Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- identificar sinais e sintomas de alerta na crise de asma;
- avaliar a gravidade de um paciente atendido por crise de asma;
- definir as terapias farmacológicas e de suporte ventilatório com melhor evidência na condução de um caso de crise de asma grave;
- definir a indicação de ventilação mecânica invasiva em um paciente em crise de asma grave;
- reconhecer as particularidades da ventilação mecânica na crise de asma grave;
- definir o ajuste dos parâmetros ventilatórios em um paciente com crise de asma grave;
- identificar os parâmetros a serem monitorados e os critérios do desmame da ventilação mecânica invasiva;
- reconhecer estratégias não ventilatórias não rotineiras na condução da crise de asma grave.
Esquema conceitual
Introdução
A asma brônquica é uma condição crônica caracterizada por inflamação das vias aéreas, resultando em hiper-reatividade brônquica e limitação variável ao fluxo aéreo, que pode ser reversível espontaneamente ou com medicamentos. Os achados histopatológicos mais comuns incluem a presença de:1-5
- eosinófilos;
- neutrófilos;
- linfócitos T;
- mastócitos;
- lesão do epitélio;
- hiperplasia das células caliciformes produtoras de muco (contribuindo para a obstrução das pequenas vias aéreas);
- depósito de colágeno na membrana basal;
- hipertrofia da musculatura brônquica.
A interleucina 5 e a imunoglobulina (IgE) ocupam um papel central na reação inflamatória. Existem diferentes fenótipos de asma, entre eles:1-5
- a asma alérgica (a mais comum, da infância e da adolescência);
- a asma de início na idade adulta;
- a asma ocupacional;
- a asma da obesidade;
- a asma induzida pelo exercício.
Os sintomas principais de asma incluem dispneia, chiado no peito e tosse. O diagnóstico geralmente é feito com base na história clínica, juntamente com evidências de obstrução reversível do fluxo de ar. As exacerbações, conhecidas como crises de asma, são caracterizadas pelo agravamento dos sintomas respiratórios, como dispneia, chiado no peito, tosse ou aumento da necessidade de medicamentos broncodilatadores de alívio.1-5
As crises de asma, muitas vezes, são desencadeadas por fatores como:1-5
- infecções do trato respiratório superior;
- uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides;
- poluição do ar;
- atividade física;
- estresse emocional.
A prevalência da asma brônquica tem sido relatada entre 1 e 29% de acordo com o país avaliado.1,2,6 No Brasil, o Ministério da Saúde estima que cerca de 23% da população tenha asma.7 Porém, essa frequência varia até mesmo entre as diferentes regiões de um país, especialmente pela característica multifatorial da doença, sendo influenciada por fatores ambientais, predisposição genética, índice de massa corpórea e características sociodemográficas, como idade, sexo, renda e etnia, entre outros.5,8
A crise de asma brônquica é causa frequente de procura de atendimento em unidades de emergência. Embora a maioria dos pacientes responda rapidamente ao tratamento, cerca de 4 a 7% evoluem para crises graves que exigem internação em unidades de terapia intensiva (UTIs). Isso faz com que episódios de asma grave sejam responsáveis por cerca de 2% de todas as internações em UTI. É importante notar que aproximadamente metade desses pacientes necessita de suporte ventilatório invasivo nas primeiras 24 horas de internação.6,9
Nos Estados Unidos, um estudo com 29.430 admissões hospitalares de pacientes com diagnóstico de asma constatou que cerca de 1 em cada 10 pacientes hospitalizados em razão de crises graves de asma requer internação em UTIs, e cerca de 2,1% de todas as hospitalizações relacionadas à asma necessitaram de suporte ventilatório invasivo.6,9 No mundo, estima-se que ocorram 100 mil óbitos anuais decorrentes de crises de asma.4,10
Houve uma redução significativa da mortalidade decorrente de crises de asma nas últimas décadas, após um pico registrado no final dos anos 1980 e no início dos anos 1990. Essa queda tem sido atribuída à disseminação do uso de corticoides inalatórios e à implementação de estratégias protetoras de ventilação mecânica invasiva, particularmente a hipercapnia permissiva.5,10,11