eutrofia também está correto, uma vez que a classificação trófica se dá a partir da curva de IMC de escore Z pela curva da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2007.11 Quando um paciente entre 0 e 20 anos tem seu IMC entre o escore Z −2 e o +1, ele é classificado como eutrófico.

A solicitação de exames complementares é fundamental no caso clínico 1, uma vez que o inquérito alimentar mostra uma ingestão em quantidade e variedade insuficiente perante a idade e a atividade da criança. Por outro lado, não se faz necessária uma lista extensa de itens a serem dosados.

A escolha dos exames deve ser feita a partir da hipótese de deficiências encontradas na anamnese. Nesse caso, é suficiente a exploração de metabolismo do ferro, além de zinco e vitamina B12, por conta da ingestão modesta de carne vermelha, concomitantemente com o achado no exame físico de que o paciente estava descorado.

A constipação intestinal do paciente não foi contemplada na conduta inicial. Tal abordagem é importante não somente pelos problemas inerentes à constipação intestinal em si, mas também porque a sensação de plenitude que o problema traz acaba por atrapalhar a aceitação da quantidade adequada de alimentos.

A prescrição de suplemento nutricional completo está de acordo com a recomendação do Consenso da Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) sobre o uso de suplementos alimentares para crianças com dificuldades alimentares.¹² A recomendação relacionada no caso clínico 1, no entanto, foi vaga e deveria ter sido mais específica.

A prescrição de produtos nutricionais é tão importante quanto a prescrição de medicamentos e deve ter o mesmo peso no receituário. É necessário, portanto, que a orientação de uso do produto esteja clara e detalhada. Neste caso, a recomendação do Consenso da ABRAN deverá ser seguida: prescrição de dois horários por dia de 200mL de suplemento nutricional completo e balanceado.12

A prescrição de buclizina na tentativa de efeito orexigênico não encontra validação na literatura científica, de forma que, no caso clínico 1, foi inadequada e não fez mais do que onerar a família com uma medicação que não surtirá o efeito esperado.

A prescrição de um fitoterápico para diminuir a hiperatividade também não encontra validação científica. Mais adequado teria sido encaminhar a criança para um profissional habilitado em avaliação de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), como um neuropediatra ou psiquiatra infantil.

A escolha da equipe multiprofissional foi bastante rudimentar, pois o caso demanda mais do que psicoterapia infantil. A dinâmica familiar se mostrou claramente comprometida, tanto na base de relações como em função do problema de comportamento alimentar do filho, justificando uma terapia familiar e não somente da criança.

No entanto, o encaminhamento para psicoterapeuta foi de suma importância no caso para o início de um seguimento eficaz. Entretanto, o mais adequado seria o encaminhamento para um terapeuta familiar, pois ficou bastante claro na anamnese a falência da capacidade de diálogo dessa família em função da dificuldade alimentar do filho.

O retorno em 3 meses foi bastante prolongado. Em uma criança com risco nutricional, com achados de exame físico compatíveis com deficiência de ferro e com estado de ansiedade familiar, como evidenciado no caso, o retorno deve ser curto para reavaliação, checagem de exames, centralização das avaliações dos demais profissionais e principalmente estabelecimento de um vínculo de parceria com a família, o que será de fundamental importância para o sucesso terapêutico.

Evolução do paciente do caso 1

A psicóloga que recebeu o encaminhamento dessa criança logo percebeu que o caso merecia uma abordagem mais ampla. A abordagem que ela propôs foi a terapia familiar, e encaminhou a criança para avaliação de fonoaudióloga para trabalhar a mastigação e a aceitação consistente de novos alimentos.

A psicoterapia infantil, no caso clínico 1, não era o ponto fundamental do seguimento, pois o comprometimento da dinâmica familiar se devia mais à forma como os pais administravam a situação do que de um problema psicológico da criança. O pai mostra claramente um perfil negligente, e a mãe é indulgente (esses perfis serão detalhados adiante), o que, nessa história, contribuiu para um clima de deterioração da unidade familiar.

