Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• compreender a avaliação à beira do leito da recrutabilidade pulmonar por meio da obtenção do conhecimento das formas e ferramentas para tal finalidade;
• identificar as manobras que examinam a resposta ao incremento de pressão positiva expiratória final (PEEP) em pulmões com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Esquema conceitual

Introdução

O uso da PEEP é amplamente discutido como forma de minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIV), bem como para melhorar a troca gasosa. Seu uso pode reduzir o shunt pulmonar e a abertura e o fechamento cíclico alveolar (strain dinâmico), estabilizando os alvéolos abertos, tornando possíveis as estratégias protetoras baseadas no uso de baixo volume corrente (VC). Um grande desafio no manejo da ventilação mecânica (VM), em pacientes com SDRA, é, justamente, indicar ou não o incremento de PEEP e/ou manobras de recrutamento alveolar (MRAs), por conta da dificuldade de determinar quais pacientes realmente se beneficiam dessa abordagem.

Expor pacientes não respondedores a essa manobra possivelmente trará riscos inerentes ao procedimento, como hiperdistensão de áreas ventiladas, aumento do espaço morto (EM) e instabilidade hemodinâmica. Como forma de auxiliar nessa triagem, serão abordados, neste capítulo, métodos e ferramentas que proporcionem, de maneira prática, com menores riscos e maior aplicabilidade, a análise da capacidade de recrutamento pulmonar, evitando, assim, a exposição de um pulmão com baixa recrutabilidade a valores elevados de PEEP e seus efeitos deletérios.

Síndrome do desconforto respiratório agudo

De acordo com a definição de Berlim de 2012, a SDRA é diagnosticada pela presença de quatro variáveis:¹

• início dos sintomas — prazo de 1 semana após um acometimento clínico conhecido ou sintomas respiratórios novos ou agravados;
• radiografia de tórax — opacidades heterogêneas bilaterais que não são totalmente explicadas por derrames, atelectasias ou nódulos;
• origem do edema pulmonar — insuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca (IC) ou sobrecarga de fluido, sendo necessária a avaliação com métodos objetivos;
• oxigenação — avaliada por meio da relação entre pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FiO₂), com PEEP de, no mínimo, 5cmH₂O, sendo classificada em
  • leve: 200mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤300mmHg;
  • moderada: 100mmHg < PaO₂/FiO₂ ≤200mmHg;
  • grave: PaO₂/FiO₂ ≤100mmHg.

De acordo com o estudo Lung-Safe, que incluiu mais de 29 mil pacientes, a prevalência da SDRA, em unidades de terapia intensiva (UTIs) de 50 países, foi de 10,4% e, segundo os autores, ela parece ser subdiagnosticada e subtratada, estando associada à alta taxa de mortalidade, que pode chegar a 46,1% nos casos graves.²

O conceito de baby lung (pulmão de bebê) originou-se de exames de tomografia computadorizada (TC) que mostraram, na maioria dos pacientes com lesão pulmonar aguda/SDRA, que o tecido normalmente aerado tem as dimensões do pulmão de uma criança de 5 a 6 anos de idade (300 a 500g de tecido aerado).³

Esse conceito foi introduzido em meados da década de 1980. Os pulmões de SDRA eram considerados pesados e rígidos. Para conseguir uma pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO₂) ideal, altas pressões e altos volumes eram necessários durante a VM, enquanto para conseguir uma oxigenação normal, altas FiO₂ e altos valores de PEEP eram utilizados. Muitos efeitos adversos foram observados durante o emprego dessa estratégia, incluindo barotrauma e comprometimento hemodinâmico.⁴

Avaliação do pulmão

Na ocasião em que um pulmão é considerado recrutável, conteúdo que será abordado no decorrer deste capítulo, poderá ser realizada a MRA. Essa manobra consiste no aumento transitório e intencional da pressão transpulmonar acima dos valores usados durante a VM regular, com o objetivo de recrutar os alvéolos colapsados, melhorando, desse modo, a homogeneização pulmonar, proporcionando redução da pressão de distensão (driving pressure [ΔP]) e melhora da capacidade residual funcional após ajuste da PEEP.^5–7

