Objetivos
Após a leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer os diferentes tipos de fluidos utilizados no tratamento de pacientes críticos;
- verificar o conceito de fluidorresponsividade;
- identificar os pacientes que são responsivos à expansão volêmica pela aplicação de parâmetros dinâmicos de avaliação da fluidorresponsividade;
- realizar a infusão do fluido de forma mais adequada, no momento e na quantidade corretos, de acordo com as principais situações clínicas em pacientes críticos.
Esquema conceitual
Introdução
Os registros de estudos que avaliam a administração de fluidos em pacientes críticos remontam há mais de 200 anos. Até hoje, a infusão de fluidos representa um papel fundamental no tratamento de pacientes críticos.1,2 Nesse contexto, fluidos podem ser utilizados para fins de expansão volêmica ou para a composição de soluções de manutenção e diluição de medicamentos, eletrólitos ou nutrientes.
Situações clínicas comumente encontradas em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) — como de sepse e choque séptico, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), grandes queimados, politraumatismo, traumatismo craniencefálico (TCE), lesão renal aguda (LRA) e transoperatório de cirurgias de grande porte — podem gerar uma reação inflamatória sistêmica, com aumento da permeabilidade capilar e comprometimento da perfusão tecidual, que, se não revertida, evoluirá para falência de múltiplos órgãos e ocasionará o óbito, sendo necessário o pronto reestabelecimento da condição hemodinâmica para melhorar o prognóstico do paciente.
A estabilização hemodinâmica pode ser obtida pela ressuscitação volêmica com infusão de fluidos intravasculares e, se necessário, pela utilização de medicações vasoativas. Nos pacientes críticos, principalmente nos que se apresentam em choque circulatório, o manejo hemodinâmico com a administração de fluidos intravenosos (IV) deve seguir quatro fases, com características e objetivos distintos:
- resgate (logo após o insulto inicial);
- otimização (duração de horas);
- estabilização (duração de dias);
- descalonamento ou retirada do excesso de fluidos (duração de semanas).
O objetivo do resgate é manter a pressão arterial média (PAM) em níveis adequados para se garantir a perfusão tecidual. Nessa fase, é realizada a expansão volêmica, com o intuito de se estabilizar hemodinamicamente os pacientes. Nos casos de choque hipovolêmico ou distributivo (séptico), segundo as diretrizes da Surviving Sepsis Campaing (SSC), recomenda-se a expansão volêmica inicial de 30mL/kg com soluções cristaloides. Nos casos de choque cardiogênico ou obstrutivo, em especial cor pulmonale agudo secundário ao tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço ou à SDRA grave, a expansão volêmica empírica em quantidade excessiva pode levar a piora hemodinâmica.
A otimização tem como objetivo garantir o equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio tecidual. Nessa fase, recomenda-se administrar fluidos com base em parâmetros de fluidorresponsividade.
Já a estabilização possui o objetivo de manter a oferta tecidual de oxigênio adequada, e, nessa fase, recomenda-se almejar um balanço hídrico zerado no paciente crítico.
O descalonamento ou retirada do excesso de fluidos tem como objetivo evitar a ocorrência de eventos adversos decorrentes da administração excessiva de fluidos. Nessa fase, pode ser indicada a retirada de fluidos em excesso, com o uso de diuréticos, ou, eventualmente, de hemodiálise, para se atingir o balanço hídrico negativo.
As disfunções orgânicas decorrentes da fluidoterapia inadequada ocorrem principalmente nas fases de otimização e estabilização. A infusão de fluidos para a estabilização hemodinâmica deve ser guiada por parâmetros dinâmicos de responsividade a fluidos. São considerados fluidorresponsivos os pacientes que apresentarem aumento do débito cardíaco (DC) entre 10 e 15% após a administração de uma alíquota de volume intravascular. A fluidorresponsividade positiva em pacientes críticos é efêmera, possuindo duração aproximada de 30 a 60 minutos. Entre os pacientes críticos em choque circulatório, aproximadamente 50% são responsivos à expansão volêmica.
O manejo adequado dos fluidos em pacientes graves deve levar em consideração vários fatores, tais como o equilíbrio hidreletrolítico e acidobásico, parâmetros de sobrecarga volêmica, como balanço hídrico e ganho de peso, e o desenvolvimento de disfunções orgânicas.
Os fluidos administrados nos pacientes críticos, devem ser considerados como medicamentos e seguir a regra dos 4 D relativa a sua administração:
- D: droga — tipo de fluido;
- D: dose;
- D: duração da expansão volêmica;
- D: descalonamento.
Existem diversos tipos de fluidos utilizados em pacientes críticos. De uma forma geral, podem ser classificados como cristaloides e coloides, sendo que, em determinadas condições clínicas, podem ocorrer melhores desfechos com o uso de um tipo específico de fluido.
Quando os fluidos são usados para manutenção, não para expansão volêmica, devem-se calcular as necessidades diárias de água, glicose e eletrólitos. Para isso, recomendam-se os seguintes valores:
- necessidade de água livre diária — 25mL/kg/dia para adultos sem comorbidades; em pacientes idosos, frágeis, cardiopatas, cirróticos ou com doença renal crônica, considerar 20mL/kg/dia;
- necessidade de eletrólitos e glicose:
- sódio: 1 a 2mEq/kg/dia;
- potássio: 1mEq/kg/dia;
- glicose: 50 a 100g/dia, subtrair do cálculo os fluidos utilizados para a diluição de medicamentos e as perdas decorrentes de secreções gastrintestinais.