No entanto, os pais compraram a ideia de investir na terapia familiar, o que no horizonte de 6 meses possibilitou melhor resposta deles em relação ao comportamento alimentar do filho, melhorando o clima da casa. Esse ambiente contribuiu, de forma vital, para a boa evolução da criança.

A fonoterapia trabalhou não apenas a mecânica mastigatória da criança, como também a retirada de distratores no momento da refeição. Os novos hábitos a fizeram desenvolver maior consciência do momento da alimentação, o que paulatinamente contribuiu para melhor aceitação de paladares diversos e de alimentos com maior densidade energética.

A administração da buclizina pareceu fazer um efeito imediato de maior aceitação alimentar, o que, no entanto, não se sustentou por mais de 1 semana. Além disso, o aparente efeito inicial não foi de consumo de alimentos novos, mas sim de uma quantidade um pouco maior dos alimentos de mais rápida mastigação que a criança já comia. Essa estratégia se mostrou ineficaz.

Da mesma forma, a prescrição de fitoterapia para diminuir a hiperatividade não surtiu o efeito desejado. A Passiflora incarnata é um fitomedicamento conhecido por seus efeitos no tratamento da ansiedade leve e de transtornos do sono, porém, no caso de crianças hiperativas, não está indicada.^13,14

No caso clínico 1, é importante notar que a criança não tem idade para critério diagnóstico de TDAH, portanto, a hiperatividade descrita se refere à criança que é agitada e ativa o dia inteiro. Após 1 mês de tratamento, os pais solicitaram nova consulta para reavaliação, pois ainda estavam preocupados com a evolução ponderal e precisavam mostrar os resultados de exames do filho. Os resultados foram os seguintes:

• hemoglobina (Hb) de 10,8g/dL;
• hematócrito (Ht) de 32,4%;
• medida da dispersão do volume dos eritrócitos (RDW) de 15,7%;
• ferritina de 8,2mcg/L;
• vitamina D de 18,3ng/mL.

Infelizmente não foram solicitados os demais exames pertinentes. Frente a esses resultados, o pediatra prescreveu suplementação de ferro e de vitamina D e deu aos pais o feedback de que a criança havia ganhado peso adequado e orientou-os a persistir no uso do suplemento e nas terapias sugeridas pela psicóloga que havia avaliado a criança. O retorno de 3 meses foi mantido.

Após 6 meses de seguimento, a criança ainda era agitada e tinha pouco apetite, porém a dinâmica familiar estava mais adequada, e os pais estavam mais conscientes de como lidar com a situação do filho. A evolução antropométrica (Figuras 4 a 6) mostrou evolução ponderal favorável, o que trouxe confiança para os pais no prognóstico do filho.

A.S.C.O., sexo feminino, 8 anos e 6 meses de idade, natural de Porto Alegre (RS) e procedente de Ribeirão Preto (SP), é levada à consulta pela mãe e pelo pai.

QPD: “Minha filha nunca comeu direito” (sic).

HPMA: os pais trouxeram a criança para consulta porque referem que, desde o início da introdução alimentar, aos 6 meses de idade, a criança apresentava dificuldade na aceitação de alimentos em geral, particularmente carnes e legumes. Aceitava melhor tubérculos, como mandioquinha, batata-doce e cenoura cozidas e em consistência de purê. Ao longo do tempo, a criança passou a rejeitar variedades mais coloridas, sendo que, depois dos 2 anos de idade, passou a comer somente alimentos de coloração branca ou semelhante, como arroz, batata, peito de frango, macarrão e nugget.

Hoje em dia, a alimentação é bastante semelhante à descrita aos 2 anos. A criança consegue diferenciar paladares bastante semelhantes, por exemplo, quando é oferecido nugget de uma marca diferente da de preferência, ela consegue perceber a diferença e não aceita. O pai refere que tenta compreender as preferências da filha e introduzir novos alimentos junto com os que ela já aceita. A mãe já tentou várias vezes fazer a filha comer à força, sempre com resultado de discussões entre elas e choro da filha.