Há evidências consideráveis que salientam que o tipo de lesão pulmonar na SDRA interfere diretamente na resposta à MRA. Nesse contexto, estudos sugerem que as MRAs são menos eficazes em pacientes com SDRA de causa pulmonar (primária) quando comparados àqueles com SDRA de causa extrapulmonar (secundária).⁷

Na SDRA pulmonar, a lesão é direta no parênquima pulmonar. A estrutura danificada é o epitélio alveolar, com preenchimento do interior do alvéolo. Já a SDRA extrapulmonar é decorrente de uma resposta inflamatória sistêmica, em que os órgãos liberam mediadores inflamatórios que causam aumento da permeabilidade capilar. A lesão é no endotélio vascular, com edema intersticial e preservação do espaço alveolar.⁹

Segundo van der Zee e Gommers,⁵ vários estudos mostraram melhora da oxigenação, porém sem redução da mortalidade, em pacientes que foram submetidos à MRA. O ensaio clínico controlado e randomizado ART,¹⁰ que incluiu mais de mil pacientes, observou aumento na taxa de mortalidade no grupo submetido às MRAs. Um fato importante para ser apontado sobre o estudo ART é que os autores submeteram tanto pacientes respondedores (recrutáveis) quanto não respondedores à MRA.⁵

Durante a análise do estudo, pôde-se observar que houve uma queda de apenas 2cmH₂O na ΔP, indicando que a MRA não proporcionou melhora da homogeneização nem melhora da capacidade residual funcional na maioria dos pacientes. Por esse motivo, faz-se necessária a avaliação da recrutabilidade pulmonar dos pacientes antes de submetê-los a essa manobra, pois, quando um paciente é submetido à manobra sem ter bom potencial de recrutabilidade, serão observadas sobredistensão alveolar e LPIV, com consequente aumento da mortalidade.⁵

A PEEP pode diminuir a LPIV em pacientes com SDRA, mantendo unidades alveolares abertas, minimizando a deformação cíclica deles, evitando, assim, o atelectrauma.^12,13 Para que isso ocorra, é necessário avaliar o potencial de recrutabilidade pulmonar, ou seja, a capacidade que o pulmão tem de permanecer aberto sem que haja hiperdistensão e lesão de áreas previamente ventiladas.¹⁴

A TC mudou drasticamente a visão científica da SDRA, mostrando um pulmão heterogêneo, com áreas de maiores densidades nas regiões dependentes. Ao quantificar as áreas normalmente ventiladas, medidas no final da expiração, demonstrou uma quantidade de tecido entre 200 e 500g em casos de SDRA grave (Figuras 1A–D).

O grau de hipoxemia está correlacionado com a quantidade de tecido não aerado, com a fração de shunt e com a hipertensão pulmonar. A complacência pulmonar traduz o tamanho funcional do pulmão (áreas aeradas). Sendo assim, descobriu-se que os pulmões de pacientes com SDRA não são rígidos, mas, sim, pequenos.^16,17

O pulmão torna-se pesado pelo edema, e a pressão hidrostática se eleva. A ventilação, nas regiões dependentes do pulmão, é reduzida pelo aumento da pressão superimposta e pelas forças compressivas gravitacionais, incluindo o peso do coração.¹⁸ A área funcional pulmonar torna-se pequena no final da expiração e poderá aumentar durante a inspiração, causando recrutamento de unidades alveolares.

Existem algumas formas de identificar um pulmão recrutável ou não. Entre essas formas, estão:

• avaliação da ΔP;
• análise do índice de estresse (em inglês, stress index);
• relação ou razão recrutamento/insuflação (R/I ratio);
• avaliação da curva pressão versus volume (loop P x V).
• avaliação do espaço morto (EM) fisiológico;
• alterações hemodinâmicas.

Driving pressure

Em 2015, Amato e colaboradores⁸ realizaram um estudo em pacientes com SDRA no qual propuseram uma nova variável, que é utilizada até os dias atuais e que está fortemente associada à sobrevida dos pacientes — a driving pressure (ΔP) ou pressão de distensão. Os autores verificaram que, em pacientes com SDRA, a proporção de pulmão disponível para ventilação é notavelmente diminuída, o que se reflete em menor complacência do sistema respiratório. Sendo assim, presumiu-se a normalização do volume corrente (VC) pela complacência e que esse índice, que indica o tamanho funcional dos pulmões, seria um preditor de resultados melhor que apenas o VC avaliado de forma isolada.

