Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• compreender o que é desospitalização e quais são as etapas e o planejamento a serem executados nesse processo;
• reconhecer o papel do fisioterapeuta em cada fase da jornada do paciente;
• reconhecer as diferentes tecnologias em ventilação mecânica (VM) domiciliar e os recursos atuais de telemonitoramento disponíveis;
• identificar os fatores que devem ser considerados para os casos de reabilitação funcional e para os casos de cuidados paliativos;
• avaliar a necessidade de mudança de atuação e do comportamento profissional frente a essa nova tendência de desospitalização e transição do cuidado.

Esquema conceitual

Introdução

A desospitalização é definida como um processo para a alta hospitalar oportuna e responsável que deve fazer parte da discussão e da rotina da assistência e da gestão hospitalar, conforme previsto na Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), que estabelece as diretrizes para a organização do componente hospitalar na Rede de Atenção à Saúde (RAS).¹

A desospitalização é uma opção que tem se mostrado extremamente vantajosa no universo da saúde, e sua principal vantagem é tratar dos pacientes em um ambiente mais adequado à sua condição clínica e mais cômodo, evitando complicações e infecções hospitalares, além de ter menores custos operacionais. Esse processo surge para que os hospitais possam focar no atendimento de casos agudos, cirúrgicos e de alta complexidade, com o objetivo de que os pacientes permaneçam internados pelo período no qual necessitam de cuidado profissional e da tecnologia que o hospital oferece, junto às facilidades e aos recursos oferecidos pelas suas estruturas, além de melhor acesso e qualidade de cuidado, com mais humanização da assistência.²

A teoria dessa prática vem se consolidando em busca de uma redução do tempo de permanência em internações hospitalares. O ambiente hospitalar passou a ser considerado potencialmente iatrogênico, recomendando-se, portanto, que os pacientes voltem o mais rápido possível para o convívio familiar e social. O desenvolvimento científico e tecnológico permite a transferência de cuidados e procedimentos para fora do hospital.³

Nessa lógica, as internações hospitalares longas decorrem, na maioria das vezes, da dependência de tecnologias de alta complexidade (oxigenoterapia, ventiladores mecânicos, etc.), da perda de funcionalidade e da consequente dependência para autocuidado e/ou falta de suporte da RAS responsável pelo caso. Isso faz com que o paciente permaneça internado mesmo após sua estabilização clínica, aumentando, assim, o tempo de permanência hospitalar e reduzindo a disponibilidade de leitos, que já é menor do que a preconizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que estabelece três leitos para cada 1.000 habitantes.⁴

Para muitos pacientes, o hospital passa a ser o local de moradia, servindo como garantia de suporte ao cuidado, pois vários serviços de saúde, principalmente os alocados em municípios de pequeno e médio porte, não têm o conhecimento de como podem oferecer esse tratamento em casa, com o suporte da RAS, gerando mais um importante problema para o sistema público de saúde brasileiro.⁵

É no hospital que a maioria das pessoas nasce, são cuidadas em situações mais graves e morrem.⁵ As hospitalizações prolongadas vão de encontro à PNHOSP e apresentam um alto custo para o sistema de saúde, as quais poderiam ser evitadas se fossem substituídas por internações domiciliares.

Nesse contexto, a alta hospitalar deve ser pensada desde o início da internação para todos os casos agudos, crônicos e crônicos agudizados, em todas as faixas etárias (neonatal, pediátrica, adulta e principalmente entre os idosos), incluindo os que são admitidos em unidades de terapia intensiva (UTIs). Contudo, coloca-se um desafio para muitos profissionais, que é o de comparar espaços de cuidados diferentes, pois o hospital e o domicílio são ambientes contrapostos por aspectos históricos e culturais.⁶

De um lado, há o hospital — um ambiente público que representa o modelo centrado em tecnologias duras e nas condições biológicas; do outro, o domicílio — um ambiente privado, com baixa densidade tecnológica, que representa a vida como ela é, onde a questão central é a biografia individual das pessoas. Nesse sentido, cuidar em casa envolve maior compreensão, respeito aos determinantes sociais e aos valores pessoais dos usuários de forma mais intensa do que em geral ocorre no ambiente hospitalar.⁶

Toda a equipe multiprofissional deve atuar no processo de desospitalização, pois, na maioria dos casos, existe comprometimento da esfera biopsicossocial.⁷ O fisioterapeuta, como membro da equipe, exerce um importante papel em toda a jornada do paciente, desde a UTI até a permanência dos cuidados no domicílio ou até a articulação de acesso a um serviço especializado de fisioterapia.

A profissão do fisioterapeuta está diretamente ligada ao processo de reabilitação das causas que geram alta taxa de permanência hospitalar, e é importante conhecer as necessidades dos pacientes e das famílias, que também possuem responsabilidades no planejamento das ações, para oferecer apoio e articulação com outros setores.

O trabalho da fisioterapia na desospitalização deve conter ações educativas (treinamento familiar) e assistenciais, visando à segurança do paciente, promoção da saúde, reabilitação funcional e oferta de cuidados paliativos, porque também é necessário compreender os casos para os quais não há possibilidade de cura. Cada etapa desse processo exige do fisioterapeuta habilidades, competências e atitudes para avaliar as demandas de cada paciente e elaborar um plano de cuidados articulado com os demais atores da equipe multidisciplinar e os familiares responsáveis.⁷

Considera-se que todo paciente, independentemente da patologia e da causa da internação, deve ter um plano de alta que vise à desospitalização assim que o motivo que causou a internação se resolva.

Neste capítulo, discutem-se casos nos quais os pacientes apresentam dependência da ventilação mecânica invasiva (VMI) ou não invasiva (VNI), pois, nesses cenários, o fisioterapeuta passa ser o protagonista.