Aos 4 anos de idade, houve um episódio em que a mãe trancou a filha no quarto com um prato de comida dizendo que ela somente sairia de lá depois que “limpasse o prato”. Depois desse episódio, a relação da criança com o momento da alimentação ficou mais complicada, dando a impressão, em certos momentos, que sente nojo da comida. Com frequência, sai da mesa porque não suporta o cheiro de algumas preparações. A criança não consome verduras, legumes e nem frutas atualmente. Não aprecia água, assim, quando tem sede, consome o refrigerante que sempre tem na geladeira por conta de um hábito materno. A mãe comenta na consulta: “já falei mais de mil vezes para ela que o refrigerante é para mim, e ela não tem que pegar”.

ISDA:

• SCR: os pais negam alterações;
• SOL: os pais negam fraturas;
• SGI: a criança evacua a cada 4 dias, com fezes em cíbalos (Bristol Stool Chart tipo 1);
• sono: a criança tem sono tranquilo, dorme às 22h e acorda às 7h;
• personalidade: é uma criança tranquila, porém não tolera que outras pessoas mexam em seus pertences. Tem pouca tolerância a mudanças simples da vida, como mudança de local habitual para guardar seus brinquedos. É bastante organizada com suas coisas e as guarda de uma forma específica;
• manifestações sensoriais: não tolera roupas de determinados tecidos, porque a textura a incomoda. Todas as suas roupas devem ter as etiquetas retiradas. Não gosta de som com alta intensidade, assim, em geral, quando está em um ambiente com mais barulho, procura se afastar. Brinca manualmente com tinta, massinhas de modelar e argila, mas quando termina vai imediatamente lavar as mãos, pois não tolera essas texturas residuais. Quando mais nova, não gostava de ficar descalça em terra, grama ou areia, começando a aceitar de 1 ano para cá. Com relação a alimentos, se ela observa aspecto visual, textura ou cheiro que não a agrada, não aceita provar de nenhuma maneira. Tem o olfato bastante sensível e percebe facilmente pequenas diferenças.

Antecedentes:

• paciente nasceu de parto cesáreo, com 38 semanas de idade gestacional. O peso de nascimento era de 2.980g, com comprimento de 49cm. A mãe apresentou hiperêmese gravídica no primeiro trimestre e passou o restante da gestação com alimentação muito seletiva em função disso;
• a mãe teve depressão pós-parto, amamentou somente por 15 dias e depois iniciou fórmula infantil;
• a criança apresentava infecções virais de vias aéreas frequentes, com oito episódios no último ano;
• a mãe foi uma criança muito seletiva na infância e, até o presente momento, possui algumas restrições alimentares (não come saladas nem frutas, não bebe água);
• p pai está com sobrepeso e tem resistência insulínica. A avó paterna tem diabetes melito tipo 2 (DM2).

HCV:

• mora com os pais e o irmão de 3 anos de idade. Não tem outros familiares na cidade;
• frequenta a escola em período integral.

Inquérito alimentar:

• 7h: acorda, consome um copo americano de composto lácteo;
• 8h: entra na escola;
• 10h: intervalo da escola, pais mandam fruta de lanche, mas a criança não come;
• 12h: segundo informação da escola, come arroz, separa o feijão no prato, come carne somente se for frango (não come outros tipos de carne), não come salada, frequentemente repete o arroz;
• 15h: come um ou dois pães de queijo da cantina da escola;
• 18h: chega em casa, procura snacks para beliscar: bolachas de maisena, pipoca, bisnaguinha com requeijão;
• 20h: no jantar em casa, a criança come somente arroz e nuggets ou peito de frango grelhado ou ovo;
• 22h: vai dormir.

