- Introdução
O uso de fluidos intravenosos para ressuscitação de pacientes hipovolêmicos faz parte da terapêutica médica desde 1832, quando uma epidemia de cólera acometeu a cidade de Londres.1 Naquela época, a composição da solução de reposição consistia em salina hipotônica associada a bicarbonato de sódio (solução tamponada).
Embora descrita desde o século XIX, a terapia intravenosa levou anos para ser instituída de forma rotineira na prática clínica. Nos dias atuais, a infusão de fluidos se tornou uma das principais intervenções realizadas em ambientes de atendimento aos pacientes graves, como2
- pronto-socorro (PSpronto-socorro);
- unidade de terapia intensiva (UTIunidade de terapia intensiva);
- centro cirúrgico.
Uma das principais indicações da reposição volêmica é o tratamento do choque, definido como a inadequada perfusão orgânica resultante do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio.3
O choque é decorrente de quatro mecanismos fisiopatológicos potenciais e não necessariamente exclusivos:3
- hipovolemia (por perda interna ou externa de líquidos);
- fatores cardiogênicos (por exemplo, infarto agudo do miocárdio, cardiomiopatia terminal, cardiopatia valvular avançada, miocardite ou arritmias cardíacas);
- fatores obstrutivos (por exemplo, embolia pulmonar, tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo);
- fatores distributivos (por exemplo, sepse ou anafilaxia pela liberação de mediadores inflamatórios).
Os três primeiros mecanismos são caracterizados por redução do débito cardíaco e, portanto, transporte inadequado de oxigênio. No choque distributivo, o principal problema está na periferia, com diminuição da resistência vascular sistêmica e alteração na extração de oxigênio. Em geral, nesses casos, o débito cardíaco é elevado, embora possa ser reduzido em consequência da depressão miocárdica associada.3
Os pacientes com insuficiência circulatória aguda, em geral, apresentam uma combinação desses mecanismos. Por exemplo, um paciente com choque distributivo por pancreatite, anafilaxia ou sepse também pode apresentar hipovolemia e choque cardiogênico por depressão miocárdica. O choque distributivo é o mais comum, e a sepse é sua principal causa.3
A sepse é resultante de uma resposta complexa e desregulada à infecção. Se não tratada de forma adequada e em tempo hábil, está associada a taxas de mortalidade que ultrapassam 50% no País.4 As anormalidades endoteliais e microcirculatórias e a resposta metabólica contribuem para a vasoplegia e o aumento da permeabilidade vascular, fatores que justificam o uso de fluidos no tratamento da síndrome.
O uso de fluidos é, de longe, a intervenção mais lembrada e adotada pelos médicos. Contudo, a melhor solução, o momento e a quantidade a ser infundida continuam sendo motivo de grandes discussões e estudos dentro da terapia intensiva.
- Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- utilizar o racional para infusão de fluidos;
- aplicar as estratégias para reposição volêmica;
- identificar os diferentes tipos de fluidos no contexto do paciente séptico.
- Esquema conceitual
