Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- identificar os prováveis agentes etiológicos e as complicações das pneumonias agudas em lactentes, com base em critérios epidemiológicos e clínicos;
- realizar um diagnóstico etiológico presuntivo com base na prevalência dos agentes etiológicos em cada faixa etária da primeira infância;
- indicar corretamente os métodos laboratoriais para identificação do agente etiológico;
- estabelecer uma terapêutica empírica inicial para as pneumonias agudas e suas complicações;
- organizar um roteiro para o manejo terapêutico e evolutivo das pneumonias agudas em lactentes e crianças pré-escolares.
Esquema conceitual
Introdução
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas últimas duas décadas, cerca de um terço da mortalidade mundial infantil (4 a 5 milhões de óbitos anuais) foi causada por infecções respiratórias agudas.1 Os dados mostram que, em 2010, houve uma redução de 25% na incidência de pneumonia: de 0,29 episódios/criança/ano, em países de baixa e média renda, para 0,22 episódios/criança/ano.2 A mortalidade por pneumonia diminuiu de 1,8 milhões, em 2000, para 900.000 em 2011.3
No entanto, nos países em desenvolvimento, as pneumonias na infância ainda são muito comuns. Além disso, são mais graves e causam maior mortalidade.2 No Brasil, as pneumonias agudas são responsáveis por 11% das mortes de crianças com idade inferior a 1 ano, e por 13% dos óbitos de crianças de 1 a 4 anos de idade.3
Conforme o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) do Brasil, no período entre 1991 e 2007, houve uma redução média anual dos coeficientes de mortalidade por pneumonia na população menor de 1 ano de idade (0,12) e com idade entre 1 e 4 anos (0,07).3 Desde a introdução das vacinas conjugadas pneumocócicas 10 e 13 valentes, verificou-se uma diminuição significativa da incidência de infecção invasiva por esse agente.4
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Lactente, 1 ano e 10 meses, gênero masculino, com história de febre alta e sem outros sintomas. Após a avaliação do pediatra, no 4º dia de evolução febril, realizou hemograma que evidenciou leucocitose de 17.000 leucócitos com presença de 25% de linfócitos atípicos e sorologia positiva para vírus de Epstein Barr (IgM positiva). O paciente recebeu apenas medicamentos sintomáticos com a hipótese de mononucleose.
Na evolução do quadro febril, apresentou dificuldade respiratória, prostração intensa e gemência. A avaliação no pronto atendimento mostrou que o lactente estava em regular estado geral (REG), descorado, dispneico com retrações de fúrcula e subdiafragmática e com oximetria de 86% em ar ambiente. Na ausculta pulmonar observou-se respiração soprosa em região anterossuperior do hemitórax direito, estertores crepitantes no hemitórax direito e estertores subcrepitantes bilaterais.
Com relação aos antecedentes pessoais, a genitora nega doenças respiratórias anteriores e crises de sibilância. Vacinação em dia: recebeu 4 doses de vacina pneumocócica conjugada 10 valente.
Os exames laboratoriais iniciais apresentaram os seguintes resultados:
- hemograma: Hb 8,7g/dL, Ht: 25,3%; leucócitos: 8.530 (metamielócitos: 2%, bastonetes: 18%, segmentados: 52%, linfócitos: 25%, monócitos: 3%); plaquetas: 237.000.
- gasometria arterial: pH 7,4; pCO2 33,8mmHg; pO2: 77,6mmHG; BE 3,3mEq/L; HCO3 20,5mEq/L;
- eletrólitos: sódio 131mEq/L; potássio 4,2mEq/L.
- pesquisa rápida de vírus Influenza A e B: negativa.
- pesquisa rápida de Streptococcus beta-hemolítico do grupo A: negativo;
- proteína C-reativa: 460mg/L, pro-calcitonina: 4.24ng/mL.
O paciente foi internado na UTI com hipóteses diagnósticas de insuficiência respiratória aguda, pneumonia aguda e sepse. A radiografia de tórax inicial é mostrada na Figura 1.
FIGURA 1: Radiografia de tórax inicial (AP leito): imagem de consolidação homogênea acometendo o lobo superior direito. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Criança com 2 meses de vida, gênero masculino., nasceu de parto normal, a termo, com Apgar 8/10. A genitora recebeu vacina difteria-tétano-coqueluche no último trimestre da gestação.
O lactente estava há 10 dias com quadro de tosse coqueluchoide, sem crises de cianose e ausência de febre. Está em aleitamento materno exclusivo com alguns episódios de engasgo relacionados à tosse.
Imunização: recebeu a primeira dose das vacinas da hepatite B e a BCG na maternidade, ainda não havia recebido as vacinas preconizadas no calendário vacinal para o 2º mês.
Ao exame físico, estava ativo, em bom estado geral (BEG), com discreto desconforto respiratório, sem cianose, discreta tiragem intercostal, frequência respiratória (FR) 40ipm, saturação de oxigênio (SatO2) por oximetria de pulso 94% em ar ambiente, frequência cardíaca (FC) 104bpm, conjuntivas hiperemiadas com secreção ocular amarelada bilateral, ausculta pulmonar com sibilos esparsos e estertores subcrepitantes difusos bilaterais, ausculta cardíaca normal, abdome flácido, sem visceromegalias, boa perfusão periférica; exame neurológico normal.
O resultado do hemograma foi o seguinte:
- Hb 9,0g/dL;
- leucócitos 8.860 (6% de bastonetes, 36% de segmentados, 50,8% de linfócitos, 6,8% de eosinófilos).
Na radiografia de tórax, observa-se padrão de acometimento intersticial (Figura 2).
FIGURA 2: Pneumonia aguda em lactente de 2 meses de idade, sem febre, com tosse seca persistente, opacidades paracardíacas difusas e padrão intersticial. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.