Exame físico:

• peso de 28kg, estatura de 120cm, IMC de 19,4kg/m² (Figuras 7 a 9);
• BEG, consciente, orientada em tempo e espaço, descorada 1+/4+, hidratada, afebril, anictérica e acianótica;
• segmento cefálico: sem alterações;
• SR: expansibilidade normal, eupneico, som claro pulmonar à percussão de toda a topografia pulmonar, MV+, simétrico, sem RA e FR de 20ipm;
• SCV: RR2T, BNF, sem sopros, pulsos cheios e simétricos, além de FC de 96bpm;
• abdome semigloboso, flácido, indolor, RHA presentes e normoativos, ausência de massas à palpação profunda, fígado palpável a 1cm do RCD e baço não palpável;
• membros: tróficos, sem deformidades;
• SN: a criança interage adequadamente com o examinador.

Hipótese diagnóstica:

• criança altamente seletiva;
• hipersensibilidade sensorial;
• risco de carência de ferro;
• sobrepeso.

Condutas:

• solicitação de exames laboratoriais: hemograma, ferritina e vitamina D;
• prescrição de suplemento alimentar como substituto de dois horários do composto lácteo;
• encaminhamento para psicoterapeuta e nutricionista;
• retorno em 1 mês.

Terapêutica do caso 2

Objetivos do tratamento do caso 2

Os objetivos do tratamento da paciente do caso clínico 2 compreendem:

• avaliação do risco nutricional da paciente;
• avaliação do risco metabólico;
• abordagem do risco nutricional imediato;
• abordagem do problema fundamental;
• tratamento da constipação intestinal;
• abordagem do perfil psicológico da paciente;
• abordagem da dinâmica familiar.

Condutas no caso 2

As condutas para a paciente compreendem:

• solicitação de dosagens séricas de micronutrientes de maior risco de deficiência nutricional — hematimetria, ferritina, zinco e vitamina B12;
• prescrição de polietilenoglicol de peso molecular 4.000D para tratamento da constipação intestinal;
• prescrição de suplemento nutricional completo como substituto de refeição;
• encaminhamento para fonoaudiólogo(a) e terapeuta ocupacional para terapia de integração sensorial;
• encaminhamento para psicoterapia infantil para trabalhar comportamentos de risco para transtornos psiquiátricos;
• encaminhamento da mãe para psicoterapia;
• retorno curto (1 mês) para checar exames e feedback das primeiras avaliações dos profissionais da equipe.

Acertos e erros no caso 2

No caso clínico 2, observa-se uma criança em idade escolar com história de início da dificuldade alimentar logo nos primeiros momentos da introdução alimentar complementar.

A primeira observação a ser feita é que a anamnese foi muito bem conduzida e detalhada, o que permitiu levantar o problema da criança e situação familiar com nível adequado de detalhamento. Essa estrutura é vital para a correta condução do caso, pois a abordagem do problema fundamental depende dessa etapa bem elaborada.

A queixa principal já deixa claro que se trata de um problema de longa data, quando a fala de que a filha “nunca comeu direito” aparece. Na história, verifica-se que a dificuldade se apresenta desde muito cedo, à ocasião da introdução alimentar precoce, com uma notada preferência por legumes que têm paladares adocicados (mandioquinha, batata-doce, cenoura), uma vez que o paladar doce é inato na espécie humana.

O interrogatório mostra constipação intestinal, o que é esperado em um histórico alimentar de quase ausência de consumo de fibras e água. A exploração da personalidade da criança mostra alguns elementos que configuram risco para o desenvolvimento de problemas psiquiátricos no futuro, em especial, o transtorno obsessivo-compulsivo.

As manifestações sensoriais foram muito bem exploradas, o que fecha bem o perfil psicológico da paciente. Trata-se da classificação diagnóstica de criança altamente seletiva na classificação de Chatoor e Kerzner, o que foi acertadamente levantado nesse caso.¹⁰

Nos antecedentes, nota-se que a mãe, enquanto gestante, apresentou restrição alimentar em função de hiperêmese gravídica e posteriormente não conseguiu amamentar. Segundo a teoria do flavor, tanto o líquido amniótico como o leite materno conteriam notas de paladar, por conta da presença de moléculas específicas provenientes dos alimentos que a mulher consome, enquanto gestante ou nutriz.¹⁵

O reconhecimento dessas moléculas pelo feto e posteriormente pelo bebê facilitaria o reconhecimento de diversos paladares em idades posteriores, o que facilitaria a introdução alimentar e evitaria a seletividade. A falta dessas oportunidades para a criança, sem dúvida, entra como fator associado à alta seletividade atual.

