Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir o treinamento muscular inspiratório (TMI);
• identificar os efeitos e as indicações do TMI na UTI;
• avaliar as modalidades de TMI que podem ser realizadas na UTI em pacientes mecanicamente ventilados;
• reconhecer os efeitos do TMI no desmame da ventilação mecânica (VM).

Esquema conceitual

Introdução

A terapia intensiva é caracterizada pela abordagem multiprofissional e envolve o diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento de pacientes críticos por fisioterapeutas, médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

Aproximadamente 60% dos pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) com permanência prolongada desenvolvem complicações, como fraqueza muscular adquirida na UTI, caracterizada pela fraqueza da musculatura periférica e dos músculos ventilatórios.

Essas complicações se desenvolvem já nos primeiros dias ou semanas após admissão do paciente na unidade e estão relacionadas com o desenvolvimento de sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, VM prolongada, falência múltipla de órgãos, imobilidade e uso prolongado de corticoides.

A fraqueza muscular adquirida na UTI está associada ainda com pior prognóstico, longo período de estadia na UTI e aumento da morbidade e da mortalidade até 5 anos após a alta hospitalar.¹ Estudos demonstram que, independentemente do tempo de permanência, pacientes que apresentam fraqueza muscular adquirida na UTI têm significativamente menor índice de sobrevivência e maior dificuldade no processo de desmame da VM, além de apresentarem maior mortalidade hospitalar e na UTI.¹

A fraqueza muscular respiratória é altamente prevalente em pacientes críticos e, em pacientes mecanicamente ventilados, a disfunção diafragmática pode se desenvolver em cerca de 60 a 70% deles.^2,4,5 A VM, o tempo prolongado no leito e a dificuldade de locomoção levam ao descondicionamento físico e à disfunção do sistema respiratório.³ Em pacientes críticos, a disfunção dos músculos ventilatórios é caracterizada pela diminuição da contratilidade e da massa muscular diafragmática.^6,7

Há, ainda, possíveis alterações nas fibras musculares respiratórias por diminuição da síntese de proteínas, aumento da proteólise, estresse oxidativo, lesões estruturais das fibras musculares, remodelação das fibras musculares e diminuição da atividade das enzimas mitocondriais.^6,7

Dos pacientes mecanicamente ventilados, 20 a 30% falham no desmame da VM, requerendo uma quantidade desproporcional de recursos do sistema de saúde.⁸ A falência no desmame é um problema complexo e multifatorial, e, entre esses fatores, estão fraqueza dos músculos ventilatórios, drive ventilatório inadequado, fadiga dos músculos ventilatórios, aumento do trabalho respiratório e disfunções cerebral, cardíaca, pulmonar, endócrina e metabólica.⁹

Um fator importante que contribui para a falência no desmame da VM é o desequilíbrio entre a demanda imposta aos músculos ventilatórios e a capacidade do sistema respiratório de gerar pressão motriz suficiente para manter o volume corrente (VC).^10,11 A fraqueza muscular inspiratória grave, representada pela pressão inspiratória máxima (PImáx) entre 15 e 54cmH₂O, tem sido observada na maioria dos pacientes sob VM.¹²

A inatividade da musculatura respiratória tem grande contribuição para atrofia dos músculos, perda das propriedades contráteis e consequente declínio de força.¹² A espessura do diafragma é diminuída na maioria dos pacientes em VM, sendo essa diminuição de aproximadamente 10% na primeira semana, com maior declínio nos primeiros dias após a admissão.¹³ A pressão transdiafragmática diminui de 2 a 4% nas primeiras semanas de VM na UTI,¹⁴ contribuindo ainda mais para disfunção diafragmática.

A sobrecarga da musculatura respiratória e a assincronia com o ventilador mecânico podem resultar em dificuldade de desmame.¹⁵ Estudos demonstram que pacientes em VM com disfunção muscular respiratória apresentam piores desfechos clínicos, como falha prolongada no desmame do ventilador, maior permanência na UTI, maior número de reinternações na UTI e maior morbidade e mortalidade.^2,8,16,17

Diante das alterações no desempenho funcional dos músculos ventilatórios descritas, faz-se necessária a avaliação da fraqueza desses músculos, bem como a prevenção e o tratamento do seu descondicionamento. No entanto, muitas vezes, a avaliação do impacto da fraqueza diafragmática ou dos demais músculos inspiratórios, em pacientes internados na UTI, é negligenciada e poucas recomendações ou intervenções são realizadas para diminuir esse impacto.