Essa razão é representada pela fórmula ΔP = VC / Cest (onde: Cest é a complacência estática) e pode ser calculada reiteradamente em pacientes sem esforços inspiratórios, por meio da diferença entre a pressão de platô (Pplat) e a PEEP.

No estudo de Amato e colaboradores, foi constatada menor sobrevida nos pacientes com maior ΔP, independentemente das variações coexistentes da PEEP e da Pplat, sendo observado, ainda, aumento significativo da mortalidade quando a ΔP era maior do que 15cmH₂O.⁸

Como explanado anteriormente, a ΔP está relacionada ao grau de distensão pulmonar e, quanto maior essa distensão, maiores o risco de LPIV e mortalidade. Por conta disso, essa variável tornou-se útil para avaliação da recrutabilidade pulmonar.

No momento em que há o recrutamento pulmonar, ocorre redução do estresse (força aplicada aos pulmões) e do strain (deformação de parênquima pulmonar), em decorrência de maior homogeneidade pulmonar, produzindo redução da ΔP.¹⁹

Quando o pulmão é considerado respondedor, verifica-se aumento na oxigenação e na complacência e redução na ΔP ao submetê-lo à MRA. Essa redução é consequência direta do recrutamento dos alvéolos colapsados, com aumento da capacidade residual funcional. Em paciente não respondedor, não ocorre o recrutamento desses alvéolos colapsados. Dessa forma, não há melhora da capacidade residual funcional e, por esse motivo, a PEEP não deve ser aumentada, pois tal conduta resultaria em sobredistensão pulmonar, com aumento da ΔP e morbidade e mortalidade maiores.⁵

A Figura 2 mostra respondedores e não respondedores ao conceito de pulmão aberto (em inglês, open lung concept [OLC]).

Índice de estresse

A análise da curva pressão x tempo (P x T) foi introduzida em 2000 por Ranieri e colaboradores,²⁰ que fizeram a avaliação da porção terminal dessa curva durante a ventilação com fluxo constante, com o objetivo de definir uma estratégia ventilatória não prejudicial em um modelo isolado de ratos. Foram definidos, então, valores de VCs e PEEP com o propósito de obter curvas P x T em três momentos:

• curva P x T reta — há complacência constante e estresse mínimo, que foi denominada como coeficiente b = 1, demonstrando padrão de normalidade;
• curva P x T com concavidade para baixo — aponta aumento da complacência e estresse de baixo volume, designado como coeficiente b <1, indicando presença de alvéolos potencialmente recrutáveis;
• curva P x T com concavidade para cima — demonstra diminuição da complacência e estresse de alto volume, intitulado coeficiente b >1, indicando hiperdistensão alveolar.

Os autores²⁰ observaram que a competência do coeficiente b para prever se a estratégia ventilatória não é prejudicial foi elevada e que o valor de coeficiente b que melhor diferenciou os pulmões, com e sem evidências histológicas e inflamatórias de LPIV, variou entre 0,90 e 1,10.

O índice de estresse é um coeficiente que retrata quantitativamente a forma da curva P x T. Alguns ventiladores mecânicos já incorporaram esse índice em suas variáveis analisadas, por meio do uso de um software previamente instalado. Porém, a necessidade de um software específico pode reduzir a implementação e o uso do índice de estresse na prática clínica.

Diante disso, Sun e colaboradores²¹ realizaram um estudo com o objetivo de avaliar se o índice de estresse poderia ser analisado qualitativamente através da inspeção visual das formas de onda, realizada diretamente na tela do ventilador, concluindo que se trata de um método válido e confiável para sua inspeção. Esse método consiste na obtenção do ponto médio da inspiração com um fluxo constante, seguido da obtenção do ponto correspondente na curva P x T. Logo após, uma régua é utilizada para avaliação visual da curva. Uma forma linear coincidente com a régua indica um índice de estresse entre 0,9 e 1,1. Se a curva apresentar uma concavidade para baixo, ou seja, se os dois lados da curva forem desviados para baixo da régua, indica um índice de estresse menor do que 0,9; e se a curva apresentar uma concavidade ascendente, isto é, se os dois lados da curva forem desviados para cima da régua, indica um índice de estresse maior do que 1,1.