Sobre os antecedentes familiares, a mãe tem histórico de ter sido seletiva quando criança, o que pode ser um traço genético transmitido à filha. O pai tem sobrepeso e resistência insulínica, e há histórico de DM2 na sua ascendência direta, o que precisa ser considerado, em conjunto com o estado antropométrico da criança, na solicitação da exploração diagnóstica laboratorial.

Os diagnósticos de criança altamente seletiva e de hipersensibilidade sensorial foram acertados, pois a anamnese trouxe elementos suficientes para a descrição desse perfil. O diagnóstico antropométrico de sobrepeso também foi correto, considerando que o IMC da criança se encontra acima do escore Z +1 na curva da OMS de 2007.11

A solicitação de exames laboratoriais deixou a desejar nesse caso. Pela alta seletividade da criança, o perfil de ferro foi pedido corretamente, entretanto, a ausência de carne vermelha na alimentação pede a dosagem de vitamina B12 e zinco também, uma vez que se trata de uma restrição de elevado risco de carência desses nutrientes. Pode-se elaborar um raciocínio de solicitação de exames da seguinte forma:

• exames necessários para avaliação da seletividade: hematimetria, ferritina, vitamina B12 e zinco;
• exames necessários para avaliação metabólica relacionada ao sobrepeso e risco familiar: glicemia de jejum, insulina basal, colesterol total e frações, triglicerídeos, vitamina D e transaminase glutâmica pirúvica (TGP).

Justifica-se a solicitação de vitamina D por ser uma vitamina lipossolúvel que conhecidamente tem seus níveis séricos diminuídos na situação de excesso de gordura corporal e de TGP para pesquisa de função hepática relacionada à esteato-hepatite não alcoólica. A presença de resistência insulínica e DM2 na linha de ascendência familiar direta justifica a exploração de glicemia e insulina, e o perfil lipídico é justificado pelo aumento de risco relacionado ao próprio sobrepeso.¹⁶

Assim como no caso clínico 1, a constipação intestinal da paciente não foi contemplada na conduta inicial, conforme deveria. A prescrição de suplemento nutricional completo foi corretamente feita como substituto de refeição, pois, no caso clínico 2, observa-se uma criança com excesso de peso e critério de acúmulo de gordura abdominal, identificado pelo aumento da relação de circunferência da cintura por estatura.

Poderiam ter sido também prescritos suplementos de micronutrientes específicos, entretanto, a estratégia de uso do suplemento completa traz alguns benefícios, como, por exemplo, o aumento do aporte proteico e de micronutrientes em uma ingestão em comum. Além disso, a substituição de um composto lácteo por um produto de aspecto semelhante não entrega uma informação de intervenção em uma criança que já tem problemas com aceitação de novos paladares. A prescrição de produtos com apresentação em gotas ou solução oral também entrega um conceito de intervenção medicamentosa, que pode sugerir à criança que o problema pode ser sanado com remédios. Esse conceito pode ser evitado com uma estratégia de mudanças mínimas em sua rotina.

