Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer os aspectos clínicos e epidemiológicos do sarampo e da rubéola;
• compreender a necessidade de elevadas coberturas vacinais para controle e eliminação de sarampo e rubéola;
• diferenciar as formulações vacinais, suas indicações, precauções e contraindicações;
• orientar e manejar os eventuais eventos adversos vacinais do sarampo e da rubéola.

Esquema conceitual

Introdução

O exantema é definido como uma erupção de pele, geralmente avermelhada, que se manifesta secundariamente a uma dilatação dos vasos sanguíneos ou processos inflamatórios. Pode ser de causa infecciosa, alérgica, inflamatória, tóxica, física ou autoimune.

Os exantemas podem se manifestar clinicamente como morbiliformes, escarlatiniformes, urticariformes, petequiais, purpúricos, entre outros. Os mecanismos envolvidos na gênese das lesões são também diversos, como invasão e multiplicação direta do agente na pele, vasculites, ação de toxinas, depósito de imunocomplexos, entre outros.¹

As doenças exantemáticas, também conhecidas como febres eruptivas, são doenças infecciosas agudas que têm como principal manifestação clínica o exantema, sendo o sarampo e a rubéola duas importantes causas na pediatria, especialmente na era pré-vacinal.

O sarampo foi, em um passado recente, uma causa importante de mortalidade infantil, especialmente quando associado às complicações bacterianas e à desnutrição. A rubéola, embora, em geral, de caráter benigno, quando acomete gestantes suscetíveis, pode levar à síndrome da rubéola congênita (SRC), associada a inúmeras malformações.

A utilização de vacinas preventivas contra o sarampo e a rubéola, em larga escala, transformou esse cenário epidemiológico, levando ao controle do sarampo e à eliminação da rubéola e da SRC. Todavia, essas conquistas só serão mantidas se as altas e homogêneas coberturas vacinais forem alcançadas, a despeito do controle dessas doenças.

Criança com 8 meses de idade, filho único, iniciou com febre alta, tosse, secreção nasal e conjuntivas hiperemiadas há 2 dias.

Na anamnese, há relato de que o pai, com 25 anos de idade, está aguardando exames, pois apresentou um quadro de febre com exantema 10 dias atrás, quando procurou atendimento médico, e uma das hipóteses diagnósticas foi de sarampo.

A família residente em um Estado com surto ativo da doença. Os pais não têm carteira de vacinação e, mesmo sabendo da campanha do Programa Nacional de Imunizações (PNI) para atualizar a vacinação que os protegeria contra o sarampo com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola [SCR]), não participaram. Na carteira de vacinação da criança, há o registro da dose zero da vacina SCR logo que a criança completou 6 meses.

Ao exame físico, o paciente apresentava-se em bom estado geral (BEG), ativo, hidratado, no momento sem febre e sem dificuldade respiratória. Não foram observadas outras alterações significativas no exame. O pediatra que avaliou a criança, considerando a anamnese e as características de transmissão e de alta infectividade da doença, fez a hipótese diagnóstica de sarampo.

Terapêutica do caso 1

Condutas no caso 1

O pediatra receitou sintomáticos à criança, iniciou com vitamina A* oral, solicitou exames para diagnóstico e combinou com a mãe a reavaliação da criança em 24 horas ou antes se houver piora clínica.

Acertos e erros no caso 1

Na conduta, faltou o pediatra realizar a notificação do caso e a avaliação da suscetibilidade da mãe e de outros eventuais contactantes íntimos ao sarampo.

Evolução do paciente do caso 1

No terceiro dia de febre alta da criança, a mãe relatou manchas na boca e, no dia seguinte, exantema. A criança se manteve estável, sem piora clínica. As sorologias, tanto da criança como do pai, confirmaram o diagnóstico de sarampo.

A vacinação de rotina de crianças para sarampo consiste em duas doses: a primeira aos 12 meses, com a vacina SCR, e a segunda aos 15 meses, com a formulação da vacina tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela [SCRV]).

A vacinação de bloqueio consiste em vacinar os contatos de casos em até 3 dias após a exposição, o que pode evitar que as pessoas adoeçam ou fazer com que apresentem quadros mais leves e com menor possibilidade de complicações.

No décimo dia de evolução, a criança apresentou diarreia. Foi avaliada na Unidade Básica de Saúde, mas estava clinicamente bem e hidratada. Em reavaliação posterior, já se encontrava bem. Nesse caso, a diarreia pode ser consequência do sarampo? Sim. As complicações mais frequentes do sarampo são as seguintes:

• diarreia;
• otite média aguda;
• encefalite;
• pneumonia.

Esses quadros de complicações, em especial, nas populações socialmente mais vulneráveis, podem inclusive evoluir para quadros fatais.

Adolescente de 15 anos de idade, sexo feminino, dá entrada em um serviço de emergência com quadro de dor abdominal intensa, em cólica, que iniciou há 2 dias, acompanhada de febre há 36 horas (38,5°C) e artralgia em grandes articulações.

A paciente não apresenta vômitos, diarreia e nem sintomas respiratórios. Retornou de viagem ao sudeste asiático há 5 dias, onde permaneceu por 15 dias. A paciente não relata doenças prévias e encontra-se em amenorreia há 2 meses. Não possui documento de histórico vacinal.

Ao exame físico, a paciente encontra-se normotensa, hidratada, com pressão arterial (PA) de 110x70mmHg, além de intensa dor abdominal à palpação, com leve distensão. Apresenta adenopatia cervical e retroauricular bilateral, sem hepatoesplenomegalia.

Terapêutica do caso 2

Condutas no caso 2

A paciente foi medicada com analgésicos e antiespasmódicos e foram solicitados exames sanguíneos e ultrassonografia (USG) abdominal. Foi admitida em enfermaria para observação. Os resultados de hemograma, proteína C-reativa, transaminases e demais exames estavam normais. O β-HCG foi positivo. A USG revelou gestação tópica de 10 semanas.

No dia seguinte, a paciente apresentou cefaleia e exantema maculopapular generalizado, de início no rosto e evoluindo para tronco e membros em 24 horas. A adolescente foi colocada em isolamento respiratório, foram colhidas sorologias para dengue, sarampo, zika e rubéola e solicitada busca pelo histórico vacinal da adolescente. Na carteira de vacina, não constava registro de nenhuma dose de vacina com os componentes para sarampo e rubéola.

Evolução da paciente do caso 2

Após 24 horas, a dor da paciente melhorou, o exantema apresentou discreta melhora e o resultado da sorologia demonstrou IgM positivo para rubéola.

Discussão

A rubéola é uma doença infecciosa, em geral, de evolução benigna, causada por um vírus do gênero Rubivirus, da família Togaviridae. Sua importância está ligada à capacidade de produzir graves problemas congênitos em recém-nascidos (RNs) de mulheres que contraem a doença durante a gestação, especialmente nos dois primeiros trimestres, chamada de SRC.

No Brasil, o último caso confirmado de rubéola ocorreu no mês de dezembro de 2008 no Estado de São Paulo, e o último caso confirmado de SRC ocorreu em 2009, em Alagoas. O Sudeste asiático ainda é uma região onde a doença não foi eliminada, e a história clínica da paciente, associada à viagem recente a esse local, faz pensar no diagnóstico de doenças endêmicas que ocorrem nessa região (zika, dengue, rubéola e sarampo).3

A evolução clínica da paciente do caso clínico 2 é típica da rubéola, com febre, exantema, artralgia e adenopatia cervical e retroauricular. Não há tratamento específico para a doença, somente sintomáticos, e a notificação do caso junto às autoridades sanitárias é obrigatória.