As Figuras 3A–D apresentam um esquema da técnica de inspeção visual da forma da curva P x T das vias aéreas e a classificação do índice de estresse.

Estudos mostram que a forma dinâmica da curva P x T inspiratória com um fluxo constante (índice de estresse) confere com o recrutamento alveolar e a elastância respiratória em pacientes com SDRA, e que mantê-lo entre 0,9 e 1,1 atenua a sobredistensão alveolar e aumenta a complacência e a oxigenação.^21,22 Além disso, titular a PEEP pelo índice de estresse também evita a hiperinsuflação alveolar.²²

Outros autores comprovaram que o índice de estresse demonstra a sobredistensão no pulmão sem lesão e na lesão pulmonar aguda com perda focal de aeração, apontando que a quantidade de tecido pulmonar sujeita à hiperinsuflação alveolar aumenta exponencialmente para valores maiores do que 1,1 de acordo com a análise da TC. Como os pacientes com SDRA apresentam colapso alveolar focal e atelectasia, outro benefício do índice de estresse é que ele reflete o colapso alveolar dinâmico e o potencial de recrutamento.²²

Relação ou razão recrutamento/insuflação

Em janeiro de 2020, Chen e colaboradores²³ elaboraram um índice que avalia a recrutabilidade pulmonar, chamado R/I, no qual, por meio de uma manobra, é possível quantificar o recrutamento pulmonar à beira do leito, com o benefício de não precisar de qualquer equipamento especializado.

O método R/I utiliza o conceito que se baseia na análise do percentual de mudança na complacência do sistema respiratório com o aumento da PEEP em relação à complacência pulmonar com uma PEEP mais baixa.²³

Para realização da manobra é necessária a utilização do modo de ventilação controlada a volume (VCV), estabelecendo-se uma PEEP alta (normalmente, de 15cmH₂O) e uma PEEP baixa (normalmente, de 5cmH₂O). Essa diferença de 10cmH₂O é necessária, porém, em alguns casos, em que há fechamento completo e precoce das pequenas vias aéreas, é necessário regular a PEEP baixa acima do nível da pressão crítica de abertura das vias aéreas para que o método seja confiável (isso será discutido mais adiante).²³

Para o cálculo de R/I, é utilizada a seguinte fórmula:

R/I ratio = {[(VTeH →L – VTeH) / VTi x (PplatL – PEEPL) / (PEEPH – PEEPL)] – 1}

Onde: VTeH →_L indica o volume exalado durante a redução da PEEP alta para PEEP baixa; VTeH é o volume exalado durante o uso da PEEP alta; VTI é o VC inspirado predefinido; PplatL é a Pplat obtida com PEEP baixa; PEEPH e PEEPL correspondem à PEEP alta e baixa, respectivamente.²⁴

Para realização da manobra, deve-se seguir os seguintes passos, lembrando que, para obtenção da Pplat, será necessária a realização de uma pausa inspiratória, que poderá ser realizada manualmente ou ser pré-ajustada nos parâmetros do ventilador mecânico:²³

• ajustar frequência respiratória (FR) = 8ipm (evitar autoPEEP);
• ajustar PEEP alta (normalmente, 15cmH₂O);
• anotar o volume exalado e a Pplat com PEEP alta;
• diminuir a PEEP de 15 para 5cmH₂O (diferença de 10cmH₂O);
• anotar o volume exalado durante essa manobra e a Pplat com a PEEP baixa;
• realizar o cálculo matemático;
• resultados maiores que 0,5 indicam que os pulmões são potencialmente recrutáveis.