A escolha da equipe multiprofissional foi apenas parcial. A psicoterapia nesse caso está muito bem indicada, pois trata-se de uma criança com alguns comportamentos de risco para o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos, que devem ser abordados o mais precocemente possível. A nutricionista nesse caso também vai ajudar muito na abordagem do comportamento alimentar. Entretanto, uma criança com critérios de hipersensibilidade sensorial deve necessariamente ser trabalhada em equipe com terapia de integração sensorial, com terapia ocupacional e fonoterapia.¹²

A análise dos perfis parentais leva à conclusão de que o pai tem comportamento responsivo e a mãe autoritário. Nota-se comportamento de resposta bastante inadequado da mãe em relação à filha, levando a uma deterioração dos laços entre mãe e filha e exacerbação do problema alimentar da criança. O encaminhamento da mãe para psicoterapia foi, portanto, acertado. Caso houvesse resistência da mãe em relação ao encaminhamento somente dela, uma alternativa seria o início de terapia familiar, o que iria contribuir para a readequação das respostas maternas e para o reconhecimento de que o diagnóstico da filha é um problema que requer tratamento e que ela se beneficiará dele, não sendo somente um capricho da criança.

O retorno em 1 mês foi acertado, pois, sempre que uma situação de dificuldade alimentar é diagnosticada, o seguimento inicial deve ser com retornos curtos, até que os objetivos sejam atingidos nos quesitos de confiança familiar e acerto na linha de tratamento da criança.

Evolução da paciente do caso 2

A família levou os resultados dos exames no retorno de 1 mês, os quais mostraram:

• Hb de 11,2g/dL;
• Ht de 33,6%;
• RDW de 16,2%;
• ferritina de 8,3mcg/L;
• vitamina D de 32ng/mL.

As primeiras avaliações foram realizadas. No relatório da psicóloga, constava que, de fato, a criança necessitava de psicoterapia inicialmente com duas sessões por semana para abordagem dos pontos psicológicos que conferiam risco evolutivo para transtornos psiquiátricos na idade adulta.

O relatório da nutricionista corroborou a hipótese médica de comportamento altamente seletivo e sugeria terapia de integração sensorial com terapia ocupacional e fonoterapia em conjunto. Também sugeria situação de sobrepeso e aumento de circunferência abdominal, ressaltando a história familiar de DM2 da família.

Com base nessas avaliações, o pediatra prescreveu a correção da carência de ferro e solicitou exames de investigação metabólica, com perfil lipídico, glicemia de jejum, insulina basal e TGP. Também fez o encaminhamento sugerido para terapia de integração sensorial com terapeuta ocupacional e consulta com fonoaudiólogo. Solicitou retorno em 3 meses.

No próximo retorno, a paciente ainda apresentava manias semelhantes às da consulta anterior. A terapia de integração sensorial já estava em um bom ritmo, de forma que a criança estava começando a ter uma aproximação com novos alimentos, mas ainda não os estava provando. Os resultados dos exames solicitados foram:

• colesterol total de 196mg/dL;
• triglicerídeos de 180mg/dL;
• HDL de 40mg/dL;
• LDL de 120mg/dL;
• VLDL de 36mg/dL;
• glicemia de jejum de 82mg/dL;
• insulina de 23mU/L;
• TGP de 12U/L.

A interpretação dos exames mostra aumento de triglicerídeos (normal para idade: menor que 100mg/dL) e de LDL (normal para idade: menor que 100mg/dL). A glicemia de jejum está normal, porém a insulina de jejum se mostra alta. A TGP está dentro dos valores de normalidade, afastando disfunção hepática secundária à esteato-hepatite.

Na sequência, a abordagem multiprofissional mostrou que a criança evoluiu com melhora progressiva na aceitação de novos alimentos e principalmente na significação que tinha do momento da alimentação como algo estressante e disruptivo. As atitudes passadas da mãe autoritária construíram na filha uma equação de alimentação com sentimentos ruins, o que potencializava o problema alimentar da paciente e a colocava em risco para desenvolvimento futuro de transtornos alimentares severos. Felizmente, a abordagem foi realizada em idade ainda possível de terapia.

Após 12 meses de seguimento, a paciente já quase não se apresentava em situação de sobrepeso. Ainda apresentava algumas seletividades, entretanto, já fazia uma alimentação mais variada. O relacionamento com a mãe melhorou depois que esta começou a fazer psicoterapia e a reconhecer que necessitava readequar várias atitudes de comportamento em relação à filha.

A evolução antropométrica da paciente é mostrada nas Figuras 10 a 12.