Como o método R/I se baseia na variação de volume expirado entre dois níveis de PEEP, se a PEEP mais baixa estiver abaixo da pressão de abertura alveolar, haverá volume aprisionado, e a medida de recrutabilidade estará adulterada. Portanto, é necessária a avaliação da pressão de abertura das vias aéreas (em inglês, airway opening pressure [AOP]). Para isso, coloca-se o paciente na modalidade VCV, ajusta-se a FR em 5ipm, o VC em 6mL/kg do peso predito, o fluxo inspiratório em 5L/min e uma PEEP baixa (entre 0 e 5cmH₂O). Após, a curva do primeiro ciclo deve ser gravada e avaliada para obtenção do ponto de inflexão com o seu respectivo valor de pressão (ponto de abertura alveolar).^23,25

Avaliação da curva pressão versus volume

Grasso e colaboradores²⁶ analisaram a curva P x V com uma técnica de baixo fluxo (até 10L/min). O baixo fluxo é necessário para avaliar apenas o componente elástico pulmonar. Os autores identificaram os pacientes com SDRA e com maior potencial de recrutabilidade pulmonar. A avaliação consistiu em utilizar dois níveis de PEEP observando a fase inspiratória do gráfico.

No pulmão com alto potencial de recrutamento, os autores observaram uma concavidade voltada para cima (redução contínua da elastância) e aumento da histerese. No pulmão com baixo potencial de recrutamento, foi observada uma convexidade voltada para cima (aumento contínuo da elastância) e diminuição da histerese (Figuras 4A e B).

Demory e colaboradores,²⁷ em um estudo prospectivo, também avaliaram o potencial de recrutabilidade pulmonar por meio da histerese da curva P x V em 26 pacientes com SDRA. Os autores utilizaram um método simples e à beira do leito com fluxo inspiratório menor do que 10L/min para avaliar o componente elástico.

Antes da avaliação da recrutabilidade, os autores realizaram a MRA com 40cmH₂O por 10 segundos. O paciente estava sedado e sem esforços respiratórios. O volume foi ajustado em 6mL/Kg do peso predito, e a PEEP ajustada em 5cmH₂O. A curva P x V foi traçada e, ao final, foi observado VC em 20cmH₂O na alça inspiratória e expiratória (Figuras 5A e B). Caso a subtração desses valores (volume da alça expiratória menos o volume da alça inspiratória) fosse maior do que 400mL, o paciente seria potencialmente recrutável. Os autores concluíram também que, quanto maior a histerese, maior será o ganho de volume após as MRAs.

As Figuras 6A e B ilustram a curva P x V mostrando baixa histerese à esquerda e alta à direita.

Avaliação do espaço morto fisiológico

A quantificação do EM fisiológico (volume que não participa das trocas gasosas) também é fundamental para avaliação da recrutabilidade pulmonar. Para sua medida, é necessária a capnografia volumétrica, em que é quantificada a eliminação do CO₂ em virtude do volume exalado.

O EM pode ser calculado pela equação de Enghoff modificada da equação de Bohr, mostrada a seguir.²⁸

Onde: EM é o espaço morto; PaCO₂ é a pressão arterial de dióxido de carbono; EtCO₂ é a medida da concentração de dióxido de carbono ao final da expiração, que é obtida por meio da capnografia.²⁸

Sinha e colaboradores²⁹ propuseram um novo marcador de EM, denominado razão ventilatória (RV). É um método simples e fisiologicamente fundamentado, calculado pela seguinte fórmula:

RV = [VM (mL) x PaCO₂] / peso corporal predito x 100 x 37,5

Onde: RV é a razão ventilatória; VM é o volume minuto; PaCO₂ é a pressão arterial de dióxido de carbono

Esses autores referem que a fórmula de cálculo da RV não tem unidade de medida e que valores próximos de 1 (um) traduzem pulmões normalmente ventilados e valores altos (maiores do que 2) estão correlacionados com a gravidade da SDRA e com risco de mortalidade.

A relação pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expiração/pressão arterial de dióxido de carbono (PetCO₂/PaCO₂) também está relacionada ao EM fisiológico, à extensão do tecido aerado e não aerado, ao tamanho do pulmão funcional, ao grau de recrutabilidade e à resposta à PEEP. Pacientes com uma relação PetCO₂/PaCO₂ mais baixa tiveram uma resposta mais favorável à PEEP. Quanto maior a relação PetCO₂/PaCO₂ (perto do valor 1), melhor a troca gasosa.³⁰

Alterações hemodinâmicas

A interação entre o coração e os pulmões ocorre em virtude das suas localizações anatômicas. Ambos ocupam a mesma cavidade e são conectados por vasos sanguíneos. O coração, pelo seu posicionamento, pode ser descrito como uma “câmara de pressão dentro de uma câmara de pressão”. As alterações de pressão dentro da cavidade torácica durante o ciclo respiratório afetam os sistemas de pressões do coração.³¹

A resistência vascular pulmonar (RVP) é o principal determinante da pós-carga do ventrículo direito (VD). Os alvéolos colapsados comprimem os capilares extra-alveolares, enquanto os alvéolos sobredistendidos comprimem os capilares intra-alveolares, ambos resultando em aumento da RVP e da pós-carga do VD.³²

Em pulmões com baixa recrutabilidade, observa-se queda na pressão arterial média (PAM) secundária ao incremento de PEEP. Isso se dá pela sobredistensão de unidades alveolares, com compressão de capilares pulmonares, aumento da pós-carga do VD e diminuição da pré-carga do ventrículo esquerdo (VE). Já em pulmões com alta recrutabilidade, o incremento de PEEP recruta alvéolos colapsados, redistribuindo a ventilação, homogeneizando a pressão transpulmonar sem alterações hemodinâmicas.³⁴

Paciente de 65 anos de idade, com antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica, intubado há 5 dias por pneumonia viral por covid-19. Já foi pronado duas vezes, tendo permanecido 16 horas em cada sessão, sem melhora na relação PaO₂/FiO₂, sem redução na PaCO₂ e sem melhora da mecânica pulmonar. No momento, está sedado com propofol, fentanil e midazolam, recebendo bloqueador neuromuscular, hemodinamicamente estável, porém com baixa dose de medicamento vasoativo (noradrenalina). A TC de tórax mostra 80% de comprometimento, sugestiva de baby lung, com atelectasia nas áreas dependentes e pequena região ventilada na porção pulmonar anterior.

O paciente evoluiu com anemia (hemoglobina = 6g/dL), sendo necessária a administração de concentrado de hemácias. Após o término da transfusão, apresentou queda da saturação periférica de oxigênio (SpO₂), desconforto respiratório, taquicardia, piora da mecânica pulmonar e relação PaO₂/FiO₂ = 160mmHg. Foi otimizada a sedação para melhor sincronia do paciente com a ventilação mecânica e reajustados os parâmetros ventilatórios.

Durante o incremento de PEEP, foi observada queda na ΔP, com melhora da Cest. Optou-se por realizar o cálculo da R/I, obtendo-se um valor de 0,8. Na curva P x T da modalidade VCV, foi identificado com PEEP de 8cmH₂O, índice de estresse menor do que 1.

Conclusão

A sobredistensão alveolar das áreas ventiladas pode aumentar a pressão alveolar (Pplat) e a ΔP, aumentando o risco de volutrauma/barotrauma, e aumentar a RVP e a pós-carga do VD, gerando instabilidade hemodinâmica. Por isso, é de extrema importância verificar a recrutabilidade pulmonar antes de submeter o pulmão a altas pressões.

O uso de níveis maiores de PEEP, em pacientes com menor percentual de pulmão potencialmente recrutável, traz pouco benefício e pode ser prejudicial.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: Quando o pulmão é considerado recrutável, verifica-se aumento na oxigenação e na complacência e redução na ΔP. Essa redução é consequência direta da redistribuição da ventilação, com recrutamento dos alvéolos colapsados e homogeneização da pressão transpulmonar, gerando, assim, aumento da capacidade residual funcional, sem hiperdistensão de áreas ventiladas.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: Como o índice de estresse demonstra o estresse aplicado ao sistema pulmonar, sua utilização, para avaliação da recrutabilidade pulmonar é possível. Durante o incremento de PEEP, a deformação na curva P x T será avaliada e classificada, obtendo, assim, o índice de estresse. Quando o incremento de PEEP deforma a curva, ocasionando um índice de estresse maior do que 1,1, indica que está ocorrendo hiperdistensão alveolar, sem recrutamento das unidades alveolares colapsadas. Já quando o incremento ocasiona a manutenção de um índice de estresse menor do que 0,9 ou deixa a curva mais linear (padrão de normalidade) sinaliza que ainda há um potencial de recrutabilidade ou que as unidades alveolares colapsadas foram recrutadas, indicando um pulmão recrutável.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Em janeiro de 2020, Lu Chen e colaboradores estabeleceram um índice que avalia a recrutabilidade pulmonar, chamado de R/I, no qual, por meio de uma manobra, é possível quantificar o recrutamento pulmonar à beira do leito. Esse método baseia-se na variação do volume expirado entre dois níveis de PEEP, demonstrando a mudança na complacência do sistema respiratório com aumento da PEEP em relação à complacência do pulmão com uma PEEP mais baixa.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Para realização da manobra, são estabelecidas uma PEEP alta (normalmente, de 15cmH₂O) e uma PEEP baixa (normalmente, de 5cmH₂O), sendo necessária uma diferença de 10cmH₂O entre esses valores para o método ser confiável. Alguns pacientes podem apresentar um colapso completo e precoce das pequenas vias aéreas; nesse caso, é necessário regular a PEEP baixa acima do nível da pressão crítica de abertura das vias aéreas para obtenção do ponto de abertura alveolar. Para isso, é necessária a realização de uma outra manobra antes do cálculo da relação R/I. Como o método utiliza a análise do percentual de mudança na complacência do sistema respiratório com o aumento da PEEP em relação à complacência do pulmão com uma PEEP mais baixa, a Pplat está presente na fórmula, e, para obtê-la, é necessária uma pausa inspiratória para que haja a presença de fluxo zero, com acomodação da pressão no parênquima pulmonar e posterior obtenção da pressão alveolar estática (Pplat).

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A análise da curva P x V é uma técnica viável para avaliação da recrutabilidade pulmonar à beira do leito. Para sua execução, é necessária a utilização de baixo fluxo inspiratório durante a manobra, para que seja avaliado apenas o componente elástico pulmonar. Como o fluxo inspiratório está diretamente relacionado à resistência do parênquima pulmonar, fluxos mais altos fariam com que o componente resistivo influenciasse nos resultados obtidos. No método desenvolvido por Demory e colaboradores, é necessária uma diferença maior do que 400mL de VC entre os ramos inspiratório e expiratório da curva P x V, em uma mesma pressão (20cmH₂O), para que o pulmão seja considerado recrutável.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Em pulmões com baixa recrutabilidade, observa-se queda na PAM secundária ao incremento de PEEP, em decorrência da hiperdistensão alveolar. Quando os alvéolos estão hiperdistendidos, ocorre compressão dos capilares intra-alveolares e tal ocorrência resulta em aumento da RVP, com aumento da pós-carga de VD e diminuição da pré-carga de VE, gerando baixo DC. Além disso, essa hiperdistensão aumenta o EM, ou seja, a presença de alvéolos ventilados, porém não perfundidos. Esse fato gera hipercapnia e está fortemente associado à disfunção de VD e ao aumento da mortalidade.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: Se o incremento de PEEP (sem realizar nenhuma outra alteração de parâmetros ventilatórios que possam modificar o volume minuto do paciente) causar um aumento do EM fisiológico, é possível que os pulmões em questão não tenham potencial de recrutabilidade adequado, pois o aumento da PEEP gerou hiperdistensão alveolar, prejudicando a perfusão de capilares pulmonares, resultando, assim, no aumento do EM.

Atividade 8

Resposta: Sim, em relação a esse caso, trata-se de um pulmão recrutável. Melhora da complacência pulmonar (diminuição da ΔP) com incremento de PEEP também ocorre em pulmões com boa recrutabilidade. Isso acontece pela homogeneização da pressão transpulmonar. Valores maiores do que 0,5 na R/I sugerem um pulmão com potencial adequado de recrutabilidade, pois, com a redução da PEEP para 5cmH₂O durante a manobra, observa-se umapiora importante da complacência. O índice de estresse menor do que 1 sugere que ainda existem unidades alveolares recrutáveis e que, com o incremento de PEEP, pode-se melhorar a complacência pulmonar.

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Silva LS, Sladkevicius V. Métodos para avaliação da recrutabilidade pulmonar: identificando a resposta à pressão positiva expiratória final na síndrome do desconforto respiratório agudo. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Reis LFF, Andrade FMD, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 12. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 35–57. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-361